Кернберг. НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ: СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я – и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.

Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши ми” и “плохими” Я – и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интервью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет получать удовольствие от того, что униженная женщина рассказывает ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может возникнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция мужчины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и разговор об этом является частью интегрированной, хотя и патологической, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества – интеграция и конгруэнтность с реальностью – позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречивым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприятие другого человека. Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может проявляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации. Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.

Кернберг.

psychoanalysis.by

СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”. Тяжелые личностные расстройства [Стратегии психотерапии]

НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ: СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self)[2] и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я – и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.

Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши ми” и “плохими” Я – и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интервью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет получать удовольствие от того, что униженная женщина рассказывает ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может возникнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция мужчины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и разговор об этом является частью интегрированной, хотя и патологической, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества – интеграция и конгруэнтность с реальностью – позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречивым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприятие другого человека. Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может проявляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации. Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

psy.wikireading.ru

Диффузия идентичности, или Не знаю, что хочу

Выбирать себе профессию/партнера/хобби, не зная, что хочешь, не зная своих личностных психологических особенностей, это то же самое, что собирать чемодан для года жизни в стране, о климате которой ты не имеешь никакого представления. И хз, что нужно брать — ботинки и пуховики или трусики/бусики.

И если с чемоданом более-менее все понятно… То как много людей, которые не понимают, что им надо, не могут определить свои цели, не могут определиться с работой? Именно среди таких людей много тех, кто страдает диффузией идентичности. Знаю, звучит, как страшный психиатрический диагноз, но ничего смертельного на самом деле тут нет.

Диффузия идентичности — это просто неопределенность, спутанность представлений человека о себе.

Термин был введен Эриксоном, и с тех пор активно изучается.

4 признака диффузии идентичности

1. Люди с диффузией идентичности испытывают наибольшие трудности при поиске партнера, построении семейных отношений и в самореализации.
2. Не могут определиться чего хотят по жизни, одно желание противоречит другому.
3. Им свойственны различные защитные механизмы — расщепление, примитивная идеализация, обесценивание, отрицание.
4. Они часто делят мир на плюс/минус, плохо/хорошо, белое/черное, приятно/неприятно.
5. Склонны следовать модным тенденциям.

По факту же такие люди вообще не понимают, что им нужно.

Как проявляется диффузия идентичности

• Представьте себе очень статичную, спокойную, уравновешенную девушку, которая имеет маленький психологический размер и выбирает себе в партнёры яркого динамичного альфа-самца, который постоянно в движении. Что из этого выйдет?  Они или разведутся через год-два-три, или девушка всю жизнь будет чувствовать себя несчастной, потому что в ее маленький 200-миллилитровый стакан постоянно будет литься Ниагарский водопад.
• Или другой пример — женщина, которой трудно усидеть на одном месте, стремится к разнообразию, решает стать мастером маникюра, где, как ни крути, работа творческая, но однообразная и сидячая. Что в итоге? Через полгода эта женщина будет ОЧЕНЬ недовольна своей работой, потому что она изначально выбрала то, что ей не подходит. 

Если в двух словах, то такова диффузия идентичности. Если в описании узнали себя, и если вы понимаете, что нужно что-то менять, welcome на мои курсы!

lenadruma.ru

Недостаточная интеграция идентичности:Синдром «диффузной идентичности». Тяжелые личностные расстройства. Отто Ф. Кернберг

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. По­стоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегриро­вать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других — все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что паци­ент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

• 1. В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я- и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.
• 2. В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хоро­шие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цель­ные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я- и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими ког­нитивно-аффективными репрезентациями.
• 3. Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспек­ты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши­ми” и “плохими” Я- и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”. 

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведе­нии пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяже­лой невротической патологии характера противоречивое межлично­стное поведение отражает патологический, но цельный взгляд паци­ента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен це­лостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интер­вью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет по­лучать удовольствие от того, что униженная женщина рассказыва­ет ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может воз­никнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция муж­чины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и раз­говор об этом является частью интегрированной, хотя и патологи­ческой, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств свое­го предыдущего начальника и как ей приходится избегать соци­альных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крош­кой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если паци­ент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бы­вают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщи­ну, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что тера­певт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на тера­певта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое опи­сание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту труд­но чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структур­ное интервью представляет собой ситуацию исследования, в кото­рой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприя­тия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества — интеграция и конгруэнтность с реальностью — позволяют различать психические организации личности невроти­ка и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотно­шений со значимыми другими, что проявляется в душевном теп­ле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными ас­пектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Каче­ство объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречи­вым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприя­тие другого человека. Продолжительные взаимоотношения погра­ничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может прояв­ляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанав­ливает нормальные личные отношения с терапевтом, от погранич­ного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и па­циента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, осо­бенно характерна для пограничной личностной организации. Час­тое переключение внимания с актуального взаимодействия паци­ента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный ма­териал для оценки качества его объектных отношений.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста(не более 20 слов) и нажмите Ctrl+Enter

(Visited 1 702 times, 1 visits today)

• Современный психоанализ

mcsp35.ru

Статья. Кернберг. ПСИХИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ И ЛИЧНОСТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ(диффузная идентичность, характер защит, тестирование реальности, интеграция супер эго)

Статья. Кернберг. ПСИХИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ И ЛИЧНОСТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ(диффузная идентичность, характер защит, тестирование реальности, интеграция супер эго)

Описание.

Психоаналитическая концепция структуры личности, впервые сформулированная Фрейдом в 1923, связана с разделением психики на Эго, Супер-Эго и Ид. С точки зрения психоаналитической Эго-психологии можно сказать, что структурный анализ основан на концепции Эго (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), которую можно представить себе как (1) медленно изменяющиеся “структуры” или конфигурации, определяющие течение психических процессов, как (2) сами эти психические процессы или “функции” и (3) как “пороги” активизации этих функций и конфигураций. Структуры, согласно такой теории, есть относительно устойчивые конфигурации психических процессов; Супер-Эго, Эго и Ид являются структурами, которые динамически интегрируют подструктуры, такие как когнитивные и защитные конфигурации Эго. В последнее время я стал пользоваться термином структурный анализ для описания взаимоотношений между структурными производными интернализованных объектных отношений (Kernberg, 1976) и различными уровнями организации психического функционирования. Я полагаю, что интернализованные объектные отношения образуют подструктуры Эго, и эти подструктуры, в свою очередь, также имеют иерархическое строение (см. главу 14).

И, наконец, для современного психоаналитического образа мысли структурный анализ есть также анализ постоянной организации содержания бессознательных конфликтов, в частности эдипова комплекса как организующего начала психики, имеющего свою историю развития. Это организующее начало динамически организовано – то есть не сводится просто к сумме отдельных частей и включает ранние детские переживания и структуры влечения в новую организацию (Panel, 1977). Такая концепция психических структур связана с теорией объектных отношений, так как принимает во внимание структуризацию интернализованных объектных отношений. Основополагающие темы содержания психики, такие, например, как эдипов комплекс, отражают организацию интернализованных объектных отношений. Современные точки зрения предполагают существование иерархически организованных циклов мотивации, в отличие от просто линейного развития, и прерывистую природу иерархических организаций, в отличие от чисто генетической (в психоаналитическом смысле слова) модели.

Я прилагаю все эти структурные концепции к анализу основных интрапсихических структур и конфликтов пограничных пациентов. Я предположил, что существуют три основные структурные организации, соответствующие организациям личности невротика, пограничного пациента и психотика. В каждом случае структурная организация выполняет функции стабилизации психического аппарата, является посредником между этиологическими факторами и прямыми поведенческими Проявлениями заболевания. Независимо от того, какие факторы – генетические, конституциональные, биохимические, семейные, психодинамические или психосоциальные – задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов в конечном итоге отражается в психической структуре человека, и именно последняя становится той почвой, на которой развиваются поведенческие симптомы.

Тип личностной организации – невротический, пограничный или психотический – является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем (1) степень интеграции его идентичности, (2) типы его привычных защитных операций и (3) его способность к тестированию реальности. Я считаю, что невротическая организация личности, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную идентичность. Невротическая организация личности представляет собой защитную организацию, основанную на вытеснении и других защитных операциях высокого уровня. Пограничные же и психотические структуры мы видим у пациентов, в основном пользующихся примитивными защитными механизмами, главным из которых является расщепление (splitting). Способность к тестированию реальности сохранена при невротической и пограничной организации, но серьезно повреждена при психотической организации. Эти структурные критерии хорошо дополняют обычное поведенческое или феноменологическое описание пациента и помогают сделать дифференциальную диагностику психических болезней более четкой, особенно в тех случаях, когда заболевание нелегко классифицировать.

Дополнительными структурными критериями, которые помогают отличить пограничную личностную организацию от невроза, являются: наличие или отсутствие неспецифических проявлений слабости Эго, снижение способности переносить тревогу и контролировать свои импульсы и способность к сублимации, а также (для проведения дифференциального диагноза шизофрении) наличие или отсутствие первичных процессов мышления в клинической ситуации. Я не стану подробно рассматривать эти критерии, поскольку при попытке отличить пограничное состояние от невроза неспецифические проявления слабости Эго клинически не столь существенны и при разграничении пограничного и психотического способов мышления психологическое тестирование более результативно, чем клиническое интервью. Степень и качество интеграции Супер-Эго очень важны для прогноза, так как являются дополнительными структурными характеристиками, позволяющими отличить невротическую организацию личности от пограничной.

 

1 НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ: СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”

 

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я – и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.

Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши ми” и “плохими” Я – и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интервью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет получать удовольствие от того, что униженная женщина рассказывает ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может возникнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция мужчины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и разговор об этом является частью интегрированной, хотя и патологической, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества – интеграция и конгруэнтность с реальностью – позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречивым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприятие другого человека. Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может проявляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации. Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.

2 ПРИМИТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ

Еще одно отличие невротической структуры личности от психотической и пограничной структур определяется природой защитных механизмов. У невротиков, как мы уже упоминали, организация защит основана на вытеснении и на других защитных операциях высокого уровня. Структурная же организация пограничной и психотической личностей характеризуется преобладанием примитивных защит, особенно механизма расщепления. Вытеснение и другие защиты сравнительно высокого уровня – такие как формирование реакции, изоляция, уничтожение (undoing), интеллектуализация и рационализация, – оберегают Эго от интрапсихического конфликта путем отторжения влечения, всех связанных с ним действий и представлений от сознательного Эго. Расщепление же и другие подобные защиты оберегают Эго от конфликтов посредством диссоциации, то есть активного разделения всех противоречащих друг другу переживаний, касающихся себя или других. Когда преобладают примитивные защитные механизмы, тогда различные состояния Эго активизируются последовательно, одно за другим. Если эти противоречащие состояния Эго не пересекаются между собой, то и тревога, связанная с ними, не проявляется или находится под контролем.

Механизм примитивной диссоциации, то есть расщепление и связанные с ним защитные механизмы примитивной идеализации, примитивные формы проекции (в частности, проективная идентификация), отрицание, всемогущество и обесценивание, можно выявить при диагностическом взаимодействии пациента с терапевтом. Эти механизмы защищают пограничного пациента от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость как во время интервью, так и вообще в жизни. Те же самые примитивные защитные механизмы при психотической организации личности предохраняют от полного разрушения границ между Я и объектом. Тот факт, что и у пограничных пациентов и у психотиков работают одни и те же защитные механизмы, выполняя при этом различные функции, подтверждается клинически. Интерпретация расщепления и подобных механизмов у пациента с пограничной личностной организацией способствует интеграции Эго и улучшает его функционирование в настоящий момент. Это улучшение (хотя бы и временное) в социальной адаптации и тестировании реальности можно использовать для диагностики. Когда же во время диагностического интервью такие защиты интерпретируются у психотика, это приводит к дальнейшему ухудшению его функционирования. Таким образом, улучшение или ухудшение сразу после такой интерпретации является существенной частью процесса дифференциальной диагностики в случае, когда мы пытаемся отличить психотическую личностную организацию от пограничной.

Расщепление. Возможно, ярче всего расщепление проявляется тогда, когда все внешние объекты делятся на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие”, причем возможны внезапные переходы от одной крайности к другой, когда неожиданно все чувства и мысли, относящиеся к конкретному человеку, становятся прямо противоположными тем, что были минуту назад. Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями – еще одно проявление механизма расщепления. Внезапные скачки восприятия во время диагностического интервью, когда у пациента полностью меняется образ терапевта или самого себя, или непересекающиеся между собой противоположные реакции пациента на одну и ту же вещь – все это проявления механизма расщепления в ситуации здесь-и-теперь. Усиление тревоги пациента в ответ на попытку терапевта указать ему на эти противоречия в восприятии себя или в объект-репрезентациях также свидетельствует о работе механизма расщепления. Попытки прояснения, конфронтации и интерпретации этих противоречивых аспектов Я – или объект-репрезентаций активизируют механизм расщепления во взаимодействии здесь-и-теперь, а также показывают функцию этой защиты (усиливает она или снижает тестирование реальности) и черты ригидности характера, из-за которых расщепление “фиксируется” и становится устойчивой проблемой.

Примитивная идеализация. Этот механизм еще более усложняет тенденцию рассматривать все внешние объекты как “абсолютно хорошие” или “абсолютно плохие”, поскольку их “хорошесть” или “плохость” патологически и искусственно усиливается. Примитивная идеализация создает оторванные от реальности образы доброты и всемогущества. Это можно увидеть во время диагностического интервью, когда терапевт воспринимается пациентом как идеальный человек, облеченный всемогуществом, как некое божество, на которое пациент возлагает нереалистичные надежды. Терапевт или еще какая-то идеализированная фигура может восприниматься как союзник в борьбе против равно всемогущего и (столь же фантастического) “абсолютно плохого” объекта.

Примитивные формы проекции, в частности проективная идентификация. В отличие от проекции “высшего уровня”, когда пациент приписывает другому человеку тот импульс, который вытесняет у себя, примитивным формам проекции, в частности проективной идентификации, свойственны следующие особенности: (1) тенденция продолжать переживать тот самый импульс, который проецируется на другого человека, (2) страх перед этим другим под влиянием спроецированного импульса, и (3) потребность контролировать другого человека под влиянием этого механизма. Проективная идентификация, таким образом, предполагает как интрапсихический, так и поведенческий межличностный аспекты взаимодействия пациента с другим человеком. Все это может драматично проявляться во время диагностического интервью. Пациент может обвинять терапевта в тех самых реакциях, которые сам старается вызвать в нем своим поведением. Так, например, один пациент сказал, что терапевт ведет себя садистически, в то время как сам пациент относился к терапевту холодно, властно, презрительно и с подозрением. Интерпретация такой защиты в ситуации здесь-и-теперь часто помогает очень быстро отличить параноидную личность (пограничное расстройство) от параноидной шизофрении.

Отрицание. Отрицание у пограничного пациента в типичном случае представлено отрицанием двух эмоционально независимых областей сознания, можно сказать, что в данном случае отрицание просто усиливает расщепление. Пациент знает, что его восприятие, мысли и чувства по отношению к себе или к другим людям в один момент полностью противоположны тому, что он переживает в другое время, но его воспоминание лишено эмоций и никак не влияет на то, что он чувствует сейчас. Отрицание может проявиться в том, что пациент не проявляет озабоченности, тревоги или эмоций в ответ на серьезную и неотложную потребность, на конфликт или на опасную жизненную ситуацию, так что пациент спокойно говорит о своем интеллектуальном понимании происходящего, отрицая при этом всю эмоциональную сторону ситуации. Или же все то, что пациент сознает, может быть полностью отрезано от его субъективных переживаний, что защищает пациента от возможных конфликтов. Эмпатия терапевта, пытающегося смотреть на события жизни пациента и на его отношение к этим событиям как на нормальные человеческие переживания, часто открывает пациенту резкий контраст между такой эмпатией и его собственным равнодушием и бесчувственностью по отношению к себе или к значимым другим. Отрицание может проявиться также в тот момент, когда пациент рассказывает о своей жизненной ситуации и терапевт видит противоречие между описанием этой ситуации и эмоциональной реакцией на нее пациента во время интервью.

Всемогущество и обесценивание. Как всемогущество, так и обесценивание являются производными защитных операций расщепления, направленных на Я – и объект-репрезентации. В типичном случае они проявляются в состояниях Эго, в которых существуют раздутое грандиозное Я и обесцененные и презираемые репрезентации других. Особенно ярко выражены такие защиты у нарциссической личности, представляющей особую подгруппу среди типов пограничной личностной организации. Всемогущество и обесценивание проявляется в том, как пациент описывает значимых других, и в его поведении при взаимодействии с терапевтом. В связи с этим терапевт, проводящий диагностическое интервью, должен быть особенно внимателен к малейшим проявлениям патологического поведения (как бы незначительны они ни были), которые можно обнаружить во время такого первоначального контакта с пациентом. Учитывая тот факт, что пациент обычно старается в новой ситуации как можно лучше преподнести себя (и если он этого не делает, можно подозревать серьезное характерологическое нарушение), можно прийти к выводу, что как выраженные формы неадекватного поведения, так и мельчайшие отклонения от “совершенно нормального” поведения заслуживают внимательного исследования во время диагностического интервью.

3 ТЕСТИРОВАНИЕ РЕАЛЬНОСТИ

Как невротическая, так и пограничная личностная организация, в отличие от психотической, предполагают наличие способности к тестированию реальности. Поэтому, если синдром диффузной идентичности и преобладание примитивных механизмов защиты позволяют отличить структуру пограничной личности от невротического состояния, тестирование реальности позволяет провести разделение между пограничной личностной организацией и серьезными психотическими синдромами. Тестирование реальности можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций и бреда; (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; (3) если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов, мышления и поведения пациента с точки зрения социальных норм обычного человека, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении. Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, которое встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях. В отрыве от всего остального тестирование реальности лишь в. редких случаях бывает важным для диагностики (Frosch, 1964). Как же проявляется тестирование реальности в ситуации структурного диагностического интервью?

1. Можно считать, что способность к тестированию реальности наличествует в том случае, когда мы видим, что у пациента нет и не было галлюцинаций или бреда, либо, если у него были галлюцинации или бред в прошлом, в настоящий момент он в полной мере способен критически к ним относиться, включая способность выражать озабоченность или удивление по поводу этих феноменов.

2. У пациентов, не имевших галлюцинаций или бреда, способность к тестированию реальности можно оценить на основе внимательного изучения неадекватных форм аффектов, мышления или поведения. Тестирование реальности выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает эти неадекватные явления, и – более тонко – в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает взаимодействие с пациентом в целом. Структурное интервью, как я уже упоминал, предоставляет идеальные возможности для исследования тестирования реальности и, таким образом, помогает отличить пограничную личностную организацию от психотической.

3. По причинам, которые обсуждались выше, способность к тестированию реальности можно оценить при интерпретации примитивных механизмов защиты, действующих во время диагностического интервью при контакте пациента и терапевта. Улучшение функционирования пациента вследствие такой интерпретации отражает наличие способности к тестированию реальности, а мгновенное ухудшение после нее заставляет думать о потере этой способности.

 

4 ПОЛНОЕ ИЛИ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ИНТЕГРАЦИИ СУПЕР-ЭГО

Относительно хорошо интегрированное, но очень жесткое Супер-Эго свойственно невротическому типу организации личности. Для пограничной же и психотической организаций личности характерны нарушения интеграции Супер-Эго, а также наличие неинтегрированных предшественников Супер-Эго, в частности примитивных садистичных и идеализированных объект-репрезентаций. Об интеграции Супер-Эго можно судить по тому, в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями, и по тому, является ли для него нормальное чувство вины значимым регулятором. Регуляция самоуважения с помощью чрезвычайно сильного переживания вины или депрессивные колебания настроения говорят о патологической интеграции Супер-Эго (что типично для невротической организации), в отличие от более спокойного, конкретно-ориентированного, самокритичного функционирования нормального человека в сфере этических ценностей. Признаками интегрированности Супер-Эго являются: то, в какой мере человек может регулировать свои действия на основе этических принципов; насколько он воздерживается от эксплуатации, манипуляции и жестокости по отношению к другому человеку; насколько он остается честным и морально цельным при отсутствии внешнего к тому принуждения. Для диагностики этот критерий представляет меньшую ценность, чем вышеописанные. Даже у пациентов с преобладающими примитивными защитными механизмами Супер-Эго может быть интегрированным, хотя и иметь садистическую природу – встречаются пациенты с пограничной личностной организацией, обладающие достаточно высокой степенью интегрированности Супер-Эго, несмотря на серьезную патологию в сферах интеграции идентичности, объектных отношений и организации защит. К тому же информацию относительно интегрированности Супер-Эго легче получить, изучая историю пациента или наблюдая пациента длительное время, чем в ходе диагностического интервью. Тем не менее степень интегрированности Супер-Эго имеет огромную ценность для прогноза, вот почему она является важнейшим структурным критерием в вопросе о показаниях или противопоказаниях для длительной интенсивной психотерапии. Фактически качество объектных отношений и качество функционирования Супер-Эго являются двумя наиболее важными критериями прогноза в структурном анализе.

Поделиться ссылкой:

Понравилось это:

Нравится Загрузка…

Опубликовано:19.06.2018Вячеслав Гриздак

psychoanalysis.by

Диффузная идентичность это что такое Диффузная идентичность: определение — Психология.НЭС



Диффузная идентичность это что такое Диффузная идентичность: определение — Психология.НЭС

• Психология.НЭС
  • Право.НЭС
  • Философия.НЭС
  • Социология.НЭС
  • Экономика.НЭС
  • Педагогика.НЭС
  • Политика.НЭС
  • История.НЭС

О проекте | Правила | Контакты Национальная психологическая энциклопедия ^β

• Словари
• Термины
• Персоны
• Новости
• Каталог

• Термины
• Диффузная идентичность

vocabulary.ru

стратегии психотерапии ← Психологическая библиотека ← Психология человека

НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ: СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”

Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self) и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).

В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я – и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.

Неспособность интегрировать “хорошие” и “плохие” аспекты реальности Я и других связана с мощной ранней агрессией, активизированной у таких пациентов. Диссоциация между “хороши ми” и “плохими” Я – и объект-репрезентациями защищает любовь и “хорошее” от разрушения берущей верх ненавистью и “плохим”.

“Диффузная идентичность” раскрывается во время структурного интервью, когда терапевт узнает о крайне противоречивом поведении пациента в прошлом или когда переходы от одного эмоционального состояния к другому сопровождаются такими противоречиями в поведении и самовосприятии пациента, что терапевту очень трудно представить себе пациента одним целостным человеком. При тяжелой невротической патологии характера противоречивое межличностное поведение отражает патологический, но цельный взгляд пациента на себя и значимых других, а при пограничной организации личности сам этот внутренний взгляд на себя и других лишен целостности.

Так, например, пациентка с преобладанием истерической, то есть невротической, структуры личности сообщила во время интервью, что у нее сексуальные проблемы, но не смогла рассказать об этих проблемах. Когда терапевт указал ей на непоследовательность такого поведения, она ответила, что терапевт-мужчина будет получать удовольствие от того, что униженная женщина рассказывает ему о своих сексуальных проблемах, что в мужчинах может возникнуть сексуальное возбуждение, когда они смотрят на женщину как на низшее существо в сфере сексуальности. Концепция мужчины и сексуальности, унижающей женское достоинство, и разговор об этом является частью интегрированной, хотя и патологической, концепции себя и других.

Другая пациентка с инфантильной структурой характера и с пограничной личностной организацией выражала свое отвращение к мужчинам, которые используют женщину как сексуальный объект, рассказывала, как она защищалась от домогательств своего предыдущего начальника и как ей приходится избегать социальных контактов с людьми из-за грубости похотливых мужчин. Но в то же время она рассказала, что какое-то время работала “крошкой” в мужском клубе, и была крайне изумлена, когда терапевт заговорил о противоречиях между ее взглядами и выбором работы.

Диффузия идентичности проявляется и в том случае, если пациент описывает значимых людей, а терапевт не может собрать эти образы в цельную и ясную картину. Описания значимых других бывают настолько противоречивы, что больше походят на карикатуры, чем на живых людей. Одна женщина, которая жила в “тройном союзе” с мужчиной и другой женщиной, не могла описать ни их характеры, ни сексуальные взаимоотношения между этими людьми, и особенно свои отношения с каждым из них. Другая пограничная пациентка с мазохистической структурой личности описывала свою мать то как теплую, заботливую, чуткую к нуждам дочери женщину, то как холодную, равнодушную, бесчувственную, эгоистичную и замкнутую в себе. Попытки прояснить эти противоречия сначала усилили тревогу пациентки, а потом она почувствовала, что терапевт нападает на нее, критикует за такой противоречивый образ собственной матери и за “плохие” чувства к ней. Интерпретация, согласно которой пациентка проецирует свое чувство вины на терапевта, снизила ее тревогу, но причинила пациентке боль, когда она осознала, насколько хаотично ее восприятие собственной матери. Разумеется, пациент может описывать какого-то по-настоящему хаотичного человека, так что надо уметь отличать хаотическое описание другого от реалистического изображения человека, который хронически ведет себя противоречиво. Но на практике это легче, чем может показаться.

Структурное интервью часто дает нам возможность исследовать то, как пациент воспринимает терапевта и насколько пациенту трудно чувствовать эмпатию к стремлению терапевта собрать в единый образ восприятие пациентом терапевта. Короче говоря, структурное интервью представляет собой ситуацию исследования, в которой можно изучать и тестировать степень интеграции Я и восприятия объектов.

Четкая идентичность Эго является признаком невротической структуры личности с сохраненной способностью к тестированию реальности. Ненормальная, патологически-интегрированная идентичность встречается в некоторых случаях создания хронической бредовой системы как у пациентов с маниакально-депрессивным психозом, так и у шизофреников. Со структурной точки зрения, оба эти качества – интеграция и конгруэнтность с реальностью – позволяют различать психические организации личности невротика и психотика.

С этим неразрывно связана еще одна структурная тема: качество объектных отношений, то есть стабильность и глубина взаимоотношений со значимыми другими, что проявляется в душевном тепле, преданности, заботе и уважении. Другими качественными аспектами являются эмпатия, понимание и способность сохранять взаимоотношения в периоды конфликтов или фрустраций. Качество объектных отношений во многом определяется целостностью идентичности, включающей в себя не только степень интеграции, но и относительное постоянство Я-образа и образов других людей во времени. Обычно мы воспринимаем себя как нечто постоянное во времени, в разных обстоятельствах и с различными людьми и ощущаем конфликт, когда наш Я-образ становится противоречивым. То же самое можно сказать о нашем отношении к другим. Но при пограничной личностной организации это постоянство образа во времени утеряно, у таких пациентов страдает реальное восприятие другого человека. Продолжительные взаимоотношения пограничного пациента с другими обычно сопровождаются растущими искажениями восприятия. Такому человеку трудно чувствовать эмпатию, его взаимоотношения с другими хаотичны или бледны, а близкие отношения испорчены характерным для этих пациентов сгущением генитальных и прегенитальных конфликтов.

Качество объектных отношений данного пациента может проявляться в его взаимоотношениях с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения часто позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются. В том случае, когда мы встречаемся с психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации. Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.

psibook.com