Юридические аспекты врачебной тайны Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

УДК 614.253.84 : 34

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ

Л.А. Савошинская, ведущий юрисконсульт

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В статье рассматриваются проблемы, связанные с сохранением и разглашением сведений, составляющих врачебную тайну.

Ключевые слова: ответственность, конфиденциальность, пациент, врачебная тайна.

The article concerns the problems of maintaining and breaking confidentiality of medical information.

Key words: medical secrecy, confidentiality, patient, responsibility.

В отношениях между врачом и пациентом заложено изначальное, естественное неравенство. Специальное знание, которым обладает врач, дает ему в руки власть над пациентом в той сфере, которая представляет для пациента особую ценность. Что касается пациента, то он перед врачом «обнажен физически и эмоционально», и это ставит его в крайне зависимое положение.

Мораль и право призваны выравнять это неравенство тем, что врач принципиально связан определенными обязанностями, тогда как пациент принципиально защищен определенными правами.

Соблюдение врачебной тайны — одно из классических требований профессиональной врачебной этики и одновременно правовая обязанность врача по отношению к пациенту. Оно означает выраженное или подразумеваемое соглашение о том, что врач без согласия пациента не будет распространять информацию, полученную в ходе обслуживания пациента, среди лиц, не имеющих прямого отношения к его лечению.

Термин «врачебная тайна» сложился исторически. Под ним подразумевается конфиденциальность отношений врача и пациента. В клятве Гиппократа содержатся такие слова: «Чтобы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

Конфиденциальность нужна для облегчения диагностики и лечения, поскольку уверенность пациента в сохранении врачебной тайны побуждает его быть более откровенным с врачом.

Право пациента на сохранение врачебной тайны медицинскими работниками закреплено в ст. 30 закона РБ «О здравоохранении».

С юридической точки зрения следует отметить взаимосвязь конфиденциальности отношений врача и пациента и права на приватность, вытекающего из ст. 25 и ст. 28 Конституции РБ. Право на приватность означает и право человека на частную жизнь, право на уединение, свободное от подслушивания и подглядывания, на невмешательство государства и третьих лиц в сферу личной жизни, на ограничение доступа государства и третьих лиц к информации о частной сфере.

Общественные отношения между медицинским работником и больным или его законным представителем являются предметом правового регулирования. При этом врач или другой работник здравоохранения выступает субъектом отношения не лич-

но, а как представитель медицинского учреждения.

Правоотношения между медицинскими учреждениями и гражданами имеют сложную структуру, их содержание составляют несколько групп взаимосвязанных субъективных прав и обязанностей.

Одну из таких групп представляет положение о врачебной тайне (ст. 30, 59, 60 закона РБ «О здравоохранении») :

— пациент обязан сообщить необходимые сведения о состоянии своего здоровья, но он имеет право на сохранение медицинскими работниками в тайне предоставленных сведений;

— медицинское учреждение обязано не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, без согласия пациента, за исключением случаев, оговоренных в законе.

По предмету и методу регулирования отношения типа «лечебное учреждение — пациент» являются гражданско-правовыми, характеризующимися юридическим равенством сторон, диспозитив-ностью, исковым способом защиты.

Отношения по медицинскому обслуживанию граждан наиболее точно характеризует термин «гражданско-правовой договор на оказание медицинской помощи», причем такой договор может быть выраженным или подразумеваемым соглашением.

Встают вопросы:

— какие сведения составляют врачебную тайну?

— врачебная тайна — это тайна от кого: от больного, от его родственников и близких, от администрации лечебного учреждения, от всех иных лиц?

— кто обязан хранить врачебную тайну?

Согласно ст. 60 закона РБ «О здравоохранении»

объектом врачебной тайны является информация:

— о факте обращения гражданина за медицинской помощью;

— о состоянии его здоровья;

— о диагнозе заболевания;

— о результатах диагностических исследований и лечения;

— о проведенном искусственном оплодотворении, а также о личности донора;

— иные сведения, в том числе личного характера, полученные при его обследовании и лечении;

— в случае смерти пациента — о результатах па-тологоанатомического вскрытия.

Такие сведения медицинские работники могут получить со слов пациента или его родственников,

в результате осмотра, анализов, наблюдения, из истории болезни или другой документации, а также от других медицинских работников (например, в порядке консультации).

Иногда достоянием врача становится информация о частной жизни третьих лиц. Например, пациент сообщает о состоянии здоровья своих родственников, когда речь идет о наследственном заболевании. Эти сведения также являются конфиденциальными, иначе нарушалось бы право третьих лиц на неприкосновенность частной жизни.

Понятие врачебной тайны нельзя необоснованно расширять. Не должно быть тайной социальные, моральные, экономические, организационные проблемы здравоохранения, перспективы развития, научные достижения, нужды и недостатки практической медицины.

Субъекты врачебной тайны — все медицинские и фармацевтические работники, занимающие в установленном законодательством порядке должности врачей, провизоров, среднего медицинского, фармацевтического и младшего медицинского персонала. а также студенты медицинских и иных вузов и техникумов, проходящие практику в медицинских учреждениях.

Организация здравоохранения обеспечивает хранение медицинской документации в соответствии с требованием сохранения врачебной тайны.

Обязанность сохранять врачебную тайну наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками распространяется также на лиц, которым в установленном законом порядке (ст. 60 закона РБ «О здравоохранении») стали известны сведения, составляющие врачебную тайну (имеются в виду официальные государственные органы, которым медучреждение обязано сообщать необходимые сведения).

Использование сведений, составляющих врачебную тайну в учебном процессе, научной литературе, допускается только с письменного согласия пациента (ст. 60 закона РБ «О здравоохранении»).

В специальной литературе и в выступлениях на медицинских конференциях используется информация о заболеваниях, травмах, способах и результатах лечения, но без указания имени пациента, публикуются фотографии, по которым нельзя установить его личность. Такая информация не идентифицирует конкретную личность, поэтому не является нарушением врачебной тайны, даже при отсутствии согласия пациента, если это иным образом не ущемляет его интересы.

Учитывая важность биомедицинских и эпидемиологических исследований, для них может быть сделано исключение из общего правила о согласии индивида на доступ к его медицинской документации, если такое исследование разрешено в установленном порядке (ст. 31 Закона РБ «О здравоохранении»), но лишь при наличии существенных гарантий сохранения тайны (получатель информации должен предъявить убедительные доказательства того, что он предусмотрел меры, обеспечивающие защиту предоставленной информации от недозволенного её использования и дальнейшего

распространения).

На основании правовой нормы (ст. 60 закона РБ «О здравоохранении») предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, бeз согласия пациента или его законного представителя допускается:

— при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

— при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью причинен в результате насильственных действий, для сообщения в правоохранительные органы;

— в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему лицу, лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, для информирования его законных представителей, супруга, близких родственников.

Необходимо отметить, что лишь руководители учреждений здравоохранения в предусмотренных законом случаях обязаны сообщать определенным органам и учреждениям сведения о болезни граждан, причем сведения об интимной и семейной жизни медицинские работники разглашать ни в каких случаях не вправе.

К тому же руководители медицинских учреждений обязаны сообщать органам здравоохранения сведения не о всех болезнях, а лишь в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения (предупреждение распространения заболеваний). Круг заболеваний устанавливается в нормативных актах. К ним относятся опасные инфекции, чрезвычайные происшествия, несчастные случаи, массовые отравления и др.

По требованию следственных и судебных органов руководители медицинских учреждений должны сообщать необходимые сведения о случаях убийств, самоубийств, отравлений, нанесения телесных повреждений, незаконных абортах. Подобного рода данные нужны для расследования преступлений и выявления виновных лиц, укрепления законности и правопорядка, что в конечном счете обеспечивает безопасность жизни и здоровья населения. Сообщение сведений о болезни граждан в оговоренных законом случаях отражает приоритет общественных интересов и не означает нарушения врачебной тайны, поскольку сведения о болезни сообщаются лишь указанным в законе органам, которые также обязаны не разглашать эти сведения.

Не признается нарушением конфиденциальности обсуждение лечащим врачом информации о лечении пациента с любыми лицами, имеющими прямое отношение к обслуживанию пациента (врачами, медсестрами, студентами-практикантами, психологами).

Согласие пациента на такое обслуживание не подразумевается.

Закон предусматривает разглашение конфиденциальной информации в интересах пациента в определенных ситуациях.

Так, лечебное учреждение должно информировать родственников о поступлении больных в экстренных случаях, а именно:

— когда пациент, не достигший 16 лет, поступил

без сопровождения взрослых;

— когда больной поступил в бессознательном состоянии, угрожающем его жизни, или доставлен на скорой помощи вследствие несчастного случая либо внезапного заболевания вне дома;

— когда больного надо перевести в другое лечебное учреждение;

— когда больной скончался.

При отсутствии документов и невозможности получить сведения о больном, находящемся в бессознательном состоянии, его поступление регистрируется в специальном журнале с описанием внешних примет, и эти данные сообщаются органам милиции.

Указанные меры способствуют розыску больного родственниками, что в конечном счете положительно отражается на здоровье пациента, так как близкие могут сообщить медицинскому персоналу сведения, важные для установления диагноза и метода лечения (предшествующие заболевания, травма, аллергия и т.д.), а также морально и материально поддержать больного.

В сообщениях медицинских учреждений родственникам и органам милиции содержатся, конечно, сведения о заболевании, однако такой порядок обеспечивает охрану интересов самого пациента, его близких и общества и потому не может рассматриваться как нарушение врачебной тайны.

В ст. 30 закона РБ «О здравоохранении» предусматриваются правила предоставления информации о состоянии здоровья пациента. Пациент имеет право на получение любой информации о состоянии своего здоровья. Лечащий врач, заведующий отделением, иные должностные лица медицинского учреждения представляют в доступной для пациента форме информацию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах обследования и лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, о результатах проведенного лечения и возможных осложнениях.

В случае отказа пациента от получения информации о состоянии своего здоровья делается соответствующая запись в медицинской документации.

В ст. 30 также отмечается, что информация о состоянии здоровья пациента должна сообщаться в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии.

Нравственность в медицине — черта профессиональная. Специфика отношений медицинского работника и больного требует большого такта и деликатности.

Есть разные мнения о поведении врача в случаях тяжелых, неизлечимых, угрожающих жизни болезней, в случаях большой вероятности близкого летального исхода. Может ли (должна ли) быть у врача тайна от больного в таких случаях?

Одно крайнее мнение состоит в том, что в таких критических ситуациях от больного следует скрывать правду, давать неполную или неправильную информацию. Например, онкологическому больному можно сообщить о наличии у него какого-то иного заболевания.

Другая точка зрения — больной во всех случаях (включая летальный) имеет право знать всё о состоянии своего здоровья.

Третьи считают, что сообщать всю правду следует не всем больным, а лишь интеллигентным, мыслящим, сильным. Врач должен учитывать психическое состояние пациента, опасность ухудшения здоровья.

Какую тактику избрать врачу?

При решении этого вопроса в критических ситуациях необходимо учитывать ряд факторов:

а) доверительный характер отношений врача и пациента несовместим с обманом. «Половинчатая правда», «святая ложь» может сыграть отрицательную роль для здоровья и вызвать утрату доверия к медицинскому персоналу;

б) результат лечения зависит не только от предписаний врача, но и от того, как они выполняются. Врач должен иметь в пациенте своего сознательного союзника в борьбе с болезнью. Дезинформация больного может привести к отказу от необходимой операции, необходимых методов исследования и лечения, к несоблюдению необходимого указанного режима. Это сведет на нет деонтологи-ческие принципы, которые превыше всего ставят интересы больного.

Например, можно внушить больному, что у него якобы нет инфаркта, но что тогда удержит его от неправильного режима (движения, курения)?

в) разъяснение диагноза связано с согласием пациента на лечение. В законе о здравоохранении предусмотрено, что хирургические операции и сложные методы диагностики проводятся с согласия больных (а в отношении лиц до 16 лет или недееспособных — с согласия их родителей, опекунов, попечителей).

Однако, если гражданин дает или не дает согласие на лечение несуществующего заболевания, то волеизъявление его искажается, и, следовательно, нарушается закон.

г) сообщение диагноза в опасных для жизни случаях дает больному возможность совершить определенные действия.

Так, многие делают распоряжения по поводу своего имущества (завещания), разрешают вопросы, которые ранее откладывались, а именно: вступают в брак, оформляют развод, усыновляют детей и др., возможны сообщения каких-то важных сведений в государственные (следственные) органы, от которых зависит судьба других людей, иногда принимаются меры по завершению своей работы (например, научной), приведению в порядок дневников, архивов и т.д.

С этими интересами пациентов нельзя не считаться.

Учитывая приведенные аргументы, следует признать право пациента на полную информацию о своей болезни и соответствующую обязанность лечебного учреждения. Акцент надо поставить не на обязанности врача, а именно на праве пациента. Это значит, что врач, имеющий достоверные сведения о близком летальном исходе, вовсе не обязан немедленно, по собственной инициативе сообщить об этом больному.

Каждый пациент по желанию имеет возможность воспользоваться своим правом или отказаться от него.

Информация о состоянии здоровья пациента сообщается членам его семьи, если пациент не запретил сообщать им об этом или не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация. Против воли пациента врач не имеет права делиться информацией даже с самыми близкими родственниками.

В отношении несовершеннолетних и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья пациента предоставляется их законному представителю, а в отношении пациентов, по состоянию здоровья неспособных принять осознанное решение, — супругу, а при его отсутствии — близким родственникам.

Несовершеннолетние, полностью обладающие гражданской дееспособностью (например, замужние), имеют право на конфиденциальность. Врач не должен раскрывать информацию о его лечении вопреки его воле любым третьим лицам, в том числе и родителям.

Сведения о состоянии здоровья пациентов для всех прочих интересующихся лиц принято давать в самой общей форме: состояние тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное, хорошее.

Для получения больным каких-то льгот (на дополнительную жилую площадь и т.д.) диагноз указывается только в справке на имя соответствующего учреждения с разрешения пациента.

Особо следует остановиться на вопросе тайны диагноза в документах о временной нетрудоспособности. Раньше диагноз указывался открыто. Поскольку этот документ является не только медицинским, но и юридическим, финансовым, то диагноз заболевания становился известным работникам предприятия. В настоящее время в больничном листке указывается цифровой шифр заболевания.

Иногда конфиденциальная информация может быть раскрыта по постановлению суда или в общественных интересах, если они превышают долг врача перед пациентом.

Таким образом, разглашение конфиденциальной информации с точки зрения права допускается, а иногда и прямо предусматривается законом:

— на основании прямого или подразумеваемого согласия пациента;

— на основании правовой нормы;

— в интересах пациента;

— в общественных интересах.

Поэтому обязанность врача перед пациентом по сохранению врачебной тайны является не абсолютной, а относительной.

Необходимо отметить, что сведения, составляющие врачебную тайну, могут разглашаться самим больным.

Сохранение врачебной тайны в установленном законом порядке — это требование врачебной этики и правовая обязанность медицинских работников. Эта обязанность не прекращается и с окончанием лечения пациента. Она лежит на враче до тех

9

пор, пока эта информация не станет по каким-либо причинам общедоступной, и даже в этом случае врач вправе использовать её только для тех целей, для которых она была предоставлена.

Возникает вопрос о сохранении врачебной тайны после смерти пациента. Представляется, что закон распространяется и на эти случаи в целях обеспечения охраны доброго имени умершего, репутации его близких.

Однако возможно и раскрытие отдельных сведений, если это вызывается интересами родственников, наследников умершего (например, в случае предъявления иска о признании завещания недействительным).

Следует иметь в виду, что вопрос состоит не в «освобождении» врача от обязанности хранить врачебную тайну, а в его обязанности сообщить необходимые сведения по решению компетентного органа.

Нарушение обязанности медицинских учреждений по сохранению врачебной тайны не сопровождается наступлением имущественного вреда, но существенно нарушает интересы гражданина, причиняя ему моральный вред.

Моральный вред может выражаться в причиненных нравственных переживаниях и подлежит возмещению в денежной форме в размере, определяемом судом.

Размер возмещаемого морального вреда связан со следующими критериями:

— объём и характер распространенных сведений, составляющих врачебную тайну;

— состав лиц, получивших информацию о врачебной тайне;

— насколько широко распространены сведения.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного. С учетом обстоятельств дела размер компенсации морального вреда может быть выше размера компенсации вреда имущественного.

Статьей 178 Уголовного кодекса РБ предусмотрена ответственность за разглашение врачебной тайны медицинским, фармацевтическим или иным работником без профессиональной или служебной необходимости вплоть до лишения свободы на срок до трех лет с лишением или без лишения права заниматься определенной деятельностью или занимать определенные должности.

Субъектом данного преступления являются : медицинский работник (например, врач, медицинская сестра, фельдшер), фармацевтический работник (например, фармацевт, провизор), иной работник, которому стали известны сведения, составляющие врачебную тайну (например, лифтер, работник отдела кадров, сестра-хозяйка).

Преступление признается оконченным с момента огласки указанных сведений.

Литература

1. Конституция Республики Беларусь 1994 года с изменениями и до-

полнениями. — Мн., 2002. — 15 с.

2. Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» от 11 января 2002

года // НРПА. — 2002. — № 10. — С. 3-19

3. Уголовный кодекс Республики Беларусь с изменениями и дополне-

ниями. — Мн., 2004. — 314 с.

4. Гражданский кодекс Республики Беларусь с комментарием и обзо-

ром практики хозяйственных судов. — Мн., 2004. — 1134 с.

5. Агиевец С.В. Теоретические проблемы правового регулирования

медицинской помощи / С.В. Агиевец. — Гродно, 2003. — 167 с.

9

Врачебная тайна: этико-правовая оценка «медицинских селфи»

1 Определение понятия «конфиденциальность»

2 Медицинская сестра в рабочее время распространила в социальных сетях «селфи», где она была сфотографирована на фоне умирающей больной, находящейся без сознания. По опубликованному изображению можно установить личность пациентки. Перечислить правонарушения, которые совершила медицинская сестра

3 Кодекс об административных правонарушениях рассматривает врачебную тайну как

4 Правильное суждение о профессиональной тайне

5 По какой статье могут привлечь к уголовной ответственности главного врача, не санкционированно разгласившего врачебную тайну?

6 От какого латинского слова произошел термин «конфиденциальность»?

7 Какие из перечисленных профессионалов обязаны соблюдать профессиональную тайну?

8 Рекомендация Всемирной медицинской ассоциации о действиях врача, когда представитель власти требует разгласить конфиденциальную информацию, составляющую врачебную тайну, ссылаясь на требования закона

9 Распространяется ли правило конфиденциальности на умерших пациентов?

10 Правильное суждение о соотношении моральных и правовых (законодательных) норм

11 Статья Кодекса РФ об административных правонарушениях, регулирующая ответственность за нарушение врачебной тайны

12 Кто обязан соблюдать врачебную тайну?

13 Гражданский Кодекс РФ о врачебной тайне

14 Медицинская сестра в рабочее время распространила в социальных сетях «селфи», где она была сфотографирована вместе с пациенткой, которая улыбалась и смотрела в камеру. Пациентка не возражала против распространения своей фотографии в социальных сетях. Перечислить правонарушения, которые совершила медицинская сестра

15 Гражданский Кодекс рассматривает врачебную тайну как

16 ФЗ РФ от 21.11.2011 г. N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о врачебной тайне

17 Решение суда при рассмотрении «казуса Тарасовой»

18 Медицинская сестра в рабочее время распространила в социальных сетях «селфи», где она была сфотографирована на фоне умирающей больной, находящейся без сознания. По опубликованному изображению установить личность пациентки невозможно. Перечислить правонарушения, которые совершила медицинская сестра

19 В какой стране еще в древние времена говорили: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача — никогда!»

20 Три основные правила современной медицинской этики:

21 Клятва Гиппократа о врачебной тайне

22 Статья УК РФ, регулирующая ответственность за нарушение врачебной тайны

23 Уголовный кодекс РФ рассматривает врачебную тайну как

24 Статья Конституции, в которой содержатся правовые основы врачебной тайны

25 Врачебная тайна — эта информация с ограниченным доступом. Какой закон ограничивает доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну?

26 В каких случаях распространение «медицинские селфи» является безусловным нарушением врачебной тайны?

27 Медицинская сестра в рабочее время распространила в социальных сетях «селфи», где она была сфотографирована вместе с пациенткой, которая улыбалась и смотрела в камеру. Пациентка не давала согласия на распространение своей фотографии в социальных сетях. Перечислить правонарушения, которые совершила медицинская сестра

28 Формулировка правила информированного согласия:

29 Статья ГК РФ, регулирующая ответственность за нарушение врачебной тайны

30 Формулировка правила конфиденциальности:

31 4 вида правовой ответственности за разглашение врачебной тайны

32 Какая из норм медицинской этики соблюдается врачами с древнейших времен?

33 Правильное суждение о врачебной тайне

34 Чьи интересы защищает врачебная тайна?

35 Формулировка правила правдивости:

36 Всемирная медицинская ассоциация о врачебной тайне

37 Рекомендации Всемирной медицинской ассоциации относительно соблюдения врачебной тайны в случае, если больной СПИДом не собирается рассказывать о своей болезни своему половому партнеру и использует незащищенные сексуальные контакты

38 В каких случаях закон разрешает разглашение врачебной тайны?

39 Конституция РФ о личной тайне

40 Может ли медицинский работник, ссылаясь на врачебную тайну, скрывать информацию о здоровье и лечении от самого пациента?

«Не защита, а контроль». В России отменили врачебную тайну для подростков младше 18 лет

Два года назад 16-летняя Лиля Максимова из Евпатории попыталась покончить с собой. Девушка говорит, что она сделала это на фоне стресса «из-за давящей со всех сторон школы и предстоящих экзаменов».

«Тогда я попала на скорой в больницу. После меня направили к психиатру, — рассказывает она. — Он, в свою очередь, обратился в школу за справками. Так директор школы узнала обо мне практически все. Кто-то рассказал о попытке самоубийства моей классной руководительнице, и с тех пор за мной пристально следят, что причиняет сильный дискомфорт».

Теперь маме Лили часто звонят учителя, сообщая об оценках, а школьный психолог заставляет ученицу «по два, а то и по три раза» проходить психологические тесты — девушку только недавно сняли с учета в психиатрической клинике. Лиля говорит, что ей все это только мешает.

«Полный контроль совсем не помогает установить доверительные отношения между детьми и родителями, а лишь заставляет первых искать лазейки и скрывать что-то, а вторых — ужесточать правила, — уверена она. — Детям нужна свобода хоть в чем-то, не все хотят посвящать родителей в свои проблемы».

Подростки, скрывающие информацию о здоровье, боятся осуждения родителей, говорит 14-летняя Олеся Лукьянова из Москвы. Она сомневается, что взрослые смогут позаботиться о ней, если узнают ее тайны.

«Не сказать что-то вроде «Отпахай наше на заводе, развела драму из-за посуды немытой!», а действительно позаботиться, — говорит Олеся. — Следить за состоянием, не давить, если есть возможность — оплатить лечение, поддержать».

Сама Олеся давно копит деньги, чтобы пойти к платному психотерапевту втайне от близких. Причина психологических проблем девушки — отношения в семье.

«Многие действия со стороны взрослых усложняют жизнь: появляется неуверенность, страх перед каждым шагом, — объясняет она. — Часто с этим трудно справиться лично, и мне бы не хотелось, чтобы родственники знали о моих проблемах. Я уже пыталась разговаривать с ними, но заканчивалось это пошатнувшимся доверием и слухами в школе — родители общаются с семьями моих одноклассников. С отменой врачебной тайны я не смогу спастись от этого даже у доктора — ничто не будет мешать родителям прийти и узнать обо всем. Поэтому поход к доктору мне придется пока отложить».

Несовершеннолетние в возрасте от 15 до 18 лет по-прежнему могут обращаться к врачу без присутствия законного представителя — новая редакция закона этого права не отменяет. Но с 11 августа 2020 года родители или опекуны смогут без согласия ребенка получить информацию о его здоровье, результатах анализов и о врачебных манипуляциях (например, об аборте). Раньше врачам грозила административная и уголовная ответственность за разглашение врачебной тайны.

После того, как в конце июля Госдума в третьем чтении приняла закон о раскрытии врачебной тайны подростков, хештег #ВернитеВрачебнуюТайну возглавил топ трендов российского твиттера. Пользователи выступили против поправок об отмене конфиденциальности — среди тех, кто высказался в соцсетях, было много подростков. 24 июля активисты Молодежного Гражданского общества подали заявку на проведение протестного митинга в Москве, но им отказали. 31 июля Владимир Путин подписал закон.

В пояснительной записке к законопроекту авторы поправок объясняют их необходимость тем, что «дети старшего подросткового возраста зачастую не склонны сообщать своим родителям, усыновителям и попечителям о проблемах переходного периода»: беременности, пристрастии к алкоголю и наркотикам, венерических болезнях. «Родители находятся в счастливом неведении, а общество в целом узнает о проблеме только на основе редких опросов», — говорится в документе.

Молчание подростков «нарушает обязанность законных представителей детей заботиться об их здоровье» и «не соответствует интересам» самих несовершеннолетних, уверены в Госдуме.

«Сокрытие информации о ранней половой жизни в сочетании с неосведомленностью многих подростков о способах контрацепции и заболеваниях, передаваемых половым путем, может привести к ранней беременности, абортам, бесплодию», — перечисляют авторы поправок.

Врач-психиатр из Петрозаводска Виктор Лебедев считает, что подросткам необходимо сексуальное образование и свободный доступ к психологической помощи и контрацептивам. «Именно эти меры вообще-то улучшают репродуктивное здоровье школьников, а не разговоры про воздержание и церковь», — говорит он.

Принятие поправок способно существенно снизить число обращений подростков за медицинской помощью, но при этом нагрузка на врачей только увеличится, считает психиатр.

«У врачей могут возникнуть проблемы: у кого-то появится страх работать с подростками, кто-то не пожелает с ними связываться, — говорит он. — Ведь на врачей возложат дополнительную нагрузку по обязательному общению с родителями, а у них на это нет ни времени, ни желания. Но кто, впрочем, в нашей стране интересуется нагрузкой медиков? Как и тем, что отношения у врача — с пациентом, а не с его родственниками».

Лебедев считает, что родители не должны по умолчанию иметь доступ к информации о здоровье своего ребенка-подростка.

«Закон исходит из странной логики, что родитель — априори хороший и на стороне подростка, а это далеко от реальности. Если ребенок хочет что-то рассказать родителям — он рассказывает. Если он не хочет этого делать — наверное, у него есть на это какие-то веские причины. Буквы на бумаге не устранят недоверие в семье, которое формировалось годами. Теперь же получается, что каждого ребенка в 14 лет уже есть свой паспорт, но при этом нет права распоряжаться информацией о самом себе. Таким образом, ребенок перестает быть самостоятельным субъектом и обретает еще большую зависимость от родителей», — объясняет врач.

Антон Рубин — директор общественной волонтерской организации «Домик детства», она помогает детям в сложных жизненных ситуациях. Общественник пытается понять логику, которой руководствовались законодатели.

«У родителей ответственность за детей есть, а прав знать о том, что происходит с их здоровьем — нет, — рассуждает он. — Дадим им эти права — я думаю, что логика была такая. Конечно, у меня есть опасения, что после принятия этого закона подростки, вместо того, чтобы пойти к врачу, замкнутся и будут бояться, что мама узнает. Мы получим всплеск невылеченных венерических заболеваний и абортов — не будет возможности заранее пойти к гинекологу и подобрать противозачаточные средства. Теоретически и к психологам теперь никто не пойдет, но справедливости ради стоит заметить, что и раньше подростки нечасто к ним ходили».

Рубин за то, чтобы оставить право на врачебную тайну подросткам, но также частично снять ответственность за их здоровье с родителей: «Тогда родители не будут бояться, что они чего-то не узнают о ребенке, а потом их накажут за невыполнение родительских обязанностей».

Родителям грозит административная ответственность за неисполнение обязанностей по содержанию и воспитанию несовершеннолетних, упоминается в пояснительной записке к законопроекту. При этом авторы поправок приводят в пример взрослых, чьи дети больны наркоманией. Эти родители «не имеют возможности полноценно реализовать свое право», так как не имеют доступа к информации о здоровье «их собственных детей».

«Но нельзя просто сказать: «А теперь вы доверяете своим родителям», это так не работает, — не согласен психиатр Лебедев. — Мотивация у закона как будто охранительная: как бы ничего с нашими чадами не случилось! А для того, чтобы не случилось — мы обяжем врачей все про них рассказывать. Но вообще-то это не про защиту, а про контроль. Никаких мер, кроме контроля, для государственной машины часто, увы, не существует».

Редактор: Дмитрий Трещанин

Врачебная тайна: этико-правовая оценка «медицинских селфи»

тесты НМО

В каких случаях закон разрешает разглашение врачебной тайны?

– При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений

В каких случаях распространение «медицинские селфи» является безусловным нарушением врачебной тайны?

– На «селфи» имеется изображение пациента, по которому можно установить его личность, пациент не давал согласия на фотосъемку и распространение фотографии в социальных сетях

В какой стране еще в древние времена говорили: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача — никогда!»

– в Древней Индии

Врачебная тайна – эта информация с ограниченным доступом. Какой закон ограничивает доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну?

– Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Всемирная медицинская ассоциация о врачебной тайне:

– вся информация о состоянии пациента, диагнозе, прогнозе, предпринятом лечении и иная личная информация о пациенте должна храниться в тайне даже после смерти пациента. Исключение может быть сделано только для родственников в той части, которая указывает на возможные опасности для их здоровья

Гражданский Кодекс РФ о врачебной тайне:

– личная тайна относится к нематериальным (неимущественным) благам человека, неотчуждаемым и непередаваемым иным способом. Если вследствие разглашения врачебной тайны гражданину причинён моральный вред, то суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации такого вреда

Гражданский Кодекс рассматривает врачебную тайну как:

– личную тайну, которая относится к нематериальным (неимущественным) благам человека. Ее разглашение может причинить моральный вред, который подлежит возмещению по решению суда

Какая из норм медицинской этики соблюдается врачами с древнейших времен?

– Соблюдай врачебную тайну

Какие из перечисленных профессионалов обязаны соблюдать профессиональную тайну:

– медицинский работник, адвокат, библиотекарь

Клятва Гиппократа о врачебной тайне:

– что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной

Кодекс об административных правонарушениях рассматривает врачебную тайну как:

– информацию с ограниченным доступом (имеется в виду информация, доступ к которой ограничен федеральным законодательством)

Конституция РФ о личной тайне:

– каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. Каждый имеет право на тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных и иных сообщений. Ограничение этого права допускается только на основании судебного решения

Кто обязан соблюдать врачебную тайну?

– Все сотрудники медицинских организаций

Медицинская сестра в рабочее время распространила в социальных сетях «селфи», где она была сфотографирована вместе с пациенткой, которая улыбалась и смотрела в камеру. Пациентка не давала согласия на распространение своей фотографии в социальных сетях. Перечислить правонарушения, которые совершила медицинская сестра

– дисциплинарный проступок (фотографирование в рабочее время), разглашение врачебной тайны (в разных обстоятельствах может быть расценено как уголовное преступление, гражданское и административное правонарушение)

Медицинская сестра в рабочее время распространила в социальных сетях «селфи», где она была сфотографирована вместе с пациенткой, которая улыбалась и смотрела в камеру. Пациентка не возражала против распространения своей фотографии в социальных сетях. Перечислить правонарушения, которые совершила медицинская сестра:

– дисциплинарный проступок (фотографирование в рабочее время)

Медицинская сестра в рабочее время распространила в социальных сетях «селфи», где она была сфотографирована на фоне умирающей больной, находящейся без сознания. По опубликованному изображению можно установить личность пациентки. Перечислить правонарушения, которые совершила медицинская сестра

– дисциплинарный проступок (фотографирование в рабочее время, демонстрация бесчувственного и неуважительного отношения к пациентке), разглашение врачебной тайны (в разных обстоятельствах может быть расценено как уголовное преступление, гражданское и административное правонарушение)

Медицинская сестра в рабочее время распространила в социальных сетях «селфи», где она была сфотографирована на фоне умирающей больной, находящейся без сознания. По опубликованному изображению установить личность пациентки невозможно. Перечислить правонарушения, которые совершила медицинская сестра:

– нарушение трудовой дисциплины (фотографирование в рабочее время, демонстрация бесчувственного и неуважительного отношения к пациентке)

Может ли медицинский работник, ссылаясь на врачебную тайну, скрывать информацию о здоровье и лечении от самого пациента?

– Нет, не может

Определение понятия «конфиденциальность»:

– принцип неразглашения информации, не предназначенной для открытого доступа или пользования всеми желающими

От какого латинского слова произошел термин «конфиденциальность»?

– От латинского слова confidentia, что означает – доверие

По какой статье могут привлечь к уголовной ответственности главного врача, не санкционированно разгласившего врачебную тайну?

– Ст. 286 «превышение должностных полномочий»

Правильное суждение о врачебной тайне:

– установленный порядок предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, не исключает возможности получения данной информации самим гражданином, которого она касается, а также его представителем (защитником)

Правильное суждение о профессиональной тайне:

– профессиональная тайна – это тайна, доверенная представителям определенных профессий для защиты прав и законных интересов граждан

Правильное суждение о соотношении моральных и правовых (законодательных) норм:

– существуют нормы права, которые не соответствуют моральным нормам

Распространяется ли правило конфиденциальности на умерших пациентов?

– Согласно российскому законодательству, распространяется

Рекомендация Всемирной медицинской ассоциации о действиях врача, когда представитель власти требует разгласить конфиденциальную информацию, составляющую врачебную тайну, ссылаясь на требования закона:

– врач должен критически оценивать законодательные требования в области нарушения конфиденциальности и убедиться в их оправданности перед тем, как им следовать

Рекомендации Всемирной медицинской ассоциации относительно соблюдения врачебной тайны в случае, если больной СПИДом не собирается рассказывать о своей болезни своему половому партнеру и использует незащищенные сексуальные контакты:

– медицинский работник обязан защитить интересы полового партнера инфицированного пациента, даже если при этом придется разгласить врачебную тайну. Но при этом он должен соблюсти ряд условий, в частности, сообщить пациенту о том, что если он не проинформирует своего партнера о болезни, медицинский работник сделает это сам

Решение суда при рассмотрении «казуса Тарасовой»:

– суд обязал медицинских работников предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с пациентом

Статья ГК РФ, регулирующая ответственность за нарушение врачебной тайны:

– Статья 150. Нематериальные блага. 1. Жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация,

неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом

Статья Кодекса РФ об административных правонарушениях, регулирующая ответственность за нарушение врачебной тайны:

– Статья 13.14. Разглашение информации с ограниченным доступом. Разглашение информации, доступ к которой ограничен федеральным законом, … лицом, получившим доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей

Статья Конституции, в которой содержатся правовые основы врачебной тайны:

– Статья 23. 1. Каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени

Статья УК РФ, регулирующая ответственность за нарушение врачебной тайны:

– Статья 137. Нарушение неприкосновенности частной жизни. Незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, без его согласия либо распространение этих сведений в публичном выступлении

Три основные правила современной этики:

– правило справедливости, правило конфиденциальности, правило правдивости

Уголовный кодекс РФ рассматривает врачебную тайну как:

– сведения о частной жизни лица, составляющие его личную или семейную тайну, собирание и распространение которых с использованием служебного положения без согласия этого лица является уголовным преступлением

ФЗ РФ от 21.11.2011 г. N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о врачебной тайне:

– сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну

Формулировка правила информированного согласия:

– выполнение любого медицинского вмешательства должно начинаться со специальной процедуры получения добровольного согласия пациента на основе адекватного информирования о предполагаемом вмешательстве

Формулировка правила конфиденциальности:

– информация о пациенте, которая становится известна врачу или иному медицинскому работнику, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента

Формулировка правила правдивости:

– медицинский работник должен быть правдив с пациентом и не должен скрывать или искажать важную для пациента информацию, которая касается его здоровья и лечения

4 вида правовой ответственности за разглашение врачебной тайны;

– дисциплинарная, гражданско-правовая, административная, уголовная

Чьи интересы защищает врачебная тайна:

– пациентов

Под врачебной тайной понимают:

― сведения о больном, полученные медицинским работником от больного или в процессе лечения, не подлежат разглашению;

― сведения о больном, которые медицинский работник не должен сообщать ему (неблагоприятный исход болезни, диагноз, наносящий психологическую травму больному и т.д.).

Целью сохранения профессиональной тайны является предотвращение возможного причинения больному морального или материального ущерба. При обращении за медицинской помощью и её получении, пациент имеет право на сохранение врачебной тайны. Врачебная тайна должна быть сохранена в любом случае. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей запрещено.

Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. С согласия пациента или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований и т.д.

Если в древности и даже в более близкие к нам времена соблюдение врачебной тайны было абсолютным по отношению ко всему, что делалось известным врачу, то в настоящее время моральные и правовые отклонения от соблюдения правил врачебной тайны умножились. Деонтология и врачебное право констатируют ограничения этой тайны, вызванные общественной необходимостью.

Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина допускается:

― в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю:

― при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

― по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

― в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет ― для информирования его родителей;

― при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных мер.

Лица, которым в установленном порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

Первейшая обязанность каждого медицинского работника не причинение вреда, ущерба здоровью пациента. Пренебрежение этой обязанностью в зависимости от ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения медицинского работника к судебной ответственности.

Ятрогения (греч. yatros — врач и genia — возникаю) — болезнь, вызванная нежелательными или неблагоприятными последствиями медицинских вмешательств и приводящая к различным нарушениям функций организма, ограничениям привычной деятельности, к инвалидности или смерти. Издавна врачи знают, что неумелое обращение со словом или назначение каких-то лекарств может нанести вред пациенту. Термин «ятрогения» получил широкую известность в медицине благодаря статье «Врач как причина душевных болезней» (1925, О.Бумке).

Уважение человеческого достоинства пациента обязанность каждого врача. В общении с больным врачу не следует забывать о следующих правилах:

— всегда внимательно выслушать пациента, задавая ему вопрос;

— всегда обязательно дождаться ответа;

— излагать свои мысли ясно, просто, доходчиво.

— проявлять высокомерия, пренебрежительное или унизительное обращение с пациентом не допустимо.

Все люди, и пациенты в том числе, независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства. В биомедицинской практике этот принцип охватывает более широкий круг ситуаций, чем принцип автономности, который предполагает осознанную дееспособность и самостоятель­ность личности. Уважение же человеческого достоинства связа­но не только с наличием чувства и сознания своего достоинст­ва, которые проявляются во внутренней уверенности личности в собственной ценности, сопротивлении попыткам посягнуть на свою индивидуальность и независимость, самоуважении (их может и не быть). Принцип уважения достоинства относится и к таким ситуациям, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического рас­стройства он совершенно не способен к автономным действи­ям, когда приходится говорить даже не о человеческой лично­сти, а о человеческом существе. Речь идет о таких ситуациях, как вегетативное существование, тяжелые формы гериатриче­ского состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др.

Особую роль в системе биоэтических принципов играют в этой связи принципы целостности и уязвимости, выдвинутые европейскими биоэтиками. Эти принципы непосредственно свя­заны с уважением достоинства личности и затрагивают как фи­зическую, так и психическую стороны жизнедеятельности ин­дивида.

Целостность — это то, что обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию, и поэтому не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Она свя­зана с «жизненной историей» индивида, которая создается па­мятью о наиболее важных событиях собственной жизни и ин­терпретацией жизненного опыта. Иными словами, целостность личности — это ее уникальность, индивидуальность и неповто­римость. К сожалению, некоторые медицинские вмешательст­ва, имеющие благую цель восстановить здоровье человека, улуч­шить его состояние, часто бывают связаны с нарушением цело­стности. Необходимость защищать психофизическую целостность человека, минимизировать ее нарушения требуют сегодня разработки этических и правовых норм, относящихся, в частно­сти, к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида, к проблеме использования частей человеческого тела — органов и тканей и т.п.

Уязвимостькак принцип биоэтики следует понимать в двух смыслах. Во-первых, как характеристику любого живого существа (не обязательно человеческого), каждой отдельной жизни, по своей природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость как общая характеристика жизни может иметь более широкое, чем биоэтическое, значение: она может стать связующим зве­ном между социально и морально отчужденными в обществе людьми, объединив их в поисках преодоления собственной уяз­вимости. В определенной мере весь прогресс в области медици­ны и биологии может рассматриваться как борьба с человече­ской уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать или «отодвинуть» ее. При этом уязвимость — в том числе смертность и конечность — оптимистически расценивается как некое об­стоятельство, которое может и должно быть преодолено. Прав­да, здесь есть опасность лишить человека опыта боли и страда­ний, которые очень значимы в нашем восприятии действитель­ности. Второе понимание уязвимости — в более узком смысле относится к отдельным человеческим группам и популяциям (бедным, малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т.п.). Здесь данный принцип лежит в основе особой заботы, от­ветственности, симпатии по отношению к другому, более слабо­му и зависимому, и требует для своей реализации соблюдения еще одного принципа биоэтики — принципа справедливости.

Справедливость — принцип, предполагающий реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получению биомедицинских услуг, доступность фар­макологических средств, необходимых для поддержания здоро­вья, защита при проведении биомедицинских исследований наи­более уязвимых слоев населения. Согласно принципу справед­ливости польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес.

Таким образом, рассмотренные основополагающие принципы биоэтики не исчерпывают собой методологическую базу моральной регуляции в биомедицине. К ее базисным основаниям отно­сят также высшие моральные ценности, выступающие формой проявления и дополнения биоэтических принципов (Добро и Зло, Страдание и Сострадание, Свобода и Ответственность, Долг и Совесть, Честь и Достоинство).

Этические правила и правовые вопросы взаимоотношения врач-пациент .

На протяжении многих лет медицинское сообщество выработало ряд этических критериев и правил, которые необходимо соблюдать врачу при оказании медицинской помощи пациенту.

Этические правила: правило справедливости, правило правдивости, правило конфиденциальности и правило информированного согласия.

Правило справедливости раскрывается достаточно полно и в то же время сжато в Клятве врача Республики Беларусь. Статья 60 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» говорит о том, что врач клянётся «…внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств». Правдивая информация о реальном состоянии здоровья пациента является непременным условием получения согласия пациента на медицинское вмешательство. Право граждан на информацию о состоянии здоровья провозглашается в статье тридцать первой «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 года): «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения». Раньше чаще господствовал подход скрывать правду о неизлечимом заболевании, в особенности больного раком. Сейчас всё больше врачей признают пациента равноправным партнёром и говорят правду. Споры и дискуссии ведутся по вопросу “о праве пациента на правду о последнем диагнозе”. На наш взгляд моральная атмосфера, которая складывается вокруг больного в ситуации лжи, унижает и пациента и врача и негативно влияет на состояние пациента. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает её, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких». ( Сгречча Элио , Тамбоне Виктор. Биоэтика. Учебник. М., 2002, с.362-363). Конечно, надо учиться тому, как говорить правду, как подготовить к этому больного, с тем, чтобы не причинить ему вреда. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остаётся целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний» (там же).

Существуют и другие ситуации, когда необходимо выполнение правила справдивости. Например, внутри лечебного коллектива также должна быть доступна информация о состоянии больного. Этические нормы предписывают в интересах больного не только лечащему врачу, но и всем специалистам знать правду о состоянии здоровья больного.

Правило правдивости относится и к самому пациенту. Недопустимо сокрытие правды относительно самого заболевания, особенно, если это заболевания передаваемые половым путём. Сокрытие правды при СПИДе, сифилисе и тому подобных заболеваниях является угрозой распространения инфекции в обществе.

В клинических исследованиях лекарственных средств возникает вопрос о сокрытии правды от пациента при применении в качестве контроля таблетки пустышки – плацебо, но даже и в таких случаях иногда наблюдался положительный результат. Многие специалисты рассматривают вопрос о плацебо скорее как исследовательский метод, не рассматривая его в контексте этического правила правдивости.

И, наконец, правдивая информация о пациенте для студентов медицинских заведений должна быть доступна при согласии больного или его доверенного лица.

Правило правдивости тесно связано с проблемой конфиденциальности. Правило конфиденциальности гласит: «Нельзя передавать медицинскую информацию третьим лицам без согласия пациента». Гарантия конфиденциальности провозглашается в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В статье 61-ой о врачебной тайне говорится: «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений».

Врачебная тайна защищает частную жизнь пациента, его социальный статус и экономические интересы. Это имеет первостепенное значение при психических, злокачественных, венерических и других заболеваниях. Конфиденциальность медицинской информации охраняет право пациента на автономию, т.е. право на свободу распоряжаться своей собственной жизнью. Сохранение врачебной тайны способствует правдивости и откровенности во взаимоотношениях врача и пациента, защищает имидж самого врача и укрепляет доверие пациента к медицинским работникам. С одной стороны конфиденциальность является правилом поведения врача. С другой стороны врач должен хорошо представлять себе ситуации, когда сохранение врачебной тайны не является благом для пациента или представляет угрозу для окружающих. В статье 61-ой о врачебной тайне «Основ законодательства Российской Федерации об охране Здоровья граждан» об этом говорится следующее:

«С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

в целях обследования и лечения гражданина, не способного из–за своего состояния выразить свою волю;

при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий».

Права пациентов при медицинских вмешательствах защищаются не только исполнением правила правдивости и правила конфиденциальности, но и правилом добровольного информированного согласия . По этому правилу любое вмешательство, в том числе при проведении экспериментов на человеке должно включать добровольное согласие пациента. В свою очередь врач должен информировать пациента о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Впервые правило «добровольного согласия» формулируется в Нюрнбергском Кодексе (1947 год) – первом «Своде правил о проведении экспериментов на людях». Затем принцип «добровольного согласия» стали учитывать в США при разбирательстве судебных дел о возмещении вреда при небрежном лечении. Термин «информированное согласие» закрепился в Европе спустя 10 лет. В практике действительно между врачом и пациентом складывается ситуация естественного неравенства. Больной, не обладая специальными медицинскими знаниями, доверяет врачу свою жизнь. Но врач сам не застрахован от медицинских ошибок. Правовая защита пациента нивелирует это неравенство, и принцип добровольного информированного согласия закрепляет новые нормы взаимоотношений между врачом и пациентом. В Российском законодательстве это отражено в Конституции РФ статье 21 « …Никто не может без добровольного согласия быть подвергнут медицинским, научным или другим испытаниям», а также в «Основах Законодательства РФ об охране здоровья граждан в ст. 32. Согласие на медицинское вмешательство. «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина», в ст. 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья и в ст.43, где конкретизируется порядок получения письменного согласия гражданина. Понятие добровольного информированного согласия закрепляет обязанность врача информировать пациента, а также уважать неприкосновенность частной жизни пациента, быть правдивым и хранить врачебную тайну с одной стороны, но с другой стороны этот принцип обязывает врача принять субъективное решение пациента к исполнению. Некомпетентность больного может сделать такую модель взаимоотношения между врачом и пациентом бесплодной и даже вредной для самого пациента, а также вызвать отчуждение между больным и врачом. Положительная особенность добровольного информированного согласия в том, что она направлена на защиту пациента от экспериментальных и испытательных намерений врача и исследователя, на снижение риска нанесения морального или материального ущерба. В то же время в ситуации, когда наступил вред, хотя было оформлено добровольное информированное согласие между врачом и пациентом, оно является формой защиты врача, ослабляя правовые позиции пациента.

«В связи с этим необходимо подчеркнуть, что современная медицина — это в значительной мере медицина исследований, экспериментов и клинических испытаний, проводимых на животных и на человеке. В вересаевских «Записках врача» почти столетие назад в предельно острых формах ставились проблемы этичного и гуманного отношения к испытуемым – участникам медицинских экспериментов. С тех пор и сама медицина, и осмысление её этических проблем прошли громадный путь. Сегодня этика биомедицинских экспериментов – отнюдь не один лишь перечень благих пожеланий. Существуют выработанные и проверенные практикой нормы проведения таких экспериментов, а также структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм.

МЕДИЦИНСКАЯ ШКОЛА ГИППОКРАТА — это… Что такое МЕДИЦИНСКАЯ ШКОЛА ГИППОКРАТА?

МЕДИЦИНСКАЯ ШКОЛА ГИППОКРАТА

– самая известная медицинская школа античности, основанная в V в. до н.э. на острове Кос.  Гиппократ (460-370 гг. до н.э.) придал медицине статус науки, используя точный метод. Манифестом  анатомии  медицинской  науки  считается  работа  Гиппократа  «О  древней медицине». Если египтяне своими достижениями только предвосхитили медицину как науку, то искусство лечения больных в школе Гиппократа стало наукой благодаря  методу, за которым стояло стремлении к естественному объяснению каждого явления, поиску его первопричины. Гиппократ требовал от врачей  объективного наблюдения за больными систематического и организованного описания различных заболеваний и рассмотрении человека как конкретного физического существа. Свой метод рационального упорядочивания фактов он взял у греческих философов. Клятва  Гиппократа, где определены знания, ценности, идеалы медицинской  науки, стала  её парадигмой, которая  действенна и  актуальна по сегодняшний день.Клятва ГиппократаКлянусь… что буду оставаться верным этой клятве… во всех своих суждениях, и отдавать этому все свои силы…Употреблю все свои силы для помощи больным и воспрепятствую несправедливости и нанесению вреда. Никому не поднесу лекарства смертоносного, даже если о том попросят, также не дам такого совета другому, не допущу и беременных женщин до аборта.Сохраню в чистоте и святости мою жизнь и мое искусство. Не стану оперировать страдающего каменнопочечной болезнью, но предоставлю это искушенным практикам.Во всех случаях иду на помощь больному, остерегаясь вреда и несправедливости, в особенности, возбуждения похоти в телах мужчин и женщин, свободных или рабов.А ежели доведется услышать и увидеть по долгу профессии или вне ее в моих отношениях с людьми нечто, что не подлежит разглашению, о том сохраню молчание, и как священную тайну уберегу.И если сохраню верность этой клятве и не унижусь, пусть мне ниспошлется лучшее из этой жизни — искусство и вечная честь. Если же нарушу клятву, да буду покрыт бесчестием и позором.Крупнейший врач IV в. до н.э. Диокл из Кариста указывал на необходимость правильного распорядка дня для сохранения здоровья, применительно к тому или иному времени года, а также говорил а правилах гигиены тела, диеты, предпочтительной организации досуга. Существенный вклад в развитие анатомии и физиологии внес римский врач Гален (129-200) – сначала бывший хирургом в школе гладиаторов, а затем в течение  многих лет личным врачом императора Марка Аврелия.  Наследие  Галена  насчитывает  несколько  тысяч  страниц.  Наиболее значительные его работы – «Анатомические процессы», «Естественные способности»,  «Учебное  руководство  по  медицине»,  «Комментарий  к  Гиппократу»,«Терапевтический метод».  Невежество врача, по его мнению, состоит в небрежном отношении к своим обязанностям, ненасытной жажде денег, лени и праздности духа. Истинный медик должен быть одновременно и философом, сочетая в своей работе  экспериментальный метод с логическим. Гален систематизировал представление античной медицины в виде единого учения. 

Философия науки и техники: тематический словарь. — Орёл: ОГУ. С. И. Некрасов, Н. А. Некрасова. 2010.

• МАХ ЭРНСТ
• МЕНДЕЛЕЕВ ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ

Смотреть что такое «МЕДИЦИНСКАЯ ШКОЛА ГИППОКРАТА» в других словарях:

• Климатология медицинская —         отрасль медицинской науки, изучающая влияние на организм человека климатических и погодных факторов, методы их использования в лечебно профилактических целях. К. м. изучает физическую и химическую природу различных природных раздражителей …   Большая советская энциклопедия

• Медицина — I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… …   Медицинская энциклопедия

• МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ I — МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ I. История медицинского образования. Первые достоверные сведения о М. о. относятся к древнейшим историческим памятникам восточной культуры. В Месопотамии кодекс Хаммураби (около 2250 г. до н. эры) уже занимается врачебными …   Большая медицинская энциклопедия

• Медицина — I Медицина (латинское medicina, от medicus врачебный, лечебный, medeor лечу, исцеляю)         система научных знаний и практических мер, объединяемых целью распознавания, лечения и предупреждения болезней, сохранения и укрепления здоровья и… …   Большая советская энциклопедия

• Медицина — I Медицина (латинское medicina, от medicus врачебный, лечебный, medeor лечу, исцеляю)         система научных знаний и практических мер, объединяемых целью распознавания, лечения и предупреждения болезней, сохранения и укрепления здоровья и… …   Большая советская энциклопедия

• Университет — (от лат. universitas совокупность). В настоящее время с понятием У. соединяют представление о высшем учебном заведении, которое, имея целью свободное преподавание и развитие всех отраслей науки (universitas litterarum), независимо от их… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

• Приложение. Из истории развития медицинской терминологии — История полупрофессионального и профессионального врачевания насчитывает несколько тысячелетий. Некоторые сведения о достижениях медицины древнейших цивилизаций в распознавании и лечении болезней можно почерпнуть из вавилонских клинописных… …   Медицинская энциклопедия

• Гиппократ — и корпус Гиппократа     Итак, Гиппократ герой основатель научной медицины. К сожалению, мы очень мало знаем о его жизни. Он жил во второй половине V в. и первые десятилетия IV в. до н.э. (460 370 гг., датировка приблизительная). Гиппократ был… …   Западная философия от истоков до наших дней

• ГИППОКРАТ —          (ок. 460, о. Кос, ок. 370 до н. э.), др. греч. врач, «отец медицины», один из основоположников науч. подхода к болезням человека и их лечению. В трактате «О священной болезни» (так древние греки называли эпилепсию) доказывал, что все… …   Философская энциклопедия

• медицина —         (лат. medicina). В разные периоды средневековья в ученой медицинской теории и практике тон задавали те или иные школы и направления. Обычно выделяют досалернский период, обозначаемый еще и как «монашеская» М.а; салернский; период… …   Словарь средневековой культуры

Порядок представления рукописи в журнал

Кардиохирург, ученый, педагог и организатор науки, доктор медицинских наук (1973 г.), профессор (1982 г.), академик РАМН (1994 г.), академик РАН (2011 г.), заслуженный деятель науки РФ (1994 г.), лауреат Ленинской премии (1976 г.), Государственной премии СССР (1986 г.), Государственной премии РФ (2002 г.), Премии Правительства РФ (2003 г.).

В 1994 г. Л.А. Бокерия избран по конкурсу на должность директора НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева. В 1998 г. одновременно становится директором Центра хирургической и интервенционной аритмологии МЗ РФ.

С 1994 г. является заведующим кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) МЗ РФ. С 1995 г. заведует созданной им кафедрой сердечно-сосудистой хирургии № 2 Московской медицинской академии (ныне Первого МГМУ) им. И.М. Сеченова МЗ РФ.

С 2003 г. возглавляет кафедру сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

По инициативе Л.А. Бокерия в НМИЦССХ успешно функционирует учебно-исследовательский центр «Современные медицинские технологии», который ежегодно проводит 4–6 курсов последипломного повышения квалификации специалистов высшего звена.

Л.А. Бокерия выполняет весь известный арсенал операций на сердце при самой разнообразной патологии: от 3 до 6 операций в день, то есть от 700 до 900 операций с использованием искусственного кровообращения в год.

С 1996 г. он является главным кардиохирургом МЗ РФ.

Л.А. Бокерия – автор и соавтор свыше 3700 научных публикаций, в том числе более 250 книг, более 100 изобретений и полезных моделей, более 300 программ и баз данных для ЭВМ, ряд которых зарегистрированы за рубежом, по различным проблемам сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, медицинского образования и организации медицинской науки.

Л.А. Бокерия принадлежат уникальные работы по теоретическому обоснованию и клиническому использованию метода гипербарической оксигенации в хирургии сердца и сосудов. Он крупнейший специалист в области диагностики и хирургического лечения нарушений ритма и проводимости сердца (особенно тахиаритмий), включая различные сочетания сердечных аритмий с врожденными и приобретенными пороками и аномалиями развития сердца, коронарной болезнью.

Л.А. Бокерия является инициатором развития и другого нового раздела кардиохирургии в нашей стране – минимально инвазивной хирургии сердца. Большой вклад внес Л.А. Бокерия в решение проблемы хирургического лечения ИБС.

Велика роль Л.А. Бокерия в разработке новых подходов к хирургическому лечению терминальной сердечной недостаточности. Его заслугой является разработка новых операций у тяжелой категории кардиохирургических больных с различными формами кардиомиопатий. Он первым развил концепцию динамической кардиомиопластики, в том числе и у детей. Л.А. Бокерия выполнил первую в нашей стране имплантацию искусственного желудочка сердца и после большого перерыва инициировал возобновление в Центре выполнения операций по трансплантации сердца.

По инициативе Л.А. Бокерия в клиническую практику внедрены передовые технологии диагностики и реконструктивной хирургии заболеваний восходящего отдела и дуги аорты.

Он генерировал развитие и другого направления современной медицинской науки – креативной кардиологии, которая определяет необходимость созидательного сотрудничества врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, специалистов по функциональной диагностике, фундаментальным и прикладным дисциплинам.

Под руководством Л.А. Бокерия в Центре разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые высокотехнологичные принципы профилактики и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией – использование методов генной и клеточной терапии.

Академик Л.А. Бокерия проводит приоритетные исследования по созданию биопротезов клапанов сердца для коррекции клапанных пороков – низкопрофильного, изогнутого по плоскости биопротеза митрального и трикуспидального клапанов, воспроизводящего естественную форму фиброзного кольца, на упругоподатливом каркасе. Продолжено изучение эффективности защиты миокарда у детей первого года жизни при применении нового внутриклеточного кардиоплегического раствора «Бокерия – Болдырева», созданного в НМИЦССХ под руководством Л.А. Бокерия.

Л.А. Бокерия активно занимается методологией медицинской науки и педагогической деятельностью. Он является создателем крупнейшей в стране кардиохирургической школы, воспитавшим не одно поколение врачей – кардиохирургов, кардиологов, реаниматологов и специалистов других смежных специальностей.

Л.А. Бокерия – научный руководитель 350 кандидатских и консультант более 100 докторских диссертаций. Он создатель издательства НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева с типографией, основатель и главный редактор журналов «Анналы хирургии», «Бюллетень НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», «Детские болезни сердца и сосудов», «Клиническая физиология кровообращения», «Анналы аритмологии», «Креативная кардиология», информационного сборника «Сердечно-сосудистая хирургия»; главный редактор журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».

Активная деятельность Л.А. Бокерия и его вклад в отечественное здравоохранение отмечены званиями и премиями самого высокого достоинства. Он лауреат Ленинской премии (1976 г.), двух Государственных премий (1986 г. – СССР, 2002 г. – РФ), Премии Правительства Российской Федерации (2003 г.). За выдающиеся достижения Л.А. Бокерия награжден орденом «За заслуги перед Отечеством» III (1999 г.), II (2004 г.) и IV (2010 г.) степени, орденом Достоинства и Чести (Республика Грузия, 1999 г.), орденом Преподобного Сергия Радонежского II степени (2001 г.). Русский биографический институт неоднократно признавал Л.А. Бокерия «Человеком года», а в 2000 г. – «Человеком десятилетия» в номинации «Медицина». В 2002 г. он удостоен титула «Человек-легенда», общероссийской премии «Русский национальный Олимп», учрежденной Правительством, Союзом промышленников и фондом «Третье тысячелетие». Как одному из ведущих кардиохирургов мира в 2003 г. Л.А. Бокерия вручена международная премия «Золотой Гиппократ». В 2004 г. он удостоен премии РАН «Триумф» в номинации «Наука о жизни – медицина». В 2004 г. он отмечен наградным знаком – орденом «Меценат», который присуждается Благотворительным фондом «Меценаты столетия» за выдающийся вклад в дело возрождения и процветания мира, за величие души, за бескорыстную щедрость; в 2004 и 2005 г. – Золотым почетным знаком «Общественное признание», который присуждается Национальным фондом «Общественное признание», Национальным гражданским комитетом по взаимодействию с правоохранительными, законодательными и судебными органами и независимой организацией «Гражданское общество» за большой личный вклад в развитие отечественной медицины, проведение уникальных кардиохирургических операций с применением новейших медицинских технологий, спасших жизни сотен детей и новорожденных, многолетнюю и плодотворную научно-практическую, педагогическую и просветительскую деятельность, активную гражданскую позицию.

В 2006 г. Л.А. Бокерия награжден Почетным алмазным орденом «Общественное признание», удостоен диплома Президиума Парламента народов России «за спасение многочисленных жизней, выдающиеся знания, умение руководить, за уникальные личные качества – благородство, мужество, чувство долга, умение беречь честь и достоинство, держать слово и делать дело, в также за веру в великое будущее Отечества», Золотой медали – за выдающийся вклад в образование России и Золотой звезды «Честь, гордость и слава России».

В 2008 г. Л.А. Бокерия награжден медалью «За практический вклад в укрепление здоровья нации», Орденом Чести с присуждением звания «Опора честного бизнеса» и почетного титула «Выдающийся кардиохирург современности». В 2009 г. огромный вклад Л.А. Бокерия в науку и отечественное здравоохранение отмечен присуждением ему Премии имени А.Н. Косыгина «За большие достижения в решении проблем развития экономики России» и премии города Москвы в области медицины «за разработку и внедрение в клиническую практику нового биологического клапана «Биоглис».

Л.А. Бокерия – действительный член Американской ассоциации торакальных хирургов (1991 г.), член правления (1992 г.) и член Президиума (с 2003 г., консул) Европейского общества грудных и сердечно-сосудистых хирургов, член правления Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, член научного правления Международного кардиоторакального центра Монако (1992 г.), член Сербской академии наук (1997 г.), почетный член Американского колледжа хирургов (1998 г.), академик АМН Украины, почетный профессор МГУ им. М.В. Ломоносова (2011 г.), иностранный член Национальной Академии наук Грузии (2012 г.).

Он президент Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (1995 г.), президент Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации» (2003 г.), член Общественной палаты РФ всех созывов.

Гиппократ Кос, отец клинической медицины, и Асклепиад Вифинии, отец молекулярной медицины

Жизнь и медицинская философия Асклепиада

Асклепиад из Вифинии признан первым врачом, основавшим эллинскую медицину в Риме (2, 3). Тем не менее, он на удивление неизвестен, учитывая тот важный факт, что он был первым врачом, который создал теорию здоровья и болезней, имеющую очевидное сходство с тем, что сегодня известно как молекулярная медицина.

Асклепиад родился в Прусии (также называемом Циус), греческом приморском порту в Вифинии, северо-западном регионе Малой Азии (18). Его отец Андреас также был врачом. Есть сообщения, что будучи молодым практикующим Асклепиад посетил Пергам и Парий в Малой Азии (18). Он получил медицинское образование в знаменитой Медицинской школе Музея в Александрии и философию в Эпикурейской школе в Афинах, которая называется «Кипос» ( Kπος , что означает «сад»). Асклепиад отказался от заманчивого предложения стать официальным врачом Митридата Евпатора, царя Понта, интересовавшегося медициной и естествознанием в целом (18).Вместо этого он переехал в Рим в возрасте около 30 лет, где сначала преподавал философию, а затем практиковал медицину (18). Асклепиад, должно быть, был знатоком как философии, так и медицины, о чем свидетельствуют его современники Антиох Аскалонский и Цицерон, греческий философ-платоник и римский философ-стоик соответственно (18).

Двойная компетенция Асклепиада озадачила многих современных ученых, но это легко объясняется тем фактом, что на него повлияли учения эпикурейского философа Зенона Сидонского (в современном Ливане), который в то время был лидером афинян. Кипос (19, 20).Мы знаем из сохранившихся работ философа-эпикурейца Филодема из Гадары (в современной Иордании или Сирии), другого ученика Зенона, что Сидонянин преподавал философию как лекарство для души (20). В своих лекциях он делал упор на распознавание признаков поведения и использование эмпирических записей для лечения пороков и страстей членов эпикурейского сообщества (20, 21). Зенон использовал сочетание дружеского подхода и откровенной критики на практике, во многом так же, как современный анализ поведения и групповая психология (20).Филодем использовал тот же подход на уроках философии, которые он давал выдающимся римлянам, таким как Лукреций, Гораций и Вергилий в Геркулануме, городе недалеко от Неаполя (20-22). Подобно Асклепиаду, Филодем был еще одним греком из восточного Средиземноморья, получившим образование как в Александрии, так и в Афинах, а затем переехал на запад, в Италию, чтобы преподавать эпикурейскую философию (20, 22).

Основателем этой философии был Афинский Эпикур (341-270 гг. До н.э.), который объединил атомную физику Демокрита и натуралистическую этику Аристотеля, чтобы сформировать гуманистическую философию, которая распространилась в эллинистическом и римском мирах, оказав влияние на многих людей (19, с. 22).Эпикур считал, что вечная Природа состоит из атомов и пустого пространства, а также что сумма всей материи сохраняется, но атомы постоянно используются по необходимости и случайности в бесконечном процессе создания и распада материальных объектов (22, 23). Он считал Солнце и звезды огненными сферами, Землю — сферической планетой и предполагал существование бесконечного числа других планет, подобных Земле или отличных от нее, причем некоторые из них поддерживают жизнь (22, 23). Как свидетельствует Лукреций, Эпикур говорил об эволюции живых организмов, основанной на выживании наиболее приспособленных, в дарвиновской манере (22-24).Он утверждал, что лучший способ понять природу — через наши чувства, поскольку мы развили их в процессе эволюции и адаптировались к жизни в этом мире (22,23). Его современник Стратон из Лампсака, третий руководитель лицея после Аристотеля и Теофраста, был первым человеком, который провел реальные эксперименты, чтобы проверить идеи Эпикура об атомах и пустоте (1). В результате Стратон согласился с Эпикуром, отказавшимся от телеологических теорий Аристотеля (1).

Эпикур заметил, что мы от природы склонны к удовольствию, которое измеряется отсутствием боли (22, 23).Он определил счастье как состояние, при котором тело не чувствует боли, а душа не тревожится (22, 23). Эпикур учил, что правильная философия, основанная на научных знаниях, излечивает душевные тревоги так же, как правильное лекарство лечит боли тела (20, 22-24). Он пытался освободить людей от суеверий и необоснованных страхов неизвестного (20, 22-24). Смерть разрушает нашу душу и чувства; поэтому мы никогда этого не испытаем (23). Нет судьбы, поэтому существование случайных атомных перемещений допускает свободу воли в людях (23).Боги существуют, но их не интересуют люди или небесные тела, поэтому мир так несовершенен (23). Мы не должны бояться богов, а, скорее, использовать их как примеры совершенного счастья (23). Послание Эпикура заключалось в том, что все люди (включая бедных мужчин, женщин и даже рабов) могут достичь счастья, если их образ жизни основан на благоразумии, добродетели, справедливости, дружбе и объективном знании (22, 23).

Под влиянием эпикурейской философии Асклепиад отверг доктрины Гиппократа о четырех элементах и ​​юморе, а также аксиому доброжелательной природы (2, 18).Он придерживался теории атома, случайности и эволюции, настаивая на том, что «Природа не заботится о живых организмах» (18, 19). Он предупредил, что в большинстве случаев, если врач не окажет должной помощи, состояние пациента ухудшится (18). Он предположил, что человеческое тело состоит из а) молекул ( μέρη , meree или corpuscula), состоящих из атомов ( ἄναρμοι ὄγκοι , «anarmoi ongoi») и б) пустотных пространств ( πóροι , ‘порой’) (18). Согласно Асклепиаду, заболевания вызываются изменением формы, положения или свободного движения молекул пациента; таким образом, он ввел молекулярную стереопатологию (18).Чтобы восстановить состояние здоровья, он отдавал предпочтение мягким терапевтическим методам, таким как здоровая диета, воздействие света, гидротерапия, массаж, физические упражнения, хотя он также использовал лечебные травы и хирургическое вмешательство, если считал целесообразным (18). Его назвали Философским из-за его знаний в области философии и Pharmacion из-за его знаний о лекарственных травах, таких как его любимая ромашка (18).

Еще одной особенностью Асклепиадов была дружелюбная поддержка пациентов (18). Его сочувствие к чувствам и комфорту пациентов резко контрастировало с печально известной бессердечностью врачей его эпохи.Его девизом было «лечить пациента быстро, безвредно и приятно» (18). Чтобы предложить своим пациентам лечение как можно более безболезненным и приятным, он даже рекомендовал в некоторых случаях употреблять вино (18). Он утверждал, что «у врача, уважающего свою профессию, есть несколько пациентов, потому что он очень внимательно их лечит» (1, 18). Он выступал за равное обращение с женщинами, потому что большинство болезней являются общими для обоих полов (7, 8, 18). Асклепиад был пионером в гуманном лечении пациентов с психическими расстройствами (2, 18).Он освободил душевнобольных из заточения в темноте и лечил их с помощью труда и музыкальной терапии, а также здорового питания и массажа (2, 18).

Он был первым врачом, который ввел важнейшее разделение болезней на острые и хронические (2, 18). Освобожденный ложным представлением о доброжелательной природе и находящийся под влиянием одного из основных высказываний Эпикура относительно болей («острые более сильные, а продолжительные — более мягкие»), Асклепиад признал, что некоторые болезни имеют короткую продолжительность, в то время как другие неизлечимы (23).Он понял, что врач должен действовать быстро, чтобы иметь возможность вылечить острые заболевания, а лучшее, что можно сделать при неизлечимых хронических заболеваниях, — это утешить пациентов. Асклепиад, обвинявший предшествующих ему врачей Гиппократа в том, что они «озабочены смертью, а не жизнью», был первым, кто систематически изучал хронические болезни (18). Только после него выдающимся достижением врачей стало лечение хронических болезней, а не лечение острых (2).

Гуманный и натуралистический подход вифинского врача, а также его медицинские навыки принесли ему большую репутацию в Риме (2, 3, 18). Он написал много медицинских работ, но ни одной из них не осталось, и его взгляды известны другим писателям. Интересно, что книга «Заветы» ( Παραγγελίαι ), которая странным образом включена в Корпус Гиппократа , содержит так много идей Асклепиада, что автором, вероятно, является либо он, либо один из его ранних учеников (12). Он содержит ссылки на острые и хронические заболевания, надлежащую медицинскую практику с сочувствием, заботой и дружелюбием по отношению к пациентам (12).Книга начинается с утверждения, что «исцеление — это вопрос времени, но иногда это также вопрос возможностей» (12). Он основывает медицинскую практику «не на теориях, а на опыте в сочетании с разумом», подчеркивая прагматический подход Зенона Сидонского, основанный на наблюдении и умозаключениях с помощью знаков (12, 20). Он включает несколько эпикурейских терминов и взглядов, в том числе концепцию чувственного восприятия, рассмотрение удовольствия пациентов и избегание ярких притворств врачей (12, 18, 23).Самое главное, он содержит эпикурейский мотив «филиа» (φιλία, дружба или дружеская любовь) для сострадания к пациентам: «Где любовь к человеку, там и любовь к искусству» ( Ἤν γάρ παρ φιλανθρωπίη πάρεστι καί φιλοτεχνίη ). Наконец, что не менее важно, греческий текст содержит латинизмы, что указывает на то, что автор говорил на латыни и жил в римскую эпоху (12).

Разрозненные сведения, записанные разными авторами, показывают, что Асклепиад был необыкновенным человеком. По словам Галена и Аретея (18), он был первым врачом, который выполнил плановую неэкстренную трахеотомию.Однажды, по словам Плиния Старшего, в проходящей похоронной процессии Асклепиад заметил, что предполагаемый мертвец на самом деле не умер, и «воскресил» его (спас его) к изумлению всех вокруг (18). Вероятно, это впечатляющая теория о том, что в стоячей воде существуют «невидимые крошечные животные» (микробы!), Которые при вдыхании могут вызвать болезнь, записанная его современником Романом Маркусом Терентиусом Варроном (11). Асклепиад мог придумать эту гипотезу, используя эпикурейский вывод о невидимых вещах по аналогии с очевидными, чтобы объяснить наблюдение, что люди, которые пили стоячую воду, даже разбавленную пресной водой, обычно заболевали.Варрон имел идеи с множеством эпикурейских влияний, от природы богов до восприятия языка (25). Другой современный римлянин, поэт-эпикурейец Лукреций, очевидно, разделял образ мышления Асклепиада, называя молекулы («тела») скоплениями атомов, прикрепленных друг к другу («зачатки»), а также пустоту, которая способствует их перемещению в материале. тела (24). Лукреций включил большую часть языка и образов из медицинской практики и эпикурейской психотерапии в свое стихотворение De Rerum Natura («О природе вещей») , а кульминацией является последний эпизод, посвященный Афинской чуме (24, 26).

Наследие Асклепиада

Асклепиад умер в Риме в преклонном возрасте, согласно Плинию Старшему (18). Его влияние длилось около полувека через Методическую школу медицины, основанную его учениками (2). Название Школы происходит от греческого «methodos» ( μέθοδος ), что подразумевает систематическое направление научных исследований (2, 3). Соответственно, методическая медицина основана на атомарной теории и свободна от метафизических идей.

Среди многих известных врачей-методистов — греческие ученики Асклепиада Темисон (около 100-20 гг. До н. Э.) И Тит Ауфидий Сицилийский (около 90-10 гг. До н. Э.) (1, 2). Последний написал книгу, которая позже была переведена на латынь римлянином Корнелием Цельсом под названием « De Re Medica » и стала одним из самых популярных медицинских текстов до XIX века (1, 2, 16). Греческий врач Антоний Муса особенно вылечил императора Августа от брюшного тифа с помощью холодных ванн (2). Вероятное объяснение успешного лечения заключается в том, что, замедляя размножение микробного агента в холодной среде, врач-методик дал возможность иммунной системе своего пациента бороться с болезнью.К другим известным последователям асклепиадской медицины относятся Фессал Траллский, официальный врач императора Нерона (I век н.э.), Соран Эфесский, которого считают отцом гинекологии, акушерства и неонатологии (начало II века н.э.), и Целий Аврелиан из Нумедии ( начало V века н.э.) (2, 7, 8, 16, 27-29). Стоит упомянуть, что в своих сохранившихся греческих текстах Соран несколько раз ссылается на Асклепиада и других врачей-методистов (7, 8). Что наиболее важно, он также однажды упоминает Зенона Эпикурейца вместе с философом Аристотелем, а однажды, в другом месте, Федра вместе с философом Эмпедоклом (7, 8).Федр, вероятно, близкий друг своего современника Асклепиада, был еще одним известным эпикурейцем, который, согласно Цицерону, много лет преподавал философию в Риме и вернулся в Афины после 86 г. до н. Э. (22). Заманчиво предположить, что Соран знал взгляды эпикурейцев Зенона Сидонского и Федра по ссылкам в трудах Асклепиада. В конце концов, на вифинского врача большое влияние оказал его учитель Зенон, который относился к своим пациентам с сочувствием и добротой.

Идеи Асклепиада о молекулах и пустоте подверглись сильной атаке со стороны врачей-неоплатоников, таких как Гален, и философов, таких как Апулей, во 2 веке нашей эры, а затем христиан и мусульман, которые отдавали предпочтение медицине Гиппократа (1-3, 6, 16).Большая часть вклада вифинских врачей была забыта примерно на 15 веков, за исключением очень немногих, таких как разделение болезней на острые и хронические.

Затем некоторые из основных идей Асклепиада были заново открыты современной наукой. В XIX веке Дальтон доказал, что атомная теория действительно верна, а Пастер показал, что микробы могут вызывать болезни. В XX веке стало очевидно, что все болезни имеют молекулярную основу (3, 4). Структура ДНК представила биохимическую модель жизни на первом уровне организации, положив начало эре молекулярной биологии (4).В последние десятилетия медицина тоже вступила в молекулярную фазу (3, 4, 17). Ни один уважающий себя врач или ученый-биолог больше не верит в бестелесные целительные силы доброжелательной Природы. Психологическая поддержка пациентов в настоящее время считается необходимой составляющей врачебного поведения (3, 17). Пациентов с психическими расстройствами теперь уважают и лечат с помощью музыкальной и трудовой терапии в дополнение к соответствующим лекарствам (3, 30). Есть даже недавние сообщения о том, что массаж может иметь положительный эффект в уменьшении физических симптомов боли и беспокойства у больных раком (31).И все же Асклепиад Вифинии до сих пор остается широко неизвестным.

Недавние дебаты об Асклепиаде

Стоит упомянуть, что за последние три десятилетия некоторые ученые выдвинули некоторые любопытные предположения относительно Асклепиада, возможно, в попытке скрыть либо его непосредственный вклад в методическую медицину, либо эпикурейское происхождение его корпускулярной теории. Роусон постулировал, что Асклепиад умер до 91 г. до н. Э., Приняв буквально прошедшее время, означающее «он был врачом и нашим другом» в тексте, написанном Цицероном в то время (32).Но Цицерон на самом деле не упоминает, что Асклепиад был мертв в то время в этом или любом другом тексте, в то время как несколько других надежных авторов, таких как Плиний, Корнелий Цельс (Тит Авфидий), Гален и Секст, помещают вифинского врача в I век до нашей эры ( 18). Тем не менее Полито счел гипотезу Роусона доказанной и пошел дальше, предположив, что Асклепиад родился в конце 3 века до н.э., а его отец-врач Андреас был учеником и преемником Герофила в Александрии, поэтому Асклепиад должен был быть герофилом (33). .Чтобы согласиться с Полито, нужно не только игнорировать всех надежных античных авторов, но и верить, что Асклепиад прожил около 100 и более лет (!) И что он провел свое детство (или даже родился) в Александрии, а не в Вифинии. (33). Очевидно, что принять гипотезы ни Роусона, ни Полито довольно сложно.

Кроме того, Валланс написал книгу, цель которой — поддержать свое мнение о том, что корпускулярная теория Асклепиада находилась под влиянием не Эпикура, а философа-платоника Гераклида Понтийского (34).Аргументы Валланса чисто филологические: например, он подчеркивает тот факт, что Гален никогда не называет атомы «anarmoi ongoi» Асклепиада (34). В то же время он легко отвергает как непонимание убедительное свидетельство Галена о том, что Асклепиад был последователем Эпикура (18, 34). Более того, Валланс предпочитает игнорировать свидетельства двух других врачей-методистов: Сорана, который пишет по-гречески и использует термин «онгои», и Целия Аврелиана, который переводит тексты Сорана на латынь, используя термин «атоми» (7, 8, 29, 34). ).Как сам Валланс признает на странице 25 своей книги, «нет случаев применения атоми специально к неабдеритовским (т.е. демокритским) или эпикурейским частицам» (34). По-видимому, большинство других историков и филологов не согласны с его интерпретацией текстов (2, 18, 35, 36). Исключением снова стал Полито, который недавно попытался поддержать неясную позицию Валланса, заявив, что Целий Аврелиан «кажется, отождествляет эти фрагменты с атомами, но вопрос остается спорным» (37).

Ряд причин подтверждают вне всякого разумного сомнения тезис о том, что на Асклепиада повлияла эпикурейская философия, а не философ-платоник Гераклид Понтийский:

1. Асклепиад принял представление о том, что душа состоит из атомов, как и любая другая часть тела, и поэтому растворяется после смерти. Это было эпикурейское, а не платоническое учение (10, 18, 23). Если отрицается вера в загробную жизнь, это означает, что жизнь и здоровье тела и души становятся самым драгоценным достоянием смертного человека.Описывая практику предыдущих врачей как «подготовку к смерти», Асклепиад считал, что врач-методик должен помогать людям в достижении физического и психического здоровья, а также позволять им впоследствии надеяться, что они сохранят это приятное состояние жизни надолго.

2. Удовлетворение пациента является неотъемлемой частью медицинской практики Асклепиада (18). Удовольствие было для Эпикура основным благом и наиболее знакомым человеческой натуре, тогда как для Платона оно было последним из второстепенных благ (10, 23).И философы, и врачи разделились на две части в зависимости от их отношения к удовольствию и боли. Философ-циник Антисфен, который, как и Платон, также был учеником Сократа, сказал, что он жестоко набросился на своих учеников, потому что врачи его времени поступали так же со своими пациентами. Тот же Антисфен утверждал, что боль — это хорошо и что он скорее сойдет с ума, чем почувствует удовольствие (10).

3. Подавляющее большинство греческих врачей признавали, что божественные сны-исцеления и мантические сны были реальными и эффективными (2).В них верили врачи Гиппократа, включая Галена, а также Герофил и эмпирики (2). Врачи-методисты были единственными, кто, по-видимому, не верил в божественные сны и никогда не упоминал о них (2). Это исключение аналогично тому факту, что почти все греческие философы верили в мантические сны, за исключением Эпикура (10, 23). Только он возражает против такой теории, и, должно быть, из-за влияния эпикурейцев Асклепиад и его последователи являются единственными врачами, которые не одобряют ценность исцелений во сне.

4. Гераклид Понтийский действительно предложил корпускулярную теорию, используя термин «онгои», но его работы также были полны сверхъестественных повествований и воображаемых чудес (10, 36). Он был известен своей эгоцентричностью, тщеславием, экстравагантной внешностью и ярким притворством. Он даже подкупил посланников своего города к Дельфскому оракулу, чтобы ложно объявить его божественным героем. Гераклид совершенно не соответствует модели личности такого ориентированного на науку, порядочного и сострадательного врача, как Асклепиад.Напротив, вифинец разделяет многие качества Эпикура, который был известен своим натуралистическим мышлением, скромностью, добротой и дружелюбием.

5. На странице 41 своей книги Валланс утверждает, что «нет никаких доказательств существования« эпикурейской »школы медицины» (34). Напротив, появляется все больше свидетельств существования врачей-эпикурейцев. В Родиаполисе, городе в Малой Азии, есть надпись II века н.э., посвященная врачу и философу Гераклиту, который был связан с эпикурейцами Афин (22).В итальянском городе Римини недавно был обнаружен дом II века н.э., принадлежавший греческому хирургу по имени Эйтичес, который, очевидно, был эпикурейцем, как свидетельствуют археологические находки (38). Как упоминалось ранее, « заповедей » — это удивительный текст, сочетающий идеи Эпикура и Асклепиада (12). Его существование предполагает, что этот ранний методический текст сохранился только потому, что он был включен в Корпус Гиппократа .

Конфиденциальность пациента: когда нарушение может быть оправдано? | BJA Education

• Конфиденциальность играет ключевую роль в сохранении доверия между врачами и их пациентами.

• Конфиденциальность пациента не является абсолютной.

• Законные исключения — это раскрытие информации с согласия пациента, когда это требуется по закону и когда есть общественный интерес.

• Если при нарушении конфиденциальности пациента невозможно получить согласие пациента, обратитесь за советом к старшим коллегам или в профсоюз медицинской защиты и четко задокументируйте свои причины.

Конфиденциальность играет ключевую роль в сохранении доверия между врачами и их пациентами.Моральная основа является консеквенциалистской в ​​том смысле, что она направлена ​​на улучшение благополучия пациентов. Общественный интерес в более широком сообществе проявляется к защите доверия; таким образом, сохранение конфиденциальности необходимо для обеспечения здоровья населения. Несоблюдение этого почтенного обязательства может привести к неоптимальному обращению ( X против Y [1992] 3 BMR 1). На протяжении веков врачи придерживались этого этического принципа, подкрепленного Клятвой Гиппократа, которая была обновлена ​​международным сообществом, принявшим Женевскую декларацию.Практика врачей в Великобритании подчиняется регулирующему органу Генерального медицинского совета (GMC), который строго придерживается этой профессиональной обязанности. Британская медицинская ассоциация (BMA) советует врачам учитывать преимущества нарушения конфиденциальности пациента по сравнению с пагубными последствиями нарушения профессиональных отношений и риска общественного доверия к конфиденциальной услуге. ¹

Однако в современной медицине конфиденциальность не является абсолютной. Бывают случаи, когда нужно нарушить этот идеализм.Законные исключения определены профессиональным кодексом поведения GMC: ²

• — раскрытие информации с согласия;

• — раскрытие информации в соответствии с законодательством;

• — раскрытие информации в общественных интересах.

Характеристики конфиденциальной информации

Общие принципы того, что считается конфиденциальным, изложены в общем праве. Обязанность сохранять доверие возникает, когда одно лицо раскрывает информацию другому (например,грамм. пациента к врачу) в обстоятельствах, когда разумно ожидать, что информация будет конфиденциальной. Конфиденциальная информация, представляющая нарушение, должна: Обеспечение исполнения юридической обязанности в Великобритании до сих пор было относительно слабым. И GMC, и Министерство здравоохранения ³ предоставляют этические рекомендации для профессионалов, которые, тем не менее, будут иметь значительный вес в судах или независимо привести к профессиональным дисциплинарным мерам. На сегодняшний день не было вынесено ни одного уголовного приговора врачу за злоупотребление доверием, хотя были поданы гражданские иски в связи с халатностью и возмещены убытки ( Корнелиус против Таранто, [2001] 68 BMR 62), когда доверие было нарушено в результате раскрытия медицинской информации без явного согласие.

• — обладать необходимой степенью уверенности,

• — сообщаться при обстоятельствах, влекущих обязательство доверия,

• — раскрываться без разрешения и в ущерб лицу, первоначально сообщившему об этом,

• — еще не является общественным достоянием,

• — защищать общественные интересы.

Исторически сложилось так, что NHS плохо защищала данные.В 1997 году Отчет Калдикотта был уполномочен обеспечить основу для хранения и использования информации о пациентах, как показано в Таблице 1. В результате каждый траст NHS имеет назначенного представителя Калдикотта, ответственного за защиту конфиденциальности пациентов, обеспечивая соблюдение принципов Калдикотта. при нарушении конфиденциальности.

Таблица 1

Принципы Caldicott для хранения и использования личной информации

Таблица 1

Принципы Caldicott для хранения и использования личной информации

Совсем недавно в 2012 году по заказу правительства Дамой Фионой Калдикотт был проведен обзор управления информацией, проведенный г-жой Фионой Калдикотт. о необходимости сбалансировать защиту и обмен информацией о пациентах с целью улучшения ухода за пациентами в современном мире.

Нарушение конфиденциальности пациента

Случайные нарушения могут быть обычным явлением в палатах, если медицинские записи оставлены на виду или консультации с пациентами и предоперационная оценка проводятся в открытой среде. Более широкое использование компьютеризированной документации приводит к более быстрому и более широкому распространению информации с повышенным риском несанкционированного доступа.

При переписке с коллегами по электронной почте может произойти непреднамеренное нарушение информации о пациентах.Службы электронной почты с шифрованием данных должны использоваться как отправителем, так и получателем, если сведения о пациенте передаются таким образом, чтобы предотвратить несанкционированный перехват сообщений. NHSmail — единственный поставщик услуг электронной почты NHS, который надежно передает сообщения и одобрен правительством и BMA. Конфиденциальная информация о пациентах, хранящаяся на персональных компьютерах, также должна быть зашифрована, поскольку защиту паролем можно легко обойти.

Конфиденциальные документы пациентов, включая театральные списки, следует уничтожать путем измельчения бумаги, а при утилизации компьютерного оборудования следует использовать электронное измельчение данных.Фото и видео, составляющие часть истории болезни пациента, должны подлежать строгому контролю с использованием только больничного оборудования, получения согласия на запись и сведения к минимуму идентификации там, где это возможно. Изображения внутренних органов, слайды патологии или рентгенографические изображения могут быть получены при условии неявного согласия на исследование или лечение. ⁴ Проще говоря, любая информация, письменная или электронная, которая может прямо или косвенно идентифицировать пациента, подлежит сохранению конфиденциальности.

В Законе о защите данных изложены принципы (таблица 2), но несколько случаев «потери» государственными органами личных данных показывают, насколько плохим может быть управление информацией. ⁵ Комиссар по информации наложил значительные финансовые санкции за такие нарушения, и поэтому должны быть созданы системы для защиты личных данных в медицинских учреждениях. В недавнем опросе стажеров всех специальностей анестезиологи были одними из наименее осведомленных о правилах защиты конфиденциальной информации. ⁶ В одном из заведений, известном авторам, анестезиологи подверглись расследованию со стороны опекуна Калдикотта, когда на автостоянке был обнаружен театральный список. Это могло привести к обращению в GMC.

Таблица 2

Принципы защиты данных

Персональные данные должны

быть адекватными, актуальными и не чрезмерными по отношению к цели или задачам, для которых они обрабатываются

Принять соответствующие технические и организационные меры для предотвращения несанкционированной или незаконной обработки персональных данных, а также от случайной потери, уничтожения или повреждения персональные данные

Персональные данные

Соответствовать целям для чего t обработаны

Принять соответствующие технические и организационные меры для предотвращения несанкционированной или незаконной обработки персональных данных и предотвращения случайной потери или уничтожения повреждение личных данных

Таблица 2

Принципы защиты данных

, и не чрезмерно по отношению к цели или задачам, для которых они обрабатываются

Персональные данные должны быть

Принять соответствующие технические и организационные меры для предотвращения несанкционированная или незаконная обработка персональных данных и защита от случайной потери, уничтожения или повреждения персональных данных

Персональные данные

Быть адекватными, актуальными и не чрезмерными по отношению к цели или задачам, для которых они обрабатываются

Иметь соответствующие технические и технические характеристики. организационные меры, принятые для предотвращения несанкционированной или незаконной обработки персональных данных, а также от случайной потери, уничтожения или повреждения персональных данных

Медицинские работники должны быть бдительны в отношении потенциальных рисков непреднамеренных нарушенийпри использовании сайтов социальных сетей, таких как Facebook ^® , интернет-форумов и блогов для личного или профессионального общения.Не только обязанность защищать конфиденциальность пациентов распространяется на Интернет, но и законы о клевете могут также применяться к неуместным комментариям, сделанным на этих веб-сайтах. При использовании сайтов социальных сетей для обсуждения клинических событий пользователи должны особенно внимательно следить за тем, чтобы не разглашать какую-либо идентифицирующую информацию, такую ​​как дата и место события, а также подробные сведения о пациенте. ⁷

Обстоятельства, допускающие преднамеренное раскрытие информации, будут рассмотрены далее. Три общих принципа, лежащих в основе раскрытия информации, — это раскрытие информации с согласия пациента, принципа, касающегося установленных законом обязательств, и принципа, в отношении которого общественные интересы перевешивают сохранение доверия.

Раскрытие информации с согласия пациента

Это наиболее частая причина раскрытия конфиденциальной информации. Если пациент прямо соглашается на раскрытие информации, врач освобождается от обязанности сохранять конфиденциальность. Согласие может быть явным или подразумеваемым. Явное согласие требует активного согласия, но может быть письменным или устным. Это предпочтительная форма, поскольку нет сомнений в том, что было согласовано, и обычно она требуется для обмена более конфиденциальными данными. Пациент должен обладать необходимой способностью давать согласие, то есть понимать, сохранять и уравновешивать информацию, а также сообщать о своем решении.Это может быть сложной задачей в условиях интенсивной терапии, когда пациенты часто находятся под действием седативных препаратов или страдают болезненными процессами, влияющими на их сознательный уровень.

Раскрытие информации, сделанное с согласия пациента, теоретически не является нарушением, если согласие полностью информировано и дано свободно. В идеале пациенты должны раскрывать информацию добровольно или быть проинформированы о раскрытии информации заранее и при получении практически осуществимого согласия.

Другие раскрытия информации могут быть оправданы на основании презумпции подразумеваемого согласия , когда получение согласия нежелательно или невозможно, например, пациенту, находящемуся под седативным действием, в отделении интенсивной терапии (ОИТ).Это может распространяться на независимых адвокатов по вопросам психической дееспособности, постоянных доверенностей или заместителей, назначаемых судами для принятия решений по вопросам здравоохранения. Любое решение, принятое от имени лица, не имеющего возможности раскрыть информацию, должно приниматься пропорционально и в их интересах.

Многопрофильные команды

Часто личная информация раскрывается между членами медицинской бригады. Большинство пациентов согласны с тем, что информация должна быть передана в медицинскую бригаду для обеспечения оптимального ухода за пациентами или возможностей обучения.В качестве альтернативы можно утверждать, что неразглашение информации может привести к небрежности со стороны врача из-за упущения важных фактов, относящихся к уходу. Раскрытие всегда должно быть ограничено, чтобы раскрывать только уместную и уместную информацию. ³

Студенты-врачи и медсестры имеют доступ к картам пациентов в рамках своего обучения. Они не подлежат дисциплинарным взысканиям со стороны GMC, а не подлежат дисциплинарным взысканиям со стороны их медицинской школы или школы медицинских сестер. Ожидается, что они будут поддерживать профессиональные стандарты в отношении конфиденциальности пациентов.

Аудит и вторичное использование конфиденциальной информации

Общественность вряд ли будет знать, в какой степени передается их информация. Медицинское исследование требует получения прямого согласия. Аудит часто проводится в предположении подразумеваемого согласия и поэтому приемлем, если данные достаточно анонимны. Образовательные публикации требуют подписанного согласия, за исключением исключительных случаев, когда предмет не может быть отслежен. В идеале для врачей важно поддерживать профессиональную честность, прилагая усилия для получения явного согласия там, где это применимо.

Детский

Дети могут захотеть скрыть конфиденциальную информацию от своих родителей. Право совершеннолетних несовершеннолетних на конфиденциальность разрешается, если это считается в их интересах ( Gillick v Norfolk and Wisbech Area HA [1986] AC 112). На врача остается обязанность убедить ребенка сообщить об этом родителю или позволить врачу сделать это. Если врач подозревает, что ребенок находится в группе риска, он должен сообщить о своих опасениях в соответствующие органы.Это относится к анестезиологам, которые могут ухаживать за ребенком только во время короткого визита на операцию. Обязанность раскрыть информацию — это прекрасный баланс, в соответствии с которым пропущенный случай жестокого обращения с детьми может привести к продолжающемуся пренебрежению и потенциальному обвинению соответствующих специалистов здравоохранения, ⁸ , но, наоборот, необоснованное обвинение может причинить обвиняемому значительные страдания.

Раскрытие информации родственникам, друзьям или третьим лицам

В условиях интенсивной терапии может показаться неразумным отказывать в предоставлении информации ближайшим родственникам, когда пациент серьезно болен, поскольку это может быть в общих интересах пациента.Не существует юридического определения ближайших родственников, хотя в соответствии с разделом 26 Закона о психическом здоровье 1983 года муж или жена пациента, включая гражданского партнера, имеют преимущественную силу при принятии на себя ответственности за пациента в контексте психического заболевания. В этом контексте, в случае разлучения, партнер остается законным ближайшим родственником до развода, если не будет назначено другое лицо. Передача информации через ближайших родственников накладывает некоторые ограничения на степень раскрытия информации.

Информация доступна третьим лицам по запросу работодателей, страховых компаний и юристов.От врачей требуется, чтобы они были честными, не высказывали мнения и использовали убедительные доказательства. Для процедуры подачи жалоб также может потребоваться доступ к личным данным. Это должно быть сделано с явного согласия сторон, хотя GMC и Ревизионная комиссия имеют доступ к записям в соответствии с действующим законодательством.

Раскрытие информации и судебное разбирательство

Если информация требуется по закону, это не будет считаться штрафом за нарушение.Эта область может сбивать с толку. Клиницистам важно знать, что полиция не имеет автоматических полномочий требовать раскрытия информации, а также не имеет права адвоката требовать медицинскую информацию. Для этого требуется постановление суда. Однако судья может наказать врача за неуважение к суду за отказ предоставить необходимую информацию. Кроме того, в ходе расследования полиции не должна предоставляться неверная или вводящая в заблуждение информация.

Если пациент поступает в отделение интенсивной терапии через интубацию и вентиляцию легких после несчастного случая, и офицер полиции запрашивает образец алкоголя в крови для судебно-медицинской экспертизы, вы берете образец? В этой ситуации пациент не может дать согласие на выполнение теста.Если образец необходим для прямого клинического ведения, откладывать это не следует. Образец является законным, и, кроме того, результат может оставаться конфиденциальным. Суды не могут использовать ее, если это не требуется по закону или если лечащий врач не убедится в том, что раскрытие этой информации имеет первостепенный общественный интерес. Чаще всего обращаются к судебно-медицинскому эксперту. Им может быть разрешено или будет оказана помощь в проведении взятия пробы, предоставленной вам, поскольку лечащий врач считает, что это не прерывает лечение и не ставит под угрозу ваши обязанности по уходу.Практика соответствующего автора состоит в том, чтобы требовать от сотрудника полиции, запрашивающего образец, подать письменный запрос, который должен быть внесен в медицинские записи пациента, подтверждающие обоснование. Однако, отказавшись от взятия пробы на основании отсутствия согласия, вы можете препятствовать полицейскому расследованию или быть виновным в правонарушении. BMA предоставило исчерпывающее руководство по сдаче анализов крови водителям, которые не могут дать действительное согласие. ⁸

Предупреждение или раскрытие преступлений

Закон 1984 года о полиции и доказательствах по уголовным делам квалифицирует «серьезное правонарушение» как преступление, создающее угрозу национальной безопасности, препятствующее отправлению правосудия и причиняющее смерть или серьезные телесные повреждения.Закон наделяет полицию полномочиями по доступу к материалам, обычно классифицируемым как исключенные, таким как медицинские записи, при условии получения ордера окружным судьей.

Раскрытие информации требуется, когда национальная безопасность находится под угрозой, как это определено в Законе о предотвращении терроризма 2005 года, где существует обязанность сообщать о подозрениях в террористической деятельности. Аналогичным образом, Закон о терроризме 2006 г. требует от медицинских работников сообщать в полицию любую информацию, которая может помочь предотвратить террористический акт или помочь в задержании или судебном преследовании террористов.

Закон 1991 года о дорожном движении требует от практикующих врачей сообщать полиции подробные сведения о пациенте, если водитель предположительно совершил правонарушение. Врачи могут столкнуться с судебным преследованием за отказ раскрыть такую ​​важную информацию ( Хантер против Манна [1974] 2 All ER 414).

Раскрытие информации может производиться в статистических целях посредством вторичного законодательства, например, Положений об абортах 1991 года, или для защиты отдельных лиц, например, Положений о злоупотреблении наркотиками (поставка наркоманов) 2001 года.

Коронеры имеют право расследовать обстоятельства определенных смертей в соответствии с Законом о коронерах и правосудии 2009 года. Это применяется, если коронер подозревает, что умерший умер насильственной или неестественной смертью, причина смерти неизвестна или если умерший умер во время содержания под стражей . Коронеры имеют право запрашивать медицинские данные, относящиеся к их запросам; поэтому соответствующая клиническая информация должна раскрываться по запросу.

Раскрытие информации в общественных интересах

Общественные интересы варьируются от общественного здравоохранения до предотвращения или раскрытия серьезных преступлений.Это оправдание более субъективно, и в спорных случаях может потребоваться решение суда. Существует различие между «общественными интересами и тем, что интересует общественность». Рассмотрим сценарий, в котором пациент признается в преступлении, находясь под действием вашего седативного лекарства. Что делать с информацией? Признание может быть легко отклонено как бредовое, но также может считаться значимым, поскольку иногда люди действительно делают правдивые комментарии в нетрезвом виде.Ваши действия будут определяться вашим профессиональным суждением и частично зависеть от того, в каком преступлении был признан виновный. Нарушение конфиденциальности было бы трудно оправдать мелким правонарушением, таким как нарушение правил парковки, по сравнению с преступлением, связанным с огнестрельным оружием или ножом, когда существует законодательное требование о раскрытии информации для оказания помощи в расследовании серьезного преступления.

Общественная безопасность

Как уже упоминалось, в Великобритании в настоящее время на врачей возложено несколько законодательных обязательств по раскрытию информации, основанной на угрозе причинения вреда.В США существует обязанность prima facie — нарушить конфиденциальность и предупредить идентифицируемую жертву о риске причинения вреда пациенту ( Тарассофф против Регентов Калифорнийского университета [1976] 17 Cal 3d 358) . В Великобритании, вероятно, потребуются более подробные доказательства, но врачи могут оказаться небрежными из-за отказа раскрыть конфиденциальную информацию, когда другие люди находятся в потенциально серьезном риске ( W v Edgell [1990] 1 All ER 835). В целом, если врач действует разумно, не игнорирует риск для других и уравновешивает свои обязанности перед пациентом с обязанностями общества, они с меньшей вероятностью будут сочтены небрежными.Обязанность защищать общественность зависит от достаточной юридической близости вовлеченных сторон ( Palmer v Tees HA [1999] EWCA 1533). Таким образом, если нет четко идентифицированного лица, подверженного риску, вряд ли возникнет обязанность предупреждать, и, таким образом, раскрытие информации зависит от профессионального суждения. Кроме того, при превышении основания «необходимость знать» может возникнуть дисциплинарное разбирательство ( Дункан против Дисциплинарного комитета практикующих врачей [1986] 1 NZLR 513) или пациенты могут потребовать возмещения ущерба за несоответствующие нарушения ( Корнелиус против Таранто [2001] 68 BMLR 62).

Общественное здравоохранение

Общественное здравоохранение — это главная цель здравоохранения, и бывают обстоятельства, когда раскрытие информации перевешивает преимущества частной жизни. Исторически сложилось так, что врачи должны были предоставлять эпидемиологическую информацию путем обязательного сообщения о конкретных инфекционных заболеваниях или промышленных заболеваниях в соответствии с Законом 1982 года об общественном здравоохранении (борьба с заболеваниями).

В частности, ВИЧ, хотя бесспорно заразный и связанный с уголовным преследованием за безрассудство. передача, остается спорной областью для раскрытия информации, отчасти из-за предполагаемой стигматизации.Закон о борьбе со СПИДом 1987 г. гласит, что это заболевание не подлежит уведомлению, и поэтому требования ограничиваются только статистикой распространенности. Два других законодательных акта содержат дополнительные указания, но их толкование варьируется. ВИЧ представляет собой серьезное инфекционное заболевание, но до настоящего времени не было ответственности за отказ раскрыть информацию третьей стороне.

До 40% пациентов с ВИЧ не знают о своем диагнозе при поступлении в реанимацию. ⁹ Работа с вновь диагностированным пациентом, когда у него нет необходимых возможностей, чтобы разрешить раскрытие информации партнерам из группы риска или отслеживание контактов, является юридически и этически сложной задачей.В таких обстоятельствах предпочтительно привлекать местную команду по ВИЧ. Раскрытие ВИЧ-статуса пациента третьей стороне может быть оправдано в исключительных обстоятельствах вескими причинами, например, партнерская беременность ¹⁰ или незащищенный половой контакт. Если это вообще возможно, пациенту должна быть предоставлена ​​возможность сначала дать согласие на раскрытие информации.

В идеале этический долг доверия сохраняется после смерти пациента. По соображениям общественного здравоохранения личные данные доступны общественности в форме свидетельства о смерти.Поэтому включение ВИЧ / СПИДа в сертификацию может быть провокационным. От врачей требуется честность и полнота раскрытия информации. Если серьезное инфекционное заболевание стало причиной смерти пациента, это должно быть указано в свидетельстве о смерти. ¹¹ Информация, касающаяся серьезных инфекционных заболеваний, должна передаваться в соответствующие органы, желательно при сохранении анонимности для улучшения контроля и поддержания эпиднадзора. Это включает ВИЧ, туберкулез и гепатиты B и C.В соответствии с Законом о коронерах и правосудии 2009 г., хотя причина смерти должна быть записана, сокращенная версия свидетельства о смерти, предназначенная для защиты истории болезни умершего пациента, будет доступна с 2013 г. и может использоваться семьей в административных целях. .

Доступ к медицинской документации

Существуют различные законодательные процедуры, разрешающие доступ к медицинской документации. ¹² Закон о защите данных 1998 г. обеспечивает основу для управления обработкой информации, идентифицирующей живых людей, включая медицинские записи.Это закрепляет законное право собственности на личные данные и устанавливает минимальные стандарты их привилегированного использования. Обязанность сохранять конфиденциальность распространяется не только на врачей как на отдельных лиц, но и на организационный уровень и распространяется как на государственные, так и на частные медицинские записи. Контроллеры данных, включая организации NHS, должны соблюдать восемь принципов защиты данных, кратко изложенных в Таблице 1. В соответствии с Законом могут быть наложены штрафы, если личная информация раскрывается незаконно.

Это имеет значение для анестезиологов при ведении журнала регистрации.Стажеры обязаны вести журнал, и в него необходимо вносить достаточную информацию, чтобы их руководитель по обучению мог проверить точность информации. Это требует записи идентификационных данных пациента. Объединенный комитет по информатике RCoA / AAGBI рекомендует записывать номер и возраст пациента в больнице, чтобы их можно было проверить руководителями образовательных учреждений, обеспечивая при этом достаточную защиту данных. Однако анестезиологам, ведущим журнал регистрации, следует рассмотреть возможность регистрации в качестве контролера данных в соответствии с DPA.

Ограниченная информация может быть раскрыта адвокатам или лицам, имеющим право предъявлять претензии в случае смерти в соответствии с Законом о доступе к медицинским картам 1990 года. Закон 1988 года о медицинских отчетах разрешает физическим лицам доступ к личным медицинским отчетам в целях трудоустройства или страхования. Закон о свободе информации 2000 года предусматривает раскрытие информации, находящейся в распоряжении государственных органов, и не предназначен для того, чтобы люди могли получить доступ к своей личной информации. Государственные органы определены в Законе и включают любую организацию, лечащую пациентов NHS.

Закон о правах человека 1998 года использовался судами для обеспечения правовой защиты от нарушения конфиденциальности. Больницы NHS являются государственными учреждениями и обязаны соблюдать Закон. Статья 8 утверждает фундаментальное право на неприкосновенность частной жизни, но отклонение от этого права включает:

Национальная безопасность, общественная безопасность или экономическое благополучие страны, для предотвращения беспорядков или преступлений, защиты здоровья или нравственности или для защита прав и свобод других лиц.

Раскрытие информации и средства массовой информации

Общественное любопытство не является оправданием для нарушения конфиденциальности и обычно считается неприемлемым. Закон 1998 года о раскрытии информации, представляющей общественный интерес, разрешает такие нарушения конфиденциальности, называемые «раскрытием информации с оговоркой», и предлагает защиту «информаторам», которые сообщают о противоправной или незаконной деятельности. Такое раскрытие информации допускается, если сотрудник обоснованно полагает, что имеет место преступная деятельность, невыполнение юридического обязательства, судебная ошибка или риск для здоровья или безопасности человека.Несправедливость может считаться подходящей причиной нарушения. Однако следует проявлять большую осторожность при использовании средств массовой информации для освещения обеспокоенности по поводу благополучия пациентов, когда нарушения могут причинить страдания пациентам или их родственникам и привести к дисциплинарному взысканию.

Подводя итог, анестезиологи должны соблюдать конфиденциальность и соблюдать законные исключения. Это касается ухода за пациентами, общения с коллегами и ведения записей. Когда предполагается раскрытие, каждый случай должен рассматриваться отдельно.В таких случаях рекомендуется проконсультироваться со старшими коллегами, юридическим представителем вашей больницы, местным опекуном Caldicott или профсоюзом медицинской защиты.

Декларация интересов

Не объявлено.

Заявление об ограничении ответственности

В этой статье кратко излагаются основные медико-правовые вопросы, касающиеся конфиденциальности пациентов. Авторы советуют читателям обращаться за официальной юридической консультацией, если требуются разъяснения.

Список литературы

1

Британская медицинская ассоциация

Набор инструментов для конфиденциальности и раскрытия медицинской информации

,

2009

2

Генеральный медицинский совет

Руководство для врачей: конфиденциальность

,

2009

3

Департамент здравоохранения

Конфиденциальность: Кодекс практики NHS

,

2010

4

Генеральный медицинский совет

Дополнительное руководство, создание и использование визуальных и аудиозаписей пациентов

,

2011

5,.

Знание и практика работы с конфиденциальными данными в Валлийском деканате: краткий отчет

,

J Med Ethics

,

2011

, vol.

37

(стр.

58

—

60

) 6,.

Конфиденциальность пациентов и Интернет-форумы — предупреждение

,

Анестезия

,

2012

, vol.

67

Доп. 2

стр.

15

7

Британская медицинская ассоциация

Использование социальных сетей: практическое и этическое руководство для врачей и студентов-медиков

8

Взятие образцов крови у нетрудоспособных водителей

,

2010

9,.

Практические подходы к тестированию на ВИЧ в отделении интенсивной терапии

,

J Intensive Care Soc

,

2008

, vol.

9

(стр.

37

—

41

) 10

Личная информация и NHS. Руководство для людей, живущих с ВИЧ

11

Генеральный медицинский совет

Дополнительное руководство, конфиденциальность: раскрытие информации о серьезных инфекционных заболеваниях

,

2009

12

Руководство Министерства здравоохранения по запросам доступа к медицинской документации

,

2010

© Автор [2013].Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Ахавайни и первая кривая лихорадки | Клинические инфекционные болезни

Абстрактные

Ко времени Гиппократа были известны типичные образцы пароксизмальной лихорадки третичной (каждые 48 часов) и четвертичной (каждые 72 часа) лихорадки, вызванной малярией. В последующие века древнегреческие, римские и персидские врачи внесли дополнительный вклад в понимание лихорадки.К концу той эры существовало рабочее определение того, что представляет собой лихорадка, различие между лихорадкой как симптомом и лихорадкой как заболеванием, сложная схема классификации для нескольких типов лихорадки, гипотезы относительно причин лихорадки и методы диагностики и лечения лихорадки. Основываясь на определении лихорадки в то время, персидский врач 10 века н.э. Ахавайни создал кривые лихорадки за сотни лет до того, как они стали регулярно использоваться в клинических условиях. В Hidāyat al-Muta’allimīn fī al-Tibb Ахавайни описывает систему кривых лихорадки и рисует кривые лихорадки для третичной и четвертичной лихорадок, а также двойной третичной, двойной и тройной четвертичной лихорадок.В этой работе мы исследуем историю лихорадок в древнем мире и первое описание лихорадочной кривой.

К середине 19 века достижения в области термометрии и медицины позволили Вундерлиху подготовить основополагающую работу 1868 года по клинической термометрии [1]. Его работа была основана на приблизительно 1 миллионе измерений температуры, полученных у 25 000 пациентов за 16-летний период [2]. Вундерлих использовал графики, отображающие температуру во времени в нормальном и болезненном состояниях (рис. 1), провозгласив концепцию «кривых лихорадки», которые должны были стать одним из краеугольных камней преподавания и диагностики инфекционных заболеваний в следующем столетии.Хотя понимание лихорадки изменилось за последние тысячелетия, самое раннее использование кривых лихорадки относится к персидскому врачу 10-го века Ахавайни. В этой статье мы исследуем концепцию лихорадки Гиппократа-Галена у греческих, римских и персидских врачей и описываем самую раннюю известную кривую лихорадки (методы см. В дополнительных материалах).

Рис. 1.

Кривые лихорадки для третичной и четвертичной лихорадок; Ось абсцисс представляет время, а ось ординат — температуру (из книги Вундерлиха О температуре при болезнях [1]).Сокращения: C — градусы Цельсия; Фах, по Фаренгейту.

Рис. 1.

Кривые лихорадки для третичной и четвертичной лихорадок; Ось абсцисс представляет время, а ось ординат — температуру (из книги Вундерлиха О температуре при болезнях [1]). Сокращения: C — градусы Цельсия; Фах, по Фаренгейту.

ПОНЯТИЕ О ЛИХОРАДЕ В ГРЕЧЕСКОЕ И РИМСКОЕ ВРЕМЯ

Общие замечания и этимология лихорадки

Важность лихорадочных расстройств как причины смертности была хорошо известна древним.Таким образом, неудивительно, что римляне представляли себе богиню лихорадки Фебрис, которая обладала силой защищать их от лихорадки. Плиний Старший (I век н. Э.) Заявляет, что «болезни и язвы обожествлены вследствие нашего тревожного желания умилостивить их. Именно по этой причине на Палатинском холме был посвящен храм Лихорадке [Фебрис] за счет государства… »[3].

Греческое слово «лихорадка», «пирексия», происходит от слова «огонь», и соответствующий глагол означает «Я горю» [4].В непрофессиональной литературе часто встречаются ссылки на лихорадку. Авл Геллий (II век н. Э.), Описывая свою болезнь, заявляет: «Я был прикован к постели из-за приступа диареи, сопровождавшегося сильной лихорадкой. Когда философ Кальвизий Телец и некоторые другие, которые были его учениками, приехали сюда из Афин, чтобы навестить меня, врач, который был там и сидел рядом со мной в то время, начал рассказывать Тельцу, какой дискомфорт я испытывал, и с какими вариациями и интервалами лихорадка приходила и уходила »[5].Здесь мы видим, что лихорадка считалась важной частью диагностики и лечения заболеваний, и особое внимание уделялось ее «вариациям и интервалам».

Определение лихорадки

Лихорадка была (и остается) очевидной как для врача, так и для пациента. В ранних греческих текстах не проводилось различий между лихорадкой как признаком и лихорадкой как симптомом. Точно так же на раннем этапе существовало совпадение между признаком или симптомом лихорадки и лихорадкой, заболеванием, и фактическому определению уделялось мало внимания.Несмотря на это, многочисленные упоминания о лихорадке не оставляют сомнений в том, что это слово использовалось для обозначения температуры тела выше нормы.

Ко времени Галена (II век н. Э.) Он считался таковым [6]. Гален рассматривает лихорадку как «первичную дискразию, вызванную избытком тепла» [7]. Точно так же Палладий (шестой или седьмой век н. Э.) Описывает лихорадку как «сверхъестественный жар, который начинается в сердце и распространяется артериями по всему телу, заметно повреждая действия тела» [8].

Для врачей того времени лихорадка понималась скорее в качественном, чем в количественном отношении. Например, Гиппократ (V век до н. Э.) Утверждает, что «сильные и продолжительные головные боли с лихорадкой, если к ним присоединится какой-либо из смертельных симптомов, очень фатальны» и «умирают те, кого лихорадка не оставляет…» [9] . Лишь в нескольких случаях используются такие слова, как «сильная» при описании лихорадки или «легкая» при описании проходящей лихорадки после лечения [8]. Врачи, последовавшие за Гиппократом, тоже думали о лихорадке в основном в качественных терминах.Например, Цельс (I век н. Э.) Предостерегает, что «женщине после родов грозит смерть, если ее угнетает сильная и постоянная боль в голове вместе с лихорадкой» [10].

Герофил (335–280 до н. Э.) Первым связал изменение частоты пульса с лихорадкой. Согласно Марцелленю (III век н. Э.), Герофил построил водяные часы (приспособленные к возрасту пациента), которые измеряли изменение пульса при лихорадке [11]. Хотя неясно, как этот прибор работал, он представляет собой самый ранний пример попытки количественно определить лихорадку.К сожалению, ни одно из произведений Герофила не сохранилось, и никакие другие древние писатели не давали существенных комментариев к его творчеству.

Причина лихорадки

Греческая медицина придерживалась гуморальной теории, которая объясняла здоровье и болезнь на основе взаимодействия между 4 жидкостями (кровь, черная желчь, желтая желчь и мокрота). Конкретные источники отдельных лихорадок оставались неуловимыми и противоречивыми на протяжении веков, при этом на основе гуморальной теории выдвигались различные теории.Согласно Гиппократу, «лихорадка возникает из-за того, что всякий раз, когда нагревается желчь или мокрота, вместе с ними нагревается все остальное тело, и это называется лихорадкой» [12].

Диокл (четвертый век до нашей эры) подразумевал, что лихорадка — это симптом, вызванный раной, опухолью или чем-то скрытым [13]. Эрасистрат (304–250 гг. До н. Э.) Придерживался удивительно современной концепции, согласно которой лихорадка неизменно вызывается воспалением [14]. Erasistratus опровергает перегрев как причину лихорадки, указывая, что только 4 из 1000 человек, посещающих театр в жаркий день, испытывают дискомфорт, и только у 1 развивается лихорадка [15].Герофил считал, что лихорадка предшествует отеку и может протекать без воспаления [16].

Позже Гален выступил против утверждения Эрасистрата, утверждая, что лихорадка протекает без воспаления. Хотя Гален считал, что болезни, вызывающие местное воспаление (например, в легких), могут вызывать симптомы лихорадки, он полагал, что болезнь Лихорадка не связана с воспалением [17]. Хотя это подразумевалось в более ранней литературе, Гален проводит четкое различие, тем самым отделяя симптом лихорадки от болезни.Кроме того, Гален выдвинул идею, что многие типы лихорадки возникают из-за гниения жидкостей.

Разновидности лихорадки

Как отмечалось выше, роль лихорадки в заболевании считалась более сложной, чем просто роль признака или симптома. Ко времени Гиппократа были известны типичные пароксизмальные паттерны третичной (каждые 48 часов) и четвертичной (каждые 72 часа) лихорадки, вызываемой малярией [8]. Важно отметить, что они произошли в эндемичных по малярии районах и имели характерные приступы лихорадки, соответствующие выбросу мерзоитов, и бессимптомные перерывы (в зависимости от вида малярии) между эпизодами.Описание этих лихорадок и их лечения можно проследить у других греческих (Архиген, Палладий) и римских (Цельс, Аэций, Гален) авторов.

Гален расширил классификацию лихорадки. Он считал, что существует 3 основных типа лихорадки: кратковременная, беспокойная и вызванная повреждением юмора [18]. Гален считал, что эфемерные лихорадки длятся менее одного дня и могут быть вызваны многими причинами (это была одна из причин, по которой он выступал против Эрасистрата). В эту категорию вошли перегрев (современная гипертермия), а также другие причины лихорадки, такие как усталость и гнев.Говоря о лихорадках, вызванных повреждением юмора, Гален полагал, что периодические лихорадки (четвертичная, третичная, повседневная, полуторная и нерегулярная) были вызваны гниением юмора. Таким образом, обычная лихорадка была связана с мокротой, третичная лихорадка — с желтой желчью, а четвертичная — с черной желчью [19]. Помимо вышеупомянутых лихорадок, было много других, таких как непрерывная, сильная (или causus ), hepialus, и leipyria лихорадки.

В римскую эпоху также развилось понятие более сложных лихорадок.Цельс упоминает случаи, когда четвертичная лихорадка может переходить в обычную лихорадку, ухудшая прогноз пациента [10]. Палладий и Гален считали, что семитерская лихорадка, упомянутая греками, на самом деле была комбинацией четвертичной и третичной лихорадок [8]. В другом месте Цельс упоминает двойную четвертичную лихорадку, а Гален — двойную третичную [20]. Это были частые лихорадки с 1 пароксизмом в день. Таким образом, у двойного четвертица будет лихорадка каждый день, а у двойного четвертичного — лихорадка 2 или 3 дня [20].Однако следует отметить, что некоторые лихорадки, называемые «двойной», также означали, что 2 пароксизма могут возникнуть за 1 день, а обычный день без лихорадки между пароксизмами (использование, популярное в 18-19 веках). Это различие станет важным при рассмотрении кривой лихорадки Ахавайни.

КОНЦЕПЦИЯ ЛИХОРАДКИ СРЕДИ ПЕРСИДСКИХ ВРАЧЕЙ

Историческая справка

К позднему римскому периоду существовало определение лихорадки, гипотеза относительно ее причины и система классификации.С упадком и падением Римской империи научное наследие Древней Греции и Рима распространилось на восток с переводом греческих и римских текстов на сирийский язык христианами-несторианами. Контакты между христианами-несторианами и Сасанидской Персией начались на восточной границе Римской империи (в таких городах, как Нисбис и Эдесса) в доисламскую эпоху. Джундишапур был местом проведения некоторых из этих мероприятий, и есть записи о крупной медицинской и философской конференции, проводившейся там в 610 году нашей эры [21].После подъема ислама и арабского завоевания Персии (651 г. н. Э.) Новый арабский правящий класс поощрял возобновление усилий по переводу древнегреческих и римских текстов на сирийский язык, а также на новый лингва-франка, арабский. Переводы и новые медицинские трактаты были в основном работой неарабских мусульман (персов) и немусульман (евреев и христиан) [22], при этом большая часть медицинских сборников была произведена персами (Табари, Рази [Разес], Маджуси [Хали Аббас], Ибн Сина [Авиценна], Ахавайни и Джурджани).

Понятия о лихорадке в эту эпоху

В течение этого периода большинство концепций, поддерживаемых Галеном, продолжалось, за некоторыми исключениями. Поскольку у большинства врачей той эпохи были похожие идеи, мы процитируем Авиценну, чья работа по лихорадке была подробной и красноречивой (охватывала 84 главы и 200 страниц) [23]. Авиценна определяет лихорадку следующим образом: «Лихорадка — это инородное тепло, которое начинается в сердце и с током крови распространяется по артериям и венам, и в конце концов все тело становится настолько горячим, что не может выполнять свои обычные функции. .

Авиценна разделил лихорадку на 4 стадии (начало, нарастающая лихорадка, плато и падение), как это делают теплофизиологи и по сей день. Он описывает вторую стадию следующим образом: «Вторую стадию, которую мы упомянули, можно разделить на две части: первую часть, или, лучше сказать, первую часть второй стадии, которая начинается, когда пульс пациента становится быстрее, сильнее и сильнее. более заметным, и жар от лихорадки равномерно распределяется по телу. Вторая часть второго этапа начинается, когда тепло тела, которое равномерно распределяется по телу, начинает увеличиваться момент за моментом.

Что касается причины лихорадки, Авиценна не соглашался с Галеном в концепции разложения, вместо этого продвигая идею Гиппократа о избытке юмора [18]. Что касается воспаления и лихорадки, Авиценна занял рациональную позицию, заявив: «Воспаление само по себе не вызывает лихорадку, это инфекция, возникающая в результате воспаления, которая приводит к лихорадке». Далее он говорит, что лихорадка вызывает инфекция (будь то воспаление или нет). Эта дискуссия будет продолжаться и в 1800-х годах [24].

Одно изменение по сравнению с прошлым — увеличение количества описанных лихорадок. Отчасти это было связано с описанием новых болезней (таких как оспа, выполненными Разесом), а также с включением новых лихорадок в классификацию Галена. Врачи того периода особенно интересовались сложной лихорадкой, и упоминания о ней можно найти от Табари до Джурджани, охватывая почти 300 лет.

Ахавайни

О жизни Абу Бакра Раби ибн Ахмада Ахавайни Бухари (Ахавайни) известно немного, кроме того, что содержится в Хидаят аль-Мутааллимин фи аль-Тибб [Справочник студентов по медицине] [25, 26 ].Ахавайни родился в Бухаре (современный Узбекистан) в 10 веке нашей эры и, возможно, провел часть своей жизни в Тусе (современный Иран). Это помещает его в золотой век династии Саманидов, которая была одной из первых местных персидских политических образований, возникших после поражения и распада Персидской империи от рук арабских мусульман. Таким образом, он был современником великих врачей Разеса и Авиценны, а также поэтов Рудаки и Фирдоуси. Ахавайни, известный в свое время врач, сам был учеником одного из учеников Разеса.За успехи Ахавайни в лечении пациентов с психическими заболеваниями его прозвали «Врачом безумия».

Хидаят Ахавайни, единственная из 3 известных работ, сохранившаяся, была первым медицинским сборником, написанным на персидском (а не на арабском) языке. В настоящее время известно о существовании только трех экземпляров [26]. Текст Ахавайни был написан как медицинское руководство для его сына, и это важно с точки зрения интерпретации его кривой лихорадки. Во введении он заявляет: «В настоящее время ты, мой сын, попросил меня написать короткую и простую для понимания медицинскую книгу, чтобы было чем запомнить меня и которая будет полезна другим.Я согласился… »

Трактат Ахавайни о лихорадке

Ахавайни описывает лихорадку следующим образом: «Лихорадка по-персидски происходит от слов« жжение »и« огонь », так как тело становится настолько горячим, что не может выполнять свои обычные функции, и это называется лихорадкой. Причиной этого нагрева тела является сердце, оно нагревается настолько, что нагревает артерии вместе с остальным телом, так что оно не может выполнять свои обычные функции … и есть два типа лихорадки: один — нет. болезнь сама по себе; скорее, это симптом другого заболевания, и, пока это заболевание не будет вылечено, лихорадка не пройдет.И эта лихорадка называется воспалительной лихорадкой и характеризуется пневмонией, нефритом, циститом и другими заболеваниями в зависимости от его сущности. И эта [вторая] лихорадка, которая сама по себе является болезнью, имеет три части или вида… ».

Кривая лихорадки Ахавайни

Ахавайни по очереди описывает каждую лихорадку и способы их лечения, включая комбинированные лихорадки. Он утверждает, что до 4-х отдельных лихорадок могут составлять комбинацию. Лихорадка может быть по крайней мере 4 различных подтипов, среди которых 2 разновидности (непрерывная или прерывистая).Таким образом, в этой схеме было не менее 8 ^{, 4} или 4096 различных лихорадок. Подробно описав типы возможных лихорадок, он заявляет: «И я сделаю трюк, чтобы это стало вам очевидно. Я проведу линии, соответствующие количеству дней, и соединю верхушки вместе, например, третичную лихорадку или четвертичную лихорадку, чтобы было ясно, что я говорю. Теперь, например, я нарисую линии, похожие на третичную лихорадку: вот, однажды лихорадка приходит, а затем лихорадка не приходит, и в те дни, когда наступает лихорадка, я соединю вершины линии, чтобы вы поняли; опять же, если это двойной третичный период, все вершины будут соединены, и мы будем знать, что у него будет другой цикл через два дня, а эти два других дня — поворот, и линии выглядят так: Один поворот отмечен алефом. [буква A, , написанная как прямая линия на персидском языке], а другая точка — точка, теперь из комбинации этих двух tertians появляется обычная лихорадка.Теперь из комбинации трех квартанов возникает обычная лихорадка, мы измеряем ее как таковую, и я проведу линии, чтобы вы поняли: это один квартан, и мы измеряем его так, что он наступает один день, а два дня нет, как вы можно сказать по верхушкам строк. Итак, если приходят два квартана, то вершины линий разные, как таковые: теперь может случиться так, что из двух квартанов один цикл объединится, чтобы стать подобным банальному и третичному, а три квартана объединятся, чтобы стать повседневным следующим образом: есть что обсудить по этому поводу, но этого достаточно.

Ахавайни намеревался написать краткое медицинское руководство для учебных целей, и кривую лихорадки следует рассматривать в этом контексте. В то время как древние греки, римляне и персы признавали перемежающуюся лихорадку, вызываемую различными видами малярии, Ахавайни был первым, кто задокументировал характер лихорадки с кривой лихорадки. Quotidian, tertian или quartan лихорадки было просто понять и научить, как это делалось на протяжении тысячелетий. Однако классификация Галена привела к увеличению числа комбинационных лихорадок, так что даже в кратком руководстве Ахавайни он описывает систему с тысячами возможных комбинаций.Таким образом, Ахавайни описывает «трюк» или систему, которая отображает дни в зависимости от наличия или отсутствия приступообразных лихорадок. Хотя первоначально он продемонстрировал его использование при простых лихорадках (третичной и четвертичной), ясно, что он намеревался использовать свои кривые для характеристики комбинированных лихорадок, чтобы помочь студентам понять и диагностировать их. Его использование этой системы отражает то, что использовали Вундерлих и другие, которые использовали кривую лихорадки как инструмент обучения. В наше время кривая лихорадки дополнительно используется для диагностики в стационаре.Скорее всего, кривая температуры Ахавайни никогда не использовалась таким образом. В настоящее время характерные паттерны кривых третичной и четвертичной лихорадки являются одними из немногих, которые остаются клинически значимыми (наряду с кривыми лихорадки Пель-Эбштейна и седловидной лихорадкой) [27].

Хотя Ахавайни Хидаят продолжал использоваться в Персии, вскоре его вытеснили более обширные работы, такие как Канон Авиценны и Захира-йи Харазмшахи Джурджани [3, 28]. Ни одна из этих более поздних работ не признавала трактат Ахавайни о лихорадке.Канон Авиценны получил международное признание, будучи переведенным с арабского на латынь и использовавшимся в медицинских школах по всей Европе еще в 19 веке. Между тем медицинские сборники Джурджани (написанные на персидском языке) на многие века стали стандартным справочником для персидских врачей и, как и работа Ахавайни, никогда не переводились на какой-либо европейский язык. Подобно работе Герофила, кривая лихорадки Ахавайни, наряду с другими его работами, в конечном итоге была забыта, пока эти работы не были заново открыты в 20 веке.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На протяжении веков древние греки, римляне и персы внесли свой вклад в понимание лихорадки. К концу той эры существовали рабочее определение, продуманная схема классификации, гипотезы причины и методы диагностики и лечения лихорадки. Ранняя попытка количественной оценки лихорадки на основе изменения пульса была предпринята Герофиллусом, тогда как Ахавайни создал кривые лихорадки за сотни лет до того, как они стали бы использоваться в повседневной практике.В Hidāyat al-Muta’allimīn fī al-Tibb Ахавайни описывает систему кривых лихорадки и рисует кривые лихорадки для третичной и четвертичной лихорадок, а также двойных, двойных и тройных четвертичных лихорадок.

Примечание

Возможный конфликт интересов. Все авторы: о конфликтах не сообщалось.

Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

1.,

О температуре при болезнях

,

1871

Лондон, Великобритания

New Sydenham Society

2,.

Карл Райнхольд Август Вундерлих и эволюция клинической термометрии

,

Clin Infect Dis

,

1994

, vol.

18

(стр.

458

—

67

) 3

Плиний Старший

,

Естественная история

,

1855

Лондон, Соединенное Королевство

Тейлор и Фрэнсис

4.,

Гиппократ по древней медицине

,

2005

Бостон, Массачусетс

Брилл

5

Авл Геллий

,

Аттические ночи Авла Геллия

,

1927

Кембридж, Массачусетс, Массачусетс

, Harvard University Press,

Система физиологии и медицины Галена: анализ его доктрин и наблюдений за кровотоком, дыханием, опухолями и внутренними заболеваниями

,

1968

, vol.

1

Нью-Йорк, Нью-Йорк

Каргер

7.,

Гален: о болезнях и симптомах

,

2006

Кембридж, Соединенное Королевство

Cambridge University Press

8,. ,

Медицинские работы Паулюса Эгинеты, греческого врача

,

1834

Лондон, Соединенное Королевство

Валлийский

9.,

Подлинные работы Гиппократа

,

1886

Нью-Йорк, Нью-Йорк

Уильям Худ

10.,

De medicina, с английским переводом WG Spencer

,

1971

Cambridge, MA

Harvard University Press

11.,

Герофил: искусство медицины в ранней Александрии — издание, перевод и эссе

,

1989

Кембридж, Великобритания

Cambridge University Press

12.

Гиппократ

,

Гиппократ собрал сочинения I

,

1868

Кембридж, Массачусетс

Издательство Гарвардского университета,

13.,

Диокл из Кариста: собрание фрагментов с переводом и комментариями

,

2000

Бостон, Массачусетс

Brill

14.,

Гален о кровопускании: исследование происхождения, развития и обоснованности его мнения с переводом трех работ

,

2009

Кембридж, Соединенное Королевство

Cambridge University Press

15.,

Скептики

,

1995

Лондон, Соединенное Королевство

Routledge

16.,

Древние истории медицины: очерки медицинской доксографии и историографии в классической античности

,

1999

Boston, MA

Brill

17,.,

Method of Medicine

,

2011

Cambridge, MA

Harvard University Press

18

Galen

,

По моему собственному мнению: de propriis placitis

,

1999

Berlin, Germany

Akademie Verlag

.

Патология лихорадки

,

Lond Med Repository.

,

1822

, т.

17

(стр.

491

—

508

) 20.

Малярия

,

Univ Pa Med Bull

,

1911

, vol.

23

(стр.

657

—

64

) 21,. .

Gondēšāpur

,

Encyclopedia Iranica

22.,

История болезни Персии и Восточного Халифата

,

1951

Кембридж, Соединенное Королевство

Cambridge University Press

23

Ibn Sīnā

ūn the canar tānibūn медицины]

,

1978

Тегеран, Иран

University of Tehran Press

24.

Выберите лекции М. Брусса

,

.London Med Surg J

,

1835

, т.

8

(стр.

417

—

22

) 25,,. ,

Хидаят аль-Мутааллимин фи аль-Тибб [Справочник студентов по медицине]

,

2008

Тегеран, Иран

Бахрам

26.,

Хидаят аль-Мутааллимин фи аль-Тибб [Студенты Справочник по медицине]

,

1992

2-е изд.

Мешхед, Иран

Mashhad University Press

27.

Характер лихорадки как диагностическое средство

,

Лихорадка: основные механизмы и управление

,

1997

2-е изд.

Mackowiak PA, ed

Philadelphia, PA: Lippincott-Raven,

28

Jurjānī

,

Zakhīra-yi Kharazmshāhī [Сокровище Хорезм-шаха]

,

1976

ehran

ehran, Иран © Автор 2012.Опубликовано Oxford University Press от имени Американского общества инфекционистов. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected].

Прочитать отчет Belmont | HHS.gov

Отчет Бельмона

Кабинет секретаря

Этические принципы и рекомендации по защите людей — субъектов исследования

Национальная комиссия по защите людей — субъектов биомедицинских и поведенческих исследований

18 апреля 1979 г.

---

АГЕНТСТВО: Департамент здравоохранения, образования и социального обеспечения.

ДЕЙСТВИЕ: Уведомление об отчете для общественного обсуждения.

РЕЗЮМЕ: 12 июля 1974 г. был подписан Закон о национальных исследованиях (Pub. L. 93-348), в результате чего была создана Национальная комиссия по защите людей, участвующих в биомедицинских и поведенческих исследованиях. Одним из обвинений Комиссии было определение основных этических принципов, которые должны лежать в основе проведения биомедицинских и поведенческих исследований с участием людей, и разработка руководящих принципов, которым необходимо следовать, чтобы гарантировать, что такие исследования проводятся в соответствии с этими принципами.При выполнении вышеизложенного Комиссии было поручено рассмотреть: (i) границы между биомедицинскими и поведенческими исследованиями и общепринятой и рутинной практикой медицины, (ii) роль оценки критериев риска и пользы в определение уместности исследования с участием людей, (iii) соответствующие руководящие принципы для отбора людей для участия в таких исследованиях и (iv) характер и определение информированного согласия в различных условиях исследования.

Отчет Бельмона пытается обобщить основные этические принципы, определенные Комиссией в ходе обсуждений. Это результат интенсивных четырехдневных дискуссий, которые проводились в феврале 1976 года в конференц-центре Смитсоновского института в Бельмонте, дополненных ежемесячными обсуждениями Комиссии, которые проводились в течение почти четырех лет. Это изложение основных этических принципов и рекомендаций, которые должны помочь в решении этических проблем, связанных с проведением исследований с участием людей.Публикуя отчет в Федеральном реестре и предоставляя оттиски по запросу, секретарь намеревается сделать его доступным для ученых, членов экспертных советов учреждений и федеральных служащих. Двухтомное Приложение, содержащее пространные отчеты экспертов и специалистов, которые помогли Комиссии выполнить эту часть ее поручения, доступно как Публикация DHEW № (OS) 78-0013 и № (OS) 78-0014, для продажа Управлением документации, Типография правительства США, Вашингтон, округ Колумбия.С. 20402.

В отличие от большинства других отчетов Комиссии, отчет Бельмона не дает конкретных рекомендаций относительно административных действий министра здравоохранения, образования и социального обеспечения. Напротив, Комиссия рекомендовала принять отчет Бельмонта целиком как заявление о политике Департамента. Департамент просит публично прокомментировать эту рекомендацию.

---

Национальная комиссия по защите людей — субъектов биомедицинских и поведенческих исследований

Члены комиссии

• Кеннет Джон Райан, М.D., председатель, начальник штаба Бостонской женской больницы.
• Джозеф В. Брэди, доктор философии, профессор поведенческой биологии, Университет Джона Хопкинса.
• Роберт Э. Кук, доктор медицины, президент Медицинского колледжа Пенсильвании.
• Дороти И. Хайт, президент Национального совета негритянских женщин, Inc.
• Альберт Р. Йонсен, доктор философии, доцент кафедры биоэтики Калифорнийского университета в Сан-Франциско.
• Патрисия Кинг, Дж.D., доцент права, Юридический центр Джорджтаунского университета.
• Карен Лебакц, доктор философии, доцент кафедры христианской этики Тихоокеанской школы религии.
• *** Дэвид В. Луиселл, доктор юридических наук, профессор права Калифорнийского университета в Беркли.
• Дональд В. Селдин, доктор медицины, профессор и заведующий кафедрой внутренней медицины Техасского университета в Далласе.
• *** Элиот Стеллар, Ph.D., Ректор Университета и профессор физиологической психологии Пенсильванского университета.
• *** Роберт Х. Тертл, бакалавр права, адвокат, VomBaur, Coburn, Simmons & Turtle, Вашингтон, округ Колумбия

*** Умер.

---

Содержание

---

Этические принципы и рекомендации для исследований с участием людей

Научные исследования принесли значительные социальные выгоды. Это также вызвало некоторые тревожные этические вопросы.Общественное внимание к этим вопросам привлекли сообщения о жестоком обращении с людьми в биомедицинских экспериментах, особенно во время Второй мировой войны. Во время Нюрнбергского процесса по военным преступлениям Нюрнбергский кодекс был разработан как набор стандартов для оценки врачей и ученых, проводивших биомедицинские эксперименты над заключенными концлагерей. Этот код стал прототипом многих более поздних кодексов [1], предназначенных для обеспечения этического проведения исследований с участием людей.

Кодексы состоят из правил, некоторые из которых являются общими, а другие — конкретными, которыми руководствуются исследователи или рецензенты исследований в их работе. Такие правила часто не подходят для сложных ситуаций; иногда они вступают в конфликт, и их часто трудно интерпретировать или применять. Более широкие этические принципы обеспечат основу для формулирования, критики и интерпретации конкретных правил.

В этом заявлении определены три принципа или общие предписывающие суждения, относящиеся к исследованиям с участием людей.Другие принципы также могут иметь значение. Эти три, однако, всеобъемлющие и сформулированы на уровне обобщения, который должен помочь ученым, субъектам, рецензентам и заинтересованным гражданам понять этические проблемы, присущие исследованиям с участием людей. Эти принципы не всегда могут применяться для бесспорного решения конкретных этических проблем. Цель состоит в том, чтобы предоставить аналитическую основу, которая будет направлять решение этических проблем, возникающих в результате исследований с участием людей.

Это утверждение состоит из различия между исследованием и практикой, обсуждения трех основных этических принципов и замечаний о применении этих принципов.

[ВОЗВРАТ К СОДЕРЖАНИЮ]

---

Часть A: Границы между практикой и исследованиями

A. Границы между практикой и исследованиями

Важно проводить различие между биомедицинскими и поведенческими исследованиями, с одной стороны, и практикой общепринятой терапии, с другой, чтобы знать, какие виды деятельности должны пройти проверку для защиты людей, являющихся объектами исследования.Различие между исследованием и практикой размыто отчасти потому, что и то и другое часто происходит вместе (как в исследованиях, предназначенных для оценки терапии), а отчасти потому, что заметные отклонения от стандартной практики часто называют «экспериментальными», когда термины «экспериментальный» и «исследование» не являются тщательно определен.

По большей части, термин «практика» относится к вмешательствам, которые предназначены исключительно для улучшения благополучия отдельного пациента или клиента и имеют разумное ожидание успеха.Целью медицинской или поведенческой практики является предоставление диагностики, профилактического лечения или терапии конкретным людям [2]. Напротив, термин «исследование» обозначает деятельность, направленную на проверку гипотезы, позволяющую делать выводы и тем самым развивать или способствовать обобщению знаний (выраженных, например, в теориях, принципах и утверждениях о взаимосвязях). обычно описывается в формальном протоколе, который устанавливает цель и набор процедур, разработанных для достижения этой цели.

Когда врач значительно отходит от стандартной или принятой практики, инновация сама по себе не является исследованием. Тот факт, что процедура является «экспериментальной» в том смысле, что она новая, непроверенная или отличная, не означает автоматически, что она относится к категории исследований. Однако радикально новые процедуры этого описания следует сделать объектом формального исследования на ранней стадии, чтобы определить, являются ли они безопасными и эффективными. Таким образом, в обязанности комитетов медицинской практики входит, например, настаивать на том, чтобы крупное нововведение было включено в официальный исследовательский проект [3].

Исследования и практика могут проводиться вместе, если исследование предназначено для оценки безопасности и эффективности терапии. Это не должно вызывать путаницу относительно того, требует ли деятельность проверки; Общее правило состоит в том, что если в какой-либо деятельности есть какой-либо элемент исследования, эта деятельность должна быть проверена на предмет защиты людей.

[ВОЗВРАТ К СОДЕРЖАНИЮ]

---

Часть B: Основные этические принципы

Б.Основные этические принципы

Выражение «основные этические принципы» относится к тем общим суждениям, которые служат основным обоснованием многих конкретных этических предписаний и оценок человеческих действий. Три основных принципа, среди общепринятых в нашей культурной традиции, особенно важны для этики исследований с участием людей: принципы уважения к людям, милосердия и справедливости.

1. Уважение к личности. — Уважение к людям включает в себя как минимум два этических убеждения: во-первых, с людьми следует обращаться как с автономными агентами, а во-вторых, что лица с ограниченной автономией имеют право на защиту. Таким образом, принцип уважения к людям разделяется на два отдельных моральных требования: требование признать автономию и требование защищать лиц с ограниченной автономией.

Автономный человек — это человек, способный обдумывать личные цели и действовать под руководством такого обдумывания.Уважать автономию — значит придавать значение взвешенным мнениям и выбору автономных людей, воздерживаясь от препятствования их действиям, если только они не наносят явный ущерб другим. Проявить неуважение к автономному агенту — значит отвергнуть обдуманные суждения этого человека, отказать человеку в свободе действовать в соответствии с этими рассмотренными суждениями или утаить информацию, необходимую для вынесения обдуманного суждения, когда для этого нет веских причин. .

Однако не каждый человек способен на самоопределение.Способность к самоопределению созревает в течение жизни человека, и некоторые люди теряют эту способность полностью или частично из-за болезни, умственной отсталости или обстоятельств, серьезно ограничивающих свободу. Уважение к незрелым и недееспособным может потребовать защиты их по мере их взросления или недееспособности.

Некоторые люди нуждаются в серьезной защите, вплоть до исключения их из деятельности, которая может нанести им вред; другие люди не нуждаются в защите, кроме уверенности в том, что они действуют свободно и осознают возможные неблагоприятные последствия.Степень предоставляемой защиты должна зависеть от риска причинения вреда и вероятности получения пользы. Суждение о том, что любому человеку не хватает автономии, следует периодически пересматривать, и оно будет варьироваться в разных ситуациях.

В большинстве случаев исследований с участием людей в качестве субъектов уважение к людям требует, чтобы субъекты участвовали в исследовании добровольно и с надлежащей информацией. Однако в некоторых ситуациях применение принципа неочевидно. Поучительный пример — привлечение заключенных в качестве объектов исследования.С одной стороны, может показаться, что принцип уважения к людям требует, чтобы заключенные не лишались возможности добровольно участвовать в исследованиях. С другой стороны, в тюремных условиях они могут быть тонко принуждены или ненадлежащим образом побуждены к участию в исследовательской деятельности, для которой они иначе не стали бы добровольцами. Тогда уважение к людям потребует защиты заключенных. Позволить ли заключенным «работать волонтером» или «защищать» их представляет собой дилемму. Уважение к людям в большинстве сложных случаев часто сводится к уравновешиванию конкурирующих требований, продиктованных самим принципом уважения.

2. Благотворительность. — С людьми обращаются этично, не только уважая их решения и защищая их от вреда, но и прилагая усилия для обеспечения их благополучия. Такое обращение подпадает под принцип милосердия. Термин «милосердие» часто понимается как проявление доброты или благотворительности, выходящих за рамки строгих обязательств. В этом документе благотворительность понимается в более сильном смысле, как обязательство. Два общих правила были сформулированы как дополнительные выражения благотворных действий в этом смысле: (1) не причиняйте вреда и (2) максимизируют возможные преимущества и минимизируют возможный вред.

Принцип Гиппократа «не навреди» долгое время был фундаментальным принципом медицинской этики. Клод Бернар распространил его на область исследований, заявив, что нельзя причинять вред одному человеку, независимо от пользы, которую могут получить другие. Однако даже избегание вреда требует изучения того, что вредно; и в процессе получения этой информации люди могут подвергаться риску причинения вреда. Кроме того, Клятва Гиппократа требует, чтобы врачи приносили пользу своим пациентам «в соответствии с их здравым смыслом.»Чтобы понять, что на самом деле принесет пользу, может потребоваться подвергнуть людей риску. Проблема, создаваемая этими императивами, состоит в том, чтобы решить, когда оправдано стремление к определенным выгодам, несмотря на сопутствующие риски, а когда от выгод следует отказаться из-за рисков.

Обязательства благотворительности влияют как на отдельных исследователей, так и на общество в целом, поскольку они распространяются как на отдельные исследовательские проекты, так и на все исследовательское предприятие. В случае конкретных проектов исследователи и члены их институтов обязаны заранее продумать максимизацию выгод и снижение риска, который может возникнуть в результате исследовательского расследования.Что касается научных исследований в целом, члены общества в целом обязаны осознавать долгосрочные выгоды и риски, которые могут возникнуть в результате улучшения знаний и разработки новых медицинских, психотерапевтических и социальных процедур.

Принцип благотворительности часто играет четко определенную оправдывающую роль во многих областях исследований с участием людей. Пример можно найти в исследованиях с участием детей. Эффективные способы лечения детских болезней и содействия здоровому развитию — это преимущества, которые служат оправданием исследований с участием детей, даже если отдельные объекты исследования не являются прямыми бенефициарами.Исследования также позволяют избежать вреда, который может возникнуть в результате применения ранее принятых рутинных практик, которые при более тщательном изучении оказываются опасными. Но роль принципа благотворительности не всегда столь однозначна. Остается сложная этическая проблема, например, в отношении исследований, которые представляют более чем минимальный риск без непосредственной перспективы получения прямой выгоды для вовлеченных детей. Некоторые утверждали, что такие исследования недопустимы, в то время как другие указывали, что этот предел исключил бы многие исследования, обещающие большую пользу для детей в будущем.Здесь опять же, как и во всех тяжелых случаях, различные претензии, охватываемые принципом милосердия, могут вступить в конфликт и вынудить сделать трудный выбор.

3. Правосудие. — Кто должен получать выгоды от исследований и нести их бремя? Это вопрос справедливости в смысле «справедливого распределения» или «того, что заслужено». Несправедливость возникает, когда в некоторой выгоде, на которую лицо имеет право, без уважительной причины отказывают или когда на него ложно возлагается какое-то бремя. Другой способ понять принцип справедливости — равное отношение к равным.Однако это утверждение требует пояснения. Кто равен, а кто неравен? Какие соображения оправдывают отход от равного распределения? Почти все комментаторы допускают, что различия, основанные на опыте, возрасте, депривации, компетентности, заслугах и положении, иногда действительно составляют критерии, оправдывающие различное отношение для определенных целей. Таким образом, необходимо объяснить, в каких отношениях к людям следует относиться одинаково. Существует несколько общепринятых формулировок простых способов распределения бремени и благ.В каждой формулировке упоминается какое-то соответствующее свойство, на основе которого следует распределять бремя и выгоды. Эти формулировки: (1) для каждого человека равная доля, (2) для каждого человека в соответствии с индивидуальными потребностями, (3) для каждого человека в соответствии с индивидуальными усилиями, (4) для каждого человека в соответствии с на общественный вклад и (5) на каждого человека в зависимости от заслуг.

Вопросы справедливости давно ассоциируются с такими социальными практиками, как наказание, налогообложение и политическое представительство.До недавнего времени эти вопросы обычно не были связаны с научными исследованиями. Однако они предвещаются даже в самых ранних размышлениях об этике исследований с участием людей. Например, в XIX и начале XX веков бремя участия в исследованиях ложилось в основном на бедных пациентов отделения, в то время как преимущества улучшенного медицинского обслуживания передавались в основном частным пациентам. Впоследствии использование невольных заключенных в качестве объектов исследования в нацистских концентрационных лагерях было осуждено как вопиющая несправедливость.В этой стране в 1940-х годах в исследовании сифилиса в Таскиги использовались чернокожие сельские мужчины из неблагополучных семей для изучения нелеченого течения болезни, которая никоим образом не ограничивается этим населением. Эти субъекты были лишены очевидного эффективного лечения, чтобы не прерывать проект, спустя много времени после того, как такое лечение стало общедоступным.

На этом историческом фоне можно увидеть, какое отношение концепции справедливости имеют к исследованиям с участием людей. Например, необходимо тщательно изучить выбор предметов исследования, чтобы определить, подходят ли некоторые классы (например,g., пациенты социального обеспечения, определенные расовые и этнические меньшинства или лица, ограниченные учреждениями) систематически отбираются просто из-за их доступности, их скомпрометированного положения или их манипуляций, а не по причинам, непосредственно связанным с изучаемой проблемой. Наконец, всякий раз, когда исследования, поддерживаемые государственными фондами, приводят к разработке терапевтических устройств и процедур, справедливость требует, чтобы они не давали преимуществ только тем, кто может себе их позволить, и чтобы такие исследования не вовлекали ненадлежащим образом лиц из групп, которые вряд ли войдут в число бенефициаров. последующих приложений исследования.

[ВОЗВРАТ К СОДЕРЖАНИЮ]

---

Часть C: Приложения

C. Заявки

Применение общих принципов к проведению исследования приводит к рассмотрению следующих требований: информированное согласие, оценка риска / пользы и выбор объектов исследования.

1. Информированное согласие. — Уважение к людям требует, чтобы подданные в той мере, в какой они способны, имели возможность выбирать, что должно или не должно с ними случиться.Эта возможность предоставляется, когда соблюдаются адекватные стандарты информированного согласия.

В то время как важность информированного согласия неоспорима, разногласия преобладают над характером и возможностью информированного согласия. Тем не менее, широко распространено мнение, что процесс согласия можно анализировать как содержащий три элемента: информацию, понимание и добровольность.

Информация. Большинство кодексов исследований устанавливают конкретные элементы для раскрытия, предназначенные для обеспечения того, чтобы субъекты получали достаточную информацию.Эти пункты обычно включают в себя: процедуру исследования, их цели, риски и ожидаемую пользу, альтернативные процедуры (в случае терапии) и заявление, предлагающее субъекту возможность задать вопросы и в любой момент отказаться от исследования. Были предложены дополнительные элементы, в том числе способ выбора субъектов, лицо, ответственное за исследование, и т. Д.

Однако простой перечень элементов не отвечает на вопрос о том, каким должен быть стандарт для оценки того, сколько и какого рода информации следует предоставить.Один стандарт, часто применяемый в медицинской практике, а именно информация, обычно предоставляемая практикующими врачами на местах или в регионе, является недостаточным, поскольку исследования проводятся именно тогда, когда общего понимания не существует. Другой стандарт, популярный в настоящее время в законодательстве о противозаконных действиях, требует от практикующего врача раскрыть информацию, которую разумные люди хотели бы знать, чтобы принять решение относительно их лечения. Этого тоже кажется недостаточно, поскольку субъект исследования, будучи по сути волонтером, может пожелать знать значительно больше о добровольно предпринимаемых рисках, чем пациенты, которые передают себя в руки клинициста для получения необходимой помощи.Может оказаться, что следует предложить стандарт «разумного добровольца»: объем и характер информации должны быть такими, чтобы люди, зная, что процедура не является необходимой для их ухода и, возможно, не полностью понятна, могли решить, хотят ли они участвовать. в продвижении знаний. Даже если ожидается какая-то прямая выгода для них, испытуемые должны четко понимать диапазон риска и добровольный характер участия.

Особая проблема согласия возникает, когда информирование субъектов о некоторых относящихся к делу аспектах исследования может снизить достоверность исследования.Во многих случаях достаточно указать субъектам, что они приглашены для участия в исследовании, некоторые особенности которого не будут раскрыты до завершения исследования. Во всех случаях исследования, предполагающего неполное раскрытие информации, такое исследование оправдано только в том случае, если ясно, что (1) неполное раскрытие действительно необходимо для достижения целей исследования, (2) нет нераскрытых рисков для субъектов, которые являются более чем минимальными, и (3) существует адекватный план опроса субъектов, когда это необходимо, и распространения им результатов исследований.Никогда не следует утаивать информацию о рисках с целью побудить субъектов к сотрудничеству, и всегда следует давать правдивые ответы на прямые вопросы об исследовании. Следует проявлять осторожность, чтобы отличать случаи, в которых раскрытие информации разрушит или сделает исследование недействительным, от случаев, когда раскрытие информации просто доставит неудобства исследователю.

Понимание. Способ и контекст, в котором передается информация, так же важны, как и сама информация.Например, неорганизованное и быстрое представление информации, слишком мало времени для размышлений или ограничение возможностей для опроса — все это может отрицательно повлиять на способность субъекта сделать осознанный выбор.

Поскольку способность субъекта понимать является функцией интеллекта, рациональности, зрелости и языка, необходимо адаптировать представление информации к способностям субъекта. Следователи несут ответственность за установление того, что субъект понял информацию.Хотя всегда существует обязательство удостовериться в том, что информация о риске для субъектов является полной и адекватно осмысленной, когда риски более серьезны, это обязательство возрастает. Иногда может быть целесообразно провести некоторые устные или письменные тесты на понимание.

Может потребоваться особое положение, когда понимание сильно ограничено — например, из-за незрелости или умственной отсталости. Каждый класс предметов, который можно считать некомпетентным (например,g. младенцев и маленьких детей, психически больных, неизлечимо больных и находящихся в коме) следует рассматривать отдельно. Однако даже для этих людей уважение требует предоставления им возможности выбирать, насколько они способны, участвовать или не участвовать в исследовании. Возражения этих субъектов против участия следует учитывать, если только исследование не предполагает предоставления им терапии, недоступной где-либо еще. Уважение к людям также требует получения разрешения других сторон для защиты субъектов от вреда.Таким образом, такие люди пользуются уважением как за счет признания их собственных желаний, так и за счет использования третьих лиц для защиты их от вреда.

Третьими сторонами должны быть выбраны те, кто с наибольшей вероятностью поймет ситуацию некомпетентного субъекта и будет действовать в его интересах. Лицу, уполномоченному действовать от имени субъекта, должна быть предоставлена ​​возможность наблюдать за исследованием по мере его проведения, чтобы иметь возможность исключить субъект из исследования, если такое действие соответствует наилучшим интересам субъекта.

Добровольность. Согласие на участие в исследовании является действительным согласием только в том случае, если оно дано добровольно. Этот элемент информированного согласия требует условий, свободных от принуждения и ненадлежащего влияния. Принуждение имеет место, когда явная угроза причинения вреда преднамеренно представлена ​​одним человеком другому с целью добиться согласия. Чрезмерное влияние, напротив, проявляется в виде предложения чрезмерного, необоснованного, несоответствующего или ненадлежащего вознаграждения или другой попытки добиться согласия.Кроме того, стимулы, которые обычно были бы приемлемы, могут стать чрезмерным влиянием, если субъект особенно уязвим.

Неоправданное давление обычно возникает, когда лица, занимающие руководящие должности или имеющие командное влияние, — особенно когда речь идет о возможных санкциях, — призывают к определенным действиям для субъекта. Однако существует целый ряд таких влияющих факторов, и невозможно точно указать, где заканчивается оправданное убеждение и начинается неправомерное влияние. Но ненадлежащее влияние будет включать такие действия, как манипулирование выбором человека посредством контролирующего влияния близкого родственника и угроза отозвать медицинские услуги, на которые в противном случае человек имел бы право.

2. Оценка рисков и выгод. — Оценка рисков и преимуществ требует тщательного сбора соответствующих данных, включая, в некоторых случаях, альтернативные способы получения преимуществ, искомых в исследовании. Таким образом, оценка предоставляет как возможность, так и ответственность за сбор систематической и всеобъемлющей информации о предлагаемых исследованиях. Для исследователя это средство проверить, правильно ли спланировано предлагаемое исследование. Для комитета по обзору это метод определения обоснованности рисков, которые будут представлены субъектам.Для потенциальных субъектов оценка поможет решить, участвовать или нет.

Характер и объем рисков и выгод. Требование, чтобы исследование было оправдано на основе благоприятной оценки риска / пользы, имеет тесную связь с принципом благотворительности, так же как моральное требование о получении информированного согласия вытекает в первую очередь из принципа уважения к людям. Термин «риск» относится к возможности причинения вреда.Однако, когда используются такие выражения, как «небольшой риск» или «высокий риск», они обычно относятся (часто неоднозначно) как к вероятности (вероятности) причинения вреда, так и к серьезности (величине) предполагаемого вреда.

Термин «польза» используется в контексте исследования для обозначения чего-то положительного, связанного со здоровьем или благополучием. В отличие от «риска», «выгода» — это не термин, который выражает вероятности. Риск правильно противопоставляется вероятности пользы, а польза должным образом противопоставляется вреду, а не риску причинения вреда.Соответственно, так называемые оценки риска / пользы связаны с вероятностью и величиной возможного вреда и ожидаемой пользы. Следует принимать во внимание множество видов возможного вреда и пользы. Существуют, например, риски психологического вреда, физического вреда, юридического вреда, социального вреда и экономического вреда и соответствующие преимущества. Хотя наиболее вероятными видами вреда для субъектов исследования являются психологическая или физическая боль или травма, нельзя упускать из виду и другие возможные виды.

Риски и преимущества исследования могут повлиять на отдельных субъектов, семьи отдельных субъектов и общество в целом (или определенные группы субъектов в обществе). Предыдущие кодексы и федеральные правила требовали, чтобы риски для субъектов перевешивались суммой как ожидаемой пользы для субъекта, если таковая имеется, так и ожидаемой пользы для общества в форме знаний, которые будут получены в результате исследования. При уравновешивании этих различных элементов риски и преимущества, влияющие на непосредственный объект исследования, обычно имеют особый вес.С другой стороны, интересы, отличные от интересов субъекта, в некоторых случаях могут быть достаточными сами по себе для оправдания рисков, связанных с исследованием, при условии, что права субъектов защищены. Таким образом, благотворительность требует, чтобы мы защищались от риска причинения вреда субъектам, а также чтобы мы были обеспокоены потерей существенных преимуществ, которые могут быть получены от исследований.

Систематическая оценка рисков и выгод. Обычно говорят, что преимущества и риски должны быть «сбалансированы» и показаны «в благоприятном соотношении».»Метафорический характер этих терминов привлекает внимание к сложности вынесения точных суждений. Только в редких случаях будут доступны количественные методы для изучения протоколов исследований. Однако идея систематического, непредвзятого анализа рисков и выгод должна быть скопирована в той мере, в какой Этот идеал требует, чтобы лица, принимающие решения об обоснованности исследования, тщательно собирали и оценивали информацию обо всех аспектах исследования и систематически рассматривали альтернативы.Эта процедура делает оценку исследования более строгой и точной, а общение между членами наблюдательного совета и исследователями менее подвержено неверному толкованию, дезинформации и противоречивым суждениям. Таким образом, сначала должно быть определение обоснованности предпосылок исследования; тогда характер, вероятность и величину риска следует различать с максимально возможной ясностью. Метод определения рисков должен быть ясным, особенно там, где нет альтернативы использованию таких расплывчатых категорий, как небольшой или незначительный риск.Также следует определить, являются ли оценки исследователем вероятности вреда или пользы разумными, исходя из известных фактов или других доступных исследований.

Наконец, оценка обоснованности исследования должна отражать, по крайней мере, следующие соображения: (i) Жестокое или бесчеловечное обращение с людьми никогда не является морально оправданным. (ii) Риски следует сократить до тех, которые необходимы для достижения цели исследования. Следует определить, действительно ли вообще необходимо использовать людей.Риск, возможно, никогда не удастся полностью исключить, но его часто можно уменьшить, внимательно отведя альтернативные процедуры. (iii) Когда исследование связано со значительным риском серьезного нарушения, комитеты по обзору должны быть чрезвычайно настойчивы в обосновании риска (обычно обращая внимание на вероятность пользы для субъекта или, в некоторых редких случаях, на явную добровольность). участия). (iv) Когда уязвимые группы населения участвуют в исследованиях, целесообразность их вовлечения должна быть продемонстрирована.В такие суждения входит ряд переменных, включая характер и степень риска, состояние конкретной вовлеченной группы населения, а также характер и уровень ожидаемых выгод. (v) Соответствующие риски и преимущества должны быть тщательно изложены в документах и ​​процедурах, используемых в процессе получения информированного согласия.

3. Подбор предметов. — Подобно тому, как принцип уважения к людям находит выражение в требованиях к согласию и принципу благотворительности в оценке риска / пользы, принцип справедливости порождает моральные требования, согласно которым при выборе предметы исследования.

Правосудие относится к выбору предметов исследования на двух уровнях: социальном и индивидуальном. Индивидуальная справедливость при выборе субъектов потребует от исследователей проявить справедливость: таким образом, они не должны предлагать потенциально полезные исследования только некоторым пациентам, которые выступают в их пользу, или отбирать только «нежелательных» людей для рискованных исследований. Социальная справедливость требует, чтобы проводилось различие между классами субъектов, которые должны и не должны участвовать в каком-либо конкретном исследовании, исходя из способности членов этого класса нести бремя и уместности возлагать дополнительное бремя на уже обремененных. человек.Таким образом, можно считать вопросом социальной справедливости то, что существует порядок предпочтения при выборе классов предметов (например, взрослые перед детьми) и что некоторые классы потенциальных предметов (например, психически нездоровые психиатры или заключенные) могут участвовать в качестве объектов исследования, если вообще, то только при определенных условиях.

Несправедливость может проявляться в выборе субъектов, даже если отдельные субъекты справедливо отбираются исследователями и справедливо относятся к ним в ходе исследования.Таким образом, несправедливость возникает из-за социальных, расовых, сексуальных и культурных предубеждений, институционализированных в обществе. Таким образом, даже если отдельные исследователи справедливо относятся к своим объектам исследования и даже если IRB заботятся о том, чтобы субъекты отбирались справедливо в рамках конкретного учреждения, несправедливые социальные модели, тем не менее, могут проявляться в общем распределении бремени и преимуществ исследования. Хотя отдельные учреждения или исследователи могут быть не в состоянии решить проблему, которая широко распространена в их социальной среде, они могут учитывать справедливость распределения при выборе объектов исследования.

Некоторые группы населения, особенно институционализированные, уже во многом обременены своей немощью и окружающей средой. Когда предлагается исследование, которое сопряжено с риском и не включает терапевтический компонент, сначала следует призвать другие менее обремененные классы людей принять эти риски исследования, за исключением случаев, когда исследование напрямую связано с конкретными условиями рассматриваемого класса. Кроме того, даже несмотря на то, что государственные средства на исследования могут часто течь в том же направлении, что и государственные средства на здравоохранение, кажется несправедливым, что популяции, зависящие от общественного здравоохранения, составляют пул предпочтительных объектов исследования, если более благополучные группы населения, вероятно, будут получать их. выгоды.

Один особый случай несправедливости является результатом вовлечения уязвимых субъектов. Определенные группы, такие как расовые меньшинства, малообеспеченные, очень больные и помещенные в лечебные учреждения, могут постоянно рассматриваться в качестве объектов исследования из-за их доступности в тех местах, где проводятся исследования. Учитывая их статус иждивенца и их часто скомпрометированную способность к свободному согласию, они должны быть защищены от опасности участия в исследованиях исключительно для административного удобства или потому, что ими легко манипулировать в результате их болезни или социально-экономического положения.

[ВОЗВРАТ К СОДЕРЖАНИЮ]

---

[1] С 1945 года различные организации приняли различные кодексы для надлежащего и ответственного проведения экспериментов на людях в медицинских исследованиях. Наиболее известными из этих кодексов являются Нюрнбергский кодекс 1947 года, Хельсинкская декларация 1964 года (пересмотренная в 1975 году) и Руководящие принципы 1971 года (кодифицированные в Федеральные постановления в 1974 году), выпущенные Министерством здравоохранения, образования и социального обеспечения США. также были приняты методы проведения социальных и поведенческих исследований, наиболее известным из которых является исследование Американской психологической ассоциации, опубликованное в 1973 году.

[2] Хотя практика обычно включает вмешательства, предназначенные исключительно для улучшения благополучия конкретного человека, вмешательства иногда применяются к одному человеку для улучшения благополучия другого (например, донорство крови, пересадка кожи, трансплантация органов ) или вмешательство может иметь двойную цель — повысить благосостояние конкретного человека и, в то же время, принести пользу другим (например, вакцинация, которая защищает как вакцинированного человека, так и общество в целом).Однако тот факт, что некоторые формы практики имеют элементы, отличные от непосредственной выгоды для человека, получающего вмешательство, не должен смешивать общее различие между исследованиями и практикой. Даже когда процедура, применяемая на практике, может принести пользу другому человеку, она остается вмешательством, направленным на улучшение благополучия конкретного человека или группы людей; таким образом, это практика, и ее не нужно рассматривать как исследование.

[3] Поскольку проблемы, связанные с социальными экспериментами, могут существенно отличаться от проблем биомедицинских и поведенческих исследований, Комиссия прямо отказывается принимать какие-либо политические решения в отношении таких исследований в настоящее время.Скорее, Комиссия считает, что проблема должна быть решена одним из ее преемников.

(PDF) Не путайте свою пищу с лекарством: ложная цитата Гиппократа

революционер в то время. Свойства продуктов питания были тщательно проанализированы в трактате «О режиме».

врачей были в состоянии прописать пациентам подробный режим питания на основе их

индивидуального характера, активности, возраста, сезона и т. Д.

2

Таким образом, считается, что

медицина в эпоху Гиппократа была на самом деле в основном диетическое лекарство

, а не фармакологическое или хирургическое лекарство.

3. Заблуждение о еде и лекарствах

Но врачи Гиппократа ясно видели разницу между едой

и лекарствами. Фактически, пища рассматривалась как материал, который может быть ассимилирован после переваривания (например, воздух также был пищей) и преобразован в вещество тела. Например, еда была преобразована в различные части тела, такие как мышцы, нервы,

и т. Д. Напротив, концепция лекарств в то время была продуктом

, который мог изменять собственное тело. природа (с точки зрения качества или количества юмора

), но не может быть преобразована в собственное вещество тела

.Таким образом, еда не считалась лекарством. Возможный корень смешения пищевых продуктов и лекарств

— это следующая загадочная фраза

, найденная в работе «Об алименте»: «В еде — отличное лекарство, в

—

— еда — плохое лекарство, плохое и хорошее относительно».

3

Этот текст теперь —

дня, относящийся к эллинистическому периоду, но в античности считался

Гиппократом, в частности, Галеном.

1

Наконец, руководящие принципы, относящиеся к обязанностям врачей в

Античности, были установлены в Клятве Гиппократа, чье наследие

все еще сохраняется.Повеление «Не навреди» подразумевается в следующем утверждении

относительно диеты: «Я буду применять диетические меры

для пользы больных в соответствии со своими способностями и суждениями;

буду уберегать их от зла ​​и несправедливости ».

1

Таким образом, диета превратилась с одобрением Hip-

в моральную ценность и ответственность в области

медицинской практики.

4. Мифическая цитата Гиппократа

Нет сомнений в значимости еды в Гиппократовом

Корпусе и ее роли в состоянии здоровья и болезней.Фактически, чтобы

подтвердить и подчеркнуть важность питания для здоровья, а

выделить новые вызовы медицине и диетологии, ученые

цитировали эту фразу, по крайней мере, в течение последних 30 лет.

4-18

Таблица 1

показывает некоторые примеры публикаций, собранных из баз данных

MEDLINE

Ò

и Google Scholar, в которых дословно цитируется фраза

. Все эти публикации касались проблем питания и здоровья

и были нацелены на доказательство роли питания в

различных областях, таких как рак, эпигенетика, иммунология,

профилактика или хронические заболевания.Некоторые публикации были нацелены на то, чтобы подтвердить дату

и обосновать с научной и этической точки зрения современные концепции

нутрицевтиков или функциональных пищевых продуктов с древних времен.

4,11,16

Однако

, приписывая пищевым продуктам фармакологические свойства, авторы

путают как пищу, так и лекарства. Фактически, ни один из авторов не процитировал

оригинальный текст этой предполагаемой фразы Гиппократа. Два

примеров не относятся к первоисточникам.

Ссылки и ошибки цитирования относительно распространены в биомедицинских журналах

и не являются новой проблемой.

19,20

Эта проблема

встречается во всех типах журналов, и частота ошибок не зависит от

импакт-фактора журнала, показывая, что качество журнала не обязательно

коррелирует с эталонной точностью, как это было раньше. Показано

ранее для хирургических журналов.

21

Основная ответственность за точность ссылки и цитирования

лежит на авторе.Однако этим аспектом

часто пренебрегают, тем более что политика большинства журналов

не направлена ​​на исправление ошибки в ссылке. Можно рассмотреть несколько последствий

в результате неправильного цитирования. Во-первых, первоначальный автор

может быть недоволен неправильным пониманием их исходных концепций или положений. Во-вторых, читатель может быть введен в заблуждение; и, наконец,

наиболее серьезное последствие неточностей и неверных толкований

Таблица 1

Характеристики образцов публикаций, в которых цитируется фраза: «Пусть пища будет твоим лекарством, а лекарство будет твоей пищей».

Журнал и год публикации Тип темы

статьи

Использование фразы

Journal of Functional Foods, 2012.

4, a

Функциональные продукты,

нутрицевтики

Обзор Чтобы изучить связь между диетой и здоровье

Чтобы узаконить древнее происхождение идеи

Free Radical Research, 2011.

5, a

Воспаление, рак Обзор Приписать естественным агентам в рационе потенциальные

как противораковые препараты ,

Биохимическая фармакология, 2010.

6, a

Epigenetics,

хронические расстройства

Review Чтобы «переосмыслить» фразу в приложении эпигенетической медицины

Clinics in Dermatology, 2010.

7,

Dermatology Review Объяснить диету как причину прыщей.

Journal of Cardiovascular

Pharmacology, 2009.

8, a

Обзор сердечно-сосудистых заболеваний Изучить роль винограда, вина и ресвератрола в снижении риска

заболеваемости и смертности из-за сердечно-сосудистых осложнений.

Medical Hypotheses, 2007.

9, a

Обзор иммунологии Для изучения иммуностимулирующего потенциала пищевых белков.

The Lancet, 2005. Ref.

10, a

Историческое ключевое слово Перспективы Подчеркнуть важность правильного питания

British Medical Journal, 2004.

11, b

Nutraceuticals,

Профилактика

хронических заболеваний

От редакции Чтобы подчеркнуть отсутствие знания врачей в области питания и их

пренебрежительное отношение к якобы «философии Гиппократа

пищи как лекарства»

Обнаружение рака и

Профилактика, 2004.

12, c

Обзор профилактики рака Изучить роль травяных растений как лекарств и выделить

актуальность профилактики

British Journal of Nutrition, 2002.

13,

Обзор фитохимических препаратов для рака Чтобы выделить лечебные свойства пищевых продуктов

The New England Journal

of Medicine, 2002.

14, a

Профилактика и лечение

болезней

Книга

Review

Чтобы подчеркнуть скептическое отношение врачей к питанию и

, чтобы сказать, что сотни интернет-сайтов используют фразу для маркетинга

пищевых продуктов

Journal of the American College

of Nutrition, 2001.

15, a

Обзор хронических заболеваний Чтобы подчеркнуть скептическое отношение и отсутствие питания

в медицинской терапии

Journal of Nutrition, 1999.

16,

Обзор функциональных продуктов

Чтобы подчеркнуть древность « общепринятая на протяжении поколений

философия лечебной силы продуктов питания »

Nutricion Hospitalaria, 1990.

17, a

Обзор клинического питания Чтобы подчеркнуть отсутствие лечебного питания в больницах

Phi Delta Kappan, 1979.

18, a

Обзор детской диеты Чтобы подчеркнуть взаимосвязь между едой, потребляемой детьми

, и академической успеваемостью

a

В статье цитируется без ссылки.

b

В статье представлена ​​цитата с предполагаемым источником: Люкок М. Является ли фолиевая кислота основным функциональным компонентом пищи для профилактики заболеваний? BMJ. 2004; 328: 211e214.

c

В статье приводится цитата с предполагаемого источника: Shultes RE.Царство растений. В: Thomson WAR, редактор. Лекарства из земли. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-

Hill Book Co .; 1978. стр. 208.

D. Cardenas / e-SPEN Journal xxx (2013) e1ee3e2

Цитируйте эту статью в прессе как: Cardenas D, Не путайте свою пищу с лекарством: ложное цитирование Гиппократа, e-SPEN Journal

(2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnme.2013.10.002

Обязанность специалистов в области психического здоровья предупреждать

Содержание

Контакт

В большинстве штатов есть законы, которые требуют или разрешают специалистам в области психического здоровья раскрывать информацию о пациентах, которые могут прибегнуть к насилию.Эти законы привлекают повышенное внимание после недавних массовых расстрелов, например, в Авроре, штат Колорадо, и Ньютауне, штат Коннектикут. Закон Нью-Йорка, принятый 15 января 2013 года, переводит закон этого штата из разрешительной в обязательную обязанность по охране психического здоровья. специалистам сообщать, когда они считают, что пациенты могут представлять опасность для себя или других, но защищает терапевтов как от гражданской, так и от уголовной ответственности за отказ сообщить, если они действуют «добросовестно». Новый закон Нью-Йорка также позволяет правоохранительным органам изымать огнестрельное оружие, принадлежащее пациентам, которые, как сообщается, могут быть опасными.(Примечание. Обновления см. В таблице ниже.)

Согласно этическим стандартам, восходящим к римской клятве Гиппократа, врачи и специалисты в области психического здоровья обычно должны сохранять конфиденциальность информации, раскрываемой им пациентами в ходе взаимоотношений между врачом и пациентом. За некоторыми исключениями, закрепленными в законах штата и федеральном законодательстве, медицинские работники могут нести юридическую ответственность за нарушение конфиденциальности. Одно исключение проистекает из попытки защитить потенциальных жертв от агрессивного поведения пациента.Суды Калифорнии возложили на психотерапевтов юридическую обязанность предупреждать третьи стороны об угрозах пациентам их безопасности в 1976 году в деле Тарасов против Регентов Калифорнийского университета. Этот случай повлек за собой принятие законов «обязанность предупреждать» или «обязанность защищать» почти в каждом штате, как показано на карте и, более подробно, в таблице ниже.

Мнения о законах различаются. Американская психологическая ассоциация выступает за разрешение работникам психиатрических служб выносить профессиональные суждения в отношении обязанности предупреждать и не расширять без необходимости исключения для «опасных пациентов».Законы об обязательной отчетности, говорят некоторые профессионалы, могут удерживать людей от обращения за профессиональной помощью или полного раскрытия своих намерений; или поставщики медицинских услуг могут неохотно лечить потенциально агрессивных пациентов, потому что опасаются ответственности за невыполнение должным образом обязанности по предупреждению.

* Аризона, Делавэр и Иллинойс имеют разные обязанности для разных профессий.

В этом поле можно выполнить полнотекстовый поиск или ввести название штата.

Источники: Исследования персонала NCSL; Эдвардс, Гриффин Симс.База данных государственных законов Тарасова, февраль 2010 г .; Soulier, M., et al. «Статус психиатрической службы по защите, около 2006 г.» J Am Acad Psychiatry Law 38: 457-73, 2010.

Дополнительные ресурсы

Гиппократ | Биография, творчество и факты

Гиппократ , (родился около 460 г. до н. Э., Остров Кос, Греция — умер около 375 г. до н. Э., Лариса, Фессалия), древнегреческий врач, живший в классический период Греции и традиционно считающийся отцом медицины.Трудно отделить факты жизни Гиппократа от более поздних сказок, рассказанных о нем, или точно оценить его медицину, несмотря на многовековое почитание его как идеального врача. Сохранилось около 60 медицинских работ, носящих его имя, большинство из которых были написаны не им. Его уважали за этические стандарты в медицинской практике, в основном за Клятву Гиппократа, которую, как подозревают, он не писал.

Популярные вопросы

Что сделал Гиппократ?

Гиппократ был очень уважаемым врачом с острова Кос, который обучал студентов за плату.На протяжении своей жизни Гиппократ, кажется, много путешествовал по Греции и Малой Азии, практикуя свое искусство и обучая своих учеников, и, по-видимому, он довольно часто преподавал в медицинской школе в Косе.

Чем знаменит Гиппократ?

Репутация Гиппократа и мифы о его жизни начали расти в эллинистический период, примерно через столетие после его смерти. В Александрийской библиотеке в Египте собраны медицинские труды классического периода, названные трудами Гиппократа.Сохранилось около 60 из этих произведений, хотя большинство из них были написаны не им.

Чем помнят Гиппократа?

Медицинская практика значительно продвинулась со времен Гиппократа. Однако сегодня Гиппократ продолжает представлять гуманные, этические аспекты медицинской профессии, в основном через клятву Гиппократа, хотя, вероятно, он ее не писал. Труды Гиппократа, искренне желающие помочь и лишенные технического жаргона, тысячелетиями вдохновляли врачей.

Жизнь и дела

Известно, что при жизни Гиппократа им восхищались как врачом и учителем. Его младший современник Платон упоминал его дважды. В Протагоре года Платон назвал Гиппократа «Асклепиадой Кос», который обучал студентов за плату, и намекал, что Гиппократ был так же известен как врач, как Поликлит и Фидий как скульпторы. В настоящее время широко признано, что «Асклепиада» не была священником храма или членом гильдии врачей, а была врачом из семьи, которая в течение многих поколений выпускала хорошо известных врачей.Второе упоминание Платона встречается в Phaedrus , в котором Гиппократ упоминается как знаменитая Асклепиада, у которой был философский подход к медицине.

Мено, ученик Аристотеля, конкретно изложил в своей истории медицины взгляды Гиппократа на причинность болезней, а именно, что непереваренные остатки образовывались из-за неподходящей диеты и что эти остатки выделяли пары, которые переходили в организм в целом и продуцируемые болезни. Аристотель сказал, что Гиппократа называли «Великим врачом», но что он был невысокого роста ( Politics ).

Это единственные дошедшие до нас современные или почти современные упоминания Гиппократа. Пятьсот лет спустя греческий врач Соранус написал жизнь Гиппократа, но содержание этой и последующих жизней было в основном традиционным или образным. На протяжении всей своей жизни Гиппократ, кажется, много путешествовал по Греции и Малой Азии, практикуя свое искусство и обучая своих учеников, и, по-видимому, он довольно часто преподавал в медицинской школе в Косе. Даты его рождения и смерти являются традиционными, но вполне могут быть приблизительно точными.Несомненно, Гиппократ был исторической фигурой, великим врачом, оказавшим постоянное влияние на развитие медицины, а также на идеалы и этику врача.

Получите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту. Подпишитесь сейчас

Репутация Гиппократа и мифы о его жизни и его семье начали расти в эллинистический период, примерно через столетие после его смерти. В этот период Александрийский музей в Египте собрал для своей библиотеки литературные материалы предыдущих периодов в честь прошлого величия Греции.Насколько это можно сделать вывод, медицинские труды, оставшиеся от классического периода (среди самых ранних прозаических произведений на греческом языке), были собраны в группу и названы трудами Гиппократа ( Corpus Hippocraticum ). Впоследствии лингвисты и врачи написали к ним комментарии, и в результате все достоинства классических медицинских работ были в конечном итоге приписаны Гиппократу и его личности, построенной на их основе.

Достоинства сочинений Гиппократа многочисленны, и, хотя они различаются по объему и литературному качеству, все они просты и прямолинейны, искренни в своем желании помочь и не имеют технического жаргона и сложных аргументов.Работы демонстрируют такие разные взгляды и стили, что они не могут быть написаны одним человеком, а некоторые явно были написаны в более поздние периоды. Тем не менее, все работы Corpus разделяют основные предположения о том, как устроено тело и что такое болезнь, давая представление о сущности и привлекательности древнегреческой медицины, практиковавшейся Гиппократом и другими врачами того времени. Среди этих привлекательных работ выделяются « Epidemics », в которых приводятся годовые отчеты о погоде и связанных с ними заболеваниях, а также индивидуальные истории болезни и записи о лечении, собранные в городах на севере Греции.Часто задаются диагноз и прогноз. В других трактатах объясняется, как лечить переломы и раны, кормить и утешать пациентов, а также заботиться о теле, чтобы избежать болезней. Трактаты под названием « Болезни » посвящены серьезным заболеваниям, начиная с головы и кончая ногами, с описанием симптомов, прогнозов и методов лечения. Есть работы по болезням женщин, родам, педиатрии. Прописанные лекарства, кроме продуктов питания и местных мазей, обычно являются слабительными, избавляющими организм от вредных веществ, которые, как считается, вызывают болезнь.В некоторых работах утверждается, что медицина — это действительно наука с твердыми принципами и методами, хотя явная медицинская теория встречается очень редко. Медицина зависит от мифологии о том, как работает тело и как связаны его внутренние органы. Миф кропотливо строится на основе опыта, но следует помнить, что во времена Гиппократа не было ни систематических исследований, ни анализа людей. Следовательно, хотя большая часть написанного кажется мудрым и правильным, есть большие области, где многое неизвестно.

Посольство , художественное произведение, которое связывает семью Гиппократа с критическими событиями в истории Кос и Греции, было включено в оригинальную коллекцию работ Гиппократа в Александрийской библиотеке. В течение следующих четырех столетий книга The Embassy вдохновляла на создание других творческих писем, в том числе писем между Гиппократом и персидским царем, а также философом Демокритом. Хотя эти работы явно были вымыслом, они укрепили репутацию Гиппократа, создав основу для более поздних биографий и традиционного образа Гиппократа как отца медицины.Еще другие работы были добавлены к Гиппократову Корпус между его первым сборником и его первым научным изданием примерно в начале 2 века нашей эры. Среди них были Клятва Гиппократа и другие этические сочинения, предписывающие принципы поведения врача.

Влияние

Знать о жизни Гиппократа

Вопросы и ответы о древнегреческом враче Гиппократе.

Encyclopædia Britannica, Inc. Посмотрите все видео к этой статье

Техническая медицина, развитая в эллинистический период и позже.Продвинутая хирургия, фармация и анатомия; физиология стала предметом серьезных размышлений; а философская критика улучшила логику медицинских теорий. Конкурирующие школы медицины (сначала эмпиризм, а затем рационализм) утверждали, что Гиппократ является источником и вдохновителем своих доктрин. Во II веке нашей эры врач Гален из Пергама разработал свою великолепную медицинскую систему, синтез предшествующей работы и его собственных дополнений, которая стала основой европейской и арабской медицины в эпоху Возрождения.Гален был склонен к спорам и многословен, часто оскорблял современников и более ранних врачей, но в то же время с преувеличенным почтением, игнорирующим пять веков прогресса, он утверждал, что Гиппократ был источником всего, что он сам знал и практиковал. Для более поздних врачей источником вдохновения был Гиппократ, в то время как более трудный Гален предлагал существенные детали.

Со временем почтению к прошлому пришлось столкнуться с новыми представлениями о научном методе и новыми открытиями.В процессе этого авторитет Галена был подорван, но авторитет Гиппократа как отца медицины остался. Научный прогресс в таких областях, как анатомия, химия, микробиология и микроскопия, особенно начиная с XVI и XVII веков, требовал, чтобы медицина Галена подвергалась критике и частично пересматривалась. Аргументы против галеновой медицины часто оказывались более эффективными, когда они представлялись как возвращение к истинной медицине Гиппократа. Новая научная методология выступала за возврат к наблюдению и изучению природы, отказ от книжного авторитета.Простые и прямые сочинения «Коллекции Гиппократа» хорошо читаются образцами эмпирических текстов, избегающих догм. К концу 19 века Гален уже не имел отношения к медицинской практике, и общие знания о медицинских трудах Гиппократа начали исчезать. Однако сегодня Гиппократ по-прежнему олицетворяет гуманные, этические аспекты медицинской профессии.

Ряд идеализированных изображений Гиппократа сохранился с древних времен, но ни одно из них, похоже, не происходит от современного портрета.

Уэсли Д. Смит

Подробнее читайте в связанных статьях Britannica:

• История медицины: Гиппократ

  Медицинская мысль достигла этой стадии и частично отбросила концепции, основанные на магии и религии к 460 году до н. Э., Году, когда, как говорят, родился Гиппократ .Хотя его называют отцом медицины, мало что известно о его…

• Древнегреческая цивилизация: Гиппократ и текучесть жанров

  Гиппократ был уроженцем 5-го века с дорийского острова Кос, но сохранившиеся сочинения, вероятно, не являются его личной работой.Многие из них содержат упоминания о северных греческих местах, таких как Тасос и Абдера, напоминание о том, что интеллектуальная деятельность велась за пределами …

• Психическое расстройство: ранняя история

  … Греческие писатели-медики, однако, особенно Гиппократ (процветал 400 г. до н. Э.), Рассматривали психические расстройства как болезни, которые следует понимать с точки зрения нарушенной физиологии.Он и его последователи уделяли особое внимание естественным причинам, клиническим наблюдениям и патологии мозга. Позднее греческие писатели-медики, в том числе и те, кто практиковал в имперском Риме, прописали лечение психических заболеваний,…

.