Негатив что это значит: Недопустимое название — Викисловарь

НЕГАТИВ — это… Что такое НЕГАТИВ?

Негатив — Позитив и негатив. A цветной позитив. B цветной негатив. C чёрно белый позитив. D чёрно белый негатив. Негатив (лат. negativus отрицательный), в чёрно белой фотографии и кинематографии образованное зёрнами… … Википедия

НЕГАТИВ — (фр. negative; этим. см. пред. слово). В фотографии: отрицательное изображение на пластинке. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. НЕГАТИВ в фотографии обратное изображение предмета на светочувствительной … Словарь иностранных слов русского языка

негатив — 1. НЕГАТИВ, а; м. [от лат. negativus отрицательный] Изображение какого л. объекта, на котором светлым частям объекта соответствуют тёмные и наоборот; светочувствительный материал с таким изображением. Проявить н. Напечатать с негатива фотографии … Энциклопедический словарь

НЕГАТИВ — (от латинского negativus отрицательный) (негативное изображение), 1) черно белый негатив фотографическое изображение, в котором относительное распределение яркостей различных участков (при рассматривании в проходящем свете) обратно их… … Современная энциклопедия

Негатив — (от латинского negativus – отрицательный) (негативное изображение), 1) черно белый негатив – фотографическое изображение, в котором относительное распределение яркостей различных участков (при рассматривании в проходящем свете) обратно их… … Иллюстрированный энциклопедический словарь

НЕГАТИВ — (от лат. negativus отрицательный) (негативное изображение) в черно белой фотографии и кинематографии изображение, в котором относительное распределение яркостей различных участков обратно их распределению в объекте съемки. Цветной негатив… … Большой Энциклопедический словарь

негатив — негр Словарь русских синонимов. негатив сущ., кол во синонимов: 8 • аэронегатив (1) • … Словарь синонимов

НЕГАТИВ — НЕГАТИВ, а, муж. Изображение на светочувствительной пластинке, плёнке, в к ром (в чёрно белой фотографии) светлые места получаются тёмными, а тёмные светлыми, или (в цветной фотографии) цвета не совпадают с натуральными; пластинка, плёнка с таким … Толковый словарь Ожегова

негатив

— НЕГАТИВ, а, НЕГАТИВЧИК, а, м. Негр, темнокожий; смуглый, загорелый человек … Словарь русского арго

негативізм — іменник чоловічого роду … Орфографічний словник української мови

Что это — негатив? Почему важно от него избавляться и что нужно для этого делать?

Практически каждый человек неоднократно в своей жизни испытывал такое чувство, как негатив. Есть люди, более подверженные данной эмоции, а есть те, которых сложно вывести из равновесия. Почему одни больше реагируют на отрицательный заряд, а от кого-то он словно отскакивает? Что такое негатив, какое он несёт воздействие? А самое главное, как оградить себя от его неблагоприятного влияния?

Что такое негатив

Это чувство, которое несёт в себе разрушающую энергию.

Негатив может быть направлен, как на окружающих, так и внутрь самого человека. Мы испытываем данную эмоцию, когда чем-то недовольны, разгневаны, опечалены, неудовлетворены и т.д. Раздражение может быть острым, вызванным каким-то сиюминутным действием, а может быть хроническим, накапливающимся годами. Люди, которые настроены пессимистично – более подвержены отрицательным эмоциям. Оптимисты же, напротив, реже страдают от негатива, и склонны быстрее от него избавляться.

Хуже всего, когда негатив направлен внутрь себя. Внешне человек может выплеснуть эмоцию и забыть о ней. А если он недоволен своей жизнью, и начинает винить себя в неудачах – он направляет негативную энергию против самого себя. Труднее всего избавиться именно от такой формы отрицательного воздействия неблагоприятных жизненных обстоятельств на человеческую психику.

Почему нужно избавляться от негатива

Что такое негатив? Это разрушительная энергия, которая губительно действует на все живое. Если человек долго живёт в этом состоянии – начинают страдать жизненные функции его организма. Нарушается сон, угнетается иммунитет, человек начинает чаще болеть различными инфекционными заболеваниями, могут пострадать внутренние органы, а также, на фоне постоянного стресса, способна развиться гипертоническая болезнь.

Очищение от негатива – это очень важная задача. Учитывая то, какие проблемы могут принести отрицательные эмоции, крайне важно научиться вовремя от них избавляться, и никогда их не накапливать. Очищая свои мысли и чувства, мы приобретаем внутреннюю гармонию, которая настраивает наш организм на правильную работу.

Включаются механизмы, заложенные самой природой, которые помогают нам сохранять здоровье долгие года. Кроме того, улучшается качество жизни, так как позитивно мыслящий человек акцентирует свое внимание только на положительных моментах и не зацикливается на неудачах.

Мантра очищения от негатива

Один из способов избавления от отрицательных эмоций – чтение специальных заклинаний. Они называются мантры. Данные священные тексты используются в индуизме и буддизме.

Для людей этой веры мантры – это практически то же самое, что для православных христиан молитва. Каждый звук подобного текста несёт в себе глубокий смысл. Определенное заклинание, как правило, требует точного воспроизведения. Очищающие слова действуют плодотворно, они избавляют от негативных мыслей, настраивают на позитив, дают возможность человеку обрести гармонию. Что такое негатив? Это отрицательная энергия. А отрицательная энергия нейтрализуется только с помощью положительного заряда, которым мантры как раз и наполняют человека. Для очищения от негатива, существуют такие священные тексты: мантра очищения Шиве, ОМ МАНИ ПАДМЭ ХУМ, мантра Гаятри и другие.

Как нужно читать мантры

Для лучшего эффекта их необходимо читать ежедневно в течение часа. Лучшее время для этого – раннее утро. Для того чтобы текст подействовал – нужно уметь расслабиться и сконцентрироваться. А самое главное – нужно верить в то, что заклинание поможет. Необходимо мысленно представлять себе, как негатив покидает ваше тело, и его наполняют только светлые и добрые чувства.

Мантра от негатива приносит пользу тем, кто верит в её силу. Почувствовать на себе её действие можно уже после первого сеанса. Но не нужно останавливаться. Практика должна быть ежедневной, пока ваши мысли полностью не очистятся, а душа не обретёт желанный покой.

Данный способ можно отнести также к самогипнозу. Человек – внушаемое существо. И внушить можно, как другим, так и самому себе, очень многое. Поработав над самим собой, возможно даже полностью изменить свое мировоззрение. Главное действовать правильно, чтобы принести себе пользу и не навредить.

7 способов не утонуть в негативе

Эту статью можно не только прочитать, но и послушать. Если вам так удобнее — включайте подкаст.

1. Измените язык тела

Обратите внимание на ваше тело, когда вы охвачены негативными эмоциями. Посмотрите на своё лицо: опущены уголки рта, лоб нахмурен. Как вы держите спину? Сутулитесь?

Если у вас в голове рассадник негативных мыслей, тело ведёт себя соответственно. А когда такие мысли становятся постоянными, оно привыкает к такому положению. Вы наверняка видели людей с маской презрения или гнева на лице, которая сохраняется в любой ситуации.

Это действует и в обратную сторону: зажатое положение тела и нахмуренное лицо создают не лучшее настроение. Значит, вашим первым шагом по избавлению от плохих мыслей будет смена позы и выражения лица. Выпрямите спину и расправьте плечи. Почувствуйте, где в теле накопилось напряжение, и расслабьтесь, улыбнитесь. Уже через несколько мгновений вы почувствуете, что эмоциональный фон меняется.

2. Обсудите свои чувства

Одни люди всем подряд рассказывают о своих проблемах и даже смакуют это. Другие держат всё в себе до последнего, а потом получают нервный срыв.

Если у вас остались какие-то негативные эмоции, которые никак не проходят, попробуйте рассказать об этом близким. Облекая раздражение в слова, вы придаёте эмоциям форму и видите их в нужной перспективе. После разговора вы удивитесь, насколько глупо было переживать по озвученному поводу, а негатив пропадёт.

3. Остановите поток мыслей

Если в вашей голове за одну минуту проносится тысяча мыслей, трудно что-то решить для себя и хоть как-то это контролировать. Если зависли на негативе, попробуйте всего одну минуту вообще ни о чём не думать. Обратив внимание на то, что происходит в голове и какие мысли там доминируют, вы сможете изменить положение.

4. Измените формулировку

Удивительно, насколько от небольшого изменения формулировки меняется тон целой фразы или мысли. Сравните: «У меня трудный период в жизни, есть проблемы» и «У меня период изменений в жизни, ищу лучшие решения». Исходные данные не изменились, просто проблемы назвали изменениями. Но кто скажет, что это неправда?

5. Займитесь творчеством

Когда вас атакуют негативные мысли, можно потратить немного времени на творчество. Это работает так же, как разговор, с тем исключением, что не придётся никого доставать своими проблемами. Можно делать что угодно: пишите прозу или стихи, рисуйте карандашом или красками. Станцуйте, наконец.

Выплеск эмоций через творчество — это своеобразная арт-терапия, которая не только обеспечит разрядку, но и поднимет настроение. Негативные мысли пройдут через вас, воплотятся в форму и останутся в ней, а не в вашей голове.

6. Прогуляйтесь

Часто кажется, что наша собственная голова — это единственный источник негатива. Чаще всего так и есть, но бывает и по-другому. Если вы находитесь в окружении токсичных людей, например в семье, где все постоянно ссорятся и обвиняют друг друга, или на работе, где все на нервах, половина негатива может быть обусловлена их настроением.

Если вы не гуру, вряд ли у вас получится избавиться от тяжёлых мыслей, находясь в таком окружении. Поэтому по возможности покиньте его, чтобы успокоиться. Выйдите прогуляться или сходите куда-нибудь: на выставку, в любимое кафе, в кино — это поможет обрести душевное равновесие.

7. Составьте список благодарностей

Иногда мы забываем про всё хорошее, что есть в нашей жизни. Кажется, что выхода нет и по всем фронтам полный провал. Так, сидя в уютной и тёплой квартире, придя с любимой работы, человек может думать, что жизнь его — выгребная яма, а он полный неудачник. И всё из-за совпадения мелких неприятностей за день или висящего над душой невыполненного проекта.

Чтобы справиться с этим состоянием, запишите всё хорошее, что есть в вашей жизни, то, за что вы благодарны. Например: «Я благодарен за свою внешность и здоровье», «Я благодарен за любящих и любимых родственников», «Я благодарен за верных друзей».

Посмотрите на получившийся список и сами убедитесь: мелкие неприятности не могут это перевесить.

Интерес крупных инвесторов к крипторынку вырос. Что это значит :: РБК.Крипто

Почему большие компании и фонды начинают возвращаться на рынок цифровых активов и как это повлияет на индустрию в ближайшей перспективе

После просадки в конце весны и начале лета, крипторынок начинает восстанавливаться — 10 августа биткоин впервые с середины мая достигал отметки в $48 тыс. Вместе с тем растет и интерес институциональных инвесторов к рынку цифровых активов. О признаках роста спроса на криптоактивы со стороны крупных инвесторов, в частности, писал в недавнем отчете стратег JPMorgan Николаос Панигирцоглу.

Постепенное восстановление интереса институционалов к криптовалюте — это уже факт, считает руководитель отдела анализа данных торговой платформы CEX.IO Broker Юрий Мазур. Позитивные новости об инвестициях SpaceX в биткоин, обновлении сети Ethereum в августе и Cardano в сентябре — все это нивелирует негатив мая-июня и укрепляет уверенность участников рынка в дальнейшем росте, отметил аналитик.

Пока приток институционалов на крипторынок ограничивает отставание законодательной базы в сфере регулирования цифровых активов, отметил руководитель аналитического департамента AMarkets Артем Деев. Он напомнил о партнерстве швeйцapcкой финaнсовой компании Leonteq AG с банком ICF BANK AG для пpeдcтaвлeния цифpoвыx aктивoв инcтитуциoнaльным инвecтopaм, a тaкжe чacтным клиeнтaм из Гepмaнии и Aвcтpии. Блaгoдapя пapтнеpcтву инвecтopы пoлучaт дocтуп к 18 кpиптoвaлютaм.

Текущая ситуация на крипторынке указывает на то, что до прихода практически всех желающих институционалов на рынок осталось совсем немного, считает финансовый аналитик криптобиржи Currency.com Михаил Кархалев. По его мнению, это стоит рассматривать как приближение «правильного» регулирования рынка цифровых активов в США.

Импульс к росту

На фоне увеличения интереса крупных инвесторов ожидаемо, что биткоин и Ethereum начнут штурмовать новые отметки стоимости, спрогнозировал Деев. По его мнению, уже осенью биткоин сможет закрепиться выше $50 тыс., а Ethereum подорожать до $4-4,5 тыс.

Эффект от покупок криптовалюты институционалами будет позитивным и планомерным, уверен Кархалев. Он пояснил, что крупные инвесторы не будут заходить на крипторынок большими капиталами, поскольку это отразится на стоимости и волатильности цифровых активов весьма агрессивно. Наращивание позиций будет постепенным, в большей степени через OTC площадки, фьючерсы, ETF и другие инструменты, подчеркнул аналитик.

«Крупные инвесторы могут спровоцировать мощный импульс роста по криптовалютам, поэтому вполне вероятно, что при наращивании ими длинных позиций и биткоин, и Ethereum обновят исторические максимумы», — спрогнозировал Мазур.

— Путин поручил проверить криптоинвесторов. Чего ждать держателям биткоина

— Цена токена Audius выросла на 90% за сутки после партнерства с TikTok

— Новости DeFi: крупнейший в истории взлом и миллионы долларов инвестиций

Больше новостей о криптовалютах вы найдете в нашем телеграм-канале РБК-Крипто.

Автор

Алексей Корнеев

Дальнозоркость — это плюс или минус? — Статьи

Дальнозоркость (гиперметропия) – это аномалия рефракции, при которой происходит преломление световых лучей таким образом, что они фокусируются за сетчаткой. Это препятствует восприятию четкого изображения.

Когда человеку впервые ставится диагноз «дальнозоркость», он задается вопросом: дальнозоркость – плюс или минус?

Как и любая аномалия рефракции, гиперметропия снижает остроту зрения и вызывает ряд астенопических жалоб: чувство жжения в глазах, быструю утомляемость, головные боли. Это означает неизбежное снижение качества жизни. Человеку трудно читать мелкий текст на упаковках товара, невозможно работать с мелкими предметами, вышивать, читать и т. д. Для дальнозорких людей все перечисленные виды деятельности становятся серьезной проблемой.

Что имеют в виду специалисты, которые говорят, что дальнозоркость – это плюс? Речь идет о степени дальнозоркости:

слабая – до +3 Д,
средняя – от +3 до +6 Д,

высокая – от +6 Д.

Гиперметропия – это аномалия рефракции, которая требует коррекции «плюсовыми» линзами. У дальнозоркого человека изображение фокусируется за сетчаткой. «Плюсовые линзы» меняют преломление лучей таким образом, что они фокусируются четко на сетчатке. Кривизна линзы определяется степенью гиперметропии.

Пресбиопия, или когда руки оказываются недостаточно длинными

Дальнозоркость, которая связана с возрастными изменениями аккомодационного аппарата хрусталика, называется пресбиопией. Другое ее название – «болезнь коротких рук»; такое шутливое определение связано с тем, что пресбиопу требуется отодвинуть текст на значительное расстояние от глаз, чтобы его прочитать.

По мере ослабления аккомодационных возможностей хрусталика этого становится недостаточно, и человек замечает, что прочтение мелкого шрифта на упаковке лекарства, в книге, телефоне стало проблемой.

Пресбиопия может сочетаться с близорукостью или дальнозоркостью . Это обязательно учитывает офтальмолог при подборе очков или контактных линз.

Решение проблемы

В Центре Глазной Хирургии осуществляется эффективная коррекция дальнозоркости с учетом:

степени гиперметропии,
возраста,
сопутствующих заболеваний,
профессии пациента,
его пожеланий.

В отделении контактной коррекции могут быть подобраны очки или контактные линзы. При гиперметропии используются «плюсовые» очковые и контактные линзы. Для пресбиопов могут быть подобраны би- или мультифокальные очки, которые обеспечивают хорошее зрение не только вблизи, но и вдаль.

Современные модели мультифокальных очков позволяют избежать четкой границы на стыке двух линз, которая выглядит неэстетично. Благодаря этому очки при дальнозоркости могут стать не только верным помощником для хорошего зрения, но и красивым аксессуаром.

Также возможен подбор мягких контактных линз, которые пациент может носить в течение дня. Жесткие линзы используются для ночного времени – они надеваются на время сна и изменяют кривизну роговицы на некоторое время, позволяя гиперметропу лучше видеть днем.

Также в Центре Глазной Хирургии проводится хирургическое лечение гиперметропии. Его преимуществами являются:

возможность отказаться от линз и очков,
стабильные и предсказуемые результаты,
эффект в первые дни после операции.

В зависимости от возраста, степени гиперметропии и наличия сопутствующих заболеваний (например, катаракты), используются две методики:

ЛАСИК. Это лазерное лечение, основанное на изменении конфигурации и роговицы при помощи высокоточного лазерного излучения. Метод особенно эффективен при слабой и средней степенях гиперметропии.
Имплантация ИОЛ. Интраокулярные линзы имплантируются на место хрусталика, в его капсулу. Такая операция актуальна как метод лечения катаракты, а также используется при высоких степенях гиперметропии.

Дальнозоркость – это серьезная проблема, которую можно преодолеть при участии квалифицированных специалистов Центра Глазной Хирургии! Запись на прием проводится по телефонам: +7 (495) 727-00-44, (499) 246-32-28.

Нефть ушла в минус, что это значит

Магазины никогда не платят покупателям, чтобы они забирали товары, но в чрезвычайных обстоятельствах некоторые компании идут на это, хотя обычно в очень ограниченных масштабах. Однако нефтяной рынок столкнулся с сильными и беспрецедентным негативными колебаниями, поскольку цена на некоторые фьючерсные контракты на нефть из Западного Техаса упала до минус $37.63 за баррель. Обвал спроса на нефть связан с такими факторами, как изоляция на фоне пандемии, ценовая война между крупнейшими мировыми производителями, наводнившими рынок нефтью, практически переполненные складские помещения и ежемесячные колебания на фьючерсном рынке — все это привело к шокирующему развитию событий.

1. Зачем продавцу платить покупателю за то, чтобы он забрал нефть?

Некоторым производителям это может обойтись дешевле в долгосрочной перспективе, чем остановка добычи или поиск места для хранения запасов, вытекающих из-под земли. Многие опасаются, что закрытие скважин может нанести непоправимый ущерб, и в будущем их эксплуатация окажется нерентабельной. Некоторые трейдеры покупают фьючерсные контракты на нефть в расчете на изменение цен, при этом они не собираются принимать поставляемую нефть. Но цены могут резко упасть, и тогда им придется сделать выбор: искать хранилища или продавать в убыток. А растущий избыток нефти привел к дефициту и росту стоимости хранилищ.

2. С чем связан такой избыток?

Энергетические рынки в любом случае пострадали бы либо из-за пандемии, либо из-за ценовой войны. А вместе они просто перевернули все с ног на голову. Когда вирус начал распространяться по всему миру, он стал постепенно уничтожать спрос на нефть. Такие страны, как Италия, показали, какой ущерб для экономики может нанести общенациональная изоляция, а Саудовская Аравия и Россия, крупнейшие мировые производители нефти, развязали нефтяной конфликт. Соглашение, которое ограничивало добычу, было разорвано, и обе страны стали качать нефть на полную мощность, заполонив рынок рекордными объемами нефти.

3. Разве не удалось заключить новую сделку?

Да, ОПЕК, Россия, США и G20 достигли соглашения. Но обязательство сократить добычу примерно на 10% оказалось слишком незначительным, слишком запоздалым. Изначально цены достигли отрицательных значений только в таких малоизвестных уголках американского рынка, как Вайоминг, где вариантов хранения очень мало. Затем крупные хабы начали регистрировать отрицательные цены на небольшие потоки некоторых сортов нефти. А 20 апреля цены резко упали ниже нуля на CME, крупнейшем энергетическом рынке мира, а также на NYMEX.

4. Какое отношение к этому имеют фьючерсные контракты?

Самые низкие цены были установлены при торговле фьючерсами — контрактами, по которым покупатель фиксирует покупку по определенной цене в определенное время. Фьючерсы — это не только инструмент, с помощью которого потребители нефти могут хеджировать ценовые колебания, но и средство спекуляции. Контракты действуют в течение определенного периода, и трейдеры, которые не хотят закрывать позиции или принимать поставку, обычно пролонгируют контракты незадолго до истечения срока их действия. Контракты на поставку в мае истекают 21 апреля, из-за чего трейдеры, чьи контракты должны быть погашены, накануне оказались под сильнейшим давлением. Им лучше было продать нефть по отрицательной цене, чем заполнять резервуары, хотя обвал на рынке достиг такого масштаба, что на физическом внутреннем рынке нефть WTI, Mars Blend, LLS и HLS действительно торговалась на отрицательных уровнях.

6. Что происходит с хранилищами?

После образования избытка и падения цен хранилища стали постепенно наращивать мощности. Запасы нефти в Кушинге, Оклахома, который является крупнейшим американским нефтехранилищем и базой поставки по фьючерсным контрактам WTI, с конца февраля увеличились на 48% почти до 55 млн баррелей. По данным Управления энергетической информации, на 30 сентября полезный объем составлял 76 млн. Запасы накапливаются на борту судов, и одновременно рассматриваются другие нестандартные варианты, например, хранение нефти в железнодорожных цистернах. Администрация Трампа, которая обеспокоена возможными последствиями банкротств в нефтяной отрасли, планирует заплатить бурильщикам, чтобы они временно не извлекали нефть из земли. Но пока это предложение все еще находится в зачаточном состоянии. Идея в том, чтобы не поставлять нефть на рынок до тех пор, пока цены не восстановятся, при этом Минфин сможет получить устойчивую прибыль за счет будущих продаж и защитить производителей от непосредственных потерь.

7. Что это значит для потребителей?

По всей стране средняя стоимость бензина за год снизилась более чем на $1 за галлон до $1.81. и это с учетом налогов. Цены падают каждый день с конца февраля. Пройдет еще пара недель прежде, чем снижение фьючерсных цен скажется на заправках.

По теме:

Цены на нефть WTI падали в понедельник на 300% и впервые в истории стали отрицательными

Правительство США планирует заплатить сланцевикам, чтобы те перестали добывать нефть

Из-за избытка нефти хранилища по всему миру переполнятся уже через нескольких недель

какие они бывают, зачем нужны и почему так плохо работают? – Новости – Научно-образовательный портал IQ – Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»

В издательстве «Альпина нон-фикшн» вышла книга молекулярного биолога и научного журналиста Ирины Якутенко «Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать». IQ публикует из неё сокращённую главу, в которой автор разбирает существующие виды тестов на COVID-19, их особенности — и объясняет, как они разрабатываются, проверяются, и почему некоторые из них могут ошибаться.

В феврале 2020 года большинство людей смеялось над паникёрами, сообщавшими, что в Китае все плохо и нужно готовиться к пандемии, но уже в марте количество запросов «где сдать тест на коронавирус» резко пошло вверх. И чем дольше мы существуем с COVID-19, тем очевиднее, что без массового тестирования невозможно сдерживать вирус, сохраняя при этом подобие нормальной жизни. Если правительства не понимают, сколько на самом деле людей инфицировано SARS-CoV-2 и какова динамика числа заболевших, они не могут вводить адекватные сдерживающие меры — или, наоборот, снимать ограничения. Недооценив количество зараженных, легко просчитаться с оборудованием больниц и палат реанимации, переоценив — угробить экономику чрезмерно длительным карантином.

Первый тест, позволяющий определить, болен ли человек COVID-19, появился уже в середине января 2020-го (тогда болезнь называли 2019-nCov). И сделали его не в Китае, как можно было бы подумать, а в Германии: протокол выявления РНК вируса в мазках из глотки разработали исследователи Института вирусологии при берлинской клинике «Шарите».

Руководитель группы — директор этого института Кристиан Дростен много лет изучал вирусы SARS и MERS и в том числе разрабатывал тест-системы для их выявления. Именно поэтому, как только китайские ученые выложили первые расшифрованные геномы нового коронавируса, Дростен и его коллеги смогли быстро подготовить протокол определения SARS-CoV-2. Они передали его ВОЗ, и та выложила инструкции по изготовлению тест-систем на сайте, чтобы учёные и медики в других странах смогли быстро создать собственные тесты. С тех пор их количество увеличилось до нескольких десятков, и сегодня можно провериться «на корону» множеством самых разных способов: от «серьезных» лабораторных анализов до домашних тест-полосок вроде тех, которыми выявляют беременность.

Начнём с разделения двух основных видов тестов: на РНК вируса и на антитела к нему (на самом деле есть ещё тесты на антигены коронавируса — эта разновидность быстрых тест-систем только входит в практику; мы еще поговорим о ней ниже).

РНК-тесты

Попав в клетку, SARS-CoV-2 синтезирует новые вирусные частицы, заставляя клеточные ферменты считывать информацию, записанную в его геноме. Белки вируса не похожи на человеческие, а значит, его можно выявить, обнаружив в клетках нетипичные для Homo sapiens последовательности нуклеотидов, кодирующих эти белки.

Именно так работает генетический тест на коронавирус: из соскоба клеток, обычно из рото- или носоглотки, выделяют нуклеиновые кислоты, а затем определяют, есть ли среди них те, которые принадлежат не человеку, а коронавирусу. Но даже в образце зараженного SARS-CoV-2 слишком мало «неправильных» нуклеиновых кислот, чтобы их можно было обнаружить напрямую (вопреки тому, что показывают в фильмах и сериалах про больницы, рассмотреть ДНК или РНК из образца в настольный микроскоп нельзя). Поэтому ученые придумали хитрую технологию: они многократно копируют отдельные кусочки вирусного генома до тех пор, пока их можно будет буквально увидеть глазами, если особым образом покрасить нуклеиновые кислоты.

В 1993 году изобретатель этой реакции — американский биохимик Кэри Муллис был удостоен Нобелевской премии по химии. Метод называется ПЦР (полимеразная цепная реакция), и он полностью перевернул молекулярную биологию: фактически именно благодаря ПЦР началась эта наука в современном её понимании. За создание копий отвечает фермент полимераза. Она садится на нить ДНК или РНК, по одной считывает записанные в ней буквы-нуклеотиды и строит вторую нить, которая повторяет первую.

Вторая нить не идентична первой: она ей комплементарна. Нуклеотиды как ДНК, так и РНК легко «спариваются» друг с другом: А (аденин) образует пару с Т (тимином), а Г (гуанин) с Ц (цитозином). Соответственно, если полимераза видит последовательность ААТТГГЦАЦ, она построит новую нить ТТААЦЦГТГ. В случае РНК вместо тимина пару с аденином образует урацил (У).

Этот процесс проводят много раз. Для того чтобы полимераза размножала не все имеющиеся нуклеиновые кислоты, а только нужный кусочек, учёные указывают ей, какой фрагмент воспроизводить, при помощи праймеров. Это небольшие отрезки ДНК, которые прилипают к выбранному исследователями месту на копируемой нити. Два праймера с двух сторон ограничивают участок, который должен быть размножен, примерно как таблички с названием населённого пункта на дороге указывают его границы.

Участок для копирования внимательно выбирают так, чтобы он присутствовал только в геноме вируса: так как фрагмент небольшой, может случайно получиться, что очень похожий кусочек будет и в ДНК хозяина. Кроме того, этот фрагмент должен быть достаточно консервативен, чтобы не мутировать каждые пять минут, и при этом отличаться от аналогичных мест в геномах вирусов-родственников.

Также читайте

Для того чтобы все получилось и размножились только нужные нам участки, очень важно правильно подобрать праймеры. Они могут плохо липнуть к желаемому участку или прилипать не только к нему, но и к какому-нибудь месту в геноме хозяина или других коронавирусов, и тогда полимераза будет умножать его, а тест — давать ложноположительный ответ.

Важен и размер праймеров: слишком короткие будут неизбирательно приставать ко множеству неправильных мест, а специфичные, но слишком длинные могут частично приклеиваться к неправильному участку ДНК — и этого участка будет достаточно, чтобы полимераза начала синтез. В общем, подбор удачного фрагмента и праймеров — тонкое дело, и найти удачную комбинацию удается не всегда. Обычно останавливаются на отрезках, кодирующих какие-нибудь важные сервисные белки, которые обеспечивают собственные нужды вируса. И чаще всего тест-системы выявляют фрагмент не одного белка, а нескольких — такой дизайн практически исключает вероятность кросс-реактивности с похожими вирусами. Тест-системы на SARS-CoV-2 обычно выявляют кусочки генов N- и S-белков.

Если в соскобе с глотки есть вирусная РНК, после того как учёные выделят нуклеиновые кислоты, добавят праймеры и полимеразу и много раз проведут реакцию копирования, в пробирке накопится изрядное количество тех самых заранее выбранных кусочков вирусного генома, и их можно будет детектировать. Если же образец чист, полимераза не сможет ничего размножить, так как праймерам, указывающим ей участок, который нужно копировать, будет некуда приклеиться.

В случае с SARS-CoV-2 есть ещё одна проблема: его геном записан на молекуле РНК, а ПЦР можно проводить только с молекулами ДНК. Поэтому на первой стадии теста выбранный фрагмент РНК превращают в ДНК, используя фермент обратную транскриптазу, или РНК-зависимую ДНК-полимеразу. Изначально этот фермент тоже был выделен из вирусов. Конкретно — из ретровирусов, которым он необходим, чтобы перевести свой РНК-геном на язык ДНК и встроить в геном клетки-хозяина (SARS-CoV-2 так делать не умеет!). РНК-зависимая ДНК-полимераза садится на нить РНК и строит её ДНК-копию. Место посадки ферменту опять же указывают праймеры.

Но и это ещё не всё. Полностью реакция, которую проводят при генетическом тесте на коронавирус, называется ПЦР с обратной транскрипцией в реальном времени. Такой тип исследования позволяет увидеть, на каком именно цикле умножения ДНК-копий появляется сигнал. По этому параметру можно приблизительно оценить исходное количество РНК в образце, и, главное, результат анализа виден сразу. При проведении классической ПЦР требуется ещё один шаг для визуализации размноженных ДНК-фрагментов.

Также читайте

Итак: учёные проверяют, есть ли в исследуемом образце фрагменты генов вирусных белков. То есть положительный результат генетического теста не говорит, что в глотке человека или в смыве с какой-то поверхности присутствует активный живой вирус, — наличие сигнала свидетельствует лишь, что в образце имеется вирусная РНК. Делать вывод о заразности человека или поверхности только по результатам ПЦР-теста нельзя: вирус может быть давно мертвым или же его количество недостаточно для передачи.

Впрочем, есть способ оценить, свидетельствует ли результат генетического теста о наличии живого вируса в концентрации, достаточной для заражения. Чтобы выяснить это, необходимо внимательно посмотреть на параметры ПЦР-реакции, при которых был получен положительный сигнал. Так как для выявления РНК SARS-CoV-2 используется не просто ПЦР, а ПЦР в реальном времени, мы не только видим сигнал или его отсутствие по итогам нескольких раундов умножения копируемого фрагмента ДНК, но можем сказать, на каком именно раунде (учёные говорят «цикле») он появился.

На каждом цикле количество целевых фрагментов в образце удваивается, и, если их изначально много, полимераза синтезирует достаточное для выявления число копий быстро, то есть за небольшое число циклов. Если исходно в пробирке было мало нитей вирусной РНК (а значит, и синтезированной с них ДНК), потребуется больше циклов удвоения. Соответственно, если мы видим положительный сигнал, скажем, на 34-м цикле, это означает, что исходно РНК в образце очень мало и человек, вероятнее всего, уже — или ещё — не заразен. Появление сигнала на 25-м цикле указывает, что РНК очень много, то есть вылетающие изо рта капли слюны содержат большое количество живого вируса и человек вполне может эффективно заражать окружающих.

У не болеющих прямо сейчас и контактировавших с больными за доказательство чистоты принимают отрицательный результат одного теста. У тех, кто болел, критерием выздоровления считают два отрицательных результата, полученных с интервалом в несколько дней при отсутствии клинических симптомов.

Впрочем, постепенно от этой практики отказываются, и если у человека с подтвержденной ранее коронавирусной инфекцией с момента появления симптомов прошло более десяти дней, а сами симптомы исчезли, его могут вычеркнуть из списка болеющих и без второго теста. Отсутствие симптомов критически важно: так как по мере прогрессирования болезни SARS-CoV-2 спускается из верхних дыхательных путей в нижние, на второй-третьей неделе болезни вирусная РНК в мазках из глотки может не определяться, хотя коронавирус замечательно размножается в легких и может загнать пациента в реанимацию. Самое неприятное, что эту ошибку (приравнивать отрицательный тест к отсутствию вируса в организме, а положительный — к его наличию) часто допускают в исследовательских статьях. Именно по этому так важно вчитываться в детали проведенных экспериментов, а не только в громкие заголовки публикаций в СМИ.

Тест на антитела

Если РНК-тест выявляет активную стадию болезни, то серологический, он же тест на антитела, показывает, перенёс ли человек COVID-19 в прошлом — хотя иногда может выявлять и текущую инфекцию. Когда в нас проникает патоген, организм мобилизует для защиты от него иммунную систему. Если повезёт, она задавит врага силами врождённого иммунитета, которые неспецифично убивают самых разных «вторженцев». И только когда это не поможет, начинает раскручиваться махина адаптивного иммунитета, настраивающегося конкретно на этого паразита. Важнейшими игроками этой системы являются антитела — белковые молекулы, которые накрепко прилипают к какому-нибудь месту на поверхности патогена, маркируя его для клеток-пожирателей вроде макрофагов.

Первыми появляются антитела типа М — они связываются с врагом не очень прочно и не слишком специфично. Иммуноглобулины типа G подтягиваются позже, так как им требуется время, чтобы «созреть»: благодаря хитрому процессу локальных мутаций в производящих эти антитела B-лимфоцитах каждое следующее поколение IgG прочнее прикрепляется к антигену.

Вероятнее всего, IgA тоже появляются относительно рано, но про их динамику мало что известно, поэтому для диагностики тестирование на них не используют.

Однако в случае коронавируса разница в появлении IgM и IgG не слишком велика: оба типа антител начинают обнаруживаться в крови к концу первой недели после появления первых признаков COVID-19. Но на этом этапе концентрация иммуноглобулинов слишком мала: стандартные массовые тесты стабильно определяют оба типа антител начиная с 14-го – 21-го дня. Концентрация IgG и IgM увеличивается со временем (хотя и с разной скоростью) и выходит на плато примерно на 17-й –19-й день после появления симптомов.

Для того чтобы определить, есть ли в организме антитела к коронавирусу, у тестируемого берут кровь, отделяют сыворотку и капают её в маленькую лунку на специальной прозрачной пластиковой плашке. В стандартной плашке 96 лунок, и ко дну каждой заранее приклеены антигены — в данном случае фрагменты различных белков SARS-CoV-2 (чаще всего используют фрагменты S- и N- белков). Если в сыворотке есть антитела против вирусных белков, они намертво прицепятся к антигенам в лунке.

На следующем этапе плашку промывают от несвязавшихся иммуноглобулинов, а затем добавляют в лунки так называемые вторичные антитела, узнающие «ножки» любых человеческих антител: так как в плашке остались только антитела против белков коронавируса, вторичные антитела прицепятся именно к ним.

Вторичные антитела модифицированы так, что их можно визуализировать: скажем, к их ножкам прикрепляют ферменты, которые при добавлении определенных веществ могут флуоресцировать. Через прозрачное дно плашки хорошо виден цветовой сигнал, и если он есть, значит, в исходном образце были антитела к белкам SARS-CoV-2. Такой метод определения каких-либо антигенов называется иммуноферментным анализом (ИФА) или, по-английски, ELISA (Enzymelinked Immunosorbent Assay, иммуносорбентный анализ с ферментной меткой).

Если с чувствительностью ПЦР-теста можно поиграть, выбирая для размножения тот или иной участок вирусного генома, то в случае серологических тестов важно, какие антигены будут закреплены на дне лунки. Когда там слишком много разных фрагментов, велика вероятность, что мы обнаружим антитела не только к SARS-CoV-2, но и к другим коронавирусам. У них много похожих белков, а небольшие пептидные фрагменты и вовсе могут оказаться одинаковыми. Тесты, которые плохо определяют отличия между близкими вирусами, называют малоспецифичными. Если ограничиться малым числом кусочков, тест, наоборот, может давать ложноотрицательный результат, потому что у человека не сформировались антитела именно к этим фрагментам. Говорят, что у таких тестов низкая чувствительность.

Раз отмучился — и всё?

В прессе можно прочитать, что наличие антител к коронавирусу свидетельствует об иммунитете: раз у человека есть защитные антитела, они немедленно задавят вирус, если он ещё раз попытается попасть в организм. В случае SARS-CoV-2 однозначно делать подобный вывод рано.

Во-первых, среди сформированных антител может не быть нейтрализующих, то есть тех, которые способны одолеть вирус в одиночку, связываясь с тем участком, при помощи которого он проникает в клетки. Без таких антител защита неполна, потому что патоген хоть и в меньших количествах, но всё же будет заражать клетки.

Во-вторых, мы пока не знаем, насколько велик вклад антительной и Т-клеточной ветвей иммунитета в дело победы над коронавирусом. Если Т-клеточная компонента важнее, то сам по себе факт наличия антител не гарантирует защиты, потому что мы не знаем, есть ли у человека достаточно активированных Т-клеток.

Наконец, появляется всё больше данных, что титр антител подозрительно быстро снижается со временем, причем чем меньше изначальный титр, тем быстрее он падает ниже уровня обнаружения (впрочем, часть подобных сообщений могут быть связаны с ошибками тестирования, особенно если у испытуемых изначально наблюдался низкий титр антител: нельзя исключать, что они не болели COVID-19, но их первый тест был ложноположительным). Обычно высокий титр связан с тяжестью инфекции: он выше у людей с более выраженными симптомами. В небольшом исследовании, проведенном в Великобритании, у пациентов, которые перенесли COVID-19 в легкой форме, титр антител падал до необнаружимого уровня уже через 50 дней после начала заболевания. У тех, кто как следует помучился от «короны», антитела детектировались, но тенденция была одинаковой у всех категорий инфицированных: количество антител в крови неумолимо уменьшалось с каждой неделей.

Также читайте

Такая динамика не похожа на ту, что наблюдалась у перенесших SARS — атипичную пневмонию, вызванную более злобным родственником нынешнего коронавируса. Титр антител в крови выздоровевших тоже падал со временем, но даже спустя три года их всё еще можно было определить,. Возможна или нет реинфекция SARS, мы не знаем: вирус исчез, так что у переболевших нет шансов встретиться с ним повторно. Зато для коронавирусов, вызывающих сезонные простуды, реинфекция даже в течение того же года, похоже, вполне типична, и антитела к ним вымываются из крови стремительно. Пока характер угасания антител у переболевших COVID-19 гораздо больше напоминает именно мягкие коронавирусы. Да и по характеру течения новая коронавирусная инфекция к ним гораздо ближе — и это ещё одно косвенное свидетельство, что титр антител не будет долгоиграющим.

Как часто ошибаются тесты?

Чувствительность и специфичность — два главных параметра, которые определяют ценность теста в качестве диагностического инструмента. Говоря простым языком, именно от них зависит, насколько можно доверять его результатам.

Когда тест не находит заболевание у тех, кто болеет, — это низкая чувствительность. Когда находит у того, кто здоров, — низкая специфичность. Эти два параметра обратно связаны друг с другом: увеличивая одно, мы неизбежно занижаем другое. Обычно тесты, используемые для диагностики заболеваний, выкручивают на максимум чувствительности. Потому что мы хотим обнаружить всех носителей, а в случае генетического теста на COVID-19 ещё и изолировать их, чтобы прервать как можно больше возможных цепочек заражения.

В тестах на антитела к SARS-CoV-2 разумнее увеличивать специфичность: если тест будет выдавать положительный результат всем, кто недавно болел простудой коронавирусного происхождения, мы будем думать, что в обществе существенно больше перенесших COVID-19, чем на самом деле. Исходя из этих цифр, политики могут решить, что тот самый коллективный иммунитет уже близок, ослабить меры предосторожности и не держать резервных коек в больницах — ведь почти все уже переболели. Отвлекаясь даже от факта, что мы не знаем, гарантирует ли наличие антител к белкам SARS-CoV-2 длительную защиту от повторного заражения, резкое ослабление мер в популяции, где большинство вовсе не встречалось с вирусом, неизбежно даст всплеск заболеваемости.

Чувствительность большинства используемых сейчас тестов на антитела колеблется около цифры 99%. Разброс по специфичности больше — он составляет в среднем от 90% до почти 100%. Кажется, что это неплохие показатели, но в действительности все не так радужно. Да, сами по себе эти значения вполне приличные, но для массового скрининга (тотальной проверки), особенно в популяции, где не очень много людей переболело COVID-19, они не так уж хороши. Чтобы понять, как общее число переболевших влияет на пригодность теста, хотя сам он при этом не меняется, рассмотрим конкретный пример.

Также читайте

Представим, что в некоей популяции — пускай это будет Москва — COVID-19 переболели 5% жителей (для простоты будем считать, что у всех у них теперь есть антитела). Пускай у нас есть тест на антитела с чувствительностью 99% и специфичностью 98%. Мы наугад выбрали 1000 человек и собираемся проверить их нашим тестом. Если выборка совершенно случайная, 5% — то есть 50 человек — имеют антитела к SARS-CoV-2. Так как чувствительность теста не 100%, а только 99, 1% из реально переболевших получат ложноотрицательный результат. 1% от 50 человек — это 0,5 человека. Казалось бы, никакой разницы. Но продолжим наши рассуждения. Специфичность теста 98%, то есть 2% из тех, кто не болел COVID-19, получат ложный результат, будто они болели. В нашей тысяче москвичей не болели 95%, то есть 950 человек. 2% от 950 — это 19 человек, которым сообщат, что у них есть антитела к коронавирусу, хотя на самом деле их нет.

Теперь важный момент: в реальности сотрудники лаборатории не знают, у кого из тех, кто признан переболевшим, реально есть антитела, — это знаем только мы как авторы этой задачки. Но клиницисты могут подсчитать, какова вероятность, что любой из полученных положительных результатов — ложный. Для этого нужно разделить число тех, кто получил положительный результат ошибочно, на общее число положительных результатов. В нашем случае это 19 человек, а всего узнали, что они перенесли коронавирусную инфекцию, 19+49,5=68,5 человека. 19/68,5=0,27, то есть 27%. Другими словами, больше четверти положительных результатов в реальности являются ложноположительными.

Теперь представим, что в Москве переболело 50% населения. Тогда, повторив наши рассуждения, мы получим, что лишь чуть меньше 2% положительных результатов тестов на COVID-19 окажутся неверными. С ростом доли переболевших знаменатель дроби в формуле, по которой мы рассчитываем вероятность ошибки, становится всё больше, а значит, результат деления — всё меньше. Другими словами, значимость положительного и отрицательного результатов теста (а следовательно, пригодность этого теста для массовых скринингов) зависит от того, насколько широко распространено изучаемое заболевание.

Для вас лично из этой абстрактной математической закономерности вытекают два практических следствия. Чем меньше людей реально переболели COVID-19, тем выше вероятность, что ваш положительный результат неверен (ни у кого ещё нет антител, а у меня уже есть, наверно, это какая-то ошибка). И наоборот, чем переболевших больше, тем значительнее шанс, что, если вы получили отрицательный результат, он будет ложным (у всех уже есть антитела, а у меня нет, как так, это явно ошибка).

Чтобы оценить диагностическую ценность положительного (PPV, positive predictive value) и отрицательного (NPV, negative predictive value) результата, не проводя вручную все те расчеты, что мы проделали выше, учёные и медики используют специальные формулы, учитывающие чувствительность и специфичность конкретного теста и прикидочную распространенность заболевания (ведь точную мы не знаем, потому что идеальных тестов, которые бы давали нулевую ошибку, не существует).

Для наших примеров с 5% и 50% процентами переболевших в Москве диагностическая ценность положительного результата теста с чувствительностью 99% и специфичностью 98% составляет соответственно 72% и 98%. То есть, когда вокруг болеет мало народу, шанс, что человек, который получил положительный результат, действительно перенес COVID-19, составляет примерно 7 из 10. Когда переболел каждый второй, положительный результат — это почти гарантированно истинный «плюс». Диагностическая ценность отрицательного результата составляет при 5%-ной распространенности 99,9%, при 50%-ной — 98,9%. Если в нашей гипотетической Москве переболеет 80% жителей, диагностическая ценность отрицательного результата всё равно составит уверенные 96%, а положительного — 99%.

Учитывая все эти сложности, возникает вопрос, как быть правительствам, когда в обществе мало переболевших коронавирусной инфекцией, а чувствительность и специфичность имеющихся тестов не позволяют считать получаемые ответы достоверными. А также — что означает положительный или отрицательный результат лично для меня? Ответы разнятся для генетических и серологических тестов. Первые используются для выявления тех, кто болеет прямо сейчас, поэтому для них простительно быть менее специфичными, но более чувствительными. Однако по техническим причинам чувствительность РНК-тестов остаётся намного ниже теоретически возможной. Это происходит не из-за того, что врёт реакция ПЦР — она как раз очень чувствительна, — а по причине несовершенства сопутствующих процедур.

Как воспринимать РНК-тесты

РНК — очень капризная молекула и норовит развалиться при любом удобном случае. Если лаборант, который берёт мазок, проводит тест или везёт образцы в лабораторию, немного нарушит протокол, к моменту, когда он добавит в пробирку реактивы для проведения ОТ-ПЦР, там останутся только ошметки вирусных геномов. Кроме того, не все могут правильно взять мазок из носоглотки — по этой причине сомнительной идеей кажутся домашние РНК-тесты, требующие этой процедуры. В одной из работ авторы определяли вирус в разных типах образцов, и мазок из глотки давал истинно положительный результат лишь в 32% случаев. Самым точным — 93% — был анализ жидкости, полученной из легких (бронхоальвеолярный лаваж), но, чтобы её добыть, необходимо проводить крайне неприятную процедуру под местной анестезией. Для массового применения такой метод очевидно не подходит.

Наконец, критически важно время взятия проб: при длительном течении болезни вирус спускается в легкие, и мазок из глотки в этом случае часто показывает отрицательный ответ. Как и сразу после заражения. ПЦР-диагностика в принципе даёт результаты с хоть насколько-то приличной степенью достоверности лишь в дни вокруг появления симптомов. В первые дни после заражения, пока патоген инфицировал ещё не очень много клеток, его легко пропустить. По мере роста числа заражённых клеток концентрация вируса начинает резко увеличиваться — она растёт по экспоненте. Человек максимально заразен за день до появления симптомов, то есть концентрация вирусных частиц в верхних дыхательных путях в эти дни максимальна и не заметить SARS-CoV-2 в пиковые дни его размножения в глотке очень сложно.

Описанная выше ситуация с ПЦР-тестами выглядит довольно безрадостно: низкая точность, много ложноотрицательных результатов, бесконечно долгая логистика, нехватка тестов для массовых проверок, высокая цена (ОТ-ПЦР — дорогое удовольствие, так как требует не только приборов и реактивов, но ещё и обученного персонала). Складывается впечатление, что генетическое тестирование в принципе непригодно для массового скрининга и быстрого выявления потенциальных носителей, особенно в ситуациях, когда за день в городе обнаруживаются не два десятка, а 10 000 новых носителей, как было, например, на пике в Нью-Йорке. Но для того чтобы школы, сады, университеты, офисы и заводы могли вернуться к полноценной работе, тестирование должно быть именно массовым.

Теоретически можно довести процедуру ПЦР-тестирования до ума, нанять новых лаборантов, как следует переобучить старых и прикомандировать их к большинству крупных учреждений, предварительно закупив туда оборудование, реорганизовать системы забора и анализа образцов, чтобы уменьшить время обработки тестов и так далее. Но подобная стратегия радикально увеличивает финансовую нагрузку на государства, а они сейчас и так не в лучшем экономическом положении.

Также читайте

Парадоксальным образом путь к решению может пролегать ровно в обратном направлении. Не нужно гнаться за сверхточными тестами, которые крайне чувствительны к методологическим огрехам и выдают результат спустя несколько дней из-за сложной логистики. Такие тесты хороши, если наша цель — дать каждому тестируемому достоверный ответ, является ли он прямо сейчас носителем вируса. Но если наша задача — не допускать новых вспышек, такая индивидуальная точность не нужна. Достаточно выявлять бóльшую часть носителей на стадии, когда они активно распространяют вирус и могут заражать других. Для этой цели отлично сгодятся и тесты, которые «видят» РНК, только когда её много — потому что её много как раз на стадии активного распространения вируса. Намного важнее точности скорость, с которой тест выдает ответ. Если использовать подслеповатые, но быстрые тесты достаточно часто, скажем раз в несколько дней, мы всё равно выявим бóльшую часть максимально заразных носителей. А отследив и изолировав их контакты, мы купируем потенциальную вспышку.

Быстрые тесты, основанные не на ОТ-ПЦР в реальном времени, существуют, однако массово не используются — не в последнюю очередь из-за того, что у надзорных органов имеются претензии к их чувствительности. Но в данном случае такая бдительность скорее вредна: в тестах для скрининга и тестах для индивидуальной диагностики важны разные качества, и пытаться использовать одни вместо других как минимум неоправданно, а как максимум вредно.

На раз, два, три

В кино про медицину врачи обычно проводят тесты так: берут у пациента образцы, капают в пробирку с ними загадочную жидкость — и сразу видят результат. В самых реалистичных фильмах пробирку могут поставить в какой-нибудь прибор. Настоящее тестирование на коронавирус такой кинематографичностью не отличается: это долгий и муторный процесс, проходящий в несколько стадий и требующий сложных приборов и квалифицированных лаборантов. Точнее, именно так выглядит золотой стандарт — ОТ-ПЦР в реальном времени.

Но киношные тесты на SARS-CoV-2 тоже есть. Например, компания Abbott разработала тест-систему на основе так называемой реакции петлевой изотермической амплификации (LAMP — Loop-mediated Isothermal Amplification) с обратной транскрипцией. Она позволяет проводить все необходимые этапы в той же пробирке, куда поместили образцы.

ОТ-ПЦР в реальном времени требует переноса растворов из одной пробирки в другую, а это, во-первых, фактор риска неправильного результата, а во-вторых, такие протоколы может выполнять только обученный специалист. Коротко смысл реакции в том, что, благодаря хитрому подбору праймеров, на первых циклах реакции к целевому «умножаемому» фрагменту ДНК приделываются дополнительные краевые кусочки, которые сворачиваются в петли. ДНК-полимераза садится на эти петли и копирует содержащийся между ними фрагмент, а так как копия тоже содержит самосворачивающиеся концевые надстройки, процесс идёт до тех пор, пока в пробирке есть нуклеотиды для синтеза новых цепей. Довольно быстро в пробирке накапливается большое количество размноженных кусочков, которые можно увидеть, например, при помощи специального красителя, присоединяющегося к нитям ДНК.

Другой вариант быстрого теста — на антигены коронавируса — больше всего похож на тест для определения беременности. Он представляет собой полоску, на которую нанесены две дорожки — из антител к белкам коронавируса и антител к этим антителам. Кроме того, на край самой полоски тоже нанесены антитела к этим белкам, но они узнают другой фрагмент антигена (белка). На полоску капают разведенный в условном физрастворе соскоб или слюну и ждут, пока капиллярные силы подтянут жидкость к дорожкам. Если в образце есть достаточное количество вирусных частиц, антитела на краю полоски уцепятся за целевой белок и «приедут» к первой дорожке. Содержащиеся в ней антитела тоже узнают вирусный антиген и схватят его. При этом два типа антител окажутся физически близко друг к другу. На «первых» и «вторых» антителах закреплены особые молекулы, которые, соединившись друг с другой, дадут цветовой сигнал. Вторая дорожка содержит антитела к первым антителам и «половинку» вещества-красителя. Если в образце нет вирусных частиц, первые антитела дадут окрашивание только второй дорожки. Если же вирус есть, то окрасятся обе полоски.

Оба типа быстрых тест-систем позволяют получить ответ, есть ли в образце вирусная РНК или белки, за минуты. Однако у таких тестов высок процент ошибок из-за недостаточно высокой чувствительности — соответственно, лишь единицы из них одобрены для массового применения. Но при грамотном применении быстрых тестов сверхточность и не требуется.

Что касается индивидуальных решений, то наиболее ответственным поведением в условиях, когда тесты с высокой вероятностью могут выдать неверный результат, будет считать отрицательный ответ возможно ошибочным, а положительный — истинным. И если у вас «плюс» — не нужно ехать пересдавать тест и ходить в гости к бабушке, нужно сидеть дома, а через две-три недели сдать тест на антитела (для верности). Если делать тест «просто из интереса», в случае отрицательного ответа продолжайте соблюдать меры предосторожности (носить маску, соблюдать дистанцию). Если же вы озаботились тестом, потому что тесно контактировали с кем-то, кто позже заболел, лучше на всякий случай посидеть дома, а если это невозможно, то максимально соблюдать все меры предосторожности положенные две недели. Иными словами, если имеются подозрения, что вы можете быть носителем вируса, лучше перестраховаться.

Как воспринимать тесты на антитела

С серологическими тестами ситуация иная. Они выявляют не активных носителей вируса, а главным образом тех, кто уже переболел, особенно если мы говорим об иммуноглобулинах типа G. И так как мы пока не знаем, гарантируют ли антитела длительную защиту от повторного заражения, каков бы ни был результат теста, человек не должен менять свое поведение и переставать соблюдать меры предосторожности.

В целом логично руководствоваться соображениями, которые мы обсудили выше: если заболевших в популяции мало, то, скорее всего, вы тоже пока не переболели. И отрицательный результат теста на антитела, вероятнее всего, достоверен, а вот положительный — повод сделать его ещё раз, причем лучше использовать не тот же самый, а разработанный другим производителем. Потому что неспецифичность теста часто связана с кросс-реактивностью к белкам других коронавирусов. В тесте другой фирмы в качестве антигенов может использоваться иной набор пептидных фрагментов, на которые ваши антитела к обычным коронавирусам не среагируют. Впрочем, есть и другие причины. Создатели тестов и использующие их медики жалуются, что ложноположительные результаты могут появляться, если у пациента повышенное содержание холестерина и в целом липидов, высокий гемоглобин и другие особенности биохимии.

Ещё один важный вопрос — количественным или качественным был серологический тест, который вы делали. По титру антител, особенно если у вас обнаружены и IgG, и IgM, можно сделать вывод о стадии болезни. Грубо говоря, если IgM достаточно много, вероятно, вы заразились недавно (но все равно опасности для окружающих, скорее всего, не представляете, так как стандартные тесты стабильно выявляют антитела не раньше 14-го дня после проявления симптомов). Если же количество IgM на грани обнаружения, а титр IgG при этом высокий, скорее всего, с момента заражения прошло много времени. Качественный или полуколичественный тест (такие тесты выдают не точную цифру, а превышение над условной нормой) определить точный титр не может, он только выявляет сам факт наличия антител. Поэтому имеет смысл поинтересоваться, какой именно тест используют в той лаборатории или поликлинике, где вы решили сдать анализ.

Для правительств ситуация сложнее. Результаты тестирования на антитела необходимы чиновникам, чтобы принимать решения, можно ли ослаблять ограничительные меры, и если да, то насколько. Но пока вирусом переболело мало народу, достоверность результатов серологических анализов низка (низка их диагностическая ценность). Особенно в том случае, если граждане сдают тесты исключительно на добровольной основе. Увы, но без принуждения выборка тех, кто проверил свой серологический ковид-статус, всегда будет смещенной: с большей вероятностью в лабораторию или поликлинику пойдут те, кто подозревает, что контактировал с инфицированными. А значит, итоговый результат окажется завышенным по отношению к популяции в целом. Кроме того, внутри любого государства заболевание распределено неравномерно: в регионах, где были массовые вспышки, переболело много людей, при этом в другие части страны, особенно малонаселенные, вирус мог и не добраться.

Также читайте

По этому бодрые заявления чиновников «По результатам добровольного серологического тестирования в стране Х переболело 15% населения» стоит воспринимать критически. Это аппроксимация, причем довольно грубая и некорректная. И если для мест вроде Бергамо или Нью-Йорка, где весной и летом прошлого года была настоящая ковид-катастрофа, подобные оценки хоть как-то близки к истине, то для городов и посёлков, где всё проходило относительно спокойно, они совсем не отражают реальность. Впрочем, в том же НьюЙорке относительное количество переболевших в бедном Бронксе летом было в три раза больше, чем в зажиточном Манхэттене.

Самым правильным с точки зрения статистики решением будет подождать, пока побольше народу заразится COVID-19. Когда доля болеющих и переболевших вырастет, возрастёт и диагностическая ценность результатов тестирования. Но это решение напоминает ответ математика из анекдота про людей на воздушном шаре — оно абсолютно точно и совершенно бесполезно.

Двух путешественников на воздушном шаре бурей отнесло в незнакомую местность. Опустившись на землю, воздухоплаватели увидели прохожего и задали ему вопрос, где они находятся. Тот ответил: «На воздушном шаре» — и ушел. «Я думаю, это был математик», — после некоторого молчания сказал один из путешественников. «Почему?» — спросил второй. «Его ответ абсолютно точен — и совершенно бесполезен».

Еще вариант — прицельно тестировать семьи, а точнее, людей, живущих вместе (в английском языке для их обозначения используется термин household, то есть «домохозяйство»). Так как все члены семьи близко контактируют друг с другом, можно предположить, что их ковид-статус будет одинаковым. А значит, если серологические тесты, скажем, папы, мамы и двоих детей оказываются положительными, вероятность, что все они достоверны, многократно повышается (математически это выражается в перемножении вероятностей ошибочного ответа; так как все они меньше единицы, итоговый результат оказывается очень маленьким). Недостаток такой стратегии — четыре результата придется записать как один, а значит, для получения репрезентативной статистики нужно обследовать в четыре раза больше народу.

Ещё одна сложность: некоторые люди по не до конца ясным причинам не заболевают COVID-19 даже при близком контакте с носителем. Иными словами, если результат папы, мамы и сына окажется положительным, а дочери — отрицательным, придётся тестировать всех ещё раз (причем желательно при помощи другого теста), чтобы выяснить, кроется ли причина разных результатов в особенностях иммунитета дочери или в ошибке теста.

Третья стратегия — обязательное тестирование, причем не равномерное, а сгруппированное по районам, так, чтобы набранные добровольцы представляли собой достоверную выборку для конкретного места. Причем идеально проводить нарезку регионов не формально, а учитывая реальную кластеризацию, не важно, географическую или имущественную. Условно, если граница района или округа пролегает посередине жилого массива, так, что разницы в условиях жизни справа и слева от границы нет, жителей двух этих округов следует считать вместе.

С другой стороны, в рамках одного и того же округа могут выделяться существенно различные по уровню и условиям жизни районы. Например, ортодоксальные еврейские общины в Израиле мало похожи на соседние светские районы, а в Москве образ жизни радикально меняется от центра к окраинам. Такой метод позволяет выявить наиболее затронутые эпидемией регионы, а при регулярном тестировании ещё и отследить динамику распространения вируса. Но в демократических странах не существует законного способа заставить людей сдавать кровь, так что приходится рассчитывать на сознательность, а она далеко не всегда так высока, как хотелось бы.

Хорошая новость в том, что постепенно тесты становятся лучше (если, конечно, государства не ограничивают конкуренцию, закупая какой-нибудь один вариант для массового тестирования и не давая таким образом развиться конкурентам). Первые наборы, которые появились на рынке в начале весны, часто работали плохо, а доля неправильных результатов достигала 70%, а то и 95%(!). В основном это были китайские тесты неизвестных производителей, но в условиях, когда во многих странах Европы число заболевших росло по экспоненте, у правительств не было особого выбора и они закупали сомнительные тесты десятками тысяч. Нередко после проверок приходилось все их выбрасывать, как, например, в Испании, которая в марте выяснила, что 58 000 закупленных в Китае тестов дают правильный ответ с точностью 30%. К лету 2020 года развитые страны более или менее наладили выпуск собственных наборов, да и в целом их качество выросло.

Но как бы то ни было, регулярное и массовое тестирование, как генетическое, так и серологическое, — необходимый инструмент для сдерживания эпидемии и принятия адекватных управленческих решений. РНК-тесты нужны, чтобы вовремя выявлять и изолировать носителей вируса, не допуская развития новых вспышек, а тесты на антитела помогают понять, насколько успешными были меры по сдерживанию болезни и стоит ли их продлевать или ослаблять. Кроме того, результаты серологических исследований позволяют уточнить, каковы на самом деле летальность SARS-CoV-2 — отношение числа умерших к числу заразившихся — и доля тяжелых больных. И разумеется, без статистики по переболевшим невозможно делать адекватные прогнозы, как будет развиваться эпидемия и когда всё это безобразие закончится.
IQ

11 февраля

Подпишись на IQ.HSE

Что значит отрицательный?

Отрицательное прилагательное

отрицание; подразумевающие, содержащие или утверждающие отрицание, отрицание или отказ; возврат отрицательного ответа на запрос или запрос; отказ в согласии; как, отрицательный ответ; отрицательное мнение; — против утвердительного