Маленькие взрослые и взрослые дети: как общество меняет представление о возрасте

Возрастные границы между детьми и взрослыми непостоянны, утверждает психотерапевт, академический руководитель магистерской программы «Системная семейная психотерапия» НИУ ВШЭ Анна Варга. Портал Theory & Practice опубликовал тезисы из лекции Варги «Исчезновение детства», прошедшей в рамках лектория Политеха и журнала The Prime Russian Magazine.

Полезная рассылка «Мела» два раза в неделю: во вторник и пятницу

Временные рамки детства устанавливаются общественным договором, объясняет Варга. В разные эпохи человечество договаривается о том, кого считать взрослым, а кого — ребёнком. В Средневековье, к примеру, детство заканчивалось в семь лет: к этому возрасту дети уже владели речью и были способны участвовать во всех сферах взрослой жизни.

С изобретением печатного станка в коммуникации возник первый барьер, ставший предпосылкой для возникновения детства, говорит психотерапевт. Для мужчин грамотность стала важным свойством, способствующим получению знаний. Для того чтобы стать мужчиной, мальчику необходимо было стать грамотным.

Неграмотность женщин в то же время считалась добродетелью, а потому они приравнивались к детям в общественном сознании. Идея, что ребёнка необходимо готовить ко взрослой жизни, открывая её постепенно, также появилась не сразу. В Средние века ребёнок мог без осуждений быть свидетелем пьянства, секса, драк и убийств.

С появлением новых технологий основным знанием стало обладать младшее поколение

Барьер между ребёнком и взрослым стал исчезать с возникновением телевидения — использование этой технологии не требует особых навыков и умений. Вместе с тем изменился и тип культуры: если раньше старое поколение передавало основные знания младшему, то теперь роли поменялись. Наглядный пример — бабушка, которой внуки объясняют, как пользоваться электронной почтой.

Из этого Варга делает вывод, что на новом коммуникационном уровне человечество снова переживает Средневековье — детство исчезает, когда смазывается коммуникативный барьер. При этом теряет смысл не только понятие детства, но и взрослости. Появляются инфантильные взрослые, так называемые кидалты (англ. kid — ребёнок и adult — взрослый). Семьи кидалтов не имеют иерархии, подчёркивает психотерапевт. Такие взрослые не считают себя вправе навязывать детям свои правила.

Ребёнок теперь находится в центре внимания, становится главным в семье

Дети могут отказать в ответ на просьбу, а родители страдают от чувства вины, если обделяют ребёнка. К примеру, не уезжают в отпуск, потому что дети обидятся. Варга утверждает, что ребёнка необходимо ограничивать и всячески создавать вокруг него ситуацию определённости, как происходило при традиционном воспитании. Если этого не делать, то в будущем он будет помешан на контроле, так как с детства ребёнку кажется, будто он может повлиять на все решения в семье.

Психотерапевт обращает внимание на культ молодости, популярный в нашу эпоху: женщины стали позже рожать, многие пары и вовсе отказываются иметь детей, фокусируясь на себе, на развлечениях и играх. На средства для замедления старения тратятся огромные суммы денег.

Сегодня человечество не в состоянии ответить на вопрос, к чему ведёт этот процесс, считает Варга. Мы не видим полной картины и можем лишь наблюдать, как изменяются технологии, формирующие общественный договор.

Противники традиционного воспитания уверены, что не нужно пытаться дрессировать своего ребёнка. Об этом читайте на «Меле» в материале Дины Бойко «Воспитание ребёнка — это не дрессура». О том, чем может быть вредно консервативное воспитание, читайте в материале Инны Приборы «Как традиционные ценности вредят воспитанию ребёнка».

Дети – это маленькие взрослые – Газета Красный уралец

В коллективе детского сада «Колокольчик» Верхнеуральска много хороших специалистов. Одна из них – Елена Махиянова.

Елена Салаватовна родилась в Казахстане. В три года родители переехали в поселок Сафроновский. После окончания Форштадтской школы поступила в Магнитогорский педагогический колледж, получив специальность «учитель начальных классов». Преподавала в Сафроновской школе. После ее закрытия встал вопрос о новом месте работы.

– Обошла все ближайшие школы, но нигде не была востребована. Поняла, что нужно менять профессию, – вспоминает Елена Салаватовна. – Обратилась в детский сад, где требовался воспитатель. Взяли с условием, что получу соответствующее образование.

Поступила в Магнитогорский университет. Училась заочно. Получила диплом по специальности «дошкольная педагогика и психология». За плечами уже один выпуск. Сейчас ребята учатся в третьем классе.

– Взяла их с яслей. Нынешние дети у меня со средней группы, теперь они уже в подготовительной, готовятся к школе, – скромно рассказывает воспитатель.

В конкурсах Елена Салаватовна участвует, в основном, в дистанционных. В 2015 году на районном конкурсе дошкольных работников «Воспитатель года» заняла почетное третье место. В прошлом году готовила проект с ребятами, заняли второе место.

– Я считаю, что дети – это маленькие взрослые. С ними нужно не сюсюкаться, а общаться на равных, учитывая их индивидуальные возможности. Не следует завышать планку там, где не требуется. Если видим, что ребенок способен на большее, из него нужно постараться это «достать». Задача у меня стоит не в том, чтобы дать определенные знания и умения. Нужно научить размышлять, видеть необычные решения вопросов. Очень рада, когда дети предлагают какое-то нестандартное решение. От детей я заряжаюсь энергией. Приятно видеть, что не зря стараемся, – рассказывает Елена Салаватовна.

Елена Махиянова не только умелый воспитатель, но и хорошая хозяйка и мама. У нее семья: муж и двое детей. Сын – студент третьего курса, дочь – ученица седьмого класса.

В этом году в ее группе одиннадцать человек: многие ушли в школу.

– Маловато для подготовительной группы, но зато успеваю обратить внимание на каждого ребенка, каждому уделить время, дать возможность раскрыться, – делится воспитатель. – Надеюсь после выпуска этой группы снова набрать новую. Жалко расставаться с детьми, но понимаю, что им нужно расти и познавать новое. Наши птенцы должны лететь дальше. А с новой группой буду снова познавать неизведанное, учить цвета, ладушки и дорастать до школы, до выпуска.

О своих выпускниках она рассказывает с гордостью:

– Мы отслеживаем и радуемся достижениям детей. Общаемся с родителями, поддерживаем связь со школой. Недавно воспитанница Карина Хакимова принимала участие в областном конкурсе чтецов, заняла первое место и

должна была ехать в Казань. Нас очень радует, что ребятишки растут, развиваются, много танцуют, посещают библиотеки, занимая в конкурсах чтецов первые, вторые места. Спортивные достижения выпускников тоже отслеживаем.

Хорошо отзываются о Елене Салаватовне коллеги. Вот как характеризует Елену Махиянову подменный воспитатель Светлана Владимировна Шерстнева:

– Она давно и быстро влилась в коллектив детского сада. Не боится трудностей, берется за самую сложную работу. Все, что знает, стремится вложить в своих воспитанников. Но человек – жестковатый: у нее всегда и везде должен быть порядок. Если я после обеда на ее группе, то вечером все должно лежать на своих полках. Это требуется и от детей. Проводит интересные занятия, праздники у нее всегда с «изюминкой». Также Елена Салаватовна – очень грамотный человек. Может много подсказать, с ней советуются коллеги. Как человек – веселый, ответственный, рукодельница, хозяйка. Мы рады, что она у нас есть! Если взялась за дело, обязательно доведет до конца. На нее можно положиться.

Наталья Владимировна Кудрина, помощник воспитателя:

– Я работаю в детском саду десять лет, с Салаватовной трудимся два года. Могу сказать только хорошее. Доброжелательный, отзывчивый человек. Всегда приходит на помощь. Если нужно помочь в работе, никогда не откажет. Далеко пойдет!

А вот что говорит родительница Лариса Салихова:

– Дочь очень любит Елену Салаватовну, Она – хорошая, добрая. Мне нравится, как занимается с детьми. Дает большой багаж знаний, ребенок стал эрудированным. На нашей группе воспитателем работает третий год. Поначалу дети ее боялись, потому что строгая и требовательная. Сейчас тянутся к ней. Дочка приучилась к порядку, сама за собой убирает, что раньше не было. Мы рады, что у нас такой воспитатель!

Дети подготовительной группы:

– Елена Саловатовна нас учит рисовать, лепить и делать разные фигурки. Еще мы умеем считать. Нам нравятся праздники в детском саду, особенно Новый год и 8 Марта. На следующий год мы пойдем в школу, готовимся к ней.

Ирина ВОЛОДИНА

На снимке: на занятии познавательного развития. Тематика – знакомство с многоугольниками, закрепление пройденного материала.

Маленькие дети научились упорству у взрослых

Дети учатся тому, что для достижения успеха необходимо стараться, уже в самом раннем возрасте. Это выяснили ученые из MIT, которые провели эксперимент, в ходе которого следили за тем, как упорство взрослых при выполнении задач влияет на упорство маленьких детей, которые за ними наблюдают. Работа опубликована в журнале Science.

При выполнении определенной задачи упорство так же важно, как физические и умственные способности. Например, дети, которые больше стараются, добиваются больших успехов в учебе вне зависимости от их уровня IQ. Но в большинстве исследований развития упорства и его влияния на успех в выполнении задач принимают участие дети школьного возраста или взрослые люди. Вопрос о том, развивается ли упорство в самом раннем возрасте, а также происходит ли это под влиянием родителей или других родственников или хорошо знакомых взрослых, до недавнего времени оставался открытым.

Авторы новой работы изучили, как упорство, которое проявляют взрослые при выполнении задач, влияет на поведение детей. Для этого они провели эксперимент, в ходе которого маленькие дети (в возрасте 15 месяцев) наблюдали за тем, как взрослый экспериментатор решает простую задачу: достает из контейнера игрушку и пытается отцепить ключ от карабина.

В эксперименте приняли участие 262 ребенка, которых разделили на три группы. Дети из первой группы наблюдали за тем, как исследователь за 10 секунд без усилий решает каждую из задач (каждое задание было выполнено при ребенке трижды). Дети из второй группы наблюдали за тем, как исследователь тратит на выполнение каждого задания больше времени: в этом эксперименте исследователь «пытался» выполнить каждое задание в течение 30 секунд. При выполнении заданий экспериментатор удерживал внимание ребенка при помощи разговора: он звал ребенка по имени и указывал на свои действия. Третья группа была контрольной и не принимала участия в наблюдениях.

Во второй части эксперимента взрослый показывал детям другую игрушку — небольшую коробочку, в которой, при нажатии на кнопку, играла музыка . На поверхности этой игрушки находилась большая неработающая кнопка (для отвлечения внимания) и небольшая кнопка на другой грани коробочки, которая приводила механизм в действие. Экспериментатор показывал детям игрушку, незаметно включал ее, а затем отдавал ее ребенку, предлагая ему поиграть с ней. После этого экспериментатор покидал комнату, оставляя ребенка с игрушкой на две минуты.

Все действия во время эксперимента были записаны на видео, а в качестве основного показателя упорства детей при выполнении задания исследователи взяли количество нажатий на кнопку музыкальной игрушки до окончания двухминутного наблюдения (или до того момента, как ребенок трижды выкинет игрушку или даст ее родителю, не поняв, что с ней нужно делать).

Результаты эксперимента показали, что дети, которые наблюдали за «упорным» взрослым, в среднем нажимали кнопку больше 20 раз за две минуты, в то время как дети из первой и контрольной групп — в среднем десять раз. Тот же результат был и при повторении эксперимента: дети из первой группы старались в два раза меньше, чем дети из второй. Кроме того, во второй раз дети, которые наблюдали за тем, как исследователь легко и быстро решает задачу, гораздо быстрее сдавались и выкидывали игрушку в первый раз уже после двух попыток. Дети, которых «научили» упорству, впервые сдавались только после семи попыток.

Наконец, исследователи проверили влияние поведения экспериментатора на выполнение задания детьми. Для этого они повторили эксперимент, но выполняли задания, не налаживая зрительный контакт и не разговаривая с ребенком. Такая манера поведения экспериментатора не повлияла на количество нажатий на кнопку за две минуты среди групп, однако все дети (и из первой, и второй группы) реже сдавались и выкидывали игрушку.

Таким образом, результаты исследования показали, что дети могут научиться упорству у взрослых уже в самом раннем возрасте. Ученые, однако, отмечают, что для построения определенных выводов, необходимо учесть культурный фактор, и изучить такое влияние на поведение детей среди представителей не только западных культур.

Многие особенности поведения формируются в раннем возрасте. Например, в нашей заметке вы можете узнать о том, как восхваление умственных способностей заставляет детей жульничать. Кроме того, здесь вы можете прочитать о том, как маленькие дети легко выявляют самого сильного, а здесь — о том, как неполная семья влияет на приспособленность в жизни.

Елизавета Ивтушок

Почему коронавирус опасен для детей не меньше, чем для взрослых

Принято считать, что для детей заболевание коронавирусной инфекцией нового типа является не настолько опасным, как для взрослых пациентов. Отчасти это действительно так — в большинстве случаев юные пациенты переносят COVID-19 в легкой форме или бессимптомно. Однако это не значит, что болезнь проходит бесследно для их здоровья. О том, чем заболевание коронавирусом опасно для детей и как защитить их от заражения в интервью «Газете.Ru» рассказала заведущая кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, профессор, доктор медицинских наук Ольга Зайцева.

— Как дети переносят коронавирусную инфекцию нового типа?

— Коронавирусную инфекцию SARS COV2 (COVID-19) дети переносят по-разному. Чаще всего они болеют легко. Более того, часть детей, и не малая, вообще переносит болезнь бессимптомно. Но это не значит, что нет проблем. Есть даже две проблемы. Во-первых, больные являются источником для инфицирования окружающих: в школе, семье, где угодно. Например, ребенок болел бессимптомно и инфицировал всех членов семьи, которые продолжают распространять вирус. Иногда COVID-19 напоминает легкое течение ОРВИ, и в этих случаях дети тоже являются разносчиками инфекции. Это первое.

Вторая проблема – через месяц-полтора у ребенка, который болел легко или бессимптомно, может развиться тяжелое осложнение – мультисистемный воспалительный синдром, который по клиническим проявлениям напоминает синдром Кавасаки: высокая лихорадка, дерматит, хейлит, стоматит, лимфоаденопатия, признаки системного васкулита. Причем происходит это внезапно: вот ребенок вроде бы выздоровел, а через месяц-полтора оказывается в больнице. Недавно у нас был такой случай — родители болели, ребенок был здоров. А через полтора месяца ребенок поступает к нам в тяжелейшем состоянии: лихорадка, температура 39 градусов, интоксикация, клиника мультисистемно-воспалительного синдрома, когда сразу страдают несколько органов. Это уже не инфекция, это тяжелые последствия инфекции.

close

100%

Заведущая кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, профессор, доктор медицинских наук Ольга Зайцева

Распознать COVID-19 у детей сложно, так как симптомы, наблюдаемые у взрослых при этом заболевании, частно не проявляются у детей. Как я уже говорила, большинство из них переносит коронавирусную инфекцию как легкое ОРВИ, кроме того, дети крайне редко теряют обоняние и вкусовые ощущения. Конечно, бывают и тяжелые случаи коронавирусной инфекции среди детей, но намного реже, чем у взрослых пациентов. Эти дети обязательно госпитализируются.

— Давайте немного подробнее остановимся на тех последствиях, которые наблюдаются у детей после перенесенного COVID-19…

— Дети, переболевшие COVID-19, в течение нескольких месяцев после выздоровления могут легко заболеть бактериальной инфекцией, например, пневмонией в тяжелой форме. Вроде бы здоровый ребенок, перенес коронавирусную инфекцию, перенес легко. Однако у него снижена сопротивляемость организма, причем снижена довольно долго.

— То есть получается, что COVID-19 оказывает какой-то комплексный угнетающий эффект на иммунную систему?

— Да. Этот аспект еще мало изучен, поэтому нельзя сказать точно, когда и какие возникают иммунологические последствия, но просто по опыту мы видим, что эти дети потом тяжелее болеют инфекционными заболеваниями. Сопротивляемость у них определенно ниже. На самом деле, это очень характерно и для других инфекций. Например, инфекционный мононуклеоз или корь тоже имеют иммуносупрессивный эффект. Это хорошо изученные болезни, когда снижение иммунитета наблюдается 2-3 месяца — достаточно долго. В случае с COVID-19 у меня складывается впечатление, что происходит аналогичный процесс, потому что в результате редко болеющие дети вдруг поступают к нам с тяжелейшей пневмонией. Некоторые дети на фоне мультисистемного синдрома дают тяжелое осложнение на почки и на сердце.

— То есть получается, что представление о том, что для детей COVID-19 не особенно опасен, на самом деле не соответствует действительности?

— Конечно.

— Что же тогда делать родителям, если где-то в очаге инфекции оказались дети? Например, если заболел кто-то из родителей, или инфекция появилась в коллективе, где находится ребенок? Что можно предпринять?

— Главная мысль заключается в том, что это все-таки респираторная вирусная инфекция, и методы профилактики для всех вирусных инфекций одинаковы. Они имеют два основных направления.

Первое направление – это уменьшить вероятность инфицирования или хотя бы количество инфекционного возбудителя.

Это то, чему мы сейчас научились – маски, мытье рук, орошение полости носа соленой водой, лучше всего морской. Для этого есть специальные растворы, позволяющие смыть, уменьшить количество вируса, попавшего в организм, если это вдруг произошло. Очень хорошо для профилактики использовать спрей, капли, гель или мазь на основе препаратов интерферона альфа.

Второе направление профилактики – это повышение иммунитета.

Вести здоровый образ жизни, гулять, дышать свежим воздухом, долго не сидеть у компьютера. Кстати, вести здоровый образ жизни — самое сложное. Кроме того, обязательно нужно, чтобы носоглотка и зубы были здоровы. Для этого ребенка надо регулярно показывать ЛОР-врачу и стоматологу. Иногда родители спрашивают: «Почему ребенок болеет?» А у него во рту все зубы кариозные, или в носоглотке запущенный аденоидит. Важно, чтобы в организме не было очагов хронической инфекции.

Если же ребенок находится в близком контакте с инфекцией, например, если заболел кто-то из членов семьи, то рекомендуется в профилактических целях назначить ему — пока существует опасность заболеть — Арбидол (умифеновир).

— Получается, детям, как и взрослым, необходимо носить маски?

— Конечно. Разумеется, маска полностью не спасет от вирусов, но она позволит уменьшить количество, попавших в организм. Недавно было опубликовано очень интересное исследование: ученые отметили, что в этом году практически не было гриппа и в разы снизилось количество случаев острых респираторных заболеваний. Почему? Да просто потому, что мы соблюдали эти, казалось бы, примитивные меры профилактики.

— Дети – это достаточно общее понятие. Можно ли говорить о том, что дети какого-то возраста больше подвержены тяжелому течению заболевания или у них чаще наступают какие-то негативные последствия после COVID-19?

— Есть группы детей, которые действительно склонны к частым заболеваниям. Во-первых, это младенцы, так как они еще плохо защищены собственным иммунитетом. Во-вторых, дети, которые родились недоношенными. В-третьих, дети раннего возраста, лет до 3-4. Кроме того, в группе риска дети из социально неблагополучных семей, дети с хроническими заболеваниями: болезнями ЛОР-органов, сердца, почек, аллергики. Они более подвержены заболеваниям любыми респираторными инфекциями, в том числе и коронавирусом. Дети, ослабленные по какой-то другой причине: например, они только что перенесли тяжелое заболевание. Очевидно, если снижена иммунная защита, то вероятность заразиться выше. И, разумеется, риск выше, если они посещают какие-то детские коллективы.

— Каковы клинические рекомендации Минздрава относительно профилактики и лечения детей от коронавирусной инфекции нового типа?

— В отношении профилактики и лечение COVID-19 у Минздрава есть очень четкие рекомендации, которые во многом отражают международные гайдлайны. В Клинических рекомендациях от 8 февраля 2021 года указано, что ребенку с легким течением коронавирусной инфекцией COVID-19 необходимо назначить препараты интерферона альфа. Например, эндоназально Генферон лайт в виде капель или спрея. Более сильное, системное действие оказывают свечи. Поэтому, если ребенок заболел, то есть смысл не только вводить препараты интерферона в носовые ходы, но и сочетать с введением ректальных свечей. Это рекомендации для детей с легким течением заболевания. Если же у ребенка заболевание средней степени тяжести, то мы должны одновременно назначить препараты интерферона и как раз Арбидол.

— А с какого возраста можно применять эти препараты?

— Собственно Арбидол — с двух лет, а интерфероны — с рождения, можно даже недоношенным детям. До двух лет — только препараты интерферона альфа. Ну и тут, конечно нельзя забывать, что если нет признаков бактериальной инфекции, то антибиотики не назначаются.

— Расскажите, пожалуйста, а насколько рекомендации Минздрава совпадают с подходами к лечению, принятыми в других странах? Например, тот же Арбидол используется только в России, или и в других странах мира тоже?

— Вообще он широко используется и в других странах. Например, в Китае, Иране. Китайцы провели широкомасштабные исследования по эффективности и безопасности умифеновира при COVID-19, и теперь сами производят умифеновир. Понятно, что препарат с успехом применяют в странах постсоветского пространства. Кроме того, очень интересное исследование провели ученые из США: они изучили in vitro антивирусную активность против коронавируса у 48 препаратов, в том числе и у умифеновира. Этот тест показал высокую эффективность умифеновира.

— Давайте мы попробуем подвести некий результирующий итог этой беседы. Что мы можем посоветовать родителям для профилактики заражения их детей COVID-19, и что делать, если ребенок все же заболел?

— Есть один важный нюанс, о котором необходимо упомянуть: лечение вируса надо начинать рано, при первых признаках заболевания. Если человек болеет уже несколько дней, то прием противовирусных препаратов менее эффективен. Согласно рекомендациям ВОЗ, противовирусная терапия должна начинаться в первые 48 часов с момента появления симптомов заболевания. Дело в том, что противовирусные препараты не уничтожают вирусы, они прекращают их размножение. Поэтому, при первых признаках респираторного заболевания нужно применять интерферон альфа и Арбидол, они продаются без рецепта. И желательно создать максимальную изоляцию больного от других членов семьи. И обязательно вызвать врача, чтобы спланировать дальнейшее лечение.

ГЛАВА 5 Маленькие взрослые… (Цитата из книги «Французские дети не плюются едой. Секреты воспитания из Парижа» Памелы Друкерман)

ГЛАВА 5
Маленькие взрослые
А вот во Франции родители вовсе не лезут из кожи вон, чтобы их дети стали первыми. Не стремятся научить их читать, считать или плавать как можно раньше, не пытаются сделать из них гениев. В Париже у меня не было чувства, что все мы участвуем в гонке. Безусловно, мамы записывают своих детей на теннис, фехтование и английский. Но не бахвалятся этим как доказательством своего родительского превосходства. И не пытаются скрывать, какие именно центры посещают их дети, будто речь идет о секретном оружии. Во Франции детей водят в музыкальные школы по субботам вовсе не для того, чтобы активизировать какие-то там участки мозга: их водят, потому что детям это нравится. Как и наш инструктор по плаванию, французы считают, что важно «познакомиться» и «пробудить».
Процесс пробуждения ощущений заключается в том, что малыш знакомится со всеми пятью чувствами. Активное участие родителей при этом не требуется. Ребенок познает мир, когда смотрит на небо, чувствует аромат готовящейся еды или играет один на одеяле. Таким образом чувства обостряются, и он готовится к тому, чтобы различать ощущения. Это первый шаг на пути к превращению в утонченного взрослого, знающего толк в удовольствиях. А сам по себе этот процесс учит ребенка ощущать прелесть и вкус каждого мгновения.
Исследователи Техасского университета полагают, что цель «пробуждения чувств и ощущений» не в том, чтобы способствовать развитию познавательных способностей ребенка или помочь ему продвинуться в учебе. С ними согласны французские матери. Они считают, что «пробужденные» дети разовьют в себе определенные качества характера, такие как умение полагаться на себя и не бояться разнообразия. Ну и кроме того — знакомство с различными картинами окружающей действительности, различными вкусовыми ощущениями, богатой цветовой палитрой просто приятно малышам. По признанию одной из мам: — «Удовольствия — главная жизненная мотивация. Не было бы у нас удовольствий, незачем было бы жить».
«Воспитание подразумевает жесткие границы, но внутри этих границ — свобода». Мне очень нравится это высказывание. В пределах установленных рамок ребенок чувствует себя спокойно. Он знает, что может делать все что хочет, но некоторые ограничения для него неизменны.
Эти правила касаются еды, сна и просмотра телевизора.
В остальном — пусть делает, что хочет.
Идея о том, что дети достойны уважения, распространялась даже на младенцев.
Прежде всего родители должны говорить детям правду, как бы подтверждая то, что те и так уже знают.
Родители, которых я встречаю в Париже в наши дни, кажется, сумели найти равновесие: они внимательны к детям, но четко знают, «кто в доме хозяин». Во Франции родители всегда прислушиваются к своим детям. Но если маленькой Агате захочется на обед шоколадного торта, она вряд ли его получит.

Как по поведению младенца понять, каким человеком он вырастет

• Кристиан Джарретт
• BBC Future

13 октября 2016

Автор фото, Glenn/Flickr/CC BY -SA 2.0

Признаки темперамента, которым будет обладать взрослый человек, начинают проявляться у него еще до того, как он научится говорить. Но как мы можем использовать это знание?

Личность человека формируется под воздействием множества факторов. На то, кем вы являетесь сейчас, повлияли ваши гены, ваши друзья, школа, которую вы посещали, и многое другое.

Но когда именно ваша личность начала принимать четкие очертания? Если сейчас вы застенчивы, означает ли это, что вы были таким и в детстве?

Скорее всего, да. Исследования показывают, что поведенческие тенденции, проявляющиеся у ребенка через несколько месяцев после рождения, тесно связаны с его будущей личностью.

Это не означает, что характер человека формируется в столь раннем возрасте и не меняется со временем. Тем не менее основные черты его личности можно разглядеть и отследить уже в самые первые дни жизни ребенка.

Психологи, изучающие детей, обычно используют термин «темперамент», а не «личность». Одной из первых научных работ в этой области стало долгосрочное исследование под названием New York Longitudinal Study, начатое в 1950 году в Нью-Йорке.

В его рамках супружеская пара психологов Стелла Чесс и Александр Томас наблюдали за 133 детьми с момента рождения до достижения ими 30-летнего возраста, а также опрашивали их родителей.

На основании полученных данных ученые предложили выделять девять принципиальных аспектов темперамента младенцев, включая степень активности, настроение и отвлекаемость.

Они также заметили определенные закономерности при оценке некоторых параметров, и на их основании выделили три группы детей.

Следует отметить, что в то время политической корректности еще не придавали такого значения, как сейчас, поэтому указанные группы получили следующие названия: дети с трудным темпераментом, дети с легким темпераментом, и «медленно разогревающиеся» дети.

Автор фото, Celeste Lindell/Flickr/CC BY 2.0

Подпись к фото,

Исследование 1950 года показало, что детей можно разделить на три категории: дети с трудным темпераментом, дети с легким темпераментом, и «медленно разогревающиеся» дети

Предопределяют ли эти виды темпераментов будущий тип личности человека? Нью-йоркское исследование показало, что дети, имевшие легкий или трудный темперамент в возрасте трех лет, как правило, попадали в те же группы в старшем юношеском возрасте.

Тем не менее исследователи не изучали фактическую связь между детским темпераментом и личностью взрослого человека.

На самом деле психологи, изучающие темперамент младенцев, и психологи, изучающие типы личности взрослых людей, долгое время не имели никаких точек соприкосновения.

Ситуация начала меняться лишь в течение последнего десятилетия. Несмотря на то, что по темпераменту младенца невозможно точно определить тип его личности в будущем, эти категории, несомненно, связаны между собой.

Стоит также отметить, что системы оценки темперамента младенцев со временем претерпели изменения.

Сегодня изначальные девять аспектов темперамента превратились в три обширные категории (к сожалению, иногда ученые из разных психологических лабораторий называют их по-разному).

Вот они: «контроль, требующий усилий», описывающий способность младенца контролировать себя и концентрировать внимание (например, устоять перед искушением в виде интересной игрушки), «негативная аффективность», связанная с уровнем отрицательных эмоций наподобие страха и фрустрации, а также «экстраверсия» или «динамизм», касающиеся уровня активности, возбуждения и общительности.

Их попросили оценить темперамент своих детей в возрасте нескольких месяцев (в среднем семи), а затем снова оценить личность ребенка в возрасте около восьми лет на основании основных черт личности взрослого человека, таких как экстраверсия и невротизм.

Автор фото, Chris Carter/Flickr/CC BY 2.0

Подпись к фото,

Дети с более высоким уровнем экстраверсии менее склонны к неврозам во взрослом возрасте

Сравнив эти показатели, ученые выявили ряд закономерностей: например, младенцы, показавшие более высокий результат по шкале экстраверсии или динамизма (чаще улыбавшиеся, например), в возрасте восьми лет показывали меньший результат по взрослой шкале невротизма (то есть проявляли большую эмоциональную устойчивость).

В то же время младенцы, показавшие более высокий результат по шкале, эквивалентной контролю, требующему усилий, в детском возрасте продемонстрировали высокие показатели в том, что касается такой «взрослой» характеристики, как аккуратность.

Так что если у вашего ребенка повышенная степень устойчивости внимания — это хорошо, так как, скорее всего, он будет поддерживать порядок в своей комнате, когда немного подрастет.

Однако некоторые результаты этого исследования оказались противоречивыми. Например, улыбчивые и более общительные младенцы в более взрослом возрасте не показывали высокого уровня экстраверсии.

Это еще раз напоминает нам о том, что темперамент, который мы имеем в младенческом возрасте, не всегда остается с нами по мере взросления.

Как бы то ни было, полученные результаты подкрепляют все более единодушное мнение ученых о том, что «характеристики темперамента, проявляющиеся в первые годы жизни, становятся фундаментом для формирования личности человека».

Как ни удивительно, некоторые связи могут охватывать целых четыре десятилетия.

В другом исследовании, опубликованном в 2007 году, ученые из Чехии оценивали темперамент младенцев в чуть более старшем возрасте — от 12 до 30 месяцев — и в результате выявили довольно интересную связь между чертами личности одного и того же человека при повторной проверке 40 лет спустя.

Речь идет о расторможенности у младенцев (этот параметр схож с более широко используемой шкалой экстраверсии или динамизма) и экстраверсии у взрослых.

Это означает, что если участники были активными и независимыми в младенческом возрасте, то с большой долей вероятности, став взрослыми, они будут демонстрировать высокий уровень экстраверсии и самоэффективности (веры в собственные силы).

И если ребенок — это отец человека (так писал поэт Уильям Вордсворт), то, как заявили исследователи, к этой цитате стоит добавить: «…младенец — его близкий родственник».

Читая эти исследования, важно помнить, что личность человека постоянно развивается, пусть и по определенным законам, и невозможно определить конкретный момент, когда личность человека, сформировавшаяся в юности, стала личностью взрослого человека (помимо прочего, это будет зависеть от того, в каком возрасте считать человека взрослым).

Но есть и кое-что более или менее определенное. По мере того как младенец растет и становится ребенком, его личность постепенно формируется. Подождите, пока ему не исполнится, к примеру, три года, и тогда его поведение с большей долей вероятности подскажет, каким он будет, когда вырастет.

Автор фото, Steve Greer/Flickr/CC BY 2.0

Подпись к фото,

Многие родители пытаются понять, каким вырастет их ребенок, по мельчайшим особенностям его поведения

Об этом говорят результаты исследования, опубликованного в 2003 году, в рамках которого ученые из Института психиатрии в Лондоне сравнили параметры поведения тысячи детей трехлетнего возраста, измеренные в 1975-1976 гг., с личностными параметрами тех же людей при достижении ими возраста 26 лет.

На основании указанных параметров они разделили участников на несколько групп: «уравновешенные», «с недостаточным уровнем контроля», «уверенные», «зажатые» и «сдержанные».

На этот раз — спустя почти три десятилетия — было обнаружено множество удивительных закономерностей. Возьмем хотя бы один из примеров: уверенные дети стали взрослыми с самым высоким уровнем экстраверсии, а у зажатых детей этот показатель, напротив, был самым низким.

Те, у кого есть собственные дети, и люди, которые проводят с детьми много времени, знают, насколько велико искушение искать признаки зарождающихся черт личности в улыбке или хмуром взгляде малыша.

Последние исследования в области психологии показывают, что в этом есть доля здравого смысла.

Ученые все чаще находят подтверждение того, что в основе психологических проблем взрослых людей могут лежать поведенческие тенденции, впервые появившиеся в раннем детстве.

Возможно, научившись распознавать эти признаки, мы сможем осторожно вмешаться в эти процессы и помочь детям вырасти более здоровыми людьми.

Маленькие взрослые большой деревни. Ярославские дети выращивали табак для солдат в годы войны- Яррег

В Рыбинске объявили о начале сбора средств на памятник, посвященный детям войны. Наравне со взрослыми они терпели лишения, защищали, стреляли, попадали в плен, жертвуя собственными жизнями. Они сбегали на фронт, чтобы защищать Родину. Они оставались дома и терпели страшные лишения. В тылу и на линии фронта они каждый день совершали маленький подвиг. У них не было времени на детство, им не достались годы, чтобы взрослеть. Они взрослели по минутам, ведь у войны не детское лицо.

Слово «надо», пожалуй, было основным для детей Великой Отечественной войны. Надо было сеять, пахать, собирать урожаи, следить за животными и работать на заводах. Большинство мужчин и парней ушли на фронт, а заботы о тыловой жизни легли на плечи женщин и детей.

Мы продолжаем цикл воспоминаний о детях войны «Недетские истории». В июне 1941-го Зое Филипьевой было 7 лет. Вместе с ней в деревне Каликино Ярославского района росли две сестры и три брата. В августе 1941-го на фронт ушел отец Иван. А в августе 1942-го пришло сообщение: «пропал без вести».

С быком по воду

Вся забота о детях легла на плечи матери. Она с утра до вечера работала в колхозе. Дети помогали как могли.

– Мы выращивали табак для солдат. Весной высаживали растения и все лето ухаживали за ними. Чтобы полить кусты, надо было набрать воды на реке. Бочки грузили в повозку. В нее запрягали быка и шли за водой. На берегу выстраивались вереницей и передавали друг другу ведро с водой из реки. Когда бочки наполнялись до верха, ехали на поле, где начинался полив. А лошадей у нас не было, всех отдали на фронт, – вспоминает Зоя Ивановна.

Детворе надо было следить, чтобы табак не зацвел. Ребята шли вдоль рядов и выщипывали соцветия, как только они появлялись. К вечеру пальцы были желтыми, пахучими и липкими от сока. Ближе к осени листья созревали. Тогда их обрывали и вязали в пучки. Сушили их под навесом, а потом сдавали для производства папирос.

Лето для ребят было самой жаркой порой во всех смыслах этого слова. Взрослые косили траву, дети ворошили ее кто граблями, а кто палкой с двумя рожками. Высушенное сено сгребали в одно место, где женщины формировали стога. Когда выдавалось время, бежали в ближайшие перелески и ломали лозу, прутья осины и березы. Их тоже сушили под навесами. Зимой высушенные прутья отдавали на еду барашкам.

А осенью начинали собирать урожай. На полях выращивали репу, турнепс, картофель, брюкву, капусту и свеклу. Достать и очистить корнеплоды было половиной дела, гораздо сложнее все это было собрать и погрузить на телеги. Дети по двое хватали корзины с двух сторон и волокли их в одно место. Уже оттуда их везли в овощехранилища.

По колоску

– Все, что вырастили и собрали, отдавали на фронт, себе оставляли немного, – вспоминает пенсионерка. – Когда озимые были убраны, мы с ребятами бродили по полю и искали колоски, а потом сушили их.

Высушенное зерно сначала толкли в ступе, а потом перемалывали в жерновах. Из этой муки пекли хлеб и булки, оладьи и драченки. Такая еда была почти праздником.

Мать не получала денег за работу. Расплачивались с ней, как и с другими взрослыми, продуктами. То зерна дадут, то льняного масла, а иногда и спрессованного льняного жмыха. Последний был для детворы лакомством. Большие плитки жмыха рубили топором на куски поменьше.

– Эти кусочки мы жарили на сковородах и брали с собой в школу. Грызли жмых по дороге в соседнюю деревню, где она располагалась. Идти надо было почти четыре километра, – рассказывает Зоя Ивановна.

До печки на табуретке

Домашние дела по большей части тоже ложились на плечи детей. Хорошо было семьям, где ребята были постарше, туго – где дома были одни малыши.

– У нас было хозяйство: птица, корова, овцы. Одних покормить, за другими убрать, третьих пасти. Дел было полно, – говорит ярославна.

Вместе с сестрами Зоя отвечала не только за животных, но и за дом. Они бегали в ближайший лес за дровами. Сил у девчонок хватало, чтобы собрать сушняк. Его ломали и несли домой, а потом использовали на растопку печей.

Чтобы добраться до печи, девочки пододвигали к ней табуретку. Только забравшись на нее, можно было поставить внутрь два тяжелых чугунка. В одном готовили еду для себя, в другом – для скотины.

По вечерам дочери вместе с матерью и другими женщинами деревни брались за спицы. В ход шла шерстяная нитка, из которой вязали носки и двупалые варежки для солдат. Отвлекаться было некогда – у каждого была определенная норма, которую хочешь не хочешь, а надо было сделать в срок.

***
Когда война закончилась, Зое пришлось учиться жить в новом мире. Она окончила школу и переехала в Ярославль. Здесь получила медицинское образование, работала в медучреждениях. Когда появилась возможность, получила небольшой участок земли. Вновь, как и в дет­стве, выращивала ягоды и овощи, но уже для себя – для  дочери и внуков. Работа на земле возвращала ее в то непростое, но по-своему уникальное детство.

Фото из архива

Дети не маленькие взрослые … кроме

Опубликовано в июньском номере журнала «Госпиталист

» за июнь 2008 г. «Почему ты не можешь летать сейчас, мама?»
«Потому что я выросла, дорогая. Когда люди вырастают, они забывают дорогу »
Дж. М. Барри
«Питер и Венди»

ДЕТИ — НЕ МАЛЕНЬКИЕ ВЗРОСЛЫЕ . Это стандартная мантра во время обучения в ординатуре по педиатрии, почти священное утверждение. Похоже, он разработан не для того, чтобы оправдать специализированную помощь, в которой нуждаются дети, а для того, чтобы убедить себя, как педиатров, в том, что мы не устареем.

Я слышу, как некоторые из вас реагируют с некоторой степенью возмущения: «Как вы можете так говорить, доктор Хитхен? Дети — НЕ маленькие взрослые! Звоните в педиатрическую инквизицию !! »

Я согласен и не согласен.

С точки зрения анатомии (очевидно) и физиологии (менее очевидно) дети находятся в особой категории. Помимо борьбы с очевидным набором детских болезней — диабетом с юношеским началом, неонатальной гипербилирубинемией и врожденными пороками сердца — педиатрам приходится иметь дело со сложными социальными, пищевыми и психологическими обстоятельствами.Дети ведут себя иначе, чем взрослые; им требуется специальное тестирование на их конкретные заболевания; им нужны специальные техники для процедур.

Педиатрические госпиталисты и медсестры должны подбирать терапию для детей, будь то обезболивание, профилактические лекарства и вакцинации или дозы облучения для компьютерной томографии. Даже размер хирургического оборудования для детей подчеркивает тот факт, что они представляют собой особую группу пациентов.

Необходимость новой мантры
Все это говорит о том, что я все еще думаю, что нам нужно изменить нашу мантру, может быть, на что-то вроде «Дети — не маленькие взрослые» ¦, но иногда это так.”

Роль детского больничного врача меняется. Больница превращается в палату медицинского дома для детей, особенно с такими заболеваниями, как лейкемия, муковисцидоз и даже астма. Благодаря большим хирургическим и медицинским достижениям дети с врожденными пороками сердца и нарушениями обмена веществ доживают до взрослой жизни.

Реальность такова, что эти «дети» до сих пор приходят в детскую больницу к педиатрам и врачам.

Недавно я подслушал разговор между медсестрой и резидентом о 26-летнем пациенте с муковисцидозом, которого госпитализировали в педиатрическое отделение для «настройки».Обсуждение проходило примерно так:

«Почему она не может пойти на этаж для взрослых?» «Ну, она пациентка доктора такого-то и такого-то. К тому же ей очень нравится, как с ней обращаются здесь, в детском отделении. «Ну, я не виню ее в этом. Но она ВЗРОСЛЫЙ! »

Был такой разговор о беременной 17-летней девушке, госпитализированной с пиелонефритом:

«Но она БЕРЕМЕННА !! Мы не заботимся о беременных! » «Но она все еще находится в детской возрастной группе.«Но она же БЕРЕМЕННА!»

Заметьте, я не знаю, кто что сказал. На самом деле, эти обсуждения не происходили в точности так, как я сообщаю, а вместо этого представляют собой составные части разговоров, которые я слышал или в которых принимал участие на протяжении многих лет. Хотя разговоры ненастоящие, лежащие в основе проблемы остаются, и остается вопрос: когда педиатрический пациент становится «взрослым»? И когда поставщики педиатрических услуг перестают о них заботиться?

Я отвечу на оба вопроса: «Дети — не маленькие взрослые», но иногда это так.”

Дело в том, что даже если мы госпитализируем детей, мы должны быть готовы и способны заботиться о пациентах, которые достигают «дальности» того, что мы считаем «педиатрическим». Мы должны иметь желание и возможность оказывать помощь «взрослым», у которых на протяжении всей жизни есть детские болезни. Мы должны быть готовы и иметь возможность предоставить этим пациентам медицинский приют. И если у нас есть некоторый интеллектуальный дискомфорт при уходе за ними, правильным решением будет соответствующее направление к другому врачу.

Так же, как мы стали экспертами в планировании выписки и улучшении качества, мы также должны научиться обращаться с пожилыми взрослыми / педиатрическими пациентами, обращаясь с ними с уважением и компетентностью.И да, время от времени предлагая им леденец без сахара (без патернализма)!

«Но они же взрослые!» некоторые могут возразить.

Да, но когда-то они были детьми. Так же, как ты и я.

Рубен Дж. Назарио, доктор медицины, работает педиатром в детской больнице Кентукки в Лексингтоне. Приглашенный блоггер Today’s Hospitalist, доктор Назарио обсуждает проблемы повседневной педиатрической больничной медицины на сайте www.todayshospitalist.com.

детей — не маленькие взрослые | Блоги

Стивен Э. Круг, доктор медицины, FAAP

Представьте себе. Землетрясение сотрясает калифорнийскую общину, будя людей, чьи дома загорелись; Лица, отвечающие за реагирование, должны лечить нескольких детей, у которых кратковременное вдыхание дыма вызвало тяжелые травмы дыхательных путей. Или представьте себе, что в течение школьного дня город пронизывает торнадо, и десятки детей нуждаются в медицинской помощи, но они не имеют документов, удостоверяющих личность, и медицинских карт.Это всего лишь два из множества сценариев бедствий, на которые педиатры могут помочь отреагировать — а также спланировать — с тем, чтобы удовлетворить особые медицинские потребности детей.

Дети имеют особые медицинские потребности в зависимости от их анатомических, физиологических, возрастных и психологических характеристик. Эти различия делают их одними из наиболее уязвимых из всех «групп риска» во время стихийного бедствия. Существуют также социальные и экологические потребности, которые следует учитывать при подготовке к оказанию помощи молодежи и их семьям во время стихийного бедствия.

Например, дети с большей вероятностью пострадают от вдыхания дыма или от аэрозольных биологических или химических агентов. Дети также более склонны к поглощению химических веществ или излучения через кожу. Они расположены ближе к земле, где может быть больше загрязняющих веществ. Они подвергаются значительно большему риску переохлаждения, которое может произойти из-за дезактивационных промывок или воздействия низких температур в поле, на месте бедствия или даже в медицинском учреждении.

Кроме того, молодые люди более склонны к развитию шока из-за меньшего объема крови и меньших запасов жидкости. По сравнению со взрослыми, они с большей вероятностью получат серьезную травму в результате кровопотери в результате взрывов, поскольку сила взрыва распределяется по меньшему телу. Дети также гораздо чаще получают травмы головы от взрывов или других механизмов тупой травмы из-за их уникальных пропорций тела.

Еще одно важное соображение — это оборудование и материалы.Широкий диапазон возрастов и размеров педиатрической популяции требует предварительной подготовки, чтобы обеспечить наличие медицинского оборудования и материалов соответствующего размера, а также приемлемых лекарственных форм для оказания помощи молодым людям всех возрастов.

Незрелость в развитии также может подвергнуть детей большему риску во время стихийных бедствий. Молодежи не хватает познавательных способностей и навыков самосохранения, чтобы знать, как реагировать на опасную ситуацию. Самому младшему также может не хватать моторных навыков, необходимых для побега из опасной среды.Они могут быть не в состоянии следовать указаниям «незнакомца», который пытается им помочь; представьте, как дошкольник будет воспринимать сотрудников службы экстренной помощи в защитном снаряжении, давая им инструкции.

Планирование для детей без присутствия взрослого

Во время стихийного бедствия дети могут явиться в медицинское учреждение без родителей или взрослого члена семьи. Поскольку дети сильно зависят от поддержки родителей и семьи, это является серьезным источником страданий для детей, их родителей и опекунов.Первоочередной задачей при оказании помощи несовершеннолетним без сопровождения взрослых в чрезвычайной ситуации должно быть как можно быстрее воссоединить их с членами семьи. Это может быть еще более осложнено для младенцев и детей с довербальным поведением. Помимо оказания необходимой неотложной помощи, медицинские учреждения должны планировать ключевые процессы, включая идентификацию, отслеживание и безопасное укрытие. В рамках планирования действий в случае стихийных бедствий следует предусмотреть средства связи и взаимодействия с местными службами общественной безопасности и социальных служб.Для получения дополнительной информации нажмите здесь.

Как педиатры могут помочь своим пациентам и сообществу подготовиться

Педиатры могут сыграть жизненно важную роль, помогая местным сообществам лучше подготовиться к удовлетворению потребностей детей в неотложной помощи. Во-первых, медицинский дом — место, где ребенок регулярно получает помощь — является важным компонентом устойчивости сообщества и его системы восстановления. Педиатры должны работать с персоналом, чтобы убедиться, что в их практике есть план действий на случай стихийных бедствий — план, который регулярно отрепетируется, и план, который обеспечит непрерывность операций в случае стихийного бедствия.Кроме того, педиатры имеют уникальную возможность обучать пациентов и их семьи планированию действий в чрезвычайных ситуациях. Это особенно важно для семей, чьи дети нуждаются в особом медицинском обслуживании.

Педиатры также могут улучшить планы действий в чрезвычайных ситуациях в своих общинах, консультируя школы, детские учреждения, местные медицинские учреждения и специалистов по планированию действий в чрезвычайных ситуациях об уникальных особенностях заботы о детях.

Поскольку бедствия невозможно предсказать, планы должны быть широкими по своему охвату и гибкими по своему характеру; Следует учитывать и применять на практике возможности педиатрической помощи и возможности оказания помощи как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.И как только эти планы будут активированы во время чрезвычайной ситуации, педиатры могут сотрудничать с руководителями служб общественного здравоохранения и управления чрезвычайными ситуациями для передачи согласованных сообщений пациентам и их семьям.

В рамках усилий по повышению готовности детей недавно был создан Национальный консультативный комитет по вопросам детей и стихийных бедствий в соответствии с Законом о повторном разрешении готовности к пандемиям и всем опасностям от 2013 года. В этом важном консультативном комитете широко представлены эксперты в области педиатрической помощи.

Для получения дополнительной информации об особых вопросах, касающихся детей в условиях стихийных бедствий, посетите страницу Месяца национальной готовности AAP.

Этот пост написал Стивен Э. Круг, MD, FAAP. Доктор Круг является председателем Консультативного совета Американской академии педиатрии по готовности к стихийным бедствиям. Он является профессором педиатрии в Медицинской школе Файнберга Северо-Западного университета, руководителем отделения неотложной медицины в детской больнице имени Энн и Роберта Лурье в Чикаго, а также членом Национального совета по вопросам готовности и реагирования.

Срочная потребность в высококачественных клинических доказательствах у детей

Образец цитирования: Классен Т.П., Хартлинг Л., Крейг Дж. С., Оффринга М. (2008) Дети — это не просто маленькие взрослые: насущная необходимость в высококачественных испытательных доказательствах, касающихся детей. PLoS Med 5 (8): e172. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0050172

Опубликовано: 12 августа 2008 г.

Авторские права: © 2008 Klassen et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования для этой статьи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Сокращения: ADR, неблагоприятная реакция на препарат; РКИ, рандомизированное контролируемое исследование

Детей часто называют очень важными членами общества, потому что они представляют наше будущее.Оптимизация показателей их здоровья может оказать огромное влияние на общественное здоровье, поскольку дети находятся на ранней стадии жизненного пути. Но часто неясно, как общество распределяет свои ресурсы или разрабатывает политику, гарантирующую, что оно инвестирует в здоровье детей. Недостаточное инвестирование в педиатрические клинические испытания — хороший пример того, как наши ресурсы могут быть недостаточными.

Более половины фармакологических вмешательств, которые мы используем для госпитализированных детей, — это препараты, не указанные в инструкции или нелицензированные [1,2].Проблема для клинической помощи состоит в том, что поставщики медицинских услуг могут не использовать действительно эффективные лекарства или, наоборот, продолжать использовать неэффективные лекарства или даже те, которые причиняют непреднамеренный вред. Поставщикам услуг по уходу за детьми часто приходится полагаться на данные, полученные на взрослой популяции [3]. Однако профили безопасности и эффективности лекарств могут значительно отличаться для детей от взрослых из-за различий в физиологии развития, патофизиологии заболевания или фармакокинетике и фармакодинамике развития [4,5].

Проблемы прошлого

История показала, что дети могут подвергаться серьезному непреднамеренному вреду от лекарств, если не будут проведены соответствующие исследования. Примеры такого вреда включают использование хлорамфеникола для новорожденных с синдромом серого ребенка, использование верапамила для лечения младенцев с наджелудочковой тахикардией, приводящей к рефрактерной гипотензии и смерти, серьезной экстрапирамидной дисфункции и задержке мочевого пузыря, приводящей к госпитализации после приема домперидона, и многое другое. [5–7].

Для решения проблемы отсутствия рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и данных по фармакокинетике и фармакодинамике у детей в Европе и США были приняты законодательные и нормативные изменения, поощряющие фармацевтические компании вкладывать средства в исследования с участием детей, чтобы предоставить необходимые данные о безопасности и эффективность новых препаратов [8,9]. Результатом таких законодательных и нормативных изменений стало увеличение количества выполненных педиатрических исследований; однако значительное количество этих исследований еще не опубликовано [10].Общий анализ педиатрических исследований, проведенных в соответствии с этим новым законодательством, показал, что типы исследуемых лекарств имеют тенденцию отражать те, которые наиболее часто используются на рынке для взрослых, а не лекарства, обычно используемые детьми [11].

Хотя есть доказательства того, что детям причиняют вред лекарства, которые не были должным образом изучены, или лекарства, которые продемонстрировали различия в фармакокинетике и фармакодинамике у детей по сравнению со взрослыми, было труднее продемонстрировать значительные и важные различия в лечении. эффекты между взрослыми и детьми.При изучении Кокрановских систематических обзоров, посвященных вмешательствам при заболеваниях, встречающихся как у детей, так и у взрослых, мы выявили 408 обзоров. Только 52% из них включали данные от детей. Мы не смогли найти значительных различий в величине эффекта между этими двумя группами, потому что все сравнения не обладали статистической мощностью с широкими доверительными интервалами, и, следовательно, было невозможно исключить клинически важные различия [3].

Статья о связанных исследованиях

В данном обзоре обсуждается следующее новое исследование, опубликованное в PLoS Medicine :

Rheims S, Cucherat M, Arzimanoglou A, Ryvlin P (2008) Более высокий ответ на плацебо у детей, чем у взрослых: систематический обзор и метаанализ лекарственно-устойчивой парциальной эпилепсии.PLoS Med 5 (8): e166. DOI: 10.1371 / journal.pmed.0050166

В систематическом обзоре противоэпилептических препаратов Philippe Ryvlin и его коллеги обнаружили, что дети с лекарственно-устойчивой парциальной эпилепсией, включенные в исследования, по-видимому, лучше реагируют на плацебо, чем взрослые, участвующие в таких исследованиях.

Эпилепсия как тематическое исследование

Новое исследование, проведенное Филиппом Ривлином и его коллегами в этом выпуске журнала PLoS Medicine , вносит важный вклад в вопрос о том, существуют ли различия в эффектах лечения между детьми и взрослыми [12].В попытке выяснить, по-разному ли реагируют дети и взрослые с лекарственно-устойчивой парциальной эпилепсией на активное лечение по сравнению с плацебо, эти авторы провели всесторонний поиск методологически строгих РКИ, в которых оценивались противоэпилептические препараты в качестве дополнительного лечения как для детей, так и для взрослых. В целом, эффект лечения для их основного результата (то есть 50% респондентов) был значительно ниже для детей с относительным риском 0,67 (95% доверительный интервал 0,51–0,89), что объясняется более высокой скоростью ответа в группах плацебо. педиатрических исследований (19% против 9.9%, p <0,001) [12].

К сожалению, это исследование Ривлина и его коллег ограничено относительной скудностью педиатрических данных: только пять из 32 исследований были проведены на детях, и только одно педиатрическое исследование для каждого из пяти исследованных агентов. Это исследование еще раз подчеркивает относительно слабую доказательную базу оказания медицинской помощи детям по сравнению со взрослыми. Кроме того, сравнение эффектов лечения у взрослых и детей проводилось в разных исследованиях, а не в рамках исследований.Следовательно, результаты могут быть объяснены остаточным искажением, несмотря на мета-регрессию, выполненную авторами, возникающую из-за различий в тяжести заболевания, дозировках лекарств, критериях исхода и диагностических категориях.

Куда идти дальше

Мы знаем, что отсутствие доказательств испытаний распространяется не только на неврологические заболевания, но и на другие области детского возраста, такие как детская кардиология, неонатология, педиатрическая интенсивная терапия и онкология [2,13]. Если мы будем использовать публикации РКИ в общих медицинских журналах в качестве маркера, то окажется, что разрыв между ежегодным количеством опубликованных педиатрических исследований и исследований взрослых увеличивается [14].Более того, недавний обзор исследований, опубликованных в шести ведущих медицинских журналах, показал, что «исследования с участием взрослых были значительно более вероятны, чем исследования детей, чтобы быть рандомизированными, контролируемыми испытаниями, систематическими обзорами или исследованиями методов лечения» [15].

Будущая повестка дня состоит из двух частей: хотя требуются дополнительные исследования, особое внимание следует уделять дизайну и отчетности. С точки зрения дизайна следует обратить внимание на:

• Обеспечение адекватных размеров выборки, которая учитывает потенциальную реакцию на плацебо и которая выводится из расчетов на основе педиатрических данных или с учетом соответствующих соображений, когда доступны только данные для взрослых.
• Выбор объективных, клинически значимых конечных точек, которые можно измерить достоверным и надежным способом.
• Выбор клинически подходящего компаратора (т. Е. Плацебо по сравнению с другим активным агентом).
• Выявление априорных подгрупп в педиатрической популяции, которые могут демонстрировать разные реакции на лечение (например, младенцы, дошкольники, дети школьного возраста, подростки) и достаточную мощность, чтобы избежать ошибок типа II в таком анализе подгрупп.
• Внимание ребенка к оценке побочных эффектов.Тщательное рассмотрение с точки зрения размера выборки и продолжительности наблюдения необходимо, чтобы избежать заявлений о безопасности, когда на самом деле исследования были недостаточны для выявления редких событий. С этой целью следует использовать роль (перспективного) метаанализа.
• Предварительно определенные задачи для комитетов, которые следят за безопасностью и побочными реакциями на лекарства. Недавний обзор литературы о терапевтических клинических испытаниях с участием пероральных и внутривенных препаратов у детей с 1996 по 2002 год показал, что только 13 (2%) из 739 испытаний имели комитеты по мониторингу безопасности [16].Из 739 исследований в 523 (71%) исследованиях сообщалось о нежелательных реакциях на лекарства (НЛР), а в 151 (20%) из этих испытаний сообщалось о серьезных НЛР. Около 11% испытаний имели среднюю или тяжелую НЛР. Все педиатрические клинические испытания должны проводиться комитетом по мониторингу безопасности.

Приведенные выше соображения по поводу дизайна должны быть сбалансированы с этическими требованиями для проведения исследований. Однако там, где существует истинное равновесие, необходимо изучить достаточное количество детей, чтобы получить достоверные оценки эффектов лечения.Более того, недостаточно мощные исследования сами по себе следует рассматривать как нарушение этических стандартов [17]. Недавно было частично мотивировано создание специализированных педиатрических исследовательских сетей в США, Канаде и Европе (Международный форум стандартов исследований с детьми перечисляет некоторые из них на http://www.ifsrc.org/). необходимостью проведения многоцентровых исследований для обеспечения адекватного и своевременного привлечения к участию в исследованиях.

Заключение

Хотя необходимы дополнительные эмпирические данные для руководства клинической практикой у детей, дальнейшие исследования, такие как исследование Ривлина и его коллег, важны для разработки дизайна и отчетности педиатрических исследований.Стандарты дизайна и отчетности педиатрических исследований будут способствовать развитию методологически надежной и актуальной базы данных для педиатрической помощи. Более того, адекватная отчетность поможет конечным пользователям оценить актуальность и применимость результатов исследования (http://www.equator-network.org/).

Заглядывая в будущее, появляется все больше данных о том, что существует острая необходимость в высококачественных РКИ у детей, чтобы гарантировать безопасность и эффективность применяемых нами лекарств.Чтобы способствовать этому развитию, международная группа клинических и методических экспертов, членами которой являются соавторы, запустила форум, посвященный международному проекту по разработке стандартов для исследований с детьми (http://www.ifsrc.org/) . Членство в этом форуме открыто для всех, кто желает внести свой вклад в разработку этих стандартов, будь то клинические исследователи, базовые исследователи, регулирующие органы, пациенты или родители.

Список литературы

1. 1.Конрой С., Чунара И., Импицциатор П., Мон А., Арнелл Н. и др. (2000) Исследование использования нелицензированных и неуказанных лекарств в педиатрических отделениях европейских стран. BMJ 320: 79–82.
2. 2. ‘t Jong GW, Vulto AG, de Hoog M, Schimmel KJ, Tibboel D, et al. (2000) Несанкционированное употребление лекарств в детской больнице и не по назначению. N Engl J Med 343: 1125.
3. 3. Крамер К., Вибе Н., Мойер В., Хартлинг Л., Уильямс К. и др. (2005) Дети в обзорах: методологические проблемы в синтезе релевантных для детей данных.BMC Pediatr 5: 38.
4. 4. Кернс Г.Л., Абдель-Рахман С.М., Аландер С.В., Блоуи Д.Л., Лидер Дж.С. и др. (2003) Фармакология развития — Распределение лекарств, действие и терапия у младенцев и детей. N Engl J Med 349: 1157–1167.
5. 5. Caldwell PHY, Murphy SB, Butow PN, Craig JC (2004) Клинические испытания у детей. Ланцет 364: 803–811.
6. 6. Johnson TN (2003) Разработка ферментов, метаболизирующих лекарства, и их влияние на предрасположенность к побочным реакциям на лекарства у детей.Токсикология 192: 37–48.
7. 7. Garson A Jr (1987) Судебно-медицинские проблемы при лечении сердечных аритмий у детей. Педиатрия 79: 84–88.
8. 8. Bosch X (2005) Европа следует за США в тестировании лекарств для детей. Наука 309: 1799.
9. 9. Steinbrook R (2002) Тестирование лекарств у детей. N Engl J Med 347: 1462–1470.
10. 10. Бенджамин Д. К. мл., Смит П. Б., Мерфи М. Д., Робертс Р., Матис Л. и др. (2006) Рецензируемая публикация клинических испытаний, завершенных исключительно для педиатрии.JAMA 296: 1266–1273.
11. 11. Boots I, Sukhai RN, Klein RH, Holl RA, Wit JM и др. (2007) Программы стимуляции для педиатрических исследований лекарств — действительно ли польза для детей. Eur J Pediatr 166: 849–855.
12. 12. Rheims S, Cucherat M, Arzimanoglou A, Ryvlin P (2008) Более высокий ответ на плацебо у детей, чем у взрослых: систематический обзор и метаанализ лекарственно-устойчивой парциальной эпилепсии. PLoS Med 5: e166.
13. 13. Gidding SS (2007) Важность рандомизированных контролируемых исследований в детской кардиологии.JAMA 298: 1214–1215.
14. 14. Cohen E, Uleryk E, Jasuja M, Parkin PC (2007) Отсутствие педиатрических рандомизированных контролируемых исследований в общих медицинских журналах, 1985–2004 годы. J Clinical Epidemiol 60: 118–123.
15. 15. Martinez-Castaldi C, Silverstein M, Bauchner H (2008) Исследование детей и взрослых: разрыв в дизайне высококачественных исследований. Педиатрия 122: 52–57.
16. 16. Sammons HM, Gray C, Hudson H, Cherrill J, Choonara I (2008) Безопасность в педиатрических клинических испытаниях — 7-летний обзор.Acta Pediatr 97: 474–477.
17. 17. Альтман Д.Г. (1994) Скандал из-за плохого медицинского исследования. BMJ 308: 283–284.

Когда миниатюрные взрослые стали детьми

Кажется, что понятие детства не является (и не было) фиксированным понятием. На самом деле, это действительно сильно различается в зависимости от истории и культур. В книге Ариеса 1960-х годов «Столетия детства: социальная история семейной жизни», которая мне очень понравилась, утверждается, что до семнадцатого века концепция , детство не была общепризнанной.Лишь где-то между 1600 годом и двадцатым веком термин ребенок каким-то образом начал иметь свое нынешнее значение.

Автор объясняет, что в средневековом обществе дети в возрасте семи лет действовали как и рассматривались как меньшие версии взрослых вокруг них (он пишет «мини-взрослых»). В то время как в современном постсредневековом обществе детство означало этап жизни со специфическими особенностями — ни младенческого, ни взрослого. До наших дней дети не были связаны с определенными манерами речи или занятиями (такими как игры, песни, исследования) и были скорее представлены взрослому миру в очень раннем возрасте через сексуальную и трудовую эксплуатацию.

Таким образом, статус ребенка как отдельной фазы человеческого существования является относительно новым и возник примерно в семнадцатом веке в связи со снижением детской смертности, изменениями в системе образования и появлением отдельной изолированной семейной ячейки .

На протяжении большей части истории человечества значительная часть младенцев не доживала до взрослого возраста. Семь из десяти детей не дожили до трехлетнего возраста в средние века! Такой высокий уровень смертности был одной из причин эмоционального безразличия к детям. Когда показатели выживаемости увеличились, родители стали относиться к детям с большим интересом и любовью .

Некоторые анекдоты из нашего региона показывают около эмоционального безразличия даже в последнее время . В книге «История детства в республиканскую эпоху Чили» говорится, что в 1833 году у детей не было надлежащих похорон, и только в 1877 году физические наказания были запрещены законом. Раньше родители считали, что физическое наказание маленьких детей приемлемо и даже желательно! Однако это восприятие варьировалось в разных культурах: например, мапуче считали, что детей нельзя наказывать, так как это ослабит их силу.

Позже индустриализация XVIII века усилила эксплуатацию многих детей. Хотя в доиндустриальном обществе дети всегда работали, появление фабричной системы только ухудшило положение работающих детей: многие из выполняемых ими работ были опасными, а условия труда — нездоровыми.

Эта ситуация привела к относительно новому построению в девятнадцатом веке: ребенок как объект жалости или благотворительности. Политики были встревожены условиями, в которых дети работают на фабриках, и приступили к принятию закона, который контролировал бы эту практику. Это было первое серьезное взаимодействие государства с детьми в его современной форме: , контролируя условия их занятости и стремясь установить минимальные стандарты, государство выступило в качестве окончательного арбитра благополучия детей .

К концу девятнадцатого века в жизни большинства детей по-прежнему преобладали бедность и болезни, однако, идея детей как ключевого направления политики прочно укоренилась, открыв путь для интенсивного внимания двадцатого века. вокруг благополучия детей.

В течение того столетия возникло четкое представление о том, что благополучие детей было не только семейной обязанностью. Все чаще дети рассматриваются как обязанность государства, которое вмешивается в их образование, здоровье и воспитание для улучшения национального благосостояния через развитие их будущих граждан.

Этот сдвиг парадигмы двадцатого века нашел отражение в некоторых вехах в области прав детей. В 1924 году Женевская декларация прав ребенка была первым историческим текстом, признавшим особые права детей, хотя это заявление не было обязательным для государств.Позже, в 1946 году, был создан Фонд Организации Объединенных Наций для детей (ЮНИСЕФ). После принятия Декларации прав ребенка в 1959 году детство становится центральным вопросом в программах международного сотрудничества, и дети стали рассматриваться как правообладатели.

Только в 1989 году 140 государств подписали Конвенцию о правах ребенка (CRC) , которая является наиболее широко ратифицированным договором о правах человека в мире и является основой, на которой сегодня зиждется социальная политика в отношении детей.

Как относятся к детям в вашей стране? Как вы думаете, добились ли в этом отношении успехов в Латинской Америке и Карибском бассейне? Сообщите нам об этом в разделе комментариев ниже или в Twitter.

Para leer este artículo en español, haz click aquí.

Почему одаренные дети думают, что они маленькие взрослые

Все мы слышали о взрослых, похожих на детей, взрослых, у которых сердце и дух такие же, как у детей. У одаренных детей все наоборот; они похожи на взрослых детей, которые часто думают и действуют как взрослые.Что еще более важно, они иногда чувствуют себя взрослыми. Это чувство может расстроить как одаренного ребенка, так и окружающих его взрослых.

Почему могут возникнуть проблемы

Поскольку одаренные дети считают себя взрослыми, они могут рассчитывать на то, что с ними будут обращаться как со взрослыми. Они могут чувствовать себя оскорбленными, если их не спрашивают их мнение или если им не позволяют принимать собственные решения.

Какими бы умными ни были эти дети, они все еще дети, и у них просто нет такого жизненного опыта и понимания, чтобы принимать те решения, которые они часто хотят принимать.

Например, нельзя ожидать, что трехлетний ребенок будет принимать решения, которые могут повлиять на его будущее, равно как и нельзя ожидать, что он будет принимать решения, связанные с ведением домашнего хозяйства.

К сожалению, даже одаренные дети не обладают такой зрелостью, чтобы знать, что они не обладают всеми знаниями и пониманием, которые требуются для принятия некоторых решений. Многие одаренные дети также хорошо понимают, что правильно, а что нет, и считают, что с ними обращаются как с меньшими, чем со взрослыми, — это в высшей степени несправедливо.

Их разочарование может привести к ряду проблем с поведением. Они могут злиться или грубо и даже становиться властными и требовательными.

Почему родители одаренных детей часто разочаровываются

Родители одаренных детей, которые считают, что с ними следует обращаться как со взрослыми, также разочаровываются. Им кажется, что жизнь — это одна постоянная битва, поскольку они постоянно спорят со своими детьми о правилах и решениях. Их постоянно просят обосновать свои причины перед ребенком, который всегда спрашивает, почему он должен делать то, что он не хочет делать, или не может делать то, что он действительно хочет делать.

Родителей утомляют истерики и прочие эмоциональные всплески. Они могут начать считать своего ребенка эмоционально незрелым, и это мнение часто подтверждается комментариями учителей.

Как обращаться с детьми, которые думают, что они маленькие взрослые

Вот несколько советов, которые помогут вам справиться с разочарованием с обеих сторон.

Попытайтесь увидеть вещи глазами ребенка

Эти дети считают себя взрослыми и могут искренне не понимать, почему с ними обращаются как с детьми.Это не значит, что к ним нужно относиться как к взрослым, но это значит, что к ним нужно относиться с уважением. Ничто так не расстроит этих детей, как снисходительное или покровительственное отношение.

Объясняйте, но не спорьте

Если вашему ребенку нужны причины, лежащие в основе правил, просьб и отказов, обязательно объясните им причины. Иногда это все, что они хотят знать. Но не попадайтесь в ловушку споров с ребенком. Одаренные дети могут быть отличными спорщиками, даже самые маленькие, а родители часто оказываются вовлеченными в нечто вроде дебатов в зале суда.Для детей по-прежнему важно знать, что родители имеют решающее слово в том, что происходит в доме.

Дайте ребенку возможность выбора

Подумайте о том, что вашему одаренному ребенку может понадобиться почувствовать, что он контролирует свою жизнь.

Детям постоянно говорят, что они могут, а что нельзя. Попробуйте дать им немного контроля. Позвольте им принимать некоторые решения, но ограничьте типы решений или их выбор, чтобы вы по-прежнему контролировали дом.

Например, вы можете спросить свою дочь, хочет ли она сэндвич с арахисовым маслом без добавок или с желе. Вы можете спросить своего сына, хочет ли он убрать свою комнату до или после обеда.

Относитесь к своему ребенку с уважением

Даже если ваш ребенок не может принимать важные решения, ему определенно можно разрешить высказать свое мнение, и к этому мнению следует с уважением прислушиваться. Чтобы выслушать мнение, не нужно соглашаться с ним, и важно, чтобы ваш ребенок понимал это с самого начала.

Жизнь с одаренным ребенком не всегда легка, но ее можно облегчить, если родители поймут своих одаренных детей и то, что стоит за их поведением.

Дети — это просто маленькие взрослые. SMACC2013. Сент-Эмлинс • Сент-Эмлинс

Здесь, в Сент-Эмлине, нам нравится немного #dogmalysis. Нам нравится бросать вызов устоявшемуся мышлению и, возможно, снова взглянуть на то, что, как мы все знаем, является правдой.

Одна из таких догм состоит в том, что «Дети — не маленькие взрослые».

Это встроено в наше обучение, начиная с уровня бакалавриата и заканчивая последипломным обучением, и это одна из самых распространенных ( и, откровенно говоря, самых ленивых) строк, которые появляются в начале любого педиатрического текста.

Итак, педиатрам и педиатрам есть что сказать. Я регулярно работаю с некоторыми совершенно замечательными педиатрами и часто использую их навыки, знания и опыт для детей в отделении неотложной помощи. В моих нынешних больницах это прекрасные симбиотические отношения, которые хорошо работают, но во время моих тренировок и путешествий так было не всегда.Когда мы останавливаемся и думаем о больных детях, я имею в виду действительно больных, нам, возможно, нужно еще раз подумать о том, кроется ли наша квалификация в названии должности или в наборе навыков. Что касается реанимации, следует ли нам задать себе вопрос типа догматика….

Неужели в реанимации дети просто маленькие взрослые?

Следующий доклад был сделан на SMACC 2013. Отличная конференция, которая позволила клиницистам задуматься и оспорить то, что, как мы думаем, мы уже знаем.Мой вклад призван стать противоядием от устоявшейся догмы, касающейся детей, и поэтому я разработал выступление так, чтобы бросить вызов устоявшемуся мышлению.

Я хотел провести этот доклад с точки зрения врачей общей неотложной помощи, которые работают с детьми, поскольку я считаю, что это норма в Великобритании. Большинство больных детей первоначально будут осматриваться общим врачом-терапевтом, и хотя я думаю, что некоторые педиатрические специалисты в Великобритании считают, что это должно измениться и что неотложная медицинская помощь для взрослых и детей должна быть разделена, я не верю, и для большей части страны этого не произойдет. быть практически возможным.Итак, в обозримом будущем мы должны убедиться, что наши терапевты психологически подготовлены к участию в педиатрической реанимации так же, как они это делают для взрослых. Я надеюсь, что это будет итог нашей беседы.

Все случаи являются иллюстративными, а не реальными. Из соображений конфиденциальности я сделал основной довод, основанный на совокупности прошлых событий и многолетнего опыта. Упомянутые документы, по сути, являются гипотетическими (см. Примечание о делах на острове Сент-Эмлин ниже). Они включены, чтобы проиллюстрировать обсуждаемые принципы и показать цепочку событий, которые могут произойти из-за откладывания на потом из-за страха вмешаться в больных детей.Я также должен уточнить, что когда я говорю (в своем выступлении), что подобные случаи не редкость, это относится к задержке с вмешательством. Я не хочу создавать впечатление, будто дети умирают регулярно! Подавляющее большинство детей в Великобритании хорошо лечатся, но нередко можно увидеть задержки в процессе реанимации, которые мы не ожидаем увидеть у взрослых.

Взгляды предназначены для содействия дискуссии и основаны на моих личных мыслях и опыте.Они не отражают мнения моих коллег, моего работодателя или студентов. На самом деле я могу быть единственным человеком в мире, который так думает … но я так не думаю. Мы недавно встретили Джо Лекса здесь, в Вирчестере, и он приписал следующее (я думаю) Розену (ранее сказал Тинтиналли — спасибо Крису Никсону за исправление) «последнее, что нужно видеть больному ребенку — это педиатр» , а пока Это гораздо более провокационное заявление, чем что-либо в моей презентации. В этом утверждении может быть доля правды.Давайте внесем поправку «больному ребенку не следует обращаться ТОЛЬКО к педиатру». Надеюсь, это утверждение станет более понятным после прослушивания подкаста.

Если вам это нравится, я настоятельно рекомендую вам также послушать выступления, данные на том же сеансе. Мэтт О’Мира отлично справился с испытанием FEAST, очень впечатляющая Мэри Маккаскилл о кошмарах новорожденных и Эндрю Нума о тщетности педиатрической помощи.

Мэтт О’Мира на испытании FEAST.

Мэри Маккаскилл о кошмарах новорожденных

Эндрю Нума об определении бесполезности.

Наконец, я всегда работал в детских больницах, и я думаю, что это действительно захватывающая и полезная часть практики. Как и все остальные, я не застрахован от ошибок, и многие из уроков этой презентации…, как сказал бы Кейси Паркер, «Трудно научился».

[learn_more caption = ”Дела на Сент-Эмлин”] Примеры из практики на Сент-Эмлин. Мы действительно представляем гипотетические случаи на Сент-Эмлин. Они основаны на опыте нашей команды как активных врачей скорой помощи.На протяжении веков врачи и медсестры использовали истории, чтобы учить друг друга и учиться друг у друга. Однако мы стараемся не нарушать правила конфиденциальности для пациентов.

В результате, если мы представим случай, он всегда будет вымышленным и не будет иметь отношения к какому-либо конкретному случаю или пациенту. Например, если мы представим (анонимно) рентгеновский снимок или ЭКГ, мы создадим историю болезни, которая совместима с радиологическими данными / результатами ЭКГ, но не относится к конкретному времени, месту, пациенту или обстоятельствам.Хотя можно утверждать, что это отвлекает от клинического изучения, мы считаем, что конфиденциальность пациента более важна в этих вопросах.

Мы создадим время, дату, возраст, пол, сведения о пациенте и его обстоятельствах и т. Д. Таким образом, наши случаи представляют собой смесь различных случаев и опыта.

Любое сходство с пациентами, которых мы лечим сейчас, в прошлом или будущем, является полностью непреднамеренным и случайным. Наши кейсы представлены для того, чтобы помочь нам всем задуматься и учиться, чтобы мы могли стать лучшими клиницистами для наших пациентов.

Vive la FOAM! (Бесплатное медицинское образование в Интернете). [/ Learn_more]

Размещенно от Саймона Карли

Саймон Карли MB ChB, PGDip, DipIMC (RCS Ed), FRCS (Ed) (1998), FHEA, FAcadMed, FRCEM, MPhil, MD, PhD — создатель, веб-мастер, владелец и главный редактор блога и подкаста St Emlyn . Он является приглашенным профессором Манчестерского столичного университета и консультантом по неотложной медицине для взрослых и детей в Manchester Foundation Trust. Он является соучредителем BestBets, St.Эмлинс и магистр экстренной медицины в Манчестерском столичном университете. Он является младшим специалистом по образованию в Генеральном медицинском совете и младшим редактором журнала Emergency Medicine. Его исследовательские интересы включают диагностику, медицину, серьезные инциденты и неотложную медицину, основанную на фактических данных. Он подтвержден в твиттере как @EMManchester

.

Служба травматологии: чем отличаются дети

Здесь автоматически будет сгенерировано оглавление …

Введение

Дети отличаются от взрослых анатомически, физиологически, когнитивно и психологически.Цель этой главы — описать эти различия и как они влияют на оценку и лечение травматической травмы в детство. Эти различия будут обсуждаться в отношении их влияния на:

• Механизм травмы
• Тип травмы
• История
• Обследование и ведение

Другой механизм травмы

Травма вносит наибольший вклад в детскую смертность [i]. Детство занятия и меняющийся уровень зрелости детей подвергают их разные риски для взрослых.Дети чаще падают с детской площадки оборудования, пострадать от спортивных травм и несчастных случаев на игровой площадке, чем быть вовлеченными в моторные автомобильные аварии или несчастные случаи на производстве, как их родители. Следовательно, они подвергаются риску пропорционально их уровень когнитивного, физического и социального развития. [ii]

• Младенцы тянутся и хватаются за предметы, кладя их в рот до 4-месячного возраста; они катятся в 3-5 месяцев и «кружат» вокруг мебели в 8-12 месяцев. В результате они подвергаются риску вдыхания инородных тел и падений.Большинство младенцев получают травмы дома.
  
• Дошкольники (1-4 года) обладают повышенной подвижностью и любознательностью, без четкого понимания опасностей или опасностей — поэтому падения, ожоги и непреднамеренные проглатывания характеризуют типы травм в этой возрастной группе
• Дети школьного возраста (5 -9 лет) все чаще развивают такие навыки как езда на велосипеде, скалолазание и другие формы активной игры. Падения с игрового оборудования / батутов являются частыми причинами травм.
  

• Дети старшего возраста и подростки сознательно заниматься рискованным поведением, увеличивается количество дорожных дорожно-транспортные происшествия, нападение, умышленное членовредительство и отравление.

  [i] Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения. 2016. Основные причины смерти (AIHW) . [ONLINE] Доступно по адресу: http://www.aihw.gov.au/deaths/leading-causes-of-death/#leading-age . [Доступ 8, 16 марта].

  [ii] Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения.2014. Госпитализированные травмы у детей и молодежи 2011–2012 гг .: Серия исследований и статистики травм, № 91. [ONLINE] Доступно по адресу: http://www.aihw.gov.au/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=60129549323. [Доступ 8, 16 марта].

Различные формы травм

Попав в такую ​​же аварию, что и взрослые, дети могут получить совершенно разные травмы из-за их разного размера, анатомии и физиологии.

Травмы дыхательных путей

Младенцы и маленькие дети имеют меньшие дыхательные пути — небольшие травмы и небольшой отек могут быстро нарушить их способность дышать.Похожий травмы у детей разного возраста могут вызывать разные опасения и различные последствия. Например, переломы носа часто встречаются при подростки (особенно занимающиеся контактными видами спорта) и редко нуждающиеся в немедленное вмешательство. Однако такая же травма у младенца, который постоянно дышит носом, может потребовать немедленного помощь. Такие травмы редки в небольших дети — учитывая их ограниченную подвижность и меньшие, более защищенные носы, поэтому при наличии травмы носа в этих возрастных группах следует подозревать неслучайная травма.

Травмы грудной клетки

Травмы грудной клетки значимая причина смертности при детских травмах. Отсутствие полного окостенения ребер и грудина означают, что подлежащие структуры менее хорошо защищены, что приводит к вероятности повреждения легких / средостения без значительных признаков внешнего повреждения. У детей также имеется относительное отсутствие физиологического резерва, и более высокий уровень метаболизма может приводят к быстрой десатурации у детей.

Травмы брюшной полости

Как и грудная клетка, содержимое живота у детей относительно незащищено из-за тонкой брюшной стенки с меньшим количеством жира и недоразвитой мускулатуры.Печень и селезенка менее защищены грудной клеткой и поэтому подвергаются большему риску тупой травмы живота. Общие механизмы травм включают дорожно-транспортные происшествия и травмы руля. Любой ушиб живота, в особенности знак «ремень безопасности», означает повышенный риск внутрибрюшной травмы. Однако податливость брюшной стенки означает, что значительная травма может иметь место только с неспецифическими или незначительными внешними признаками.

Травмы головы и шеи

Дети младшего возраста с относительно большие головы и недоразвитая мускулатура поддерживают более высокие пропорции изолированного травмы головы, чем у детей старшего возраста.[i] Травма головного мозга — основная причина смерти у детей с травмами. Маленькие дети также более склонны травмировать верхнюю часть шейного отдела позвоночника (в отличие от нижнего отдела позвоночника в взрослые) по той же причине, однако из-за различных несчастных случаев травма шейного отдела позвоночника у детей встречается редко. Травмы спинного мозга бывают относительно редко у пациентов с педиатрическими травмами, однако дети реже чем 8 человек могут быть восприимчивы к SCIWORA (повреждение спинного мозга без радиологических нарушение).

Конечности и обнажение

Возможна тупая травма при переломах костей у взрослого населения, при хрящевой природе детские кости не дают им сломаться. Однако отсутствие перелом не означает отсутствие травмы. Защитное снаряжение и Детям бывает сложнее достать одежду по сравнению со взрослыми. Различные и постоянно меняющиеся размеры подрастающих детей позволяют корректировать размеры шлемов, автомобильные удерживающие устройства и тд сложно и дорого для семьи.Дети постарше могут уступить группе сверстников давление и отказ от использования защитной одежды, такой как коленные шины, защитные приспособления для запястий и шлемы. Наконец, большая площадь поверхности / соотношение объемов подвергает детей большему риску переохлаждения после их травма.

Несчастные травмы

Может возникнуть подозрение по:

• Задержка в обращении за медицинской помощью лечение значительной травмы
• Несоответствия в анамнезе предоставляется — либо с течением времени, либо между опекунами
• История / механизм травмы это не соответствует стадии развития ребенка (например, Месячный ребенок «скатывается» с кровати).
• Явное ухудшение состояния опекуна — (например, появление в состоянии алкогольного опьянения)
• Заявление о неслучайной травме, выдвинутое любым лицом, осуществляющим уход или ребенок

Это важно помнить, что возраст является одним из наиболее важных факторов риска неслучайная травма — большинство тяжелых переломов приходится на дети <12 месяцев.

Некоторые Характер травм больше указывает на неслучайную травму:

• Ушиб у детей младше 9 месяцев
• Синяки на лицо, уши, ягодицы, спину или руку
• Ушиб в виде предмета / лигатуры
• Задний переломы ребер
• Множественные травмы, с переломами на разных стадиях заживления

Где подозревается случайное повреждение, необходимо соблюдать местные правила.Обычно это включает в себя консультацию с старший врач, социальный работник и судебно-медицинская служба. Где есть непосредственные опасения по поводу безопасности Ребенок Необходимо связаться со Службой защиты, чтобы обеспечить безопасность этого ребенка или их братья и сестры.

---

[i] Bayreuther J et al. Детская травма: характер травм и смертность в Великобритании. Arch Dis Child Educ Pract. Ed 2009. 94 (2): 37-41

Различия в ведении истории

Учитывая широкий спектр травм, полученных детьми и их диапазон стадий развития, практикующие врачи должны быть умеет получать анамнез от родителей, опекунов, детей и других поставщики медицинских услуг.Рассмотрение всегда следует обращать внимание на то, является ли описанный механизм травмы в соответствии с возрастом развития ребенка.

AMPLE — это аббревиатура, используемая для сбора краткой истории Пациент и событие в контексте легкой травмы .

A Аллергия — у детей это может быть неизвестно

M Лекарства — обычно меньше, чем у взрослого населения

P Прошлое история болезни. Дети в целом здоровы и обычно не имеют сложные истории болезни.Тем не менее, практикующие должны спросить о предыдущих травмы — история повторных представлений с травмами может поднять подозрение на NAI.

л Последняя съел — важно, если назначена седация. требуется или пациенту нужно пойти в театр

E Событие — что случилось?

Иммунизация и история рождения также являются важными элементами истории болезни, которые необходимо задокументировать:

• Статус иммунизации — Все дети проходят плановую иммунизацию в раннем детстве.это важно проверить по расписанию, в курсе ли представляющий ребенок или потребуется иммунизация.
• История рождений — По мере взросления детей это становится менее значимым. Однако у младенца и маленького ребенка, подробности истории рождения могут быть важны. Послеродовой респираторные проблемы могут способствовать ухудшению состояния сверх того, можно было бы ожидать на основании травмы.

Где дети получили более тяжелые травмы , они могут прибыть в больницу по неотложной помощи Сервисы.В этой ситуации обычно используют официальный инструмент передачи, такой как инструмент IMIST — AMBO . Этот акроним означает:

• I I dentification
• M M echanism травмы
• I I травмы обнаружен
• S (жизненно важный) S Знаки
• T T Переработка начато / дано
• A A llergies (если известно)
• M M edications
• B B ackground условия
• O O Дополнительная информация

Экзамен и менеджмент

Первичное обследование

Функция Первичное обследование — быстрое выявление и устранение непосредственных угроз жизни.Он фокусируется на следующем:

• Контроль катастрофического кровотечения
• Дыхательные пути с шейным отделом позвоночника защита
• Дыхание
• Кровообращение и кровотечение контроль
• Инвалидность
• Воздействие

Воздушный путь

Педиатрические дыхательные пути меньше

• В малых дыхательных путях повышен риск обструкции дыхательных путей мелкими инородными телами.
• У детей с расшатавшимися молочными зубами один может попасть в дыхательные пути.
• Небольшой отек дыхательных путей меньшего размера у детей приведет к относительно большему уменьшению диаметра дыхательных путей, чем это произошло бы в более крупных дыхательных путях взрослого человека.

Относительно больший язык и меньший размер ротовой полости полость

• Относительно больший язык и меньшая полость рта означают, что у ребенка язык с большей вероятностью будет препятствовать прохождению дыхательных путей, чем у взрослого.Это делает очень важным правильное положение головной челюсти для открытия дыхательных путей.

Младенцы имеют относительно большую затылок

• Большой затылок младенца сгибает голову вперед, когда он / она лежит ничком на плоской поверхности. Это важно при выполнении маневров по открытию дыхательных путей и иммобилизации шейного отдела позвоночника.
  Для достижения нейтрального положения может потребоваться приподнять подбородок или подложить подушку под туловище младенца.
• Следует проявлять осторожность, чтобы не чрезмерно растягивать шею, так как это может привести к обструкции дыхательных путей или повреждению спинного мозга в случае перелома шейного отдела позвоночника.

Младенцы дышат через нос.

• В первые 4-6 месяцев младенцы дышат исключительно через нос, и при заложенности носа у них возникает респираторный дистресс. Необходимо следить за тем, чтобы ноздри были проходимыми в случае детской травмы.

Трахея более хрящевая и мягкая

• Хрящевая природа дыхательных путей у детей делает их более подверженными коллапсу и обструкции, чем дыхательные пути взрослых, если ребенок находится в неправильном положении.
• Миндалины у детей ясельного и раннего возраста могут увеличиваться, что приводит к обструкции дыхательных путей и затрудняет прохождение эндотрахеальной трубки через нос.

Гортань выше и ближе кпереди.

• Гортань находится на уровне 2–3 шейных позвонков у маленьких детей, по сравнению с 6–7 шейными позвонками у взрослых.
• Расположение гортани затрудняет ее визуализацию в дыхательных путях у детей, чем у взрослых.
• Это имеет огромное значение для интубации.Более подробное обсуждение эндотрахеальной интубации включено в главу 1.3

Только опытный клиницист должен попытка интубации у маленького ребенка.

Форма надгортанника

• Надгортанник у маленького ребенка имеет форму подковы и выступает кзади под углом 45o. Это усложняет технику интубации трахеи.

Перстневидное кольцо — самое узкое место в дыхательный путь

• Это также имеет значение для интубации трахеи.
• Врач не может подтвердить размер эндотрахеальной трубки, наблюдая за тем, как трубка проходит через самый узкий участок дыхательного пути, как при интубации взрослых.
• Манжета эндотрахеальной трубки располагается на уровне перстневидного кольца, которое затем принимает ценный диаметр дыхательных путей. Кроме того, перстневидная область выстлана псевдослоистым реснитчатым эпителием, связанным с ареолярной тканью, которая является восприимчивой. до отеков.По этим причинам эндотрахеальная трубка без манжеты используется для детской интубации.

Трахея короткая

• Трахея у детей сравнительно короче, чем у взрослых, что увеличивает риск смещения эндотрахеальной трубки. Методы защиты дыхательных путей обсуждаются в главе 1.3.

Шейный отдел позвоночника

• Голова большего размера, особенно в затылочной области.Это уже обсуждалось ранее в отношении дыхательных путей. Однако это также очень важно для выравнивания шейного отдела позвоночника. Связки позвоночного столба у детей относительно слабые по сравнению с те, что в позвоночнике взрослого. Это увеличивает вероятность того, что может произойти движение позвонков, что приведет к повреждению нормального спинного мозга (т. Е. Повреждению спинного мозга без рентгенологических отклонений [SCIWORA]).
• Точка опоры находится на C1 — 2, а не на C 6 — 7.Таким образом, травмы шейного отдела позвоночника у детей в возрасте до восьми лет чаще всего возникают в первых трех позвонках, тогда как у взрослых травмы, как правило, располагаются ниже в позвоночнике.

Дыхание

Ребра расположены более горизонтально

• Ребра у младенца расположены более горизонтально, чем у взрослого. Это означает, что при вдохе ребра двигаются только вверх, а не вверх-наружу, как грудная клетка взрослого человека.Это ограничивает возможность увеличения дыхательного объема.

Рентген грудной клетки взрослого показывает дугообразные ребра:

Рентген грудной клетки новорожденного: уплощенные ребра:

Тонкая грудная стенка

• Шумы верхних и нижних дыхательных путей при аускультации могут быть отнесены к другим областям грудной клетки, что затрудняет локализацию побочных звуков.

Диафрагмальное дыхание

• В младенчестве наиболее важной дыхательной мышцей является диафрагма.По возможности важно декомпрессировать желудок, чтобы он не мешал диафрагмальной экскурсии.
• Большая податливость грудной стенки у младенцев и детей младшего возраста также объясняет значительное втягивание межреберных промежутков, которое происходит у детей при закупорке дыхательных путей или снижении податливости легких.

Межреберная ретракция:

Меньшее количество волокон типа 1 в дыхательных мышцах

• Младенцы и дети младшего возраста истощаются быстрее взрослых из-за меньшего количества устойчивых к усталости волокон типа I в их дыхательных мышцах.

Частота дыхания зависит от возраста

• У маленьких детей уровень метаболизма значительно выше, чем у взрослых, и поэтому у них более высокая потребность в кислороде, что, в свою очередь, приводит к более высокой частоте дыхания.
• Однако нормальная частота дыхания у детей раннего возраста сильно различается, и, следовательно, частоту дыхания следует интерпретировать в свете других респираторных данных.Нормальная частота дыхания для различных возрастных групп представлена ​​в Приложение 1 в конце главы.

ЧСС

• На частоту сердечных сокращений влияет дыхательная недостаточность. При гипоксии у младенцев развивается брадикардия.

Обращение

Объем крови относительно больше, но абсолютный объем меньше

• Новорожденные имеют 85-90 мл / кг по сравнению с 75-80 мл / кг у младенцев, 70-75 мл / кг у детей и 65-70 мл / кг у взрослых
• Относительно небольшие объемы крови будут представлять собой значительную кровопотерю у маленьких детей, то есть: кровотечение на 100 мл, испытанное ребенком 5 кг, представляет собой потерю примерно 10% их общего объема крови.
• Отслеживайте и записывайте всю кровопотерю, включая суммы, которые были бы незначительными у взрослого пациента.
• Размер ребенка также определяет количество жидкости, необходимое для жидкостной реанимации. Подробнее об этом будет сказано в документация по управлению жидкостями.

Системное сосудистое сопротивление ниже

• Системное сосудистое сопротивление увеличивается от рождения до взрослого возраста и проявляется в повышении артериального давления по мере роста ребенка.В Приложении 1 в конце главы приведены нормальные значения артериального давления для разных возрастных групп.

Гипотония — поздний признак

• У детей очень эффективные компенсаторные механизмы, и они будут оставаться с нормальным АД до тех пор, пока не потеряют большие внутрисосудистые объемы (25%).
  Объем мочи в почечных канальцах — диурез обычно используется для оценки адекватности кровообращения.
  • Диурез = 1-2 мл / кг / час у детей / младенцев
  • Диурез = 0,5 мл / кг / час у взрослых

Фиксированный ударный объем

• Для увеличения сердечного выброса младенцам ограничивают частоту сердечных сокращений, поскольку они не могут увеличить ударный объем.

Сосуды меньшего размера / больше подкожной ткани

• Получить сосудистый доступ у маленьких детей и младенцев зачастую чрезвычайно сложно из-за размера их вен и увеличения подкожной клетчатки в младенчестве.
  Относительно здоровая сердечно-сосудистая система
• Сердечно-сосудистая система младенца и ребенка в целом здорова.Таким образом, жидкостная реанимация вызывает меньшее беспокойство, чем у взрослых, у которых сердечные заболевания более распространены.

Инвалидность — Центральная нервная система (ЦНС)

Открытые швы, наличие родничка

• Передний родничок можно пальпировать у большинства детей в возрасте до 12–18 месяцев, прежде чем он окончательно закроется, а задний родничок можно пальпировать у некоторых детей в возрасте до 2 месяцев.
• Важно распознать выпуклый или затонувший родничок и актуальность этих результатов.
• В условиях травмы выпуклый родничок указывает на повышение внутричерепного давления, которое может быть результатом внутричерепного кровотечения.
• Затонувший родничок может указывать на значительные внутрисосудистые потери.
• Черепные швы не срастаются, пока голова не достигнет размеров взрослого человека, обеспечивая некоторую ограниченную защиту ткани мозга за счет ограниченного расширения.

Более тонкие кости черепа

• Более тонкие кости черепа у детей не обеспечивают такой защиты мозговой ткани, как более толстые кости черепа взрослого человека.

Головка относительно больше

• Пропорции головы к телу у младенца и маленького ребенка значительно больше, чем у взрослого. Это приведет к большей потере тепла с поверхности обнаженной головы.
• Размер головы относительно тела также приводит к более высокому центру тяжести, что, в свою очередь, способствует более высокой частоте травм головы у детей.

Когнитивное и психологическое развитие зависит от возраст

• Различия в возрасте развития ребенка будут влиять на стратегии, используемые для оценки и ведения неврологии.

Воздействие

Сравнительно небольшой размер

• Чем меньше ребенок, тем больше вероятность того, что единичный удар повредит несколько систем органов.

Более высокий BMR и площадь поверхности

• Более высокая скорость метаболизма приводит к большему потреблению кислорода и других метаболитов и, по этой причине, более высокой частоте дыхания и сердцебиения.
• Большее отношение площади поверхности к массе тела приводит к большей потере тепла для младенцев и детей.

Повышенная потребность в глюкозе, но снижение гликогена магазинов

• Более высокая скорость метаболизма приводит к увеличению использования глюкозы.
• У младенцев относительно небольшие запасы гликогена по сравнению со взрослыми. По этой причине очень важно контролировать уровень глюкозы в плазме у больных и раненых младенцев.

Вторичное обследование

Сундук

Стенка сундука более податлива.

• Тупая травма грудной клетки может не привести к перелому ребра у младенца и ребенка из-за повышенной эластичности и эластичности грудной стенки.
• Однако сила может передаваться через хрящевые ребра к нижележащим структурам, что может привести к значительным внутренним повреждениям.

Повышенная подвижность средостения структура

• Повышенная подвижность средостения увеличивает вероятность того, что у травмированного ребенка может развиться напряженный пневмоторакс из-за простого пневмоторакса или разрезать небольшой сосуд средостения по мере смещения средостения.

Живот

Относительно тонкая брюшная стенка

• Брюшная стенка у детей относительно тонкая, в ней меньше мышц и подкожного жира, чем у взрослых.
• По этой причине брюшная стенка у детей обеспечивает меньшую защиту органов брюшной полости.

Пропорции и расположение органов брюшной полости

• Травма брюшной полости с большей вероятностью приведет к повреждению печени или селезенки у ребенка по сравнению со взрослым, поскольку эти органы занимают большую часть брюшной полости у ребенка.
• Мочевой пузырь у младенцев является внутрибрюшным органом, повышающим риск повреждения мочевого пузыря при травме живота.

Мембрана более горизонтальная

• Диафрагма ребенка более плоская и менее куполообразная, чем у взрослого, и, следовательно, имеет тенденцию подталкивать печень и селезенку ниже грудной клетки

Скелетно-мышечная система

Ростовые чашки не слились

• Эпифизная пластинка не срастается, пока дети не достигнут зрелости скелета, что происходит после полового созревания.
• До этого момента перелом через пластинку роста может серьезно повлиять на будущий рост сломанной кости.
• По этой причине оценка и лечение перелома могут значительно отличаться. Это будет обсуждаться более подробно в Главе 1.14.
• Наличие открытой ростковой пластинки и участков хряща также влияет на интерпретацию рентгенограммы.

Хрящевые кости

• Кости детей более хрящевые и гибкие, чем кости взрослых, и по этой причине у детей часто встречаются переломы зеленой палочки i.д: перелом надмыщелковой кости, а не вывих локтя.

Заключение

Дети и младенцы анатомически и физиологически отличаются от взрослых. Эти различия повлияют на оценку и лечение детской травмы. Однако важно понимать, что основные принципы лечения травм — дыхательные пути, дыхание и кровообращение — остаются неизменными независимо от возраста пациента.

Приложение 1

Нормальные показатели жизненно важных функций у детей по возрастным группам

Возрастная группа	Частота дыхания	ЧСС	Мин. Систолическое АД
Доношенное	40-60	100-170	50
3 месяца	30-50	100-170	50
6 месяцев	30-50	100-170	60
1 год	30-40	110-160	70-90
1-2 года	25-35	100-150	80-95
2-5 лет	25-30	95-140	80-100
5-12	20-25	80-120	90-110
> 12 лет	15-20	60-100	100-120

Справочный лист

Продвинутая группа жизнеобеспечения.