запись к врачу онлайн — ДокДок СПб

Психиатры Санкт-Петербурга — последние отзывы

Вы записываетесь на приём, приходите в клинику, предъявляете документы администратору и подписываете договор. В кабинете за столом будет сидеть Сергей Владимирович. Меня он спросил, что беспокоит, выслушал, задал несколько уточняющих, предложил тесты на 1) определение уровня тревожности и депрессии, 2) астении. Сделал выводы, поставил диагноз (с диагнозом, замечу, согласен — его описание в Международной классификации болезней соответствует моей симптоматике). Назначил лечение: таблетки (объяснил, зачем нужен такой-то препарат, зачем такой-то, в каких дозах; я пришёл с мыслью, что сильные транквилизаторы, например, мне не нужны — врач озвучил это первым, т.е. на препараты он не ‘подсаживает’), книгу психолога по моей проблеме для проработки (там есть письменные задания по методу КПТ), рекомендовал групповую терапию у знакомого психолога (пояснил, почему в моём случае лучше именно групповую, а не КПТ психолога, как я планировал), лечебную физкультуру по Ютубу (пояснил зачем), и ещё выслал на почту аудиоматериалы по релаксации и саморегуляции. В целом, врач показался мне опытным и толковым специалистом. Выбирал по образованию, опыту работы и отзывам. Это не госконтора — медкнижка с диагнозом, по идее, не должна нигде всплыть. При этом учтите, что выслушивать ваши истории, активно сочувствовать, смотря вам в глаза и т.д. — он не будет (это не психолог). Часовая (?) по регламенту консультация прошла минут за 10-15 — весь разговор он был сосредоточен на том, чтобы диагностировать проблему, назначить лечение и объяснить, зачем и что нужно. На выходе вы оплатите консультацию администратору. Через месяц повторная — по желанию. В моём случае, кстати, администратор спокойно разговаривала по телефону минуты 2, пока я стоял её ждал — неприятно.

Артём, 15 сентября 2021

На приеме мне все понравилось. Доктор была деликатна и аккуратна со мной, было уделено должное внимание. Врач меня выслушала, дала необходимые советы. Могу рекомендовать специалиста своим знакомым. Сама буду обращаться повторно при необходимости.

Полина, 24 августа 2021

Качество приёма устроило. Вовлечённый врач, профессиональный. Сразу понятно что человек знает о чём говорит. Внимательно изучила мою историю болезни и ответила на все возникающие вопросы. Прописала необходимое лечение и буду теперь смотреть на его эффективность.

Роман, 08 августа 2021

Профессиональный и приятный в общении доктор. Он понял в чем проблема и направил меня к ее решению. Мы будем продолжать с ним заниматься. Атмосфера была дружелюбной.

Матвей, 30 апреля 2021

Опытный и профессиональный доктор. Не могу сказать, что мне все понравилось. Врач должен был выслушать меня до конца и не перебивать. Я опоздал на 20 минут, но мне было не приятно от того, что я не до конца все рассказал. У меня в душе осталось сомнение по поводу диагноза.

Тимур, 20 апреля 2021

Привет! Меня зовут Полина. Мне 20 лет. Я обратилась к Владимиру Николаевичу по поводу страхов и лишнего веса. Перед этим я побывала у трех психотерапевтов. Владимир Николаевич объяснил откуда у меня лишний вес и, как сделать, чтобы его не было. Через полчаса я приняла решение стать свободной. Спасибо за то,что открыли глаза на безразличие к молодому человеку и предали решимости уйти и зажить счастливо самой с собой. Владимир Николаевич, спасибо Вам большое

Аноним, 16 апреля 2021

Доктор отзывчивый и внимательный. Любовь Андреевна меня выслушала.

Лилия, 22 января 2021

Добрый, понимающий врач. Он с юмором может подойти к вопросам и мы общались на легкой волне. Доктор собрал необходимую информацию о проблеме, сделал вывод и заключение. Я доволен и вернусь к нему повторно!

Павел, 10 декабря 2020

Я осталась недовольна! Доктор с нами просто поговорил и никакого диагноза не выявил, никакого совета не дал! Просто сказал о том, что наше время закончилось и его ждут. Я как пришла не с чем, так и ушла ни с чем. Владимир Антонович выслушал сначала моего сына, потом меня и сказал, что ничем помочь он нам не может. Может психиатрия это такая вещь в которой я не разбираюсь. В принципе общался доктор нормально, не грубил и был корректен, но у него не было никакого участия.

Галина, 26 сентября 2016

Врач хороший, тактичный, спокойный, говорит тихо. На приеме Алексей Сергеевич спрашивал и повторял один и тоже вопрос, возможно выводил меня на разговор. Мне посоветовали обратиться к психотерапевту, но после приёма мне стало еще хуже. Доктор диагноз не поставил и выписал только таблетки. В целом приём мне понравился.

На модерации, 24 сентября 2021

Показать 10 отзывов из 1419

Паспорт и другие проездные документы

Документы, необходимые для поездки гражданам Финляндии

Паспорт

Когда граждане Финляндии выезжают из Финляндии им, как правило, необходимо иметь при себе паспорт. 

Органы власти обычно не осуществляют проверки документов при перемещении между странами Шенгенского соглашения. Тем не менее вам необходимо иметь при себе действующий документ, удостоверяющий вашу личность в поездке и признаваемый всеми странами-участницами соглашения, т. е. паспорт или удостоверение личности нового образца. 

Обратите внимание, что транспортные компании могут проверять выездные документы для установления личности при пересечении внутренней границы. Под пересечением внутренней границы подразумевается перемещение из одной страны Шенгенской зоны в другую. 

Более подробную информацию о паспорте и порядке его получения можно найти на сайте полиции.

Удостоверение личности

Если у вас гражданство Финляндии, в поездках вы можете использовать вместо паспорта снабженное фотографией удостоверение личности, выданное полицией, или электронное удостоверение личности при путешествии из Финляндии в следующие страны: 

Австрия, Бельгия, Болгария, Великобритания, Венгрия, Германия, Греция, Ирландия, Испания, Италия, Латвия, Литва, Лихтенштейн, Люксембург, Мальта, Нидерланды, Польша, Португалия, Республика Кипр, Румыния, Сан-Марино, Словакия, Словения, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария и Эстония.

Обратите внимание: вы можете использовать в поездке удостоверение личности лишь в том случае, если ваша карточка предусматривает возможность использования в качестве документа, удостоверяющего личность в поездке. Водительское удостоверение не является документом, удостоверяющим личность. Для получения дополнительной информации о документах, удостоверяющих личность в поездках, посетите веб-сайт полиции.

Вы можете путешествовать в страны Северной Европы без паспорта или удостоверения личности. Подробнее: Документы, необходимые для поездки гражданам стран Северной Европы. 

Пограничное расстройство личности

Лечение пограничного расстройства личности (ПРЛ) всегда нуждается в комплексном подходе, так как нередко оно сопровождается другими нарушениями. Депрессия, тревожное или посттравматическое стрессовое расстройство, психические проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ или расстройство пищевого поведения – это далеко не все «спутники» ПРЛ, которые могут развиваться параллельно с ним.

Звоните по телефону 8 (495) 150-85-96

Чтобы помочь такому пациенту, следует использовать разные методы психотерапии и при необходимости комбинировать их с медикаментами. Кроме того, для каждого больного должна разрабатываться индивидуальная схема лечения, так как универсального подхода абсолютно для всех не существует. Именно так и поступают врачи «МСК-Клиники». Тщательно изучив состояние пациента и тяжесть его заболевания, проанализировав физиологические и психические особенности, а также ряд других нюансов, они получают возможность понять, какие действия будут наиболее эффективными в конкретном случае.

Вызов психиатра на дом при пограничном расстройстве от 1500 руб

осмотр и лечение на дому или в клинике

реабилитация до полного излечения
работаем круглосуточно

Или позвоните по телефону

 

Клинические проявления расстройства

Пограничное расстройство личности – патологическое состояние, проявляющееся в качестве эмоциональной нестабильности и неконтролируемой импульсивности. Человек с таким расстройством обычно испытывает гнев или страх, если его отвергли или просто проигнорировали. Для него нет ничего хуже одиночества, поэтому он прилагает максимум усилий, чтобы его не оставили одного. Но, с другой стороны, своим поведением такой больной сам отталкивает от себя окружающих, из-за чего он способен впасть в кризисное состояние.
 

Чем грозит пограничное расстройство для работы и личной жизни?

От пограничного расстройства страдает не только сам больной, но и его родные, близкие, любимые люди. Поведение такого человека способно испортить, а то и разрушить личную жизнь, отношения с коллегами и друзьями, а самого пациента сделать глубоко несчастным.

Когда нужно или можно начинать лечить пограничное расстройство?

Обращаться к профессионалу однозначно стоит, если становится понятно: с человеком, его эмоциональной сферой, поведением, самоощущением происходит что-то не то. Не нужно ждать, пока проблема выйдет полностью из-под контроля и поглотит человека.

Поставят ли меня на учет в психоневрологический диспансер?

Наша клиника – частная, а потому соблюдающая принцип анонимности. Ввиду этого можно быть уверенными: репутация пациентов и их близких не пострадает.

Водительские права и пограничное расстройство

Наличие пограничного расстройства не может стать причиной проблем с оформлением и использованием водительских прав любых категорий. Тем более, что все происходящее в стенах «МСК-Клиники» остается только в ней и не выходит за пределы центра.

Проявления расстройства можно описать следующим образом:

Обычно человек резко меняет свою точку зрения. Его мышление является, по сути, «черно-белым». К примеру, вначале он может идеализировать любимого или близкого, требовать от него, чтобы тот отдавал все свое внимание и время только ему. Но, в какой-то момент его мнение становится противоположным. Он может начать сильно сердиться или унижать другого.

Пациент с ПРЛ может заботиться и о других людях, оказывать им поддержку. Однако, это он делает в обмен на уверенность в том, что в любой момент такой человек будет доступен, даже если ему придется пожертвовать своими делами.

Больной плохо контролирует свои эмоции, в особенности, гнев. В порыве злости он способен наговорить много плохого, унизить своих близких, как бы мстя им за пренебрежение. Обычно они потом испытывают величайшее чувство стыда и вины.

Такие люди чаще употребляют алкоголь или наркотики, больше склонны к перееданию, кражам в магазинах, неосторожному вождению. Они могут тратить очень много средств впустую, заниматься самоповреждением (наносить порезы, ожоги и прочие раны), играть в азартные игры. Кроме того, у них есть повышенная склонность к суицидам.

Их суждения, ценности и взгляды, а также самооценка способны молниеносно меняться. То у них хорошее и дружелюбное настроение, то вмиг оно меняет вектор, из-за чего он начинает распространять свои негативные эмоции на людей из ближайшего окружения.

У них постоянно присутствует ощущение внутренней пустоты. Они чувствуют, что о них никто не заботится и никто их не любит.

Для пациентов с ПРЛ свойственно бросать свои цели, даже когда они их уже практически достигли.

У людей с ПРЛ всегда напряженные и нестабильные межличностные отношения. Их родные и близкие страдают от неконтролируемой злости и гневливости, которые те изливают на них.

Как и почему развивается ПРЛ

Причины пограничного расстройства личности могут быть разные. Спровоцировать заболевание способны сильные стрессы и переживания в детстве, физическое и сексуальное насилие, потеря родителя, разлука с любимым воспитателем.

Специалисты утверждают о генетической предрасположенности, выраженной в патологической реакции на стрессовые ситуации. Если у родственников из первой линии родства имелось или имеется такое расстройство, то вероятность развития аналогичного расстройства у таких людей выше в пять раз, чем у тех, чьи родные не страдали от этого заболевания.

В некоторых случаях отмечается связь ПРЛ с нарушениями функций мозга и системы нейрорегуляции.
 

Лечение пограничного расстройства личности в Москве

Если к врачу-психиатру попадает пациент с признаками, имеющими схожесть с проявлениями пограничного расстройства, он проведет дифференциальную диагностику. Следует убедиться, что он имеет дело именно с ПРЛ, а не, к примеру, биполярным расстройством, нарциссическим или истерическим расстройством личности. Впрочем, к пограничному расстройству могут присоединяться и другие нарушения, что не является редкостью.

Лечение заболевания заключается в использовании:

• психотерапевтических методов – когнитивно-поведенческой терапии, ментализации, психотерапии переноса, схемо-ориентированной терапии и т.д.
• лекарственных препаратов (помогают облегчить специфические симптомы) – стабилизаторов настроения, атипичных нейролептиков второго поколения, бензодиазепинов и пр.

Не бойтесь обратиться к психиатру, если у вас или вашего близкого человека имеются симптомы расстройства. Пациенты «МСК-Клиники» получают профессиональную помощь анонимно, поэтому можно не беспокоиться о возможной огласке.

Цены на лечение пограничного расстройства

Звоните по телефону 8 (495) 150-85-96

кто имеет высокий риск суицида?

Актуальность 

Индивидуумы с пограничным типом личности имеют высокий риск суицидального поведения, включая попытки суицида. Какие особенности поведения или факторы ассоциированы с наиболее высоким риском попыток суицида?

Дизайн исследования

Выполнено проспективное клиническое исследование Collaborative Longitudinal Study of Personality Disorders (CLPS), включавшее взрослых индивидуумов с 4 расстройствами личности и взрослых пациентов с большим депрессивным расстройством и минимальными чертами расстройства личности. 

Включение пациентов в исследование проходило в нескольких крупных городах США. 

В качестве первичной конченой точки рассматривали факторы, ассоциированные с попытками суицида на протяжении 10 лет наблюдения. С этой целью авторы использовали метод множественной логистической регрессии. 

Результаты

• В анализ включили 701 пациента, из которых 64% было женщинами, 75% не имели пару, 62% не работали и 73% окончили как минимум школу. \
• Из всех заболеваний пограничной тип личности был наиболее строгим фактором риска суицидальных попыток (отношение шансов, 4,18; 95% ДИ, 2,68-6,52), даже после учета таких демографических показателей как пол, наличие работы и уровень образования, и клинических факторов (сексуальные домогательства в детстве, алкогольная зависимость, наркотическая зависимость и посттравматическое стрессовое расстройство).
• Среди критериев пограничного расстройства личности диссоциативное расстройство идентичности (отношение шансов, 2,21; 95% ДИ, 1,37-3,56), стойкое чувство пустоты (отношение шансов, 1,63; 95% ДИ, 1,03-2,57) и отчаянные усилия избежать состояния покинутости (отношение шансов, 1,93; 95% ДИ, 1,17-3,16) являлись независимыми факторами, ассоциированными с попытками суицида. 

Заключение

Согласно результатам проспективного лонгитюдного исследования такие черты пограничного типа личности, как диссоциативное расстройство идентичности, стойкое чувство пустоты и отчаянные усилия избежать состояния покинутости, достоверно ассоциированы с попытками суицида.

Источник: Shirley Yen, Jessica R. Peters, Shivani Nishar, et al. Association of Borderline Personality Disorder Criteria With Suicide Attempts. JAMA Psychiatry. Published online November 18, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.3598

В «Психиатрической больнице № 3» обсудили вопросы диагностики и лечения пограничного расстройства личности

Накануне на базе Психиатрической больницы № 3 состоялась научно-практическая конференция, посвященная проблемам диагностики и лечения пограничного расстройства личности. Всего в конференции приняло участие более 80 человек из медицинских организаций Екатеринбурга, Перми, Челябинска и других.

Это заболевание является одним из самых распространенных видов личностных расстройств. По некоторым исследованиям им страдают порядка 25% всех пациентов, обращающихся за психиатрической помощью. Несмотря на распространенность расстройства, значительными проблемами остаются диагностирование и эффективность терапии пограничного расстройства личности. В ходе конференции проблемы диагностики и терапии пограничного расстройства личности были рассмотрены комплексно, с позиций психиатрии, психотерапии, неврологии, сексологии, наркологии, освещены как биологические, так и социально-психологические факторы возникновения.В качестве спикеров конференции были заявлены специалисты ГБУЗ СО ПБ № 3, врачи г. Екатеринбурга и авторитетные специалисты в области психотерапии — профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психотерапии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург), президент Российской Психотерапевтической Ассоциации Сергей Бабин, а так же кандидат медицинских наук, психотерапевт, доцент кафедры психотерапии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ведущий научный сотрудник национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева», соруководитель секции когнитивно-поведенческой психотерапии Российской Психотерапевтической Ассоциации Александр Еричев.Первый день конференции был посвящен теоретическим аспектам диагностики и терапии пограничного расстройства личности. Присутствующий на конференции психотерапевт, главный врач Свердловской областной клиники неврозов «Сосновый бор», главный внештатный психотерапевт Свердловской области Михаил Перцель рассказал о планах по развитию психотерапевтической службы в Свердловской области, в частности, оказанию психотерапевтической помощи кризисным пациентам, и отметил важность воссоздания регионального отделения Российской Психотерапевтической Ассоциации. Второй день прошёл в формате мастер-классов и практических рекомендаций по реабилитации, психотерапии и терапии средой данного расстройства. Так же в рамках конференции состоялась встреча президента Российской Психотерапевтической Ассоциации Сергея Бабина с психотерапевтами города Екатеринбурга и Свердловской области. В завершении данной встречи её участниками было принято решение о воссоздании регионального отделения Российской Психотерапевтической Ассоциации, руководителем которого избран врач-психотерапевт ГБУЗ СО ПБ № 3 Роман Зайко. В координационного совета вошли главный врач ГБУЗ СО ПБ № 3 Антон Токарь и главный врач Свердловской областной клиники неврозов «Сосновый бор», главный внештатный психотерапевт Свердловской области Михаил Перцель.  

Пограничное расстройство личности

Клиническая категория «пограничное расстройство личности» привлекает растущее внимание исследователей и организаторов здравоохранения в мире.

МКБ-10. В МКБ-10 пограничное расстройство личности классифицируется как подвид эмоционально-неустойчивого расстройства личности. 

Характеристики ПРЛ более чётко прописаны в американской классификации психических расстройств DSM-5, в связи с чем основной массив мировой литературы, посвящённой данному расстройству, опирается на определение ПРЛ в DSM-V:

DSM—V. Согласно DSM-V, к признакам пограничного расстройства личности относятся выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются в различных ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:

1. Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.
2. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.
3. Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.
4. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание). Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.
5. Рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
6. Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).
7. Постоянно испытываемое чувство опустошенности.
8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).
9. Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы

Жизни людей с пограничным расстройством личности часто наполнены мучительными эмоциональными перепадами, проблемами в отношениях, самоповреждающим поведением и хронической суицидальностью. 

Женщины страдают ПРЛ значительно чаще, чем мужчины.

Проблематика: бремя ПРЛ

• ПРЛ рассматривается в мировой литературе как одно из самых дорогостоящих категорий психических расстройств;
• По данным современных эпидемиологических исследований, в развитых странах до 6% взрослого населения страдает ПРЛ;
• 20% пациентов психиатрических больниц соответствуют диагнозу ПРЛ согласно критериям DSM-5;
• 10% амбулаторных психически больных соответствуют диагнозу ПРЛ;
• Пациенты с ПРЛ составляют до 50% от всех пациентов, наиболее активно использующих ресурсы психиатрической службы;
• 10% пациентов с ПРЛ совершают завершённый суицид (в 50 раз больше, чем в населении)
• Наибольший риск суицида среди всех психических расстройств (для женщин), и второе место по риску суицида среди всех психических расстройств у мужчин;
• Согласно данным посмертной психологической экспертизы, до 1/3 суицидов совершают люди с ПРЛ.

 

Одиночество и пограничная психопатология: отсылка к детскому развитию

Комментарий: Глава из сборника «Суицидология в трудах зарубежных ученых» Под ред. А.Н. Моховикова, готовящегося к выходу в свет в издательстве «Когито-Центр»

Биографическая справка

Джеральд Адлер окончил медицинский колледж Колумбийского Университета в Нью-Йорке, дальнейшее психиатрическое образование получил в Массачусетском Центре психического здоровья. В начале его профессионального пути большое влияние на него оказали Айвс Хендрик и Элвин Семрад. После окончания Психоаналитического института в Бостоне он стал обучающим психоаналитиком и опубликовал немало статей и книг по вопросам психологии и лечения пациентов с пограничным расстройством личности.

В процессе психоаналитической и сфокусированной на изменениях характера психотерапевтической работы с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности, мы отметили у них ключевое переживание — чрезвычайно болезненное одиночество. Это эмоциональное состояние часто включает переживание внутренней пустоты наряду с нарастающей паникой и отчаянием; с течением времени у пациентов развивается сопутствующее чувство отчаянной безнадежности, связанное с представлением, что описанное эмоциональное состояние никогда не кончится. Место «пограничных» пациентов на шкале тяжести психических расстройств находится посередине, на одном полюсе оказываются лица с психотическими симптомами, а на другом — пациенты с невротическими переживаниями, и можно обнаружить, что лица, приближающиеся к психотическому полюсу, чаще и более интенсивно переживают описанное одиночество. Оно является серьезным препятствием при попытках установления диадных отношений, в том числе с психотерапевтами или аналитиками. Мы полагаем, что это переживание очень характерно для «пограничных» пациентов и представляет собой один из аспектов фундаментального дефекта личности, возникающего, вероятно, вследствие нарушения психического развития. По нашему мнению, наличие этого дефекта важно учитывать при обдумывании, каких изменений характера мы стремимся достичь в результате сфокусированной терапии.

Примечательной особенностью переживания «пограничным» пациентом одиночества является относительная или полная неспособность предаваться позитивным фантазиям о получении поддержки или удерживать в сознании образы поддерживающих людей, как из периода настоящего, так и из прошлого. Пациент нередко отмечает, что у него вообще отсутствуют фантазии, а иногда — они есть, но состоят из одних негативных воспоминаний и образов значимых людей, не оказывающих поддержки или разрывающих с ним отношения. Общей чертой этих двух видов переживаний является неспособность пациента даже в фантазии почувствовать себя рядом с фигурой, обеспечивающей его поддержкой. Мы наблюдали состояние одиночества в контексте терапевтического подхода, в котором использовались основные принципы психоанализа и психоаналитической терапии, то есть анализ переноса фантазий проходил в условиях терапевтического альянса и сопротивления. Этот метод лечения основан на обширном опыте психоанализа невротических пациентов, описанном во множестве литературных источников, а также в сравнительно недавно изданных работах Анны Фрейд, Кохута, Кернберга, Балинта, Гантрипа и Винникотта, подчеркивавших возможность распространения этого подхода на пациентов с более примитивными проблемами и состояниями Эго.

В этой статье речь идет об одиночестве, переживаемом «пограничными» пациентами, определяются проявления и подробно рассмотрены аффективные и когнитивные качества той линии развития, которая, видимо, играет важную роль в возникновении повышенной ранимости к невыносимому одиночеству или в приобретении свободы от него. Речь пойдет и о терапевтическом приложении наших теоретических выводов по этой проблеме.

За последнее десятилетие появилось много работ, содержащих различные точки зрения на пациентов, которым ставят диагноз так называемого «пограничного расстройства личности» или которых называют «пограничными». В своем исследовании Гринкер с соавт. (Grinker et al., 1968) описывают четыре группы этих пациентов в континууме от близких к психотическим до приближающихся к невротическим состояниям. Кернберг (Kernberg, 1967) подчеркивал стабильный аспект их личностной организации и детально описал ее качественные, генетические, структурные и динамические свойства. Одно из выдающихся открытий Кернберга состоит в описании важного механизма защиты — расщепления и причин его возникновения — неудовлетворительных объектных отношений на ранних этапах развития. Фрош (Frosch, 1970) особое внимание уделяет преходящим трудностям, возникающим у «пограничных» личностей с функцией проверки реальности и с ее восприятием. Чейс (Chase, 1966) подчеркивал весьма характерное для них чувство покинутости.

Эти исследования подтверждают наше мнение о «пограничных» пациентах как людях с относительно стабильной личностной организацией, отличающихся особой ранимостью в отношении чувств брошенности и одиночества, усиливающейся в контексте диадных отношений (Adier, 1972, 1973, 1975; Adier, Buie, 1972, Buie, Adier, 1972). Для облегчения или предотвращения одиночества у этих пациентов в диадных отношениях мобилизуется интенсивная потребность в физической близости, почти слияния с другим человеком, они требуют, чтобы их обнимали, кормили, ласкали; и неудовлетворение этой потребности вызывает ярость. Пограничные личности с исключительной чуткостью улавливают отвержение; к переживаемому ими латентному и хроническому одиночеству присоединяется одиночество, обусловленное деструктивными приступами ярости. Кроме того, они опасаются близости, к которой стремятся, отчасти потому, что слияние, которого они желают, влечет за собой угрозу взаимного уничтожения, а частично в силу страха перед неизбежностью своей деструктивной ярости. Они прибегают к примитивным механизмам психологической защиты — проекции, проективной идентификации, расщеплению и примитивной идеализации. В итоге сочетанного влияния этих факторов их отношения характеризуются нестабильностью. Пограничные личности превращают отношения в нереалистические, слишком интенсивные, авторитарные, хаотические и пугающие. При сфокусированной терапевтической работе с ними следует принимать во внимание сочетание ранимости, фрустрированных потребностей, страхов и механизмов психологической защиты.

Следует подчеркнуть, что «пограничный» пациент приходит к субъективному переживанию одиночества различными психодинамическим путями; каждый из них требует терапевтического внимания. Общепризнанными являются три пути:

(1) Ярость на объект, оказывающий поддержку, если он недостаточно доступен или неспособен к полному удовлетворению потребностей пациента, по напряжению и интенсивности может оказаться уничтожающей. В этих обстоятельствах пациент как бы «вышвыривает» психотерапевта из своего сознания.

(2) Временами потребность в опоре на кого-либо становится настолько сильной, что пограничная личность прибегает к наиболее примитивной, как назвал ее Мейсснер (Meissner, 1971), форме интернализации — инкорпорации, которая переживается как фантазии и побуждения к взаимному поглощению, пожиранию объекта поддержки или поедание им. Трудность инкорпоративной формы интернализации у лиц, осуществивших дифференциацию себя от объекта (чего достигают пограничные личности), состоит в том, что она переживается как грозящая утратой объекта и/или потерей своего я. В моменты наиболее сильных инкорпоративных желаний для сохранения себя и объекта пограничный пациент вынужден отдаляться от человека, в котором испытывает нужду. Однако он переживает защищающее психологическое расстояние, установленное им между собой и объектом, как невыносимую изоляцию и одиночество, от которых и произошло влечение к инкорпорации.

(3) Пограничные личности переживают горе как невыносимую скорбь, которая согласно данным Семрада (Semrad, 1969), является столь же непереносимой и для психотических больных. Подобно им, чтобы избежать скорби, пограничные личности прибегают к нелепому отрицанию; оно полностью удаляет из сознания все следы присутствия и интроекции утраченного объекта поддержки. В определенные моменты аналитической работы отсутствие психотерапевта чревато такой скорбью и может провоцировать описанное отрицание. Однако в результате отрицания появляется субъективное переживание одиночества.

Клинический и супервизорский опыт убедил нас, что у пограничных личностей существует четвертая, более фундаментальная детерминанта одиночества. Мы многократно сталкивались с состояниями одиночества, нередко невыносимыми для пациента и исполненными глубочайшей безнадежностью. В ходе исследования этих состояний в контексте адекватного терапевтического альянса пациенты рассказывали, что это особое одиночество было самым болезненным переживанием в их жизни, скорее воспринимавшимся в качестве первичной данности в личной истории. Например, одна пациентка, выразившая чувство невыносимого одиночества, отнесла его к своему раннему детскому опыту. Большую часть времени ее мать была неспособна к эмпатическому взаимодействию с дочерью. Она вспоминала, как, лежа в детской кроватке, испытывала отчаянное одиночество; но никого не звала, поскольку знала, что никто не придет. Примечательно, что в этом воспоминании не присутствовало имаго¹⁾ какого-либо человека, и не было надежды, что ей удастся кого-нибудь дозваться.

Концепция одиночества как отсутствия объекта поддержки или эмоциональной памяти о нем (интроекции) в недостаточной мере удостоилась внимания психоаналитиков и психотерапевтов, лечащих пациентов с пограничным расстройством личности. Причина может скрываться в отсутствии теоретических положений, признающих возможность этого феномена. В психоаналитической метапсихологии развитие личности рассматривается как процесс формирования, в ходе которого под влиянием взаимодействия с окружающими людьми происходит постепенное проявление, созревание или ограничение врожденных потенциальных возможностей. В традиционной метапсихологии концепция первичного нарциссизма (Freud, 1914), по-прежнему, занимает важное место, и считается, что ребенок обладает врожденной любовью к себе и уверенностью в праве на удовлетворение своих желаний и потребностей. В том же ключе написаны работы Кернберга (Kernberg, 1966; Kernberg, 1967; Kernberg, 1968). Он полагает, что в основном пограничная организация личности берет начало в недостаточном удовлетворении оральных потребностей («орального удовлетворения»). Оно вызывает ярость (а не одиночество), для преодоления которой приходится прибегать к «расщеплению». Точка зрения Кернберга и другие взгляды, сформулированные в сходном метапсихологическом контексте, допускают в любом из трех общепризнанных психодинамических путей приобретения опыта одиночества общий элемент: концепцию неудовлетворенного и разъяренного младенца, переживающего одиночество. Однако они не допускают четвертой возможности: одиночества, потенциально присущего всем младенцам, ибо в процессе обеспечения ресурсами, которые необходимы для психологического и телесного выживания, им приходится полагаться лишь на объекты. (В этом случае на карту ставится не только оральное удовлетворение, но и выживание.) Отсутствие поддержки со стороны объекта угрожает выживанию, а на психологическом уровне речь идет об отсутствии «заботливой среды» ²⁾ (Winnicott, 1960a), которое дает толчок последовательности событий [описанной такими авторами, как Боулби (Bowlby, 1969) и чета Робертсон (Robertson, 1971), начинающейся с протеста и завершающейся отчуждением. Мы добавили бы, что в итоге, если описанная ситуация сохраняется слишком долго, возникает фундаментальное и хроническое одиночество. Как отмечалось, появление этого чувства определяется многими факторами, но предметом нашего исследования было именно фундаментальное одиночество. Если у младенца это чувство составит преобладающую часть опыта, то он окажется неспособным справиться с развитием либидинозной константности объектов (Fraiberg, 1969; A Freud, 1960), то есть, став взрослым, не сможет сохранить в себе чувство успокаивающего контакта с интроектами, дающими поддержку, поскольку внутренние объекты будут отличаться нестабильностью и легко исчезать в силу структурной регрессии. Временная утрата интроектов, обеспечивающих поддержку, вызывает аналогичное переживание одиночества, что и существенный недостаток «заботливой среды» в младенческом возрасте.

Теоретическая концепция четвертой формы одиночества интересует многих авторов. В настоящей статье мы не можем обсудить все исследования. Обратимся только к некоторым из них, принадлежащих перу Фрейберг (Fraiberg, 1969), Сандлер (Sandler, 1975), Пиаже (Piaget, 1937), Белла (Bell, 1970), Малер (Mahler, 1971), Малер с соавт. (Mahler et al., 1975), Боулби (Bowlby, 1969), четы Робертсон (Robertson, 1969, 1971), Толпина (Tolpin, 1971) и Винникотта (Winnicott, 1953; Winnicott, 1960a; Winnicott, 1960b), чтобы разобраться в предложенной ими теоретической концепции одиночества.

Мы сформулируем эту концепцию в качестве одного из аспектов особенностей аффективно-когнитивного развития по Фрейберг и Сандлеру. Фрейберг использовала шесть стадий развития сенсомоторного интеллекта по Пиаже (развития понимания объекта) для объяснения, каким образом у младенца формируется узнавание и запоминание своей матери. III — VI стадии развития по Пиаже касаются раннего развития способности к запоминанию. На III стадии (в возрасте 5-8 мес.) младенец не пытается отыскать игрушку, спрятанную за подушкой, даже если ее кладут туда у него на глазах. По-видимому, у него еще отсутствует память об объекте. На IV стадии (в возрасте 8-13 мес.) ребенок ищет спрятанную у него на глазах за каким-нибудь предметом игрушку. У него появляется способность к запоминанию объекта на несколько секунд. На V стадии (13-18 мес.) ребенок следит за игрушкой и может отыскать ее, если вначале ее поместить за одну подушку, а затем извлечь и спрятать за другую. Однако он должен видеть ее перемещение с одного места на другое. Если игрушку перепрятать таким образом, что он этого не заметит, то младенец не станет предпринимать усилий для ее поиска в каком-либо другом месте, кроме первого. Не видя изменений в положении объекта, он, очевидно, утрачивает его образ. Наконец, на VI стадии (с 18 мес.) ребенок продолжает поиски игрушки даже в том случае, если ее перепрятали незаметно. Пиаже делает вывод, что только по достижении VI стадии развития ребенок приобретает способность к устойчивому психическому отображению объекта, сохранению его в памяти как постоянно существующего, даже если объект исчезает из поля восприятия. На IV стадии (8-13 мес.) младенец способен узнавать объект, то есть следить за ним и доставать его, если тот спрятан у него на глазах. Однако ему предстоит пройти еще две стадии развития и повзрослеть по меньшей мере на пять месяцев для приобретения способности помнить о существовании игрушки даже в том случае, если ее не удается сразу отыскать там, где он ожидал ее найти, и в настоящий момент она, казалось бы, исчезла. По Фрейберг (Fraiberg, 1969), «в отсутствии перцептивных данных он способен извлечь из памяти образ отсутствующего объекта и отслеживать его» (p. 31). По времени это удивительное достижение совпадает с другими, такими, как развитие символического мышления, более сложной речи, отсроченное подражания другим людям и игра с использованием воображения.

Фрейберг ссылается на исследование Пиаже (Piaget, 1937), посвященное постоянству понятия объекта для описания двух видов памяти: памяти узнавания и памяти воспроизведения. Память младенца на IV стадии развития еще настолько неустойчива, что он не ищет игрушку, спрятанную под второй подушкой, даже если видел, как ее положили туда. Этот феномен Фрейберг называет памятью узнавания. Данный вид памяти позволяет узнать предъявленный объект и запомнить его на несколько секунд, но его образ не может быть воспроизведен без сенсорной помощи. По достижении VI стадии (завершающей сенсомоторное развитие) актуальное присутствие объекта или его недавнее наличие больше не является обязательным для того, чтобы ребенок смог вызвать его психический образ. Эту способность, присущую VI стадии, Фрейберг называет памятью воспроизведения. Как отмечает Сандлер (Sandler, 1975): «Только к концу сенсомоторной стадии развития, в возрасте 18 месяцев можно сказать, что мир ребенка приобрел постоянство, реальность и цельность вне зависимости от действий и непосредственного опыта субъекта» (p. 367). Экспериментальные данные Фрейберг, Сандлера и Пиаже расширяют представления Фрейда (Freud, 1925) о «способности вновь вызывать в сознании нечто ранее воспринятое, воспроизводя его при отсутствии внешнего объекта в виде представления», иными словами, о способности к памяти воспроизведения.

Используя эти положения для обсуждения темы матерей и младенцев, можно постулировать, что ребенок в полтора-два года, чувствующий одиночество и тревогу, если мать надолго покидает его, и обладающий памятью воспроизведения, способен использовать фантазию о матери или ее образ в качестве источника временного утешения. Младенец, обладающий лишь памятью узнавания, не в состоянии в своей фантазии вызвать образ матери в ее отсутствие. Вместо этого он начинает рыдать, и в силу эмпатии мы воспринимаем его плач как выражение беспомощности, покинутости и ярости. Для достижения устойчивого либидинозного постоянства объектов, по меньшей мере, требуется еще год или два. У младенца 18 месяцев оно является относительно хрупким и под влиянием стресса, вызванного длительной разлукой, легко утрачивается, по крайней мере на время. Более того, известно, что недавно приобретенные способности или «структуры» наиболее подвержены временной дезинтеграции. Поэтому у ребенка раннего возраста с полным основанием можно ожидать возникновения нарушений памяти воспроизведения, которые вызываются переживаниями, связанными с недостатком «хорошей материнской заботы» (Winnicott, 1960b).

Сегодня существуют свидетельства, что оптимальное развитие памяти узнавания и воспроизведения зависит от взаимодействия ребенка с окружающей средой, особенно от качества отношений с матерью. Результаты любопытного исследования Белла (Bell, 1970) позволяют предположить, что у детей, получающих наиболее благоприятный опыт материнской заботы: (1) понятие постоянства человека, например матери, развивается раньше, чем понятие постоянства объекта, например игрушки; и (2) наблюдается более раннее овладение постоянством понятий как людей, так и объектов. Напротив, у детей, матери которых проявляют отвергающее отношение, отмечалась тенденция к более раннему развитию постоянства понятий объектов, а не людей наряду с задержкой в достижении высшей стадии постоянства обоих видов понятий. Таким образом, аффективно-когнитивное развитие, то есть постоянство запоминания людей, можно отделить от собственно когнитивного развития, касающегося объектов, не требующих вложения либидо, но оба типа развития, по-видимому, связаны с опытом, полученным в диаде мать-младенец. Некоторые аспекты этих феноменов могут найти клиническое применение у взрослых пациентов, например, в работе с пограничными личностями, у которых иногда наблюдается преходящее нарушение памяти воспроизведения, касающееся психотерапевта, при сохранности памяти воспроизведения других областей жизни.

Формирование способности к памяти воспроизведения является одной из важнейших вех в развитии ребенка и весьма существенным шагом в становлении способности к автономии. С этого момента для обретения комфорта и поддержки он уже не полностью полагается на присутствие реальных людей. У него появляется некоторая способность к утешению и успокоению себя воспоминаниями и фантазиями о реальных людях и своем взаимодействии с ними. До развития памяти воспроизведения младенец использует иной метод получения утешения и успокоения, прибегая к переходным объектам³⁾ (Winnicott, 1953), например, одеялу, помогающему почувствовать утешающие качества матери без обращения к ней самой. Толпин (Tolpin, 1971) описывает, как ребенок использует переходные объекты для воссоздания фигуры утешающей матери в возрасте, когда становится слишком взрослым, чтобы, как и прежде, в поисках успокоения прибегать к ее объятьям. Интересно и, по нашему мнению, очень важно, что младенцы начинают использовать переходные объекты приблизительно в возрасте шести месяцев и практически перестают прибегать к ним в конце второго года жизни. Начало обращения к переходным объектам примерно совпадает с IV стадией, то есть с появлением памяти узнавания; и обычно необходимость в них отпадает по достижении VI стадии, то есть с момента развития памяти воспроизведения. Можно сказать, что переходные объекты являются внешними стимуляторами, помогающими воссозданию некоторых общих с матерью качеств, например, мягкости. Младенцу, обладающему исключительно памятью узнавания, переходный объект необходим для активации и поддержания эмоционально заряженного воспоминания об утешающей матери. После появления памяти воспроизведения он больше не нуждается в переходном объекте, ибо воспоминания о матери и взаимодействии с ней становятся неотъемлемой частью ребенка. Можно сказать, что опыт использования переходного объекта хорошо запоминается на VI стадии развития. С этого момента ребенок равным образом способен к самоутешению, используя память воспроизведения либидинозно заряженных переживаний, касающихся людей, вещей и действий, в том числе, связанных с прежними переходными объектами. Однако для развития у ребенка памяти воспроизведения и способности к использованию переходных объектов в отношениях матери и ребенка необходимо поддерживать равновесие, которое является весьма шатким. «Достаточно хорошая мать», описанная в статье Винникотта (1960b), должна очень часто быть вместе с ребенком, чтобы он научился эффективному использованию переходного объекта, способствующему развитию памяти воспроизведения. Кроме того, в период неполного развития памяти воспроизведения адекватная поддержка и присутствие достаточно хорошей матери обеспечивает ребенку возможность использования переходного объекта для ее укрепления. Продуктивное развитие памяти воспроизведения и способности к использованию переходных объектов идут параллельно при формировании устойчивого постоянства понятий людей и объектов. В противном случае, при отсутствии или нарушении качественного материнского ухода за ребенком эта позитивная линия развития обращается вспять. У ребенка, подвергающегося чрезмерному стрессу вследствие полной или частичной материнской депривации, может наблюдаться весьма неустойчивое развитие памяти воспроизведения. Для него использование переходного объекта может превратиться в отчаянную и неэффективную попытку удержаться на виражах круто уходящей вниз спирали.

Мы обращаем особое внимание на память воспроизведения и узнавания и использование в процессе их формирования переходного объекта, ибо полагаем, что эта линия развития может играть существенную роль в возникновении серьезного дефекта развития, появляющегося у пограничных личностей, и, следовательно, может быть важным аспектом, который необходимо учитывать при выборе подхода к их лечению. Мы полагаем, что взрослые пациенты с пограничным расстройством личности страдают недоразвитием памяти воспроизведения в сфере аффективных объектных отношений, в которой под влиянием ряда стрессовых ситуаций у них происходит регресс до этапа памяти узнавания или более ранних стадий. Эти стрессовые ситуации часто в форме внезапной психической травмы связаны с утратой значимых людей, а также реальной или воображаемой потерей их поддержки. У этих ранимых личностей функциональную регрессию вызывает и длительная разлука.

В клинических условиях мы обнаружили, что у пациентов регрессия часто возникает в качестве реакции на ярость, переживаемую при реальной или воображаемой утрате отношений или адекватной поддержки. Обычно это переживание является важной предпосылкой декомпенсации состояния и ведет к интенсивным чувствам одиночества и паники. По нашему мнению, ярость в сочетании с ранимостью, обусловленной дефектом развития, ведет к нарушению формирования высших уровней памяти воспроизведения и регрессии до этапа памяти узнавания или более ранних стадий развития (например, стадии III), сопровождающейся одиночеством и паникой. В попытках определения видов ярости, наблюдающейся у взрослых пограничных личностей, для нас концептуально полезным стало обращение к опыту исследования детей четой Робертсон (Robertson, Robertson, 1969; Robertson, Robertson, 1971). В их работах освещаются описанные нами переживания: регрессия с уровня памяти воспроизведения до памяти узнавания и нарушение способности использования переходных объектов.

Фильм четы Робертсон (Robertson, Robertson, 1969) и комментарии к нему (Robertson, Robertson, 1971) касаются Джона, младенца 17 месяцев, который был оставлен матерью на девять дней в круглосуточных яслях на время родов второго ребенка. У Джона были хорошие, здоровые отношения с матерью. Персонал яслей, куда его поместили, неплохо заботился о детях, однако там не практиковалось, чтобы конкретный работник отвечал за ребенка. Сотрудники приходили и уходили в соответствии с графиком работы. Дети, постоянно находившиеся в учреждении, приспособились к этим условиям. Они хорошо научились справляться с агрессией, часто серьезной, посменно работающего персонала. Джон, привыкший к индивидуальному уходу матери, неоднократно предпринимал попытки привязаться к одному или другому сотруднику для получения необходимой последовательной индивидуальной заботы. Сменный персонал оказался неспособным удовлетворить потребности Джона, поскольку другие дети настойчиво предъявляли свои требования, отвлекая внимание, которое могло бы достаться ему. За девять дней Джон изменился. Вначале он из дружелюбного ребенка превратился в капризного, и каждый раз во время посещения отца пытался добиться возвращения домой. Далее он последовательно грустил, потом — сердился, и, наконец, замкнулся, стал безразличным, потерял аппетит и перестал откликаться на обращение людей, пытавшихся проявить участие. В отчаянии он обращался за утешением только к большому плюшевому мишке с мало удовлетворявшими результатами. На девятый день пришли родители, чтобы забрать его домой. Реакция Джона на их появление, по описанию четы Робертсон, была следующей:

«Приход матери вызвал у Джона бурную активность. Он стал биться, громко рыдая, украдкой взглянул на нее и отвернулся. Он несколько раз бросал на нее взгляды из-за плеча няни, после чего с отчаянным плачем отворачивался. Через несколько минут мать посадила его на колени, но Джон продолжал вырываться и кричать, выгибал спину, всеми силами пытаясь отстраниться. Наконец он вырвался и с плачем устремился к няне. Она немного успокоила его, дала воды и вернула матери. Он притих, прижался к ней, схватившись за мохнатое одеяльце, в которое его укутали, но, по-прежнему, не смотрел на мать.

Несколько минут спустя в комнату вошел отец, и Джон, вырвавшись из рук матери, устремился к нему. Он перестал рыдать и впервые прямо взглянул на мать. Это был долгий и внимательный взгляд. «Он никогда не смотрел на меня так», — сказала мать» (p. 293).

Несколько позже мы вернемся к истории Джона при обсуждении других аспектов поднятой темы. Но вначале обратимся к его переживаниям ярости и проясним связь, возможно существующую между ними и видами ярости взрослых пограничных личностей.

Обобщая литературу по детской психологии и попытки трактовки детских реакций ярости для объяснения сходных реакций взрослых пациентов, можно выделить два вида ярости на чувство покинутости: (1) ярость памяти узнавания и (2) диффузную примитивную ярость.

Ярость памяти узнавания возникает у ребенка, регрессировавшего за время длительного отсутствия матери до IV стадии сенсомоторного развития по Пиаже, которую Фрейберг назвал стадией памяти узнавания. Утрата реального присутствия матери ведет к ярости на нее, после чего исчезает ее утешающий образ. Если ее отсутствие становится более продолжительным, то ребенком овладевает тихое отчаяние. Когда, наконец, мать появляется, ее узнавание не приносит радости. Вместо этого, вновь активизируется ярость, вызванная чувством покинутости, которая связывается с ее образом. Ребенок ненавидит и отвергает ее, как это бывает у пограничных личностей; иногда он упорно игнорирует ее, как поступают шизоидные личности. Однако используя память узнавания, он сохраняет ее образ.

Диффузная примитивная ярость возникает у младенца, не достигшего IV стадии сенсомоторного развития, то есть не обладающего еще памятью узнавания. Этой ярости, несомненно, свойственна большая распространенность, она не ограничивается матерью; ее проявления доступны меньшему контролю, и одним из наиболее ярких ее компонентов является паника. Для излечения от травмы, вызвавшей столь глубокую регрессию, ребенок нуждается в постоянном присутствии матери из-за утраты по отношению к ней памяти узнавания, ему необходим длительный телесный и визуальный контакт с матерью для подтверждения того, что она существует. Конечно, ее присутствие очень долго будет вызывать у него диффузный гнев и отвержение, но постоянство присутствия и эмпатическая терпимость к гневу и отвержению являются необходимыми для достижения умиротворяющего душевного равновесия, чему способствует восстановление памяти узнавания и воспроизведения в отношении матери.

Мы полагаем, что длительная интенсивная ярость является основным фактором, который обусловливает углубление регрессии от ярости памяти узнавания до диффузной примитивной ярости. Младенец, переживающий ярость памяти узнавания, особенно если он видит мать или отца в течение мучительно краткого времени, способен испытывать постепенно нарастающую ярость, которую можно назвать разрушительной. Она уничтожает образы родителей в фантазии, так сказать, комкая и выбрасывая их прочь из внутреннего мира ребенка. Эти переживания существенно усиливают его чувство брошенности и еще больше нарушают память о родителях, то есть углубляют регрессию до III или более ранних стадий, погружая ребенка в отчаянное одиночество и панику.

Стадия ярости памяти узнавания относится к более высокому уровню развития, чем диффузная примитивная ярость. Испытывая ярость памяти узнавания, ребенок (или взрослый) способен активно вычеркивать образ значимого человека, на которого злится, несмотря на его узнавание. Кроме того, он может использовать защитный механизм идентификации с агрессором, гневно отвергая его за воображаемое или реальное отвержение, исходящее от значимого человека. В отличие от этого диффузная примитивная ярость, несомненно, является менее контролируемым, лишенным объекта паническим состоянием, не содержащим упомянутых защитных механизмов.

Рассматривая девятидневную разлуку Джона с матерью в контексте работ Пиаже, Фрейберг, Винникотта и Толпина, можно отметить, что у него в возрасте 17 месяцев уже была хорошо развита память воспроизведения. Однако, утрата матери на девять дней без адекватной замены вызвала регрессию, которую чета Робертсон (Robertson, Robertson, 1971) и Боулби (Bowlby, 1969) описывали, как движение от протеста к отчаянию и изоляции. После множества безуспешных попыток получения необходимой заботы от персонала яслей у него вначале возникли плач и приступы гнева, затем — уныние и, наконец, — замкнутость. Временами, отчаянно пытаясь получить опыт утешения, он обращался к большому плюшевому мишке. В свете описанных этапов развития мы считаем, что у Джона наблюдалась регрессия от почти сформированной памяти воспроизведения до более ранней стадии памяти узнавания, он полагался полностью только на переходный объект. Неспособность успокоиться при встрече с матерью и его внимательный взгляд на нее свидетельствуют о присутствии ярости памяти узнавания. Когда Джон узнал ее, ярость, проявлявшаяся и ранее, до регрессии на IV стадию развития, вырвалась наружу с полной силой: он посмотрел на нее «долгим и внимательным» взглядом, затем решительно отвернулся и схватился за одеяло. По-видимому, переживание ярости памяти узнавания включало ее активное избегание и идентификацию с агрессором. Ее же он продолжал проявлять в форме замкнутости и приступов гнева еще несколько недель по возвращении домой. В статье четы Робертсон Джон противопоставляется другим сверстникам, временно находившимся в детских домах семейного типа, где их потребности понимали и удовлетворяли; поэтому у них проявления регрессивного поведения были незначительными.

Уязвимость детей в связи с недостаточностью «хорошей» материнской заботы отмечается не только на первом, но и втором году жизни и, возможно, в более позднем возрасте. Для пациентов с пограничным расстройством личности особое значение имеет развитие на втором году жизни, оно отчасти определяет степень выраженности психических нарушений и уязвимости к внешним факторам (Mahler,1971; Mahler et al. 1975; Adler, 1975; Masterson, 1976).

Вклад Малер в исследование раннего детского развития особенно ясно демонстрирует сенситивность детей младшего возраста к недостаточности или отсутствию материнской заботы. Она описывает важные психологические изменения, возникающие в этих условиях у ребенка примерно в возрасте 15 месяцев. Дети, которых она исследовала, ранее были способны к уверенному и живому изучению окружающей среды и возвращались к матери только при возникновении потребности в пище, утешении или «эмоциональной подпитке» в силу упадка сил или усталости. В этом возрасте вполне умелое передвижение позволяет ребенку отходить от матери довольно далеко, а остальные навыки помогают обходиться без некоторых ее услуг. По достижении VI стадии сенсомоторного развития не только устанавливается постоянство объекта и память воспроизведения, но и возникает понимание своей психологической отдельности от матери. Эти новые навыки, которые Малер назвала индивидуацией⁴⁾ неизбежно приводят к той степени отделения от матери, которую ребенку трудно перенести. В поведении он попеременно стойко отстаивает независимость или льнет к матери, а при ее отсутствии проявляет беспокойство. Временами он требует магического удовлетворения своих потребностей. Малер назвала возраст 15-25 месяцев субфазой восстановления. ⁵⁾ В это время ребенок отличается наибольшей сенситивностью к физическому и эмоциональному присутствию матери, ему трудно расстаться с ней, особенно учитывая легкость, с которой он уходил от нее своей нетвердой походкой на исследование неизведанного мира в предыдущей, по Малер, субфазе упражнения. ⁶⁾ В период субфазы восстановления гибкий эмпатический отклик матери сталкивается с многочисленными, разнообразными и часто противоречивыми потребностями ребенка, и дети на этой стадии развития наиболее сенситивны к неадекватным в смысле эмпатии реакциям матери. Если рассмотреть случай 17-месячного Джона в свете наблюдений Малер, то можно предположить, что он утратил мать в начале субфазы установления отношений, когда особенно нуждался в ее эмпатической отзывчивости. Факт возникновения разлуки с ней на этой стадии развития отчасти объясняет болезненную интенсивность его реакции и регрессии, несмотря на разлуку всего в девять дней. Осуществленный обзор работ Пиаже, Фрейберг, Белла, Малер и Робертсон позволяет предположить, что хроническая уязвимость к потере поддерживающих людей и патологическая потребность в заботе у взрослых могут являться результатом травматического опыта в раннем детстве. Робертсоны наблюдали за развитием Джона несколько лет, и в отчете о проведенных исследованиях (Robertson, Robertson, 1971) они отметили, что у мальчика некоторое время сохранялась реакция отвержения на родителей и периодически возникали деструктивные вспышки гневливой требовательности. Когда миссис Робертсон посещала семью для сбора информации, регрессивное поведение проявлялось наиболее ярко. Довольно долго наблюдались раздражительность и чрезмерная сенситивность к разлуке с матерью. Согласно наблюдениям, в четыре с половиной года Джон был веселым и живым ребенком, но у него сохранялись опасения потери матери и с промежутком в несколько месяцев возникали не спровоцированные приступы агрессии по отношению к ней. Изучив эти данные, Анна Фрейд (Freud A., 1969) пришла к выводу, что расставания, которые взрослому кажутся незначительными, для ребенка могут стать психической травмой и вызвать хроническую чрезмерную уязвимость. Особенно если они совпадают с критическими периодами в развитии ребенка, когда он лишается поддержки взрослых, доступных в качестве эмпатических заместителей «достаточно хорошей матери».

Случай Джона демонстрирует влияние острой травматической утраты. По нашему мнению, очевидно, что и подострые травмы наряду с хроническим недостатком качественной материнской заботы способны оказать аналогичное воздействие на развитие ребенка. Наш клинический опыт позволяет предположить, что именно хронический дефицит качественной заботы в процессе ранней индивидуации ребенка, то есть на втором году жизни, приводит к возникновению психопатологической констелляции, называемой у взрослых пограничным расстройством личности.

Мы подробно описали уязвимые стороны пограничной личности в силу убеждения, что их присутствие следует учитывать в любом плане терапевтической работы, в том числе, естественно, при обсуждении процесса изменений, на которые мы рассчитываем в результате психотерапии. Конечно, мы вполне осознаем, что нам пришлось прибегнуть к чрезмерному упрощению весьма сложной области, содержащей немало аспектов, которые могут оказать влияние на наши представления.

Эту сложность иллюстрируют выдающиеся работы Отто Кернберга (Kernberg, 1966; Kernberg, 1967; Kernberg, 1968). Он внес ясность в довольно запутанную тему, предложив стройную многомерную теорию пограничной личностной организации. Его определения таких механизмов защиты, как расщепление, проективная идентификация, примитивная идеализация, всемогущество и обесценивание, которые являются основными у пограничных личностей, могут добавить еще одно измерение к нашей концепции памяти воспроизведения. Как указывает Кернберг, механизм расщепления разъединяет либидинозные аффекты, образы я и объектов от агрессивных. Используя концепцию расщепления для прояснения пути развития памяти узнавания и воспроизведения, можно постулировать, что воспоминания ребенка далеко не всегда являются чистыми и точными отображениями, например, матери. Его восприятия всегда окрашены позитивными или негативными эмоциями и переживаниями, которые являются частью воспоминаний. Поэтому, исследуя линию развития памяти воспроизведения, стоит задуматься о том, каким образом согласуются между собой позитивно и негативно заряженные воспоминания, вырастающие на основе расщепления, проекции и проективной идентификации. Высший уровень развития памяти воспроизведения должен предполагать синтез позитивных и негативных эмоций и воспоминаний о родителе как человеке, которого ребенок одновременно любит и ненавидит, но поддерживает либидинозную привязанность к нему в реальных, устойчивых отношениях. Способность к сохранению либидинозной привязанности к объекту в условиях фрустрации (определенная Анной Фрейд как постоянство объекта — Freud A., 1960), зависит от способности к внутреннему синтезу. Зрелая память воспроизведения матери подразумевает такое воспоминание о ней, в котором любимый и ненавидимый образы синтезируются в один, ясный и незабываемый образ, функционирующий как внутренний источник поддержки; иными словами, после полного развития памяти воспроизведения расщепление перестает быть основным механизмом психологической защиты.

Прикладное значение для психотерапии

Переходя к клиническому использованию изложенных положений, следует еще раз подчеркнуть, что одиночество часто является основным переживанием у пограничных пациентов. Обычно оно постепенно выявляется в процессе переноса, если пациент не обращается к нам в состоянии столь глубокой регрессии, когда уже переживает панику одиночества. Обычно он осознает чувства одиночества по мере того, как убеждается, что терапевт является хорошей поддержкой или утешителем. Для этого терапевту не приходится предпринимать специальных усилий, поскольку пациент чувствует, что способность к надежной поддержке присуща его личности. Поэтому в отношении терапевта он несколько уменьшает защитную дистанцию, которую различными путями поддерживает с окружающими в других отношениях. Поскольку пациент нуждается в них, а иногда надеется, что стоит рискнуть, он позволяет себе положиться на терапевта и получить утешающую и заботливую поддержку. После первой попытки он обращает внимание на силу ощущаемой им потребности в поддержке, равной степени уязвимости в отношении чувства покинутости. В силу разочарования неспособностью исполнения терапевтом неуклонно возрастающих в процессе лечения желаний пациенты в различной степени начинают ощущать эту потребность как неодолимую и недоступную контролю. Вначале она обычно проявляется как неопределенное безрадостное чувство, связанное с нехваткой чего-то в жизни в промежутках между сеансами психотерапии. В конечном счете она перерастает в эпизоды внутренней и внешней опустошенности, которую называют одиночеством. Этим эпизодам предшествует и их сопровождает ярость, иногда неосознаваемая и потому невыразимая словами. Когда переживание одиночества становится интенсивным и сопровождается осознанной и бессознательной яростью, оно вызывает панику. Наш опыт показывает, что почти всегда основную роль в усилении переживания одиночества играет пребывание вдали от терапевта; оно достигает неконтролируемой силы, поскольку пациент не в состоянии вспомнить успокаивающий аффективный опыт пребывания рядом с ним, особенно по мере нарастания гнева. Иногда он даже не может вспомнить, как выглядит терапевт. Мы бы сказали, что он ведет себя таким образом, будто полностью утратил память воспроизведения в этой сфере жизни.

Задача терапии состоит в обеспечении пациента длительным межличностным опытом, позволяющим развить устойчивую память воспроизведения заботливых, поддерживающих отношений с терапевтом. Чтобы пациент смог понять пугающие переживания и разумно воспользоваться помощью терапевта, ему необходимы прояснение, интерпретация и изредка — конфронтация (Buie, Adler, 1972). Терапевт должен обеспечить пациента адекватной поддержкой, при которой переживание одиночества останется в границах терпимости во время исследования других глубинных проблем, например, ярости. Нередко необходимы краткие телефонные беседы, помогающие восстановлению изменяющей пациенту способности к воспроизведению. Иногда пациент неоднократно в течение дня звонит терапевту исключительно для подтверждения на чувственном уровне факта существования заботящегося о нем лица. При более полном отказе памяти воспроизведения необходимо назначать дополнительные встречи. Если нарушения памяти являются глубокими и продолжительными, показана госпитализация и увеличение числа сеансов психотерапии.

Как уже отмечалось, интенсивная ярость, часто охватывающая пациента с пограничным расстройством личности, усугубляет регрессию и ведет к возникновению чувства одиночества. В клинической ситуации терапевту необходимо постоянно проводить оценку способности пациента переносить ярость до того, как неизбежно появится регрессия в направлении уровня памяти узнавания или более ранних этапов развития. Деятельность терапевта по констатации этих феноменов, прояснению значения и усугубляющих факторов ярости и выражению осознаваемого материала понятным языком, на котором может обсуждать свои проблемы пациент, одновременно демонстрирует его доступность, заботу и подтверждает его существование как человека, которого пациенту не удалось уничтожить (Winnicott, 1969; Adler, 1975). Повторная эмпатическая оценка терапевтом своей потребности в прояснении вопросов, касающихся ярости пациента, с одновременной демонстрацией собственного выживания и существования подкрепляет неустойчивую способность пациента к узнаванию и воспроизведению. Если работа терапевта в этих областях окажется недостаточной, может потребоваться госпитализация для преодоления периодически возникающей у пациента глубокой регрессии, приводящей к отчаянному одиночеству.

В 1974 году в докладе на симпозиуме молодых ученых по психотерапии Бьюи описал процесс лечения мужчины с пограничным расстройством личности. Некоторые детали этого случая можно привести в качестве иллюстрации утраты способности к узнаванию и воспроизведению у лиц с этим нарушением. В анамнезе у пациента, начиная с полутора лет, отмечались частые разлуки с матерью длительностью от нескольких недель до месяцев. Всякий раз, когда ей почему-либо было неудобно присматривать за сыном, она отсылала его к родственнице, в другой штат. Более того, находясь с ребенком, она отличалась эмоциональной нестабильностью, а родственница, с которой он периодически жил, не проявляла к нему особой привязанности. В раннем подростковом возрасте и позднее ему периодически удавалось добиваться эмоциональной близости матери, в основном путем удовлетворения ее нарцисстических потребностей. После отъезда на учебу в колледж у него возникла депрессия. Она превратилась в панику, когда он внезапно обнаружил, что не в состоянии вспомнить лицо матери (мы бы сказали, что он утратил способность к воспроизведению образа матери и, возможно, прибег к защитному механизму избегания, чтобы не думать о ней и своей ярости). Панику усилило чувство одиночества, и он обратился за помощью в студенческую клинику. В течение трех лет он проходил директивную психотерапию, направленную на упрочение Эго. Он излечился от эмоциональных нарушений, однако работа с проблемами одиночества, которое он испытывал, не проводилась. Терапевт пресекал любые проявления зависимости. После окончания колледжа несколько лет он успешно работал в другом городе и затем вернулся для продолжения образования. Оказалось, что ранее лечивший его терапевт уехал, и у пациента возникло связанное с его отъездом депрессивное состояние, сопровождавшееся отчаянием, гневом и суицидальными мыслями. Он вновь обратился за психотерапевтической помощью, и на этот раз его лечили с учетом приведенных выше рекомендаций. Два года он сражался с недостаточностью памяти воспроизведения, усиливавшейся по мере проявления в процессе психотерапии гнева. Все чаще ему казалось, что терапевта за пределами сеансов психотерапии не существует. Для преодоления опустошенности и паники, переживая нестерпимое одиночество, он стал предаваться пьянству и сексуальным эксцессам. Трудности, возникавшие при запоминании образа психотерапевта, подвергались неоднократному обсуждению и прояснению, пациенту предложили использовать телефонные звонки и дополнительные сеансы. Он воспользовался этой помощью и стал лучше справляться с одиночеством, мысленно восстанавливая чувственное присутствие терапевта, которого продолжал помнить между сеансами.

Существуют и иные психотерапевтические способы помощи пограничной личности, обеспечивающие сохранение контакта с аффективным воспоминанием о психотерапевте при разлуке с ним. С учетом регрессии наиболее эффективно использование переходного объекта, важного для ребенка в период между осознанием своей отдельности от матери и научением пользоваться памятью воспроизведения в качестве способа сохранения чувства ее заботливого присутствия. Переходные объекты, напоминающие о терапевте, в частности, номер его телефона, записанный на листке бумаге, сделанный им подарок (например, книга) или ежемесячный счет об оплате сеансов (иногда пациенты носят его в кошельке неделями) являются полезными в моменты отчаяния. Если терапевт уезжает в отпуск, пациента можно снабдить временным адресом и номером телефона, который он использует обычно не для непосредственного контакта, а для активации воспоминаний о терапевте на время его отсутствия, подобно тому, как младенец, обладающий исключительно способностью к узнаванию, обращается к одеялу для сохранения воспоминаний о прикосновениях матери. Флеминг (Fleming, 1975) пишет о ретроспективно полученных данных относительно ситуации, когда совет пациенту следить за своими мыслями при переживании тревоги, обусловленной разлукой в выходные дни, помогал ему вызывать в памяти образ терапевта. Нам известно немало пациентов, которые по собственной инициативе вели дневники о ходе лечения. Делая записи, они активизировали чувства, связанные с пребыванием рядом терапевта.

Еще на несколько мгновений отвлечемся от больного, о котором идет речь, и вспомним о пациентах с пограничным расстройством личности, которые утрачивают не только способность к воспроизведению, но и навыки узнавания. Описанный пациент всегда узнавал терапевта, услышав его голос или увидев его, то есть, мог восстанавливать аффективную память узнавания и ощущение поддержки с его стороны. Некоторые пациенты регрессируют столь глубоко, что, и находясь рядом с терапевтом, не в состоянии почувствовать, то есть «вспомнить», его поддерживающее присутствие, причем они вполне способны к идентификации его как человека. Одно из наших наблюдений состоит в том, что, когда мы занимались «пограничным» пациентом во время отпуска коллеги, наша основная, а иногда единственная задача состояла в оказании ему помощи по сохранению способности к воспроизведению образа отсутствующего терапевта путем обсуждения деталей их взаимодействия.

Возвратимся к нашему пациенту. Мы еще не коснулись роли ярости в его терапии. Она существенно усложняла использование им способностей к узнаванию и воспроизведению. Испытывая умеренную хроническую депрессию, пациент в течение довольно длительного времени вне условий терапии стабильно регулировал свою жизнь. Как-то в ходе одного из сеансов он внезапно почувствовал прилив ярости, проявившейся в виде леденящей и отвергающей злости на терапевта. Эта ярость настолько усилила одиночество, что он видел себя безнадежно заблудившимся в огромной пустыне. Проблема состояла в том, что ярость, по всей видимости, уничтожала аффективную память о терапевте. Во время приступов он не смел взглянуть на терапевта, поскольку чувствовал, будто от его взгляда голова последнего, как стеклянная, разлетается на куски. Вне терапевтических сеансов у него возникла склонность к регрессии до уровня диффузной примитивной ярости. Ощущая, будто терапевт больше не существует, он предавался опасной сексуальной практике, помогавшей разрядке ярости и изысканию временных замещающих ресурсов. Однажды в состоянии диффузной ярости он напился, но не настолько, чтобы полностью утратить контроль над своими действиями, сел за руль машины и, управляя ею, намеренно нарушал все правила движения, а затем врезался в железное ограждение моста. Он предельно ясно осознавал интенсивность и диффузность своей ярости, а также ее связь с полной неспособностью почувствовать, что терапевт на самом деле существует.

При терапевтической работе с яростью памяти узнавания и диффузной примитивной яростью используют прояснение, интерпретацию и конфронтацию наряду с предложениями дополнительной поддержки, о которых уже говорилось. Если эти меры оказываются неэффективными, показано стационарное лечение, по крайней мере до временного ослабления ярости.

Фрош и Чейз (1970; 1966) полагают, что при лечении пациентов с пограничным расстройством личности помощь в осознании и исследовании ярости является весьма полезной. Мы согласны с тем, что пациенту важно показать способность терапевта оставаться в живых, несмотря на действие его ярости (Adler, 1973, 1975; Buie, Adler, 1972). Эта демонстрация, видимо, действительно необходима для приобретения пациентом, по словам Винникотта (Winnicott, 1969), способности «использования объекта». Вместе с тем необходимость осознания и анализа пограничной личностью ярости, по нашему мнению, обусловлена тем, что пациент и терапевтические отношения существуют, несмотря на ярость, достаточно долго, и пациенту удается приобрести стабильный навык полноценного использования развившейся способности воспроизведения отношений эмоциональной поддержки в терапевтической ситуации. Мы полагаем, что сразу после преодоления факторов, обусловивших фиксацию или регрессию, будь то у ребенка или взрослого, мобилизуется в направлении созревания присущая с рождения линия развития, ведущая к формированию памяти воспроизведения. Пациенту со слишком высоким уровнем развития, чтобы его можно было назвать пограничным, требуется лишь достаточное время и поддерживающие, обеспечивающие инсайт отношения для появления у него способности исправления основного для его психического расстройства дефекта. Один пациент, почувствовав в ходе терапии полноценную поддержку, описал свои переживания следующим образом: «Брошенный ребенок получил должное». Он имел в виду, что ему оказывали помощь и поддержку достаточно долгое время, пока он неоднократно переживал с терапевтом прежние эмоциональные проблемы; в ходе терапии применялся реконструктивный поход, направленный на достижение инсайтов.

Говоря о неоднократной проработке вторичного гнева, возникающего в ходе психотерапии в силу неизбежной фрустрации, можно добавить, что накопление положительных воспоминаний о поддерживающем психотерапевте создает благоприятный терапевтический круг. С каждым новым позитивным эпизодом слабеет основная причина гнева на терапевта и уменьшается его давление на память узнавания и воспроизведения, ведущее к регрессии.

Теория памяти узнавания-воспроизведения может оказаться полезной для определения различных аспектов процесса изменений при психотерапии. Ее можно использовать при обозначении основной задачи терапевтической работы: помощи пациенту, пребывающему на относительно примитивном уровне развития, в приобретении устойчивого навыка использования памяти воспроизведения, более устойчивой к регрессии. После формирования устойчивой способности к аффективной памяти воспроизведения пациент переходит на более высокий уровень развития, достигая невротического спектра проблем. Превратности терапевтического процесса могут привести к переходу пациента из континуума пограничного расстройства личности в континуум нарциссического характера. У этих лиц способность к стабильному зеркальному или идеализирующему переносу (Kohut, 1971) подразумевает неплохо развитую аффективную память воспроизведения некоторых аспектов психотерапевта и отношений с ним между сеансами.

Пациенты с нарушениями, относящимися к нарциссическому спектру расстройств личности, могут использовать безопасность терапевтической поддерживающей обстановки и позволять себе переживание зеркального или идеализирующего переноса с различной степенью слияния с терапевтом. Способность к воспроизведению некоторых аспектов психотерапевта между сеансами позволяет продлевать существование относительно стабильных лечебных условий. В отличие от этого ущербная память воспроизведения у пациента с пограничным расстройством личности приводит к ярким переживаниям в ходе лечения, когда пугающее отчаяние, одиночество и ярость могут грозить потенциальной опасностью для пациента и продолжения лечения.

Путь развития умения комфортного пребывания наедине с собой включает растущую способность к фантазиям (осознанным и бессознательным) о позитивном опыте отношений со значимыми людьми и навык обращения к ним в стрессовых ситуациях, например, перед лицом воображаемой или реальной потери или унижения.

Мы наблюдали существенные изменения состояния пациентов с пограничным расстройством личности по мере укрепления памяти воспроизведения. Пациенты, которые вначале испытывали по отношению к родителям испепеляющую ярость без каких-либо теплых чувств, постепенно начинали с грустью вспоминать совместный опыт, например, общение с матерью. Грусть может появляться после отпуска терапевта, заменяя прежнюю ярость, бесчувствие и одиночество. Возникновение грусти возможно лишь при наличии стабильной памяти воспроизведения. Если человек обладает ею, он больше не испытывает одиночества. Стойкие воспоминания о позитивном опыте и разочарованиях связаны с темами тоски о других людях и одиночества иного плана, которые относятся к невротическому и нормальному спектрам переживаний. Когда бывший «пограничный» пациент начинает переживать настоящую грусть, он приступает к весьма болезненному аспекту работы горя, который включает осознание, переживание и интеграцию (Semrad, 1969) не только сложного опыта детских отношений с родителями, но и более поздних разочарований, связанных с нарцисстической идеализацией. И, наконец, ему приходится признать многочисленные утраты, обусловленные одиночеством взрослой жизни, когда, защищаясь, он избегал взаимно обогащающих отношений или разрушал их.

Заключение

Переживание интенсивного и болезненного чувства одиночества является обычным для жизни пациентов с пограничным расстройством личности, особенно приближающихся к психотическому полюсу в спектре психических нарушений. Одиночество определяется как аспект, присущий этому расстройству личности, состоящий в относительной или полной неспособности запоминания позитивных образов или фантазий поддерживающих людей в прошлой и настоящей жизни пациента или преобладании негативных воспоминаний и образов.

У этих пациентов развитие чувства одиночества, по-видимому, связано с нарушением развития, описанным Пиаже, Фрейберг и Сандлером. Эти авторы исследовали развитие постоянства объекта и памяти воспроизведения у ребенка (VI стадия сенсомоторного развития по Пиаже). Мы постулируем, что основной недостаточностью пограничной личности является недоразвитие способности к аффективному постоянству объекта и ее утрата при регрессии, обусловленной специфическими стрессовыми факторами, до стадии памяти узнавания или более ранних стадий. Мы связываем нашу гипотезу с возможной недостаточностью родительской эмпатии при прохождении ребенком процесса сепарации-индивидуации, особенно субфазы восстановления.

При обсуждении прикладного значения выдвинутых положений для терапии особое внимание уделяется прояснению необходимости в доступности психотерапевта и использования переходных объектов при утрате пациентом аффективно- когнитивных способностей. В ходе психоаналитической терапии «пограничных» пациентов регрессивные переживания часто являются доминирующими феноменами переноса и нередко становятся основой для продуктивной терапевтической работы.

Примечания

¹⁾ Имаго — термин аналитической психологии К.Г.Юнга, употребляемый вместо понятия «образ» с целью подчеркнуть, что многие образы, в частности, образы других людей возникают субъективно в соответствии с внутренним состоянием и динамикой субъекта, например, образы родителей возникают не из реального опыта переживаний, связанных с ними, а основаны на бессознательных фантазиях или являются производными от деятельности архетипов. Имаго функционирует подобно ожиданиям или фильтру, через который воспринимаются определенные категории людей.

²⁾ Забота или средовая мать, обеспечивающая потребности зависимого от нее ребенка, а также организующая и регулирующая влияния внешней среды, отличается от объектной матери, которая, согласно Винникотту, создает условия для достижения частичного, направленного на отдельные объекты удовлетворения либидо. Заботливая среда должна подготовить ребенка к более поздним стадиям развития и более дифференцированным переживаниям. Винникотт использовал понятие «заботливой среды» для характеристики постоянства неспецифической поддержки, которое обеспечивает аналитик и аналитическая ситуация.

³⁾ Винникотт называет переходными объектами внешние неодушевленные, но чрезвычайно значимые для младенца предметы, например, игрушки, которые используются в процессе эмоционального отделения от первичного объекта любви при стрессе или засыпании. Этот объект создает младенцу иллюзию комфорта, сравнимого с успокаивающим действием матери, и помогает в отсутствии матери достичь необходимой степени самостоятельности. В возрасте 2-4 лет ребенок отказывается от переходных объектов, но и позднее они продолжают ассоциироваться с ситуацией спокойствия и комфорта.

⁴⁾ Маргарет Малер описывала «психологическое рождение» ребенка в терминах двух взаимосвязанных процессов, постепенно разворачивающихся в ходе психического развития — сепарации-индивидуации. Сепарация отражает процесс выхода из симбиотического единства с матерью и установления объектных отношений. Индивидуация относится к процессам различения и ограничения ребенком своих свойств и особенностей, а также дифференциации самости и объекта.

⁵⁾ Восстановление является субфазой процесса сепарации-индивидуации и отражает процесс разрешения интрапсихического кризиса, связанного с противоречивыми желаниями младенца, с одной стороны, оставаться с матерью и быть самостоятельным, с другой — осознающим себя в качестве независимого индивида. Развитие когнитивных процессов заставляет его болезненно осознавать свою обособленность от матери и невозможность удержания ее под своим контролем. В это время у младенца впервые проявляется тревога отделения, ослабевает чувство всемогущества, уверенность во всесилии матери, которую он начинает контролировать путем манипулятивного поведения. В ходе этой субфазы постепенно развивается более реалистическое самовосприятие и растет автономия.

⁶⁾ Упражнение характеризуется испытанием и оценкой зарождающихся двигательных и когнитивных навыков, развитие которых приводит к дальнейшей физической и психологической сепарации.

Причины — Пограничное расстройство личности

Не существует единой причины пограничного расстройства личности (ПРЛ), и оно, вероятно, может быть вызвано сочетанием факторов.

Генетика

Гены, унаследованные вами от родителей, могут сделать вас более уязвимыми для развития ПРЛ.

Исследование показало, что если у 1 однояйцевого близнеца было ПРЛ, то вероятность того, что у другого однояйцевого близнеца также будет ПРЛ, составляет 2 из 3.

Однако к этим результатам следует относиться с осторожностью, и нет никаких доказательств наличия гена для ПРЛ.

Проблема с химическими веществами в мозге

Считается, что у многих людей с ПРЛ что-то не так с нейротрансмиттерами в мозгу, особенно с серотонином.

Нейротрансмиттеры — это «химические вещества-посредники», используемые вашим мозгом для передачи сигналов между клетками мозга. Измененный уровень серотонина был связан с депрессией, агрессией и трудностью контролировать деструктивные позывы.

Проблема с развитием мозга

Исследователи использовали МРТ для изучения мозга людей с ПРЛ. МРТ использует сильные магнитные поля и радиоволны для получения детального изображения внутренней части тела.

Сканирование показало, что у многих людей с ПРЛ 3 части мозга были либо меньше, чем ожидалось, либо имели необычный уровень активности. Этими частями были:

• миндалевидное тело, которое играет важную роль в регулировании эмоций, особенно более «отрицательных» эмоций, таких как страх, агрессия и беспокойство.
• гиппокамп, который помогает регулировать поведение и самоконтроль. орбитофронтальная кора головного мозга, которая участвует в планировании и принятии решений.

Проблемы с этими частями мозга вполне могут способствовать возникновению симптомов ПРЛ.

На развитие этих частей мозга влияет раннее воспитание. Эти части вашего мозга также отвечают за регулирование настроения, что может быть причиной некоторых проблем, с которыми люди с ПРЛ сталкиваются в близких отношениях.

Факторы окружающей среды

Ряд факторов окружающей среды кажется обычным и широко распространенным среди людей с ПРЛ. К ним относятся:

• , ставшая жертвой эмоционального, физического или сексуального насилия,
• , подвергшаяся длительному страху или стрессу в детстве,
• , когда один или оба родителя не заботились о нем,
• , выросшие с другим членом семьи, у которого был серьезное психическое заболевание, такое как биполярное расстройство или проблема злоупотребления алкоголем или наркотиками

Отношения человека со своими родителями и семьей имеют сильное влияние на то, как они видят мир и что они думают о других людях.

Нерешенный страх, гнев и страдания из детства могут привести к множеству искаженных стереотипов мышления взрослых, таких как:

• идеализация других
• ожидание того, что другие станут для вас родителями
• ожидание того, что другие люди будут издеваться над вами
• поведение как будто другие люди взрослые, а ты не

Последняя проверка страницы: 17 июля 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 17 июля 2022 г.

Симптомы — Пограничное расстройство личности

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) может вызывать широкий спектр симптомов, которые можно условно разделить на 4 основные области.

4 области:

• эмоциональная нестабильность — психологический термин для этого — «аффективная дисрегуляция»
• нарушенные модели мышления или восприятия — «когнитивные искажения» или «искажения восприятия»
• импульсивное поведение
• интенсивное, но нестабильные отношения с другими людьми

Каждая из этих областей описана более подробно ниже.

Эмоциональная нестабильность

Если у вас ПРЛ, вы можете испытывать ряд часто сильных отрицательных эмоций, таких как:

• ярость
• печаль
• стыд
• паника
• ужас
• длительное чувство пустоты и одиночества

Вы может иметь резкие перепады настроения в течение короткого промежутка времени.

Люди с ПРЛ часто склонны к самоубийству из-за отчаяния, а через несколько часов чувствуют себя достаточно позитивно. Кто-то чувствует себя лучше утром, кто-то вечером. Шаблон меняется, но ключевым признаком является то, что ваше настроение меняется непредсказуемо.

Если у вас есть мысли о самоубийстве:

• позвоните своему терапевту или в нерабочее время службы общей практики. Если вы приняли передозировку, порезались или обгорели себя, наберите 999
• , позвоните самаритянам по номеру 116 123. Эта организация круглосуточно оказывает эмоциональную поддержку людям, испытывающим чувство бедствия или отчаяния
• , свяжитесь с другом, членом семьи или кто-то, кому вы доверяете

Если вам поставили диагноз ПРЛ, расскажите о своем заболевании тому, кому вы доверяете.Сообщите этому человеку контактные данные вашей группы по уходу и попросите его или ее связаться с группой, если они будут обеспокоены вашим поведением.

Нарушенные стереотипы мышления

Различные типы мыслей могут влиять на людей с ПРЛ, в том числе:

• расстраивающие мысли — например, думать, что вы ужасный человек, или чувствовать, что вы не существуете. Вы можете не быть уверены в этих мыслях и искать подтверждения, что они не соответствуют действительности.Часто это может казаться указанием причинить вред себе или другим. Вы можете быть уверены, а можете и не быть уверены, действительно ли это
• длительных эпизодов ненормальных переживаний, когда вы можете испытывать как галлюцинации (голоса вне вашей головы), так и тревожные убеждения, от которых вас никто не может отговорить (например, уверенность в том, что ваша семья тайно пытается убить вас)

Эти типы убеждений могут быть психотическими и указывать на то, что вы заболели. Если вы боретесь с заблуждениями, очень важно получить помощь.

Импульсивное поведение

Если у вас ПРЛ, есть 2 основных типа импульсов, которые вам может быть чрезвычайно трудно контролировать:

• импульс к самоповреждению — например, порезание рук бритвой или обжигание кожи сигаретами; в тяжелых случаях, особенно если вы также чувствуете сильную грусть и депрессию, этот импульс может привести к самоубийству, и вы можете попытаться совершить самоубийство. времяпрепровождение, азартные игры или незащищенный секс с незнакомцами

Нестабильные отношения

Если у вас ПРЛ, вы можете почувствовать, что другие люди бросают вас, когда они вам больше всего нужны, или что они подходят слишком близко и душат вас.

Когда люди боятся быть брошенными, это может вызвать чувство сильной тревоги и гнева. Вы можете прилагать неистовые усилия, чтобы не остаться в одиночестве, например:

• постоянно писать текстовые сообщения или звонить человеку
• внезапно звонить этому человеку посреди ночи
• физически цепляться за этого человека и отказываться отпустить
• угрожая причинить вред или убить себя, если этот человек когда-либо оставит вас

В качестве альтернативы вы можете почувствовать, что другие душат, контролируют или теснят вас, что также вызывает сильный страх и гнев.Затем вы можете отреагировать, заставив людей уйти, например, эмоционально отстраняясь, отвергая их или используя словесные оскорбления.

Эти 2 модели могут привести к нестабильным отношениям «любовь-ненависть» с определенными людьми.

Многие люди с ПРЛ придерживаются очень жесткого «черно-белого» взгляда на отношения. Либо отношения идеальны, и этот человек прекрасен, либо отношения обречены, и этот человек ужасен. Люди с ПРЛ кажутся неспособными или не желающими мириться с какой-либо «серой зоной» в своей личной жизни и отношениях.

Для многих людей с ПРЛ эмоциональные отношения (включая отношения с профессиональными опекунами) включают в себя состояние ума «уходи / пожалуйста, не уходи», что сбивает их с толку и их партнеров. К сожалению, это часто может привести к разрыву отношений.

Последняя проверка страницы: 17 июля 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 17 июля 2022 г.

Пограничное расстройство личности | Johns Hopkins Medicine

Что такое пограничное расстройство личности?

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — разновидность психического расстройства.Его также можно назвать эмоционально нестабильным расстройством личности. Люди с ПРЛ имеют нестабильное настроение и могут действовать безрассудно. Им также сложно управлять своими эмоциями. Если у вас ПРЛ, у вас могут быть проблемы с повседневными делами, обязательствами и жизненными событиями. У вас могут быть проблемы с сохранением работы и отношений. И вы можете использовать пищу, алкоголь или другие вещества, чтобы справиться.

Очень важно пройти курс лечения, потому что вы подвержены более высокому риску самоубийства. Вы также подвержены более высокому риску депрессии, беспокойства, злоупотребления психоактивными веществами и членовредительства.Эксперты все еще изучают состояние. Определенные виды лечения могут помочь и зачастую весьма успешны.

Что вызывает пограничное расстройство личности?

Эксперты по психическому здоровью точно не знают, что вызывает ПРЛ. Некоторые исследования показали, что он может передаваться в семьях. Ваше социальное и культурное окружение также может сыграть свою роль. Например, вы можете подвергаться более высокому риску развития ПРЛ, если являетесь частью сообщества с нестабильными отношениями. Люди подвергаются более высокому риску развития пограничного расстройства личности, если они пострадали от жестокого обращения или пренебрежения.Проживание с родителями или опекунами, которые в анамнезе злоупотребляли психоактивными веществами или занимались преступной деятельностью, также может увеличить риск.

Каковы симптомы пограничного расстройства личности?

Симптомы ПРЛ часто проявляются в подростковом возрасте. Симптомы могут варьироваться от человека к человеку. Но у людей с ПРЛ со временем будут появляться как минимум 5 из этих симптомов:

• Характер резких изменений настроения в течение нескольких часов или дней
• Экстремальный гнев и проблемы с контролем гнева
• Крепкие, подвижные отношения с семьей и друзьями, которые могут быстро перейти от очень близкого к гневу и ненависти
• Экстремальный страх и реакция на отказ, а также экстремальное поведение, позволяющее избежать отказа
• Быстро меняющееся самоощущение, которое может вызвать внезапные изменения целей, ценностей или поведения
• Чувство оторванности от себя, своего тела или реальности или параноидальные мысли
• Постоянное чувство пустоты
• Саморазрушительное поведение, такое как злоупотребление психоактивными веществами, переедание, небезопасный секс с несколькими партнерами, небезопасное вождение или безрассудные траты
• Попытки самоубийства или причинение себе вреда, например стрижка, выдергивание волос или сжигание

Симптомы ПРЛ могут быть похожи на другие заболевания или проблемы.Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется пограничное расстройство личности?

Если у вас есть симптомы ПРЛ, вам может поставить диагноз. К этому типу специалистов может относиться психиатр или психолог. Или вас может осмотреть клинический социальный работник или практикующая психиатрическая медсестра.

Поставщик психиатрических услуг спросит о вашей истории болезни и симптомах. Вас могут спросить об истории психических расстройств в вашей семье.Вы также можете пройти медицинский осмотр. Это может исключить другие болезни. Обязательно сообщайте психиатру обо всех имеющихся у вас проблемах со здоровьем и принимаемых вами лекарствах.

Как лечится пограничное расстройство личности?

Ваш лечащий врач определит ваше конкретное лечение BFP на основе следующего:

• Степень проблемы
• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения
• Ожидания развития расстройства
• Мнение медицинских работников, участвующих в вашем лечении
• Ваше мнение и предпочтения

Многие люди с ПРЛ хорошо поддаются лечению и поправляются.Наиболее распространенным методом лечения ПРЛ является психотерапия. Это можно сделать индивидуально или в группе. Также может быть полезно, если ваша семья принимает участие в лечении. Квалифицированный психотерапевт может использовать один или несколько из следующих методов:

• Когнитивно-поведенческая терапия. Это дает вам инструменты, которые помогут изменить ваши мысли и действия.
• Диалектическая поведенческая терапия. Это поможет вам лучше понять текущий момент. Он учит, как уменьшить крайние эмоции и действия.
• Схематическая терапия. Это поможет вам изменить то, как вы себя видите. Это поможет вам превратить негативные взгляды в более позитивные.
• Системный тренинг для эмоциональной предсказуемости и решения проблем, или ШАГИ. Это научит вас использовать инструменты для управления вашей реакцией на определенные ситуации. Семья и друзья также проходят обучение.

Лекарства также могут помочь некоторым людям с ПРЛ. При некоторых симптомах могут помочь нейролептики и атипичные нейролептики.Антидепрессанты и лекарства от тревожности можно использовать для лечения симптомов депрессии или тревоги, которые могут возникать одновременно с ПРЛ.

Если у вас серьезные симптомы, вам может потребоваться стационарное лечение на время.

Каковы осложнения пограничного расстройства личности?

BPD может серьезно повлиять на способность человека справляться и функционировать на работе или в школе. Другие распространенные проблемы, с которыми сталкиваются люди с ПРЛ, включают наличие других расстройств настроения, таких как тревожность, депрессия, биполярное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства пищевого поведения и другие психические расстройства.У человека могут быть повторные госпитализации из-за неоднократных попыток самоубийства, членовредительства и деструктивного поведения. Это может даже привести к нескольким тюремным срокам.

Жизнь с пограничным расстройством личности

Если у вас БЛД:

• Обратитесь к врачу или терапевту по расписанию. Не пропускайте встречи.
• Обязательно высыпайтесь. Сообщите своему врачу, если у вас проблемы со сном.
• Соблюдайте здоровую диету и ешьте в обычное время.
• Будьте физически активными, чтобы снизить стресс и улучшить настроение.
• Следите за людьми, местами или ситуациями, которые вызывают у вас симптомы.
• Немедленно обратитесь к своему врачу, если ваши симптомы ухудшатся или вы почувствуете суицидальные намерения.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если ваши симптомы ухудшатся или у вас появятся новые симптомы, сообщите об этом своему врачу.

Основные сведения о пограничном расстройстве личности

• Пограничное расстройство личности — проблема психического здоровья.Это может заставить вас чувствовать себя импульсивным, безрассудным, капризным и эмоционально нестабильным.
• BPD может быть вызвано проживанием в разрушительной среде с нестабильной семейной поддержкой.
• Люди часто обращаются за медицинской помощью после попыток членовредительства, включая нанесение порезов, членовредительства и самоубийства.
• Люди с ПРЛ обычно очень хорошо переносят медикаментозное лечение и когнитивную терапию.
• Ранняя диагностика может улучшить качество жизни человека в долгосрочной перспективе. Это также может помочь человеку сформировать стабильные отношения.И помочь предотвратить насильственные перебои в жизни человека и его или ее сверстников.
• Симптомы обычно хронические и сохраняются на всю жизнь.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас возникнут вопросы.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ)

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — это состояние, характеризующееся хронической нестабильностью в отношениях, крайними эмоциональными реакциями и хроническим страхом быть брошенным.

Диагноз спорен: ПРЛ внесена в Диагностическое и статистическое руководство (DSM-5) вместе с другими расстройствами личности.Однако некоторые специалисты в области психического здоровья утверждают, что пограничная личность вообще не является состоянием психического здоровья, в то время как другие полагают, что это может быть реакцией на травму в раннем детстве, а не реальную проблему психического здоровья.

Каковы симптомы пограничной личности?

Чтобы иметь право на диагноз ПРЛ, у человека должны постоянно проявляться симптомы. У большинства людей иногда проявляются некоторые симптомы ПРЛ, особенно когда они находятся в эмоциональном состоянии. Таким образом, DSM-5 устанавливает критерии для определения того, являются ли симптомы человека диагностируемым расстройством личности.Человек с ПРЛ должен проявлять следующие общие симптомы расстройства личности до того, как ему будет поставлен диагноз конкретного расстройства личности:

• Нарушения самоуправления или идентичности, а также проблемы в межличностном общении.
• По крайней мере, одна тревожная черта личности. Например, может быть квалифицирована склонность часто лгать.
• Относительная стабильность этих черт личности во времени. Человек, у которого временно проявляются симптомы ПРЛ, скорее всего, не сможет получить диагноз.
• Проблемы в функционировании, связанные с этим состоянием, нельзя лучше объяснять экологическими проблемами или нормальным развитием. У детей есть много признаков ПРЛ, но проблемы с эмоциональной регуляцией, с которыми сталкиваются дети, являются частью нормального развития.
• Проблемы, связанные с этим состоянием, нельзя лучше объяснить медицинским состоянием, таким как опухоль головного мозга, или злоупотреблением психоактивными веществами.

Как только человек соответствует этим диагностическим критериям, он должен соответствовать 5 из следующих 9 критериев, чтобы ему был поставлен диагноз ПРЛ.В их число входят:

• Тревога разлуки: ПРЛ характеризуется сильным и хроническим страхом быть брошенным или отвергнутым. Например, отказ от второго свидания может вызвать у некоторых людей не меньше беспокойства, чем разрыв.

• Межличностные трудности / трудности в отношениях: Люди с ПРЛ могут стремиться к близким отношениям, но часто испытывают враждебные, гневные или обидчивые чувства по отношению к тем, кого они любят. Они могут стать непропорционально злыми в ответ на незначительные пренебрежения или чередовать идеализацию и обесценивание людей, которых они любят больше всего.Это называется расщеплением.

• Нестабильное или нечеткое самоощущение: Люди с ПРЛ могут бороться со своей идентичностью или часто кажется, что они видоизменяют или изменяют аспекты своей личности. Это может быть сделано сознательно или бессознательно из-за желания обратиться к другим, найти любовь, которую они ищут, или раскрыть свою истинную личность или себя.

• Импульсивное поведение: Люди с ПРЛ могут действовать импульсивно или не задумываясь, что может причинить вред.Они могут участвовать в рискованном или компульсивном поведении (секс, покупки, безрассудное вождение) или прибегать к самоповреждению, чтобы выразить свои чувства или справиться с эмоциональным стрессом.

• Суицидальные мысли или поведение: Это могут быть мысли о самоубийстве, попытки самоубийства или угрозы самоубийства. Некоторые люди с ПРЛ также могут вести себя как членовредительство.

• Эмоциональная нестабильность: Люди с ПРЛ могут испытывать резкие перепады настроения, а также эмоции, которые кажутся необычно интенсивными для данной ситуации.Незначительный упрек на работе может спровоцировать ненависть к себе. Многие люди с ПРЛ видят мир черно-белым, где люди, места и вещи быстро меняются между хорошими и плохими.

• Чувство пустоты: Люди с ПРЛ могут испытывать хроническое, стойкое чувство пустоты. Эти чувства могут быть связаны со страхом человека быть покинутым или отсутствием четко определенного самоощущения.

• Проблемы гнева: Многие люди, страдающие ПРЛ, испытывают сильный гнев и / или им трудно контролировать свой гнев.

• Диссоциация: Диссоциация может возникнуть у некоторых людей с ПРЛ. У других может возникнуть параноидальное мышление в связи со стрессом или другими трудностями.

Причины пограничной личности

Многие люди с ПРЛ подвергались жестокому обращению или были брошены в детстве. По некоторым оценкам, до 75% людей с ПРЛ в анамнезе подвергались сексуальному насилию. Таким образом, многие считают, что заболевание может быть вызвано факторами окружающей среды, а не генетической предрасположенностью.Есть некоторые свидетельства того, что ПРЛ передается из поколения в поколение: родители передают это заболевание своим детям в результате воздействия окружающей среды, а не генетики. Родитель, чье нестабильное настроение пагубно сказывается на ребенке, может привести к развитию у него нездоровых навыков совладания, которые в конечном итоге приведут к ПРЛ.

Исследования также показали, что некоторые симптомы этого состояния, особенно трудности с регулированием эмоций и принятием решений, могут иметь неврологическую причину.

Лечение БЛД

До последних десяти или двух лет пограничная личность считалась одним из самых сложных психиатрических состояний для лечения.Новые исследования, большее сочувствие к людям с ПРЛ и более эффективные психоактивные препараты — все это привело к лучшим вариантам лечения. Некоторые из наиболее эффективных методов лечения ПРЛ включают:

• Психотерапия: Хотя любой тип психотерапии может помочь, диалектическая поведенческая терапия (ДБТ) была разработана специально для помощи людям с ПРЛ. Этот подход сочетает индивидуальные и групповые занятия с практикой навыков и выполнением домашних заданий. Участники сосредотачиваются на развитии навыков управления стрессом, регулирования эмоций и навыков межличностного общения, исследуя, как ПРЛ влияет на их жизнь.
• Лекарство: Людям с ПРЛ, которые борются с депрессией или тревогой, могут быть полезны антидепрессанты или успокаивающие лекарства.
• Социальная поддержка: Люди с ПРЛ могут вести себя отчуждающе и даже оскорбительно по отношению к окружающим. Однако такое поведение является результатом сильного стресса, а не сознательного желания причинить боль. Определение источников социальной поддержки и наличие союзников в процессе лечения могут помочь человеку с ПРЛ справиться с любыми проблемами в отношениях, с которыми он может столкнуться.

BPD: противоречивый диагноз

Не все согласны с тем, что пограничная личность является законным заболеванием. ПРЛ получила свое название от своих первоначальных диагностических критериев, которые предполагали, что люди с ПРЛ находятся «на грани» психоза. Современные эксперты в области психического здоровья не рассматривают психические расстройства таким образом. Значительное количество специалистов в области психического здоровья, включая ведущих специалистов в данной области, действительно признают пограничную личность психическим заболеванием и считают, что точный диагноз может помочь людям добиться большего успеха в лечении.Однако некоторые, кто поддерживает диагноз, предложили возможное переименование этого состояния.

Хотя около 75% людей с диагнозом ПРЛ — женщины, новые данные показывают, что пол играет незначительную роль в развитии этого состояния. Более поздние исследования показали, что мужчины сталкиваются с пограничной личностью почти так же, как и женщины (представители других полов не изучались). Существует мало доказательств того, что это состояние вызвано биологическими факторами, что позволяет предположить, что причиной может быть что-то еще.Некоторые феминистские группы отмечают, что ПРЛ может быть нормальной реакцией на ненормальные обстоятельства, такие как жестокое обращение или хронический стресс.

Связанное состояние, сложный посттравматический стресс (C-PTSD), имеет многие из тех же диагностических критериев, что и BPD, но не имеет клейма диагноза расстройства личности. Некоторые защитники утверждают, что эти два состояния следует объединить, но важно отметить, что ПРЛ и С-посттравматическое стрессовое расстройство неотличимы.

Артикул:

1. А.D.A.M. Редакционная коллегия. (2000, 18 ноября). Пограничное расстройство личности. PubMed Health. Получено с http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001931
2. Пограничное расстройство личности и травмы. (нет данных). Получено с http://www.borderline-personality-disorder.com/co-occuring-disorders/trauma
.
3. Пограничное расстройство личности. (нет данных). Получено с http://www.nami.org/Learn-More/Mental-Health-Conditions/Borderline-Personality-Disorder
.
4. Обсуждается изменение названия BPD.(нет данных). Получено с http://www.borderlinepersonalitytreatment.com/bpd-name-change.html
.
5. Колман, А. М. (2006). Оксфордский психологический словарь . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.
6. Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств: DSM-5 . (5-е изд.). (2013). Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация.
7. Кринг А. М., Джонсон С. Л., Дэвисон Г. К. и Нил Дж. М. (2010). Аномальная психология . Хобокен, Нью-Джерси: Джон Уайли и сыновья.
8. Скодол, А. Э., и Бендер, Д. С. (2003). Почему женщинам чаще диагностируют пограничный диагноз, чем мужчинам? Psychiatric Quarterly, 74 (4), 349-360. DOI: 10.1023 / A: 1026087410516

Пограничное расстройство личности: основы практики, предыстория, патофизиология

Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Натуралистическое наблюдение за поведенческим лечением хронических парасуицидных пограничных пациентов [опубликованная ошибка появляется в Arch Gen Psychiatry 1994 May; 51 (5): 422]. Arch Gen Psychiatry . 1993 декабрь 50 (12): 971-4. [Медлайн].

Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE. Межличностный результат когнитивно-поведенческой терапии для хронических суицидных пограничных пациентов. Am J Psychiatry . 1994 Декабрь 151 (12): 1771-6. [Медлайн].

Пайн Ф. Рабочая нозология пограничных синдромов у детей. Пограничный ребенок . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1982. 83.

Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание . 5-е изд. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2013. 663-6.

Sansone RA, Sansone LA. Связь между пограничной личностью и ожирением. Innov Clin Neurosci . 2013 Апрель 10 (4): 36-40. [Медлайн]. [Полный текст].

Bernhardt K, Friege L, Gerok-Falke K, Aldenhoff JB. Концепция стационарного лечения острых кризов пограничных больных на основе диалектико-поведенческой терапии. Psychother Psychosom Med Psychol . 2005 сентябрь 55 (9-10): 397-404. [Медлайн].

Hanson G, Bemporad JR, Smith HF, Chicchetti D. Дневное и стационарное лечение пограничного ребенка. Пограничный ребенок . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1982. 235.

Bohus MJ, Landwehrmeyer GB, Stiglmayr CE, et al. Налтрексон в лечении диссоциативных симптомов у пациентов с пограничным расстройством личности: открытое испытание. Дж. Клиническая психиатрия . 1999 Сентябрь 60 (9): 598-603. [Медлайн].

Шредер К., Фишер Х.Л., Шефер И. Психотические симптомы у пациентов с пограничным расстройством личности: распространенность и клиническое ведение. Curr Opin Psychiatry . 2013 26 января (1): 113-9. [Медлайн].

Дойч Х. Некоторые формы эмоционального расстройства и их связь с шизофренией. 1942. Psychoanal Q . 2007 апр. 76 (2): 325–44; обсуждение 345-86.[Медлайн].

Кернберг ОФ. Пограничные состояния и патологический нарциссизм . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Аронсон; 1975.

Маркус Дж., Овсев Ф., Ханс С. Неврологическая дисфункция у пограничных детей. Пограничный ребенок . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1982. 171.

De la Fuente JM, Tugendhaft P, Mavroudakis N. Электроэнцефалографические аномалии при пограничном расстройстве личности. Psychiatry Res .1998, 9 февраля. 77 (2): 131-8. [Медлайн].

Бэрд А.А., Виг HB, Кролик CE. Факторы развития пограничного расстройства личности. Дев Психопатол . 2005 Осень. 17 (4): 1031-49. [Медлайн].

Mahler M, Ross J, Defries Z. Клинические исследования доброкачественных и злокачественных случаев детского психоза. Ам Дж. Ортопсихиатрия . 1949. 19: 295.

Комбринк-Грэм Л. Пограничный синдром в детстве: системный подход к семье. Дж. Психотерапевт Фам . 1989. 5: 31-34.

Кларкин Дж. Ф., Видигер Т. А., Фрэнсис А. и др. Прототипическая типология и пограничное расстройство личности. Дж Ненормальный Психол . 1983 августа 92 (3): 263-75. [Медлайн].

Ørts Clemmensen LM1, Olrik Wallenstein Jensen S, Zanarini MC, Skadhede S, Munk-Jørgensen P. Изменения в частоте лечения пограничного расстройства личности в Дании: 1970-2009 гг. Может Дж. Психиатрия . 2013.58 (9): 522-8.

Насири Х., Абеди А., Эбрахими А., Амели С.С., Самуэи Р. Профиль личности женщин, страдающих пограничным расстройством личности. Матер Социомед . 2013. 25 (1): 60-3. [Медлайн]. [Полный текст].

Links PS, Heslegrave R, van Reekum R. Проспективное последующее исследование пограничного расстройства личности: прогноз, прогноз исхода и коморбидность оси II. Может Дж. Психиатрия . 1998 апр. 43 (3): 265-70.[Медлайн].

Andrulonis PA. Документ представлен на: Ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации. Подкатегории пограничных личностей у детей . 1990.

Циммерман М, Маттиа Дж. Диагностическая коморбидность оси I и пограничное расстройство личности. Компр Психиатрия . 1999 июль-август. 40 (4): 245-52. [Медлайн].

Вейль А. Некоторые тяжелые нарушения развития эго у детей. Детское психоанальное исследование . 1953. 8: 271.

Фрейд А. Оценка пограничных случаев. Сочинения Анны Фрейд . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Пресса международных университетов; 1969. Том 5:

.

Schuermann B, Kathmann N, Stiglmayr C, Renneberg B, Endrass T. Нарушение принятия решений и оценка обратной связи при пограничном расстройстве личности. Психол Мед . 2011 Сентябрь 41 (9): 1917-27. [Медлайн].

Блок М.Дж., Вестен Д., Лудольф П. и др.Отличие пограничных девушек-подростков от нормальных и других нарушенных девушек-подростков. Психиатрия . 1991 Февраль 54 (1): 89-103. [Медлайн].

Skodol AE, Grilo CM, Keyes KM, Geier T, Grant BF, Hasin DS. Связь расстройств личности с течением большого депрессивного расстройства в репрезентативной на национальном уровне выборке. Am J Psychiatry . 2011 Март 168 (3): 257-64. [Медлайн].

Марша М. Линехан PhD. Руководство по обучению навыкам DBT®, второе издание .Гилфорд; 2014.

Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, et al. Диалектическая поведенческая терапия для высокого суицидального риска у лиц с пограничным расстройством личности: рандомизированное клиническое исследование и компонентный анализ. JAMA Psychiatry . 2015 май. 72 (5): 475-82. [Медлайн].

Саймон Г.Е., Саварино Дж., Оперскальский Б., Ван П.С. Риск суицида во время лечения антидепрессантами. Am J Psychiatry .2006 Январь 163 (1): 41-7. [Медлайн]. [Полный текст].

McClellan J, Sikich L, Findling RL, et al. Лечение расстройств шизофренического спектра с ранним началом (TEOSS): обоснование, дизайн и методы. J Am Acad Детская подростковая психиатрия . 2007 августа 46 (8): 969-78. [Медлайн].

Meighen KG, Hines LA, Lagges AM. Лечение рисперидоном детей дошкольного возраста с термическими ожогами и острым стрессовым расстройством. J Детский подростковый психофармакол .2007 Апрель 17 (2): 223-32. [Медлайн].

Арментерос Дж. Л., Льюис Дж. Э., Давалос М. Увеличение рисперидона для лечения устойчивой агрессии при синдроме дефицита внимания / гиперактивности: плацебо-контролируемое пилотное исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия . 2007 май. 46 (5): 558-65. [Медлайн].

Белый T, Schultz SK. Лечение налтрексоном для 3-летнего мальчика с самоповреждающим поведением. Am J Psychiatry . 2000 окт.157 (10): 1574-82. [Медлайн].

Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Время до выздоровления от пограничного расстройства личности и стабильность выздоровления: 10-летнее проспективное исследование. Am J Psychiatry . 2010 июн. 167 (6): 663-7. [Медлайн].

Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, et al. Десятилетний курс пограничного расстройства личности: психопатология и функция на основе совместного исследования продольных расстройств личности. Arch Gen Psychiatry . 2011 Август 68 (8): 827-37. [Медлайн]. [Полный текст].

Feliu-Soler A, Pascual JC, Borràs X, Portella MJ, Martín-Blanco A, Armario A, et al. Влияние диалектической поведенческой терапии-тренинга осознанности на эмоциональную реактивность при пограничном расстройстве личности: предварительные результаты. Clin Psychol Psychother . 2013 14 марта [Medline].

Thomsen MS Ruocco AC, Uliaszek AA Mathiesen BB1, Simonsen E.Изменения в нейрокогнитивном функционировании после 6 месяцев лечения пограничного расстройства личности на основе ментализации. Дж. Перс Disord . 2016. 1-19.

Ресурсный центр по пограничным расстройствам личности

Ресурсы для нуждающихся в уходе и поддержке

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — это психическое заболевание, которое влияет на то, как человек воспринимает себя и других, и может вызывать серьезные проблемы в повседневной жизни . Жизнь с ПРЛ может быть очень сложной для пациентов и их близких.Когда у кого-то есть ПРЛ, страдает вся семья.

Пресвитериане Нью-Йорка создали ресурсный центр по пограничным расстройствам личности (BPDRC) в память о Памеле Тусиани, молодой женщине, которая жила с ПРЛ. Этот онлайн-ресурс обучает людей, страдающих ПРЛ, и связывает их с лечением и поддержкой в ​​их районе.

Связанный с Институтом расстройств личности Нью-Йоркской пресвитерианской больницы Вестчестерский центр поведенческого здоровья, BPDRC возглавляется новаторами в области исследования и лечения расстройств личности, в том числе Отто Ф.Кернберг, доктор медицины, FAPA, клинический директор, который широко известен как ведущий мировой эксперт по ПРЛ и патологическому нарциссизму. Доктор Кернберг также является директором Института расстройств личности и профессором психиатрии в Weill Cornell Medicine.

Как узнать, есть ли у вас ПРЛ?

Пограничное расстройство личности характеризуется нестабильностью настроения, поведения, функционирования, самооценки и отношений. Подробнее о критериях диагностики пограничного расстройства личности.

Как мы можем вам помочь

Многие люди, страдающие ПРЛ, испытывают трудности с поиском адекватной информации в Интернете, а также квалифицированного специалиста по психическому здоровью. BPDRC предоставляет информацию о симптомах ПРЛ, распространенных вариантах лечения и ресурсах для пациентов, семей и медицинских работников. BPDRC также ведет базу данных поставщиков по всей стране, имеющих опыт лечения ПРЛ и сопутствующих расстройств.

Найдите специалиста по лечению ПРЛ

Ваш терапевт должен быть вашим партнером на вашем пути к выздоровлению.В базе данных BPDRC перечислены психиатры, психологи и социальные работники, а также агентства, учреждения и программы по всей стране, квалифицированные для ухода за этой уникальной группой пациентов, в том числе:

• Знающие специалисты в области психического здоровья с опытом лечения ПРЛ и других расстройств личности
• Стационарные и амбулаторные программы лечения
• Поликлиники
• Ресурсы, которые помогут вам понять BPD
• Услуги поддержки для вас и вашей семьи

Пожертвование в BPDRC

Ваше щедрое пожертвование в Ресурсный центр по пограничным расстройствам личности гарантирует, что мы может продолжать оказывать эту полезную услугу людям, страдающим ПРЛ.Любая сумма приветствуется. Пожертвования не облагаются налогом.

Позвоните нам по телефону 888-694-2273 или отправьте чек по адресу:

Ресурсный центр по пограничным расстройствам личности
Нью-Йоркская пресвитерианская больница Вестчестерский центр поведенческого здоровья
21 Bloomingdale Road
White Plains, NY 10605

Ресурсы

В этом разделе , вы можете узнать, где найти дополнительную информацию о ПРЛ, в книгах и на веб-сайтах. Если вам небезразличен человек с ПРЛ, мы предоставим информацию, которая поможет вам разобраться в этом расстройстве и поддержать вашего любимого человека.

Четыре типа пограничного расстройства личности

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) характеризуется трудностями в регулировании эмоций. Люди с ПРЛ испытывают эмоции интенсивно и длительное время. Им трудно вернуться к стабильному исходному состоянию после эмоционально вызывающего события.

Как и другие психические расстройства, точная причина ПРЛ не ясна. Однако эксперты говорят, что несколько факторов риска могут повысить вероятность развития ПРЛ.

У одного из них есть родитель с расстройством или каким-либо психическим расстройством. Считается, что ПРЛ является результатом сочетания генетики, факторов окружающей среды и функций мозга.

Маскот / Getty Images

Симптомы БЛД

Люди с ПРЛ испытывают перепады настроения и могут испытывать сильное чувство нестабильности и незащищенности. Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам , 5-е издание, , которое специалисты в области психического здоровья используют для диагностики психических расстройств, симптомы ПРЛ могут включать:

• Неистовые попытки избежать реального или воображаемого отказа друзей и семьи
• Нестабильные личные отношения, чередующиеся между идеализацией и девальвацией
• Искаженное и нестабильное представление о самом себе
• Импульсивное поведение, которое может иметь опасные последствия, например чрезмерные траты, небезопасный секс , безрассудное вождение или злоупотребление или чрезмерное употребление веществ
• Самоповреждающее поведение, включая суицидальные угрозы или попытки
• Периоды сильного депрессивного настроения, раздражительности или беспокойства от нескольких часов до нескольких дней
• Хроническое чувство скуки или пустоты
• Неуместный, интенсивный или неконтролируемый гнев, часто сопровождаемый стыдом и виной
• Диссоциативные чувства, отключение от своих мыслей или чувства идентичности и параноидальные мысли, связанные со стрессом

Люди с ПРЛ склонны смотреть на вещи резко, например, на все хорошее или все плохое.Поскольку их мнение о других может быстро меняться, люди с ПРЛ склонны иметь нестабильные отношения с другими.

Типы БПД

Существует четыре типа ПРЛ. Вам может быть поставлен диагноз более чем одного типа одновременно или в разное время.

Импульсивное пограничное расстройство личности

Импульсивность — отличительный симптом пограничного расстройства личности. Человек с ПРЛ может действовать импульсивно и часто опасно. Импульсивные действия происходят без учета других или возможных последствий.

У людей с этим типом ПРЛ могут появиться:

• Харизматичный
• Энергичный
• Неуловимый или отстраненный
• Кокетливый
• Привлекающий или мотивирующий

К потенциально импульсивному поведению и действиям относятся:

• Переедание : Чрезмерное переедание, трата денег или секс
• Рискованное и саморазрушительное поведение : незащищенный секс (включая незащищенный оральный секс), секс с несколькими партнерами, вождение автомобиля в нетрезвом состоянии, употребление алкоголя в целях безопасности. Избыток, употребление запрещенных наркотиков, азартные игры
• Агрессивное поведение : вспышки, физические драки, ломка вещей, удары по предметам, крик подходит

Обескураженное пограничное расстройство личности

Это также известно как тихое пограничное расстройство личности.Страх быть оставленным и принимать экстренные меры для предотвращения реального или мнимого отказа являются определяющими симптомами человека с обескураживающим ПРЛ.

Люди с этим типом ПРЛ склонны направлять свои эмоции внутрь больше, чем люди с другими типами ПРЛ. Они также винят себя, а не указывают пальцем на других.

Обескураженные типы могут:

• Будьте перфекционистами
• Будьте чрезвычайно успешными
• Будьте высокоразвитыми
• Чувствуйте себя подавленным или отчужденным и отстраненным в группах
• Чувствуйте, что у них нет настоящих, сильных или надежных связей с другими
• Ищите одобрения, но также и себя изоляция
• Самоуничтожение или суицидальное поведение
• Чувствовать себя одиноким и постоянно опустошать

Признаки обескураженного ПРЛ включают:

• Привязанность
• Созависимость
• Потребность
• Гнев и перепады эмоционального настроения, если возникают проблемы с отказом

Саморазрушающее пограничное расстройство личности

Этот тип ПРЛ характерен для человека, который отчаянно борется с ненавистью к себе и горечью.Они могут знать, а могут и не знать о том, что происходит.

Если человек ведет себя подобным образом, и это сопровождается заметным увеличением энергии, уменьшением чувства потребности во сне и чувством эйфории, это может быть признаком маниакального эпизода или биполярного расстройства, а не саморазрушающего ПРЛ. Поговорите со своим врачом, чтобы убедиться, что вы можете получить правильное лечение.

Примеры поведения людей с этим типом ПРЛ включают:

• Злоупотребление психоактивными веществами , , включая рекреационные вещества и злоупотребление лекарствами, отпускаемыми по рецепту
• Рискованные действия по поиску адреналина , , особенно если вы не готовы
• Самоповреждения , , включая порезы, ожоги, царапины или удары
• Угроза самоубийства

Не считайте угрозы самоубийства от людей с ПРЛ просто еще одним симптомом.Возможно, вам придется вмешаться и помочь близкому человеку получить доступ к службам экстренной помощи.

Дозорное пограничное расстройство личности

Люди с этим типом ПРЛ несколько непредсказуемо переходят от гнева или ярости к грусти или угрюмости. Чувство собственной никчемности и отсутствия любви создает проблемы в отношениях и нездоровое стремление к контролю.

Этот тип ПРЛ ассоциируется с манипуляциями и крайним недовольством отношениями. Обычно за этим следуют злоупотребление психоактивными веществами и другие виды вредного поведения.

В исследовательской литературе есть несоответствия, касающиеся пограничного расстройства личности и этих подтипов. В некоторой литературе представлены различные и более четырех подтипов, в том числе одно исследование, которое обнаружило надежные подтипы у девочек, но не у мальчиков. Подтипы ПРЛ у девочек были сгруппированы как высокофункциональная интернализация, депрессивная интернализация, театральная и гневная экстернализация.

Примеры поведения людей с этим типом ПРЛ включают:

• Раздражительность и нетерпение
• Упрямство и неповиновение
• Пассивно-агрессивность
• Сильные перепады настроения

Если вы или кто-то из ваших знакомых находится в кризисной ситуации и угрожает членовредительством или самоубийством, позвоните в Национальную линию помощи по предотвращению самоубийств по телефону 1-800-273-TALK (8255).Это бесплатный общенациональный номер, доступный круглосуточно и без выходных. Он предоставит вам конфиденциальную поддержку и свяжет вас с местными кризисными центрами.

Сводка

Четыре типа ПРЛ включают импульсивный, унылый, саморазрушительный и раздражительный. Каждый подчеркивает разные аспекты ПРЛ. Например, люди с импульсивным ПРЛ склонны выполнять действия, не задумываясь о последствиях, в то время как люди с саморазрушающим ПРЛ борются с ненавистью к себе и суицидальными мыслями.

Слово от Verywell

Если у кого-то из ваших знакомых есть пограничное расстройство личности или если вам поставили диагноз ПРЛ, может быть полезно узнать больше о подтипах, чтобы лучше понять психическое расстройство.

Споры вокруг расстройств личности не отменяют того факта, что человек с симптомами испытывает сильную и болезненную эмоциональную боль. Помните, что нет двух людей, которые испытывают ПРЛ одинаково, и один и тот же человек может не всегда испытывать ПРЛ одинаково.

Часто задаваемые вопросы

Что вызывает пограничное расстройство личности?

Непонятно, что вызывает пограничное расстройство личности. Исследования показывают, что генетика, факторы окружающей среды и различия в структуре мозга — все это факторы риска развития ПРЛ.

Как вы лечите пограничное расстройство личности?

Пограничное расстройство личности лечится у специалиста по психическому здоровью. Они могут подобрать для вас лучший вид психотерапии и лекарств. Хотя диагностировать и лечить может быть сложно, помощь врача или группы медицинских специалистов может быть полезна, чтобы кто-то мог отслеживать симптомы с течением времени (а не полагаться только на то, что вы перечисляете симптомы).