Нарушения мышления в психологии: Тема №4 «Нарушения мышления» — кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им. И.П. Павлова

Общая психопатология | Обучение | РОП


Нарушения мышления подразделяют на две основные группы расстройств:

  • формальные расстройства мышления (расстройства ассоциативного процесса) — нарушение хода, формы рассуждений. Условно можно выделить нарушения темпа, глубины, последовательности, гибкости, критичности и самостоятельности мышления;
  • патологические суждения — нарушение содержания мышления, ошибочные (несоответствующие реальности или неправильно оцениваемые) суждения и умозаключения. Сюда относят: бредовые и сверхценные идеи, навязчивые явления.

Разделять форму и содержание мышления при его анализе предложил Аристотель. Основная задача созданной им науки — логики (формальной или классической логики) — отделение правильных способов рассуждения от неправильных. При этом формальная логика исходит из принципа, что правильность рассуждения зависит только от его логической формы, а не от содержания. Так же и в психопатологии при анализе особенностей мышления обращают внимание на протекание ассоциативного процесса, непосредственное содержание рассуждений в этих случаях не имеет существенного значения. Формальные расстройства мышления имеют важное диагностическое значение, так как в значительной степени могут отражать изменения в деятельности головного мозга.

Расстройства, которые относят к патологии суждений, также имеют в своей основе те или иные нарушения протекания мыслительного процесса, но основой диагностики этих симптомов является несоответствие между суждениями пациента и реальностью и то, как оно отражается на функционировании.

Оценивая характеристики процесса (формы) мышления, выделяют следующие качества:

  • Быстрота
    (темп) мышления.
  • Глубина — степень проникновения в сущность явления, т.е. характеристика процесса обобщения.
  • Последовательность — взаимосвязанность, доказательность, обоснованность хода рассуждений.
  • Гибкость — способность изменять намеченный план действий, когда это необходимо.
  • Критичность — способность правильно оценивать свое понимание ситуации, сопоставлять объективную реальность и свои субъективные представления о ней.

Нарушения мышления и интеллекта

Нарушение мышления и интеллекта, возникающее при различных психических заболеваниях, локальных поражениях мозга и аномалиях психического развития.

Одну из важнейших черт мышления представляет собой понимание. В понимании, как и в других мыслительных процессах, используются ассоциации. Когда человек сталкивается с новым для него предметом или явлением, с новыми обстоятельствами, перед ним встает задача понять их смысл и значение. Многие слова и фразы имеют не один смысл, не одно значение.

У ряда больных с нарушением психики затрудняется оперирование символами — условными знаками типа пословиц, метафор и др. У здоровых людей доступность условного смысла зависит от их воспитания, образования, умственного развития в целом и других факторов. А больным с органическими поражениями центральной нервной системы и шизофренией часто недоступен иносказательный смысл пословиц, метафор. Это является следствием нарушения мышления.

Близки к нарушению оперирования условными знаками нарушения в понимании юмора. Неумный или малоразвитый человек часто не понимает шутки, юмора, а нередко толкует их превратно. У ряда больных, особенно шизофренией, неспособность понимать юмор, особенно шутки, бывает особенно выражена. В основе нарушения понимания шутки у больных, как правило, лежит та или иная форма нарушения смыслового анализа.

При больших поражениях в области лобных долей мозга отмечается патологическая склонность к «шутливости», однако «шутки» этих больных бывают плоскими, неуместными. Больной тяжелым соматическим заболеванием часто бывает неспособен понять и оценить шутку, высказанную медицинским работником с целью ободрения или успокоения. Вообще подавленное настроение больного, обусловленное тяжелым соматическим состоянием, не располагает к юмору. Поэтому медицинский работник должен знать, с кем и как нужно шутить.

Основными характеристиками мышления (ассоциативного процесса) являются:

  1. темп, скорость,
  2. стройность (грамматическая и логическая),
  3. целенаправленность,
  4. продуктивность.

В соответствии с этой характеристикой психолог может обнаружить ускорение или замедление ассоциативного процесса, а также разорванность ассоциаций, паралогические компоненты, своеобразное нарушение целенаправленности с преобладанием погруженности в мир собственных переживаний и использованием специфической символики.

Кроме того, может наблюдаться нарушение продуктивности мышления, когда речь бессвязна, представляет набор логически несвязанных слов и предложений.

Нарушение мышления и интеллекта по В.Ф. Матвееву:
I. По темпу

  1. Ускорение (увеличение числа ассоциаций в единицу времени).
  2. Замедление (уменьшение числа ассоциаций в единицу времени).

II. По стройности

  1. Разорванность (нет связи между мыслями и предложениями).
  2. Бессвязность (нет связи между словами).
  3. Инкогеренция (нет связи между слогами).
  4. Вербигерация (стереотипное повторение одних и тех же слов или словосочетаний).
  5. Паралогичное мышление (умозаключения строятся вразрез с логикой).
  6. Амбитендентность мышления (одновременное возникновение взаимоисключающих идей).

III. По целенаправленности

  1. Резонерство (бесплодное мудрствование).
  2. Обстоятельность («топтание» вокруг несущественных обстоятельств).
  3. Персеверация (застревание на одной ассоциации).
  4. Аутистическое мышление (одностороннее, захватывающее лишь внутренний мир больного).
  5. Символизм (выводы строятся на основании случайных ассоциаций).

IV. По продуктивности

  1. Навязчивые идеи (мысли, возникающие помимо воли больного и воспринимаемые им как болезненные).
  2. Сверхценные идеи (переоценка реальных фактов).
  3. Бред (болезненно обусловленное ложное суждение, не поддающееся коррекции).
  4. Неологизмы (возникновение необычных, непонятных слов).

Нарушение мышления встречается не только при органических поражениях головного мозга и у психически больных, но и при ряде соматических заболеваний.

Нарушение динамики мыслительной деятельности может выражаться в лабильности мышления — чередование адекватных и неадекватных решений. Противоположное этому нарушение называется инертностью мышления, оно заключается в затрудненности переключения с одного способа работы на другой.

Нарушение критичности мышления может возникать в тех случаях, когда выпадают постоянный контроль за своими действиями и коррекция допущенных ошибок. Так, при выполнении больными экспериментальных заданий обнаруживается группа ошибок, связанная с бездумным манипулированием предметами, а также с безразличным отношением к собственным ошибкам.

Патология суждения включает главным образом навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

При ипохондрическом синдроме больной в результате нарушения мышления высказывает суждение о наличии у него определенного страдания. Это сопровождается депрессией, угнетающей волевые процессы.

Следует отметить, что иногда именно вследствие нарушения мышления больные склонны пессимистически оценивать свое состояние.

Нарушения интеллекта

Основными формами нарушения интеллекта являются; олигофрения (врожденное недоразвитие интеллекта) и деменция (приобретенное слабоумие).

Олигофрения бывает различной степени выраженности. По степени тяжести различают дебильность, имбецильность, идиотию.

Дебильность — легкая степень олигофрении. При дебильности сохраняются некоторые способности к обучению в специальных школах. У лиц, страдающих дебильностью, формируется речь, нередко они обладают неплохой механической памятью и способностью к счету. Способность к обобщению и абстракции снижена. Дебилы безынициативны и способны только к малоквалифицированному физическому труду.

Имбецильность — средняя степень недоразвития интеллекта. Речь имбецилов бедна и косноязычна. Они практически необучаемы. С большим трудом они могут научиться писать несколько слов и выучить цифры в пределах первого десятка. Двигательно они очень неловки и неуклюжи. Им можно привить навыки самообслуживания и санитарной гигиены и приспособить к несложпой работе под постоянным контролем и наблюдением.

Идиотия — тяжелая степень недоразвития. Психика и речь у этих больных практически полностью отсутствуют, они не способны овладеть навыками самообслуживания.

Деменция — приобретенное слабоумие. Оно разделяется на глобарное (тотальное, диффузное) и очаговое (лакунарное).

При тотальном (полном) слабоумии отмечается не только грубое нарушение интеллектуальных способностей, но и распад личности. Резко нарушается память. Больные не могут использовать в своей деятельности прошлый опыт. Критика к своему состоянию у них отсутствует, они не соизмеряют свои поступки с требованиями долга и морали. Глобарная деменция может развиться в результате тяжелой травмы головного мозга, злокачественно протекающей гипертонической болезни с выраженным церебральным синдромом и повторными инсультами, в старческом возрасте.

При частичном слабоумии интеллект нарушается частично, однако мыслительные процессы замедляются, отмечается умеренное снижение памяти. Критическое отношение больных к своему состоянию сохранено. Лакунарное слабоумие отмечается при церебральном атеросклерозе в предстарческом возрасте, при тяжелых соматических заболеваниях.

Больные с нарушениями интеллекта доставляют много хлопот при их обслуживании. Они нередко неправильно понимают или истолковывают обращенный к ним вопрос. Неадекватные их высказывания и поступки вызывают раздражение окружающих. Большой выдержки и высокого чувства сострадания требует от медицинского работника обслуживание таких больных. Лучшая форма отношения — доброжелательность.

Нарушение мышления как симптом, при каких заболеваниях может проявляться

Мышление – одна из фундаментальных психических функций и способностей, в полной мере присущая только виду Homo Sapiens (во всяком случае, так полагают представители данного вида). По большому счету, именно мышление делает человека человеком, обеспечивая ему не только выживание, но и колоссальное, недосягаемое преимущество на планете. И именно мышление, становясь слишком амбициозным, ретивым или, наоборот, беспечным в некоторых областях (геополитика, экология, потребление природных ресурсов и т.д.), может полностью прекратить существование вышеупомянутой эволюционной линии приматов.

Нарушения мышления, – т.е. способности следовать общечеловеческой логике, вынося рациональные, рассудочные, здравые суждения и приходя к т.н. адекватным выводам, а затем действуя в соответствии с этими выводами, – тема поистине необъятная. Ей посвящены обширные специальные разделы в психиатрии, медицинской психологии и других науках психоневрологического направления. Нарушения мышления можно разделить на два больших класса: снижение уровня и искажения структурной логики. Первый тип нарушений, т.е. примитивность, конкретность (как антоним абстрактному мышлению), часто торпидность (тугоподвижность) или, наоборот, неустойчивость, –  сопутствует врожденному и приобретенному слабоумию, соотв., олигофрениям во всем спектре и органическим деменциям (см., напр., «Сосудистая деменция»). Второй тип присущ «большим» психозам– прежде всего, шизофрении, биполярному аффективному расстройству (в частности, в маниакальной фазе начинается т.н. «скачка идей», резко ускоряется темп мышления и столь же резко падает его реальная продуктивность, результативность), а также эпилептическим, реактивным, соматогенным, интоксикационным психозам – в этом случае нарушения мышления входят в структуру полиморфных психопатологических симптомокомплексов. Чрезвычайно широко варьирует выраженность: от легкого, как говорили психологи старой школы, своеобразия протекания мыслительных процессов, – до генерализованных и ничем не корригируемых бредовых идей с паранойяльной, парафренной, депрессивно-ипохондрической или иной фабулой (см. «Бред ревности»). Очень разной может быть длительность: от транзиторных, быстро преходящих нарушений до стойких, необратимых или неуклонно прогрессирующих. Велико значение эмоциональных факторов и общего состояния здоровья: нарушения различных составляющих мышления могут возникать, например, в состоянии физиологического или патологического аффекта, при «реакциях короткого замыкания» у психопатов, при наличии неосознаваемых сверхценных доминант в случае невроза; продуктивность и темп мышления могут значительно снижаться в ситуациях хронического стресса, при переутомлениях и т.д.; преходящие патологические изменения могут развиваться при тяжелых инфекциях, нарушениях мозговой гемодинамики. Отдельной темой являются нарушения мышления, развивающиеся на фоне общей деградации личности вследствие длительного употребления психоактивных веществ.

Следует отметить специфическую особенность, существенно отличающую нарушения мышления от любой другой известной медицине симптоматики, а именно акритичность пациента. Как правило, человеку кажется, что он-то мыслит совершенно нормально, тогда как окружающие его «не хотят понять», «подтрунивают» или даже «издеваются». Здесь очень многое зависит от ближайших родственников, друзей, коллег по работе. Любые нарушения мышления – это симптом, и симптом во всех случаях серьезный. Благодаря феномену «интуитивной диагностики» мы, даже не будучи специалистами, можем распознать у другого человека остро развивающуюся или же нарастающую очень медленно трансформацию логики, тематики, уровня суждений. В такой ситуации крайне важно проявить деликатность, способность к убеждению (если у больного сохранна хотя бы формальная, частичная критика), а если понадобится, – то и решительность (напр., вызов «Скорой»), чтобы обеспечить максимально быстрое медицинское вмешательство и оказание адекватной помощи.

Нарушение мышления при психических заболеваниях

I. Нарушения динамики мышления.

1. Ускорение мышления («скачка идей») Условно за единицу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме и при этом страдает их качество. Быстро сменяющие друг друга образы, представления, суждения, умозаключения крайне поверхностны. Обилие лёгкости новых ассоциаций, спонтанно возникающих от любого раздражителя, отражается в речевой продукции, которая может напоминать т.н. пулеметную речь. От беспрерывного говорения больные иногда теряют голос, или же он становится хриплым, шепотным. В целом, ускорение мышления является обязательной производной маниакального синдрома различного генеза (аффективные расстройства, шизофрения, наркомания и др.) Скачка идей (fuga idearum). Это чрезвычайное ускорение мышления: мыслительный процесс и речевая продукция беспрерывно течет и скачет; они бессвязны. Однако, если эту речь записать на магнитофон и прокрутить в медленном темпе, можно определить в ней некоторый смысл, чего никогда не бывает при истинной бессвязности мышления. В основе скачки идей – повышенная лабильность корковых процессов.

Характерно:

  • Быстрые ассоциации, повышенная отвлекаемость, экспрессивная жестикуляция и мимика.
  • Не нарушен анализ, синтез, осмысление ситуации.
  • Мало задумываются над ответом.
  • Легко исправляют ошибки, если на них указать.
  • Ассоциации хаотичны, случайны, не оттормаживаются.
  • Доступен обобщенный смысл задания, может выполнять его на этом уровне, если не будет отвлекаться.

2. Инертность мышления Проявления: заторможенность, бедность ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вообще не появляются». На вопросы больные отвечают односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7-10 раз). Общая цель мыслительного процесса сохраняется, но переключение на новые цели крайне затруднительно. Подобное нарушение обычно характерно для эпилепсии («первичное нарушение»), эпилептойдной психопатии, маниакально-депрессивного синдрома, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, а также при лёгких степенях помрачнения сознания. Больные могут менять способа работы, изменять ход суждений, переключаться на другой вид деятельности. Характерна замедленность, тугоподвижность, плохая переключаемость. Решение задачи доступно, если выполняется только одним определенным образом. Инертность связей прошлого опыта приводит к снижению уровня обобщения.

3. Непоследовательность суждений Неустойчивый способ выполнения задания. Уровень обобщения не снижен. Анализ, синтез, усвоение инструкции сохранны. Понимают переносный смысл пословиц, метафор. Адекватный характер суждений неустойчив. Чередуют правильный и неправильный способ выполнения задания. 81% сосудистые заболевания 68% травма 66% МДП 14% шизофрения (в период ремиссии) При невыраженной степени заболевания такая непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто бывает достаточно привлечь внимание, чтобы больной исправился. Колебания возникают при малейшем изменении условий задания.

4. «Откликаемость» У больных, страдающих тяжелой формой сосудистых заболеваний. Неустойчивость способа выполнения задания и связанные с ней колебания умственных достижений приобретают гротескный характер. Пример: после выполнения классификации больной вдруг начинает относиться к картинкам, как к реальным объектам: пытается поставить карточку кораблем, т.к. если положить – утонет. Такие больные могут быть не ориентированы в месте и времени. Они некритичны к своему состоянию. Не помнят имен близких, значимых дат, имени врача. Речь нарушена, может быть несвязной. Поведение часто нелепо. Отсутствуют спонтанные высказывания. Эти нарушения отличаются динамичностью. На протяжении короткого отрезка времени характер суждений и действий больных колеблется. Характерна повышенная откликаемость на самые разные раздражители окружающей обстановки, к ним не адресованные. Иногда вплетают в речь предметы окружения. Создается вынужденная тенденция без отбора отражать в речи все то, что воспринимают. Быстрая откликаемость на внешние случайные раздражители сочетается с плохой переключаемостью. В более ранних работах феномен откликаемости описывался как полевое поведение.

Следует различать откликаемость и отвлекаемость (у детей). У них разный генез:

  • откликаемость – следствие снижения уровня активности коры; способствует разрушению целенаправленной деятельности.
  • отвлекаемость — следствие усиленного ориентировочного рефлекса, высокой активности коры.

Образование большого количества временных связей – основа дальнейшей целенапрвленной деятельности.

5. Соскальзывание Правильно решая какое-либо задание и адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждения последовательно, не повторяя ошибки, но и не исправляя ее. Характерно для довольно сохранных больных шизофренией. Соскальзывания внезапны, эпизодичны. В ассоциативном эксперименте часто появляются случайные ассоциации и ассоциации по созвучию (горе-море). Процесс обобщения и отвлечения не нарушен. Могут правильно синтезировать материал, правильно выделять существенные признаки. Вместе с тем на какой-то отрезок времени правильный ход мышления у них нарушается вследствие того, что больные в своих суждениях начинают руководствоваться случайными, несущественными в данной ситуации признаками.

II. Нарушения операциональной стороны мышления при психических заболеваниях.

1. Снижение уровня обобщения В суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением конкретных связей между предметами. Не могут отобрать признаки, которые наиболее полно раскрывают понятие. 95% олигофрения 86% эпилепсия 70% энцефалиты

2. Искажение процесса обобщения. Отражают лишь случайную сторону явлений, существенные отношения между предметами мало принимаются во внимание; предметное содержание вещей и явлений не учитывается. Чаще встречается у больных шизофренией (67%) и психопатов (33%). Нарушение процесса обобщения вызывается тем, что больные не руководствуются культурно принятыми отношениями между предметами. Так в задаче четвертый-лишний больной может объединить стол, кровать и шкаф назвав их объемами ограниченными деревянными плоскостями.

III. Нарушения мотивационного компонента мышления.

1. Разноплановость мышления – суждения больных о каких-либо явлениях протекают в разных плоскостях. Больные не выполняют задания, хотя усваивают инструкцию, у них сохранны умственные операции сравнения, различения, обобщения, отвлечения. Действия больного лишены целенаправленности. Особенно четко разноплановость выступает в заданиях на классификацию предметов и исключение предметов.

2. Резонерство – «склонность к бесплодному мудрствованию», «словесная опухоль» (И.П. Павлов). Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремиться максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становиться аморфным, лишенным чёткого содержания. Обсуждая простые бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выражаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии). Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизической интоксикацией). Психологические исследования. Т.о., с точки зрения психиатров – резонерство является патологией собственно мышления, однако психологические исследования (Т.И. Тепеницына) показали, что это нарушения не столько интеллектуальных операций, сколько личности в целом (повышенная аффективность, неадекватное отношение, стремление подвести любое, даже самое незначительное явление под какую-то «концепцию»). Исследования показали, что неадекватность, резонерство больных, их многоречивость выступали в тех случаях, когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное сужение круга смыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к «оценочным суждениям». Аффективность проявляется и в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом. Иногда только одна интонация испытуемого позволяет расценить высказывание как резонерское (поэтому то, что описывается в учебниках, выглядит так блекло – нет эмоциональности интонаций). Типы резонерства при различной психической патологии:

  1. Шизофреническое (классическое) резонерство.
  2. Эпилептическое резонерство
  3. Органическое резонерство

3. Нарушение критичности. Утеря целенаправленности мышления, поверхностность, незавершенность мышления; мышление перестает быть регулятором действий человека. С.Л.Рубинштейн: только в процессе мышления, при котором субъект более или менее сознательно соотносит результаты мыслительного процесса с объективными данными, возможна ошибка и что «возможность осознать ошибку является привилегией мысли». В психопатологии критичность – критичное отношение к бреду, галлюцинациям, к другим болезненным переживаниям. У Зейгарник: критичность – умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями.

4. Ассоциативность мышления. Редкий феномен, встречающийся при поражении лобных долей мозга и глубокой шизофрении, приведшей к полному развалу мотивационной сферы. Характеризуется тем, что мышление детерминированно законами ассоциаций.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание››

Трудность раскрытия природы психических заболеваний обусловлена прежде всего чрезвычайной сложностью и опосредованностью связи между основными клиническими (психопатологическими) проявлениями болезней и их биологической сущностью. В этом отношении они, несомненно, «превосходят» все остальные заболевания человеческого организма. Психопатологические феномены в виде измененного поведения больных, их поступков, идей, высказываний и тому подобного представляют собой итоговое, результативное выражение нарушенного протекания сложной цепи мозговых процессов.

Опосредованность связи между клиническими проявлениями и биологической сущностью болезней диктует усиливающуюся во всем мире тенденцию к мультидисциплинарному изучению их, выражающую объективную необходимость «тащить» всю цепь, опосредующую эту связь. Поскольку клинические проявления представляют собой результативное выражение скрытых за ними нарушений сложных мозговых процессов, только на основании анализа этих проявлений нельзя раскрыть характер лежащих в их основе нарушений мозговой деятельности. Поэтому изучению подлежат процессы на всех уровнях сложности, исследуемые при помощи методов соответствующих наук: психологии, нейрофизиологии, биохимии, биофизики, генетики и т. д. Каждое звено изучения необходимо, но недостаточно для выяснения природы и механизмов развития психической патологии.

Наиболее ответственным в этой цепи является переход от клинических проявлений к их биологическим механизмам через изучение закономерностей нарушения психических процессов и свойств личности, что довольно долго с легкой руки эпигонов учения о высшей нервной деятельности у нас недооценивалось. Это нанесло серьезный урон отечественной психиатрии и медицине в целом.

Если психопатологические данные выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов [136], то экспериментально-психологические исследования должны дать ответ на вопрос: как нарушены закономерности строения (протекания) самих психических процессов и свойств личности при той или иной патологии? Поэтому основная задача психологических исследований при изучении патологии психики — исследование психических процессов, психической деятельности и связанных с ними свойств личности.

Целесообразность, обоснованность исследования тех или иных конкретных видов психической деятельности определяются особенностями изучаемой болезни, известными психопатологическими данными о ней.

Рассматривая проблему нарушений психической деятельности при шизофрении, мы имеем в виду не все возможные и наблюдающиеся в течение болезни виды ее патологии, а те изменения, проявления которых отражаются в так называемых негативных изменениях, негативных симптомах болезни, относящихся к стойким, малообратимым изменениям личности, характерным для шизофрении. Сюда не относятся все те разнообразные нарушения мышления и восприятия, которые, развиваясь довольно быстро, характеризуясь динамичностью и, как правило, обратимостью (спонтанно или под влиянием терапии), возникают в связи с остротой состояния больных и наблюдаются в картине различных синдромов — кататонических, галлюцинаторно-параноидных, парафренных и т. д. Речь идет о тех изменениях психических процессов, психопатологические проявления которых, характеризуясь стойкостью (стабильностью или прогредиентностью) и входя в структуру различных синдромов, могут наблюдаться с самого начала болезни (даже до манифестных ее проявлений). Наиболее отчетливо выступают вне острых состояний, при непрерывном вялом течении процесса или в ремиссиях.

Одной из наиболее старых (но не устаревающих) проблем, обусловливающих значимость экспериментально-психологического исследования закономерностей изменения познавательных процессов, является проблема своеобразия негативных психопатологических проявлений мышления и восприятия при шизофрении. Тем общим, что объединяет большинство клиницистов, независимо от их взглядов на природу, сущность и течение шизофрении, является подчеркивание необычности, причудливости расстройств мышления при шизофрении, невозможность приложить к ним известную «мерку» слабоумия, которое встречается при других психических заболеваниях, в частности при органических поражениях мозга.

По мнению многих авторов, в отличие от патологии мышления при органических поражениях центральной нервной системы, когда одновременно нарушаются способности и операции воспроизведения, внимания, синтеза, абстрагирования и т. д., при шизофрении больные, иногда даже с грубым дефектом, могут неплохо выполнять некоторые виды довольно сложной мыслительной деятельности (счетные операции, решение конструктивно-пространственных задач, игра в шахматы и т. п.), демонстрируя при этом неплохую способность концентрации внимания и воспроизведения ранее усвоенного материала.

Эти клинические данные, «е давая сами по себе возможности понять характер нарушенного протекания процессов мышления, постоянно стимулировали и стимулируют исследователей к раскрытию сущности изменений познавательных процессов. И дело не только в субъективном желании и потребности понять этот странный. клубок особенностей, это парадоксальное сочетание, необъяснимое с точки зрения «нормальной психики» и не имеющее аналогий среди других известных видов ее патологии. Необходимость исследования закономерностей измененного протекания познавательных процессов, лежащих за этими проявлениями, диктуется более глубокими мотивами, связанными с положением о том, что эти изменения выражают то «особенное», то своеобразие патологии мозговой деятельности, которым, в частности, эта болезнь отличается от других психических заболеваний.

Другой мотив, определяющий интерес и объективную значимость изучения особенностей психической деятельности при шизофрении, связанных с негативными психопатологическими ее проявлениями, обусловлен значением самих этих проявлений (стойких, необратимых изменений личности) в общей клинической картине болезни. При всех успехах психиатрии «течения», при основополагающей роли критерия динамики (смены) синдромов, используемого для обнаружения стереотипов развития болезни (форм течения), психопатологическая характеристика негативных изменений психики три шизофрении остается на сегодня одним из клинических критериев, цементирующих понятие шизофрении и отграничивающих ее от других психических заболеваний.

Едва ли надо раскрывать значение выявления механизмов, углубления наших знаний о сути тех психопатологических проявлений, которые, являясь столь типичными, служат как объединению понятия шизофрении, так и отграничению его от других нозологических категорий.

Несмотря на то что еще со времен Е. Блейлера [172] расстройства мышления рассматривались как основной, первичный симптом шизофрении, на основе которого формировались вторичные симптомы заболевания, многие авторы, в том числе и сам Е. Блейлер, при анализе этой патологии выходили за рамки изучения собственно познавательных процессов. Так, М. О. Гуревич и М. Я. Серейский [40] полагали, что у больных шизофренией нарушается мышление при сохранности «предпосылок интеллекта», страдают не столько интеллектуальные способности, сколько умение пользоваться ими. При этом они исходили из принятого в функциональной психологии противопоставления интеллекта как совокупности изолированных способностей и мышления, сущность которого заключаются в специальной «интерпсихической активности», интегрирующей и регулирующей интеллектуальные функции. И. Берце [170], X. Груле [189] говорили о потенциальной сохранности интеллекта при шизофрении и снижении активности мышления как следствии снижения общей психической активности.

Факты, свидетельствующие о сохранности памяти у больных шизофренией при своеобразном изменении мышления, послужили основой для предположения ряда авторов о разобщении, отсутствии согласованности актуального мышления у этих больных с опытом прошлого. Причина такого разобщения усматривалась каждый раз в соответствии с общепсихологической теорией, которую разделял тот или иной исследователь.

Так, Е. Блейлер [15] считал, что отрыв мышления от опыта у больных шизофренией является следствием разрыхления ассоциаций, и это ведет к установлению ложных, не соответствующих опыту связей. Результатом такого «отрыва» является также и то, что эти больные лучше, чем здоровые, воспринимают отклонения от обычного и могут проводить идеи, которые здоровым представляются немыслимыми. Е. Блейлер высказал предположение, что такие черты шизофренического мышления, как склонность к новому, необычный ход мышления, свобода от традиций при отсутствии грубого разрыва ассоциаций, должны благоприятствовать продуктивности в области искусства.

Другие авторы [169—171; 189] пытались объяснить разобщение мышления больных шизофренией с опытом прошлого, исходя из противопоставления продуктивного и репродуктивного мышления. Они говорили о нарушении продуктивного мышления у больных шизофренией при сохранной репродуктивной деятельности. «Разобщение мыслительного задания с опытом прошлого» является следствием «гипотонии сознания» [170]. Это снижение ведет в конце концов от «активной продукции к голой репродукции… Вместо мыслящей переработки содержания опыта выступает слепая игра форм мышления». По Берингеру, суждения больных шизофренией каждый раз строятся заново вне обычного материала мышления, задача не решается в плане имеющегося опыта и знаний. Причину такого разобщения автор видит в недостаточности «интенциональной дуги».

Основанный на противопоставлении продуктивного мышления репродуктивному вывод о неспособности больных шизофренией к продуктивной деятельности [169; 189; 94] противоречит известным фактам о сохранной способности этих больных к выполнению определенных видов мыслительной (а не чисто репродуктивной) деятельности: математического мышления, игры в шахматы, конструктивной деятельности и т. д. Эти же факты не дают основания для столь категорического вывода о разобщении актуального мышления с опытом прошлого. Такое разобщение сделало бы невозможной всякую продуктивную деятельность у больных шизофренией.

Практически все исследователи, разрабатывавшие проблемы шизофренического дефекта, и в дальнейшем опирались на эти данные, свидетельствующие о своеобразии нарушений психики у больных шизофренией. В качестве основных характеристик шизофренического дефекта выделялись прежде всего аутизм (отгороженность больного от других людей, погруженность в свой внутренний мир, потеря контакта с окружающими), эмоциональное обеднение, снижение психической активности. Большинство авторов особо подчеркивают наличие диссоциации на разных уровнях психической деятельности, как на уровне мышления, так и в более широком плане, парциальность отмечается и в эмоциональной жизни в распределении интересов и направленности личности. Указанные черты образуют то особое качество, которое проявляется при любом синдромальном «оформлении» клинической картины шизофрении. Это своеобразие на разных этапах изучения шизофрении обозначалось по-разному: как «схизис», «ослабление интенции», «дискордантность», «изменения личности». Это качество особенно явно выступает при ослаблении остроты состояния— в ремиссии, на этапах вялого, спокойного течения или в исходах болезни. Многие авторы связывают специфику проявлений шизофренического дефекта в первую очередь с личностными изменениями, нарушением структуры личности (дисгармония личностного склада [135], деформация структуры личности [196], дискордантность личности [183], а наличие псевдоорганических особенностей некоторые из них отмечают лишь при углублении дефекта.

Другой подход к рассмотрению шизофренического дефекта недоучитывает его специфику, поскольку к основным его проявлениям относится редукция энергетического потенциала [179], а также астенические и псевдоорганические расстройства. Изменения в сфере личности, эмоций, мышления вообще не рассматриваются в этом случае как признаки дефекта, поскольку они обратимы и включаются в дефект вторично.

В последние годы в систематике шизофренического дефекта наметилась тенденция рассматривать его как «политетический», имеющий сложную структуру, включающую как псевдоорганические нарушения, так и шизоидные изменения личности [167]. В. Ю. Воробьевым [26] была сформулирована гипотеза об «интеграционной» природе шизофренического дефекта, сочетающем как шизоидные, так и псевдоорганические изменения. Согласно этой концепции при медленном темпе течения заболевания на первый план выступают шизоидные изменения личности, которые завершаются формированием дефекта типа «фершробен». При прогредиентном течении шизофрении в структуре дефекта преобладают псевдоорганические расстройства, а личностные нарушения формируются по типу дефицитарных шизоидов. Интеграция двух тенденций в развитии единого дефекта позволила объединить две крайние точки зрения в трактовке шизофренического дефекта, по-разному оценивающие его специфику.

Для психологического анализа такого сложного и противоречивого явления, как патология психической деятельности при шизофрении, необходимо рассмотреть все имеющиеся клинические и экспериментальные данные с позиций современной психологической науки, используя ее новые теоретические и методологические подходы.

Наибольшее число экспериментальных работ было посвящено изучению познавательных процессов при шизофрении (мышлению, восприятию). Многие из них велись и ведутся до сих пор в русле традиционного анализа соотношения уровней когнитивных процессов — чувственно-конкретного и абстрактного [29; 190; 185; 222; 181; 210; 235]. На этом пути было получено большое число противоречивых фактов, одни из которых свидетельствовали о преимущественно «конкретном» характере мышления больных шизофренией, другие, напротив, о «сверхабстрактности» этих больных. Ряд исследований, проведенных в плане сопоставления двух уровней мышления, не подтвердили как вывода о конкретности мышления больных шизофренией, так и противоположного вывода об абстрактном характере мышления этих больных. Авторы этих исследований, используя различные тесты на классификацию предметов и формирование понятий, отмечают необычность обобщений больных шизофренией.

Таким образом, результаты исследований, ведущихся в плане анализа уровней мышления, свидетельствуют о неадекватности такого подхода для выявления патологии мышления, специфичной для больных шизофренией. Бесперспективность указанного направления все более осознается многими прежними ее сторонниками.

Другая линия исследований психических процессов была связана с выявлением фактов и механизмов так называемых «сверхвключений» при шизофрении. Этот термин был введен Н. Камероном [173; 174; 175], который в своих работах подчеркивал существенное отличие мышления больных шизофренией от детского мышления, с одной стороны, и от нарушений мышления, наблюдаемых при органических заболеваниях центральной нервной системы,— с другой. Автор характеризует мышление больных как «сверхвключающее», т. е. больные при решении различных задач привлекают избыточное количество категорий или, как это обозначалось впоследствии, информации. Это явление Камерон связывал с нарушением межличностных отношений, подчеркивая тем самым роль социальной детерминации этой патологии.

В дальнейшем исследования патологии психической деятельности велись главным образом в рамках когнитивного направления. Суть его состоит в фиксации постбихевиористских ориентации психологии, включающей в свой предмет совокупность познавательных процессов (восприятие, память, мышление, представление). В качестве ведущей детерминанты поведения здесь полагается не стимул, а знание окружающей человека действительности, конечной целью его является анализ закономерностей организации и функционирования внутренних репрезентаций среды.

Исследования когнитивной ориентации шли в двух направлениях. Первое основывалось на информационном подходе к анализу психических явлений и психической патологии; второе, не ограничиваясь анализом собственно когнитивных процессов, ставило вопрос о влиянии на эти процессы межличностных отношений.

Факты сверхвключений в познании при шизофрении были широко описаны и в разных исследованиях часто получали весьма неоднозначную интерпретацию. Так, в работах канадского исследователя Т. Вековича и его сотрудников [247] эти явления были интерпретированы с позиций известной и широко распространенной в настоящее время селективной теории американского психолога Дж. Брунера [22]. Наличие сверхвключений в мышлении больных шизофренией связывалось с их неспособностью к удержанию установки [234] или с невозможностью противостоять эмоциональным стимулам [242]. Дальнейшие исследования проблемы сверхвключающего познания связаны как с уточнением самого понятия, так и с усовершенствованием методов его изучения [177].

Направление исследований, связанных с изучением сверхвключений при шизофрении, представляется продуктивным прежде всего в отношении выявления фактов, отражающих своеобразие патологии мышления при шизофрении по сравнению с другими видами нарушений мышления. Эти факты свидетельствуют о расширении у больных шизофренией объема информации, круга свойств и отношений, включаемых в процесс мышления. Несмотря на многочисленные попытки дать разные интерпретации этих фактов, истинные психологические механизмы этой патологии остаются невыясненными. Полученные данные либо анализируются с позиций теории информации, либо предпринимаются попытки их интерпретации с позиций разных физиологических теорий. При этом собственно психологические закономерности патологии познавательной деятельности не являются предметом анализа.

Второе направление исследований, связанных с когнитивной ориентацией, ведется в русле психодинамической концепции, подчеркивающей ведущую роль средовых воздействий (в первую очередь внутрисемейных отношений) на формирование патологии психических процессов. Наиболее активно эти работы проводятся в США (Национальный институт психического здоровья, Йельский университет и др.). Эти исследования направлены на изучение семей, имеющих шизофренического потомка [206; 226; 248; 249].

Включение в исследование родителей и их потомков предполагало возможность поиска общих особенностей психики, с этой целью определялся познавательный стиль тех и других. В этих работах подчеркивалась ведущая роль средовых, внутрисемейных отношений в формировании как патологии психики, так и самой шизофрении.

Однако в настоящее время все более утверждается мнение о том, что нарушение семейных отношений является необходимым, но недостаточным условием для развития шизофрении и формирования особого познавательного стиля, который рассматривается в качестве «основной патологии» при шизофрении [186], т. е. в развитии данной патологии допускается влияние и других факторов, в частности генетического и конституционального. В этом плане ведутся работы с использованием близнецового материала [216].

Область изучения познавательных стилей лежит на стыке психологии познавательных процессов и психологии личности. Интерес к ней, явно обозначившийся в американской психологии в начале 50-х годов, свидетельствует об осознании того факта, что изучение только общих закономерностей, свойственных всем людям, не может удовлетворять психолога. Не менее важным является вопрос об индивидуальных особенностях познавательной деятельности. Таким образом, изучение познавательных стилей явилось необходимым дополнением к исследованию общих механизмов познавательной деятельности. Познавательный стиль рассматривается как особенность познавательных процессов (в первую очередь восприятия и мышления), которая устойчиво проявляется у человека в различных ситуациях, при решении разных задач. Следует подчеркнуть, что здесь речь идет о стилистических особенностях познавательной деятельности, изучаемых независимо от ее содержания.

Безусловным достоинством этого подхода являются выход за пределы исследования собственно когнитивных процессов, изучение их личностного аспекта. Однако само понятие «нарушение когнитивного стиля» основано на рассмотрении конгломерата различных видов патологических реакций и процессов без анализа их внутренних взаимосвязей как отражения единой системы.

Важное место в современных исследованиях занимают вопросы о роли социального опосредования психической деятельности. В них затрагивается широкий круг проблем, в частности, связанных со способностями больных шизофренией к генерированию идей и принятию решений в интерперсональных проблемных ситуациях, к решению межперсональных проблем [220]. Было показано, что больные шизофренией по сравнению со здоровыми людьми имеют менее сложные и дифференцирующие личностные конструкты. Рядом авторов исследовалось влияние социального подкрепления и социальных оценок на поведение больных шизофренией. Результаты исследований показали меньшую подверженность больных социальному подкреплению и снижение роли социальных оценок, что, безусловно, оказывает влияние и на качество межперсональных отношений и функционирования. Для его изучения создаются различные теоретические модели. Однако отдельные компоненты, входящие в структуру межперсонального функционирования, как правило, изучаются изолированно друг от друга, а не в единой системе [245].

Целостную картину особенностей социального поведения больных шизофренией, включающую и мотивационный, и регуляторный, и поведенческий компоненты, можно получить лишь при реализации деятельностного подхода в исследовании, предполагающего изучение больных в реальной деятельности, в процессе их «живого» взаимодействия с окружающими.

Деятельностный подход к анализу психических явлений разрабатывается в отечественной психологии, в его основе лежат труды С. Л. Рубинштейна [123], А. Н. Леонтьева [77]. Суть его составляет положение о том, что психическое формируется и реализуется в деятельности человека посредством сложного взаимодействия внешних и внутренних условий.

С. Л. Рубинштейн раскрыл принцип индивидуализации личности как избирательность внутреннего по отношению к внешнему, способность внутреннего преобразовывать внешнее, опосредовать его и объективировать. Развивая далее эти положения, К. А. Абульханова-Славская [2] подчеркивает принципиальное значение этого метода в построении теории личности и в разработке ее типологии. Особенность такого подхода состоит в том, что этот метод не предполагает набора черт личности, а выявляет движущие силы ее активности, соотносит их с социальными потребностями, с общественными движущими силами. Часто в социальной психологии разрываются внутренняя активность личности и ее социальные позиции, динамика усматривается только в смене ролевых позиций, в их исполнении, не затрагивающем внутренней активности личности. Диалектический принцип — внешние причины действуют через внутренние условия — фиксирует не факторное совпадение тех или иных особенностей личности с теми или иными общественными процессами, а причинные способы связей внешних и внутренних тенденций, реализуя принцип анализа личности через ее жизнедеятельность. Организация жизни личностью осуществляется при одновременном встречном процессе регуляции со стороны общества и на основе саморегуляции. Одной из форм активности, которая может по праву считаться движущей силой личности, является ее направленность.

Личностный подход помогает преодолеть разрыв между рассмотрением мышления как интеллекта, с одной стороны, и когнитивного отношения к миру — с другой. Предметом первого является решение проблем и задач, предметом второго — познание социального мира. Соответственно механизмы интеллекта как творчества и решения проблем—одни, механизмы когнитивного отношения к миру — другие. Как отмечает К. А. Абульханова-Славская [3], выявить единство и различие двух областей знаний, развивающихся сегодня обособленно, возможно только через анализ личности. Преобладание в когнитивном отношении проблемного аспекта, способность преодолеть установочность мышления и т. д. зависят не только от интеллектуального потенциала личности, ее креативности, но и от ее социально-психологической позиции, перехода к выделению универсального и общезначимого. Если личность стоит на общезначимых позициях, ее мышление не монологично, а диалогично, объект рассматривается одновременно с разных позиций; ее установки, когнитивные схемы носят более всеобщий характер по сравнению с личностью, занимающей эгоцентрическую позицию.

Основой, определяющей рассмотрение психики человека в целом, является личность в единстве ее исходных побуждений и мотивов, ее направленности и конечных целей. Задачей психологической. науки является выделение отдельных компонентов и раскрытие структурных взаимосвязей внутри этого единства. Этот подход развивался в целом ряде исследований советских психологов. В патопсихологии такой личностный подход осуществлялся прежде всего в трудах Б. В. Зейгарник [46—50].

Б. В. Зейгарник указывала на два возможных пути в исследовании патологии личности: более прямого — наблюдения за поведением и реакциями больного в ситуации эксперимента наряду с анализом данных историй болезни и опосредованного выявления изменений личности с помощью эксперимента, например при исследовании познавательных процессов, поскольку познавательные процессы не существуют изолированно от установок личности, ее потребностей, эмоций. Она явно отдавала предпочтение методам, реализующим деятельностный подход по сравнению с использованием анкет, опросников и т. д. Такой деятельностный подход реализовался в экспериментальных исследованиях путем изучения системы мотивов у больных [49; 51].

Категория синдрома, синдромальный психологический анализ нарушений психической деятельности являются центральным моментом настоящей работы.

Вслед за А. Р. Лурия [82], исследовавшим больных с локальной (очаговой) патологией головного мозга, нами с конца 60-х годов разрабатывается и применяется синдромный психологический подход при изучении природы психических болезней [111; 112; 114; 115]. Онтологическую основу синдрома составляет всякое патологическое состояние организма, обусловливающее изменение комплекса (системы) взаимосвязанных функций и процессов.

Продолжая эту линию исследований применительно к анализу патологии психической деятельности у больных шизофренией, мы рассматриваем нарушение мотивации в структуре основного патопсихологического синдрома. Он представляет собой систему нарушенных психических процессов и свойств, составляющих психологическую основу негативных изменений психики при шизофрении (аутизм, снижение психической активности, эмоционального изменения и др.). Задачей исследования являются выделение отдельных компонентов внутри этой единой системы и анализ их взаимосвязей. Определение ведущих компонентов в структуре психологического синдрома позволит рассмотреть его разновидности.

Гипотеза исследования: ведущим компонентом патопсихологического синдрома, определяющего специфику шизофренического дефекта (всех его разновидностей), является нарушение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности. Они включают систему потребностей, в первую очередь потребность в общении, характеристики психической активности, определяемые потребностями, и эмоционально-волевые процессы.

Нарушение исполнительского компонента регуляции — средств осуществления деятельности (способности, операции, способы действий, навыки, умения и т. д.) — вторично и зависит от уровня снижения потребностно-мотивационных характеристик психики.

Гипотеза и основные задачи определили методические приемы исследования, предполагающие включение испытуемых в виды деятельности, различающиеся по структуре, содержанию, сложности, по степени социального опосредования, выполнение которых связано с разными уровнями регуляции.

Согласно сформулированной гипотезе особое значение имело введение в ситуацию эксперимента разного рода мотивирующих стимулов. Это позволяло обнаружить скрытые, резервные возможности испытуемых, которые вследствие снижения мотивации оставались у них нереализованными. Вместе с тем сам факт возможности повышения уровня деятельности под влиянием мотивирующих стимулов мог бы стать наиболее прямым доказательством мотивационной природы снижения уровня социальной регуляции деятельности.

Существенной особенностью исследования явился принцип клинической определенности изучаемой группы больных. Недооценка значения четкой клинической дифференциации больных в рамках шизофрении является наиболее распространенной ошибкой большинства психологических исследований данной проблемы, как отечественных, так и зарубежных. Неоднородность обследуемых больных не позволяет выявить действительных закономерностей нарушения психических процессов, так как при разных вариантах болезни эти закономерности могут быть различны. Необходимость клинической дифференциации диктуется направленностью исследования на изучение изменений психических процессов, лежащих в основе негативных психопатологических проявлений болезни.

Нами исследовались различные возрастные группы больных непрерывной и приступообразной шизофренией в сопоставлении с соответствующими возрастными группами здоровых испытуемых. Общей клинической чертой исследованных больных являлось наличие в разной степени выраженных негативных симптомов при практическом отсутствии продуктивной симптоматики в период исследования: больные, как правило, исследовались в состоянии ремиссии.

Лечение расстройства мышления в Москве

Попробовал спайс и втянулся. Когда узнали родители, сразу же отправили лечится. В клинике ко мне отнеслись очень доброжелательно. Быстро и доходчиво объяснили, как быстро я мог потерять здоровье. Теперь я понимаю, какой был беспечный и глупый. Очень благодарен врачам и моей семье.

Ярослав

Весной этого года случилась в моей семье беда. Давно и постоянно пьющий муж начал катастрофически быстро спиваться. Это грозило потерей работы, потерей всего того, что было заработано долгой и успешной службой – авторитета, уважения коллег, друзей, семьи и главное, здоровья физического и психического. Обратились в клинику VestaVita, чтобы вывели его из запоя. Положили супруга в клинику и назначили курс лечения. Уже три месяца он не пьет, в прекрасном настроении, выполняет все предписания нашего доктора. Огромное спасибо специалистам клиники!

Татьяна

Близкий друг достаточно долго страдал запоями — несколько лет. Ближе меня у него никого не было. Жена давно ушла, с детьми не общался. Еле удалось уговорить лечиться. Вызвали врача на дом , который посоветовал лечь в клинку . В клинику пришлось перевезти больничным транспортом в сопровождении врача-нарколога. Спасибо персоналу. Лечение пока не завершено, однако виден сильный прогресс.

Александра

Очень благодарен Господу Богу, своей семье и персоналу клиники. Свершилось — я стал другим человеком. А ведь уже и на работе грозили увольнением, и жена терпела мои пьянки из последних сил. Привезли меня сюда в полубессознательном состоянии. Выписался бодрым и уверенным в себе человеком.

Анатолий

Племянница пристрастилась к спайсу. Родители заметили не сразу. Были в шоке. Уговорила пойти в клинику. Врачи уговорили лечь , почиститься , в процессе подключился психолог – Сафаров Рустам ( специалист и просто хороший отзывчивый человек ) . После выписки сама попросила походить на амбулаторную месячную программу . Всем довольны. Девчонку вылечили, спасибо!

Дмитрий

Я долго не хотел признаваться себе в зависимости от алкоголя. У нас на работе часто отмечали Дни Рождения. Не хотел отрываться от коллектива. И покатился по наклонной. Дети-школьники начали меня стыдится. Супруга записалась на семейную консультацию в клиники. Наконец я опомнился и понял: так продолжаться не должно. Отлежал в клинике 5 дней , и 3 дня ходил амбулаторно . Огромное спасибо  персоналу – Кошель Наталье Александровне , Рустаму Зелемхановичу и всему младшему персоналу за профессионализм и  доброжелательность . Условия отличные.

Александр

Замечательная клиника, внимательный, приятный в общении персонал, очень помогают людям, которые попали в сложную ситуацию. Условия в клинике комфортные. Выражаю благодарность Михаилу Васильевичу он доктор от Бога, рекомендую!

Валерий

Хочу выразить благодарность за теплое отношение докторов и персонала к нам пациентам, очень благодарен за комфорт и хороший уход за моим братом, которого мы отправили к вам на лечение. Его лечащему врачу Наталье Анатольевне огромная благодарность, за спасение, вы дарите вторую жизнь. Спасибо!

Евгения

Спасибо большое клинике за индивидуальный подход к моему сыну и профессиональное лечение. Так же хочу поблагодарить врача Красильникова Дмитрия Сергеевича. Сын поступил в клинику в плохом состоянии пил спиртное месяца 2 где-то. Нам оказали экстренно профессиональную и психологическую помощь. Клиникой мы довольны на все 100%. Будем рекомендовать вас знакомым.

Мария

Хочу поблагодарить докторов клиники Уника+! Теперь, когда я в полном порядке хочу оставить хороший отзыв. Вкратце: первые дни я удивлялся, почему тут такое доброе, по-домашнему отношение, это даже удивило. А ведь врачи и впрямь проникаются к нашим проблемам, помогают, разговаривают, я не чувствовал себя ущербным, появилось желание жить. Я прошел полный курс — 21 день.  Дни проходили не так тягостно, ведь ты без проблем ходишь на прогулки, разговариваешь с психологами, лечишься и уже начинаешь строить планы. В общем проходите лечение и восстанавливайте свою жизнь!

Михаил

Я Алкоголик, да я злоупотреблял алкоголем. Спасибо моим близким, что вовремя меня сюда определили, сам бы я не смог прекратить это все. Не пожалел ни дня, что сюда лег на лечение. Специалисты оказали очень квалифицированную помощь. Отдельно спасибо психиатру Дадашеву Р. Х.

Юрий

Хочу сказать большое спасибо моему психиатру Валентине Сергеевне. Доктор мне стала, как родной, как человек она просто замечательная, с ней приятно было разговаривать. Она слушала меня , задавала вопросы, давала советы. Если хотите 100% результат, то идите к ней на прием!

Александр

Спасибо большое доктору Саакову! Я была у Александра Арсеньевича уже третий раз. Виден его профессионализм, очень компетентный доктор, всегда выслушает и  даст грамотные рекомендации, мне с ним приятно общаться! Я своему доктору доверяю, ни секунды не сомневаясь в рекомендациях и выписанных лекарствах, спасибо!

Анна

Была на лечении в этой клинике, так как у меня были проблемы с алкоголем. Были проблемы с мужем, он мне изменял и  помогал мне только алкоголь. Я тогда так думала. В итоге муж привез меня в клинику. Когда я поступала в клинику, было страшно. Но доктор оказался весьма любезный все рассказал и успокоил меня. Мне ставили капельницы, медперсонал тут отличный. Приходил ко мне психолог Малецкий Анатолий, я ему очень благодарна за психологическую поддержку. Клинике и доктору огромное спасибо.

Виктория

Хочу сказать огромное спасибо всему медперсоналу, все относились с пониманием к нашей ситуации. Огромное спасибо Сафарову Рустаму Зелемхановичу, ведь только благодаря его помощи мы мы смогли спасти моего мужа. доктор не только выслушал меня и мужа, но и  помог нам справится с нашей бедой. Люди берегите себя, не употребляйте наркотики! СПАСИБО ВАМ ЗА ВСЕ!

Юлия

Спасибо клинике УНИКА, вы помогли вытащить моего друга со дна, и поставили его на правильный путь. Замечательная работа, доктора профессионалы своего дела! Вы не просто лечите, вы реально вправляете мозги! Уже около года прошло, друга не узнать, он в отношениях, скоро свадьба, нашел классную работу! Благодарность вам от всех нас!

Игорь

Нарушение мышления

В истории изучения шизофрении отмечался особый интерес к особенностям познавательной деятельности больных. Процессы мышления здесь всегда были в центре внимания и учитывались как при дифференциальной диагностике этого заболевания с другими психическими расстройствами, так и при исследованиях, проводимых в рамках изучения патогенеза шизофрении (Поляков Ю.Ф., 1972).

Несмотря на то что традиционно с точки зрения психопатологии многие симптомы нарушения мышления при шизофрении рассматриваются в круге позитивной симптоматики, мы описываем в данном разделе часть этих расстройств, полагая, что они имеют прямое отношение к когнитивному дефициту и граница здесь отчасти носит условный характер.

Психопатологические синдромы, в частности дезорганизация мышления и речи, не равнозначны патопсихологическим и нейропсихологическим феноменам, хотя бы на том основании, что они находятся в разном «понятийном пространстве», относящемся к разным дисциплинам: медицина и клиническая психология. Для иллюстрации вышесказанного отметим, что остро возникающие дезорганизация мышления и речи могут быть обратимы по мере купирования психотического состояния, проявления когнитивного дефицита, напротив, отличаются своей стойкостью.

На протяжении ХХ века произошла определенная эволюция взглядов и даже терминов, касающихся нарушения мышления при шизофрении. Такие образные выражения и слова, как «разноплановость», «соскальзывания», «разрывы», «расщепление», «атаксия» мышления, постепенно уступали свое место более четким понятиям клинической психологии. Попытки же вывести из анализа клинических проявлений суть нарушений познавательной деятельности при шизофрении с методологической точки зрения были ошибочны.

Специфичные для шизофрении нарушения мышления заметны как во время рецидива, так и в ремиссии заболевания, они необычны и трудно объяснимы, иногда оставаясь в тени, иногда заметно отражаясь на поведении больного.

Нарушение мышления при шизофрении

  • Нарушение образного и абстрактного мышления
  • Актуализация «латентного фона» (акцент на второстепенных деталях)
  • Символизм
  • Неологизмы
  • Персеверации
  • Бесмысленные рифмы
  • Агглютинация понятий

Е.А. Шевалев еще в 1930 г. предложил выделять при шизофрении прелогическое (архаическое) мышление, символическое и идентифицирующее мышление, типологически близкие к магическому. Автор полагал, что подобное мышление является результатом недифференцированного объединения восприятия и мифологической поэтики, преобладания защитной силы формул и символов, замены естественных явлений сверхъестественными и доминирующего значения веры. Е.А. Шевалев считал, что мышление, лежащее в основе бреда воображения и острого чувственного бреда при шизофрении, сходно с прелогическим мышлением настолько, что сложно дифференцировать формальные расстройства мышления с расстройствами мышления по содержанию.

В разное время, в зависимости от доминирующих в научном сообществе идей, изменение мышления при шизофрении объясняли по-разному. Beringer (1936) писал о «недостаточности интенциональной дуги», при которой свои суждения больной каждый раз вынужден выстраивать заново, хотя и решая текущие задачи, но не используя при этом предыдущий опыт; Kleist (1942) пытался найти взаимосвязь патологии мышления с органическим поражением определенных областей мозга, R. Payne (1955) говорил о «нарушении коркового торможения», T. Weckowicz (1959) — об изменении «фильтрующей функции ретикулярной формации».

В отечественной клинической психологии получили известность работы Л.С. Выготского (1936) (концепция нарушения понятийного мышления при шизофрении) и Б.В. Зейгарник (1962) (патология мышления), посвященные изучению особенностей познавательного процессе при шизофрении.

Б.Ф. Зейгарник (1962) писала, что при явном патологическом характере мышления больных шизофренией для него не характерно «снижение» уровня понятийного мышления.

Ю.Ф. Поляков (1966, 1969, 1972) — руководитель лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР в центр внимания своих экспериментально-психологических исследований поставил анализ структуры познавательных процессов при шизофрении (процессы сравнения, классификации, обобщения, решения проблемных задач и др.). Познавательные процессы при этом сопоставлялись с особенностями зрительного и слухового восприятия.

Психологический уровень для Ю.Ф. Полякова был промежуточным, связующим звеном между психопатологическим и патофизиологическим методами исследованиями.

Особенно детально в лаборатории патопсихологии Инстиута психиатрии АМН СССР была изучена юношеская шизофрения, характеризующаяся вялым (непрерывным, а у части больных шубообразным) типом течения (наличие четких негативных симптомов на фоне стертой позитивной симптоматики), на взгляд сотрудников лаборатории (Мелешко Т.К., Богданова Е.И., Абрамян Л.А. и др), рельефно демонстрирующая основные нарушения мышления при этом заболевании.

Ю.Ф. Поляков отмечал (1972), что некоторые исследователи, на основе своих экспериментально-психологических и литературных данных, стремятся определить роль нарушений познавательных процессов при шизофрении и ошибочно сопоставить ее с механизмов ее развития.

С психодинамической точки зрения патология мышления при шизофрении объяснялась нарушением социальных связей, регрессом к предущим стадиям развития либидо. В последнем случае просматривалась и связь с идеями J. Jackson, писавшего о том, что душевные болезни возвращают человека на более раннний онто- и филогенетический уровень.

Для мышления больного шизофренией характерна актуализация «латентного фона», второстепенных деталей, использование при обобщении малозначимых признаков понятий.

Незначительные черты общей концепции, фрагменты, детали которые не актуальны для нормальной целенаправленной психической деятельности, занимают доминирующее место, становятся преобладающими.

Больной шизофренией может оперировать неологизмами — словами с особым сочетанием (смешением) слогов, имеющими для него особый и только ему понятный смысл.

Он придумывает слова, склонен к повторению одних и тех же слов и высказываний (персеверация), может бессмысленно рифмовать слова, исходя из звуковых ассоциаций.

Границы между понятиями как бы стираются, а сами понятия утрачивают свой первоначальный смысл. В ряде случаев отмечается агглютинация (контаминация) образов и понятий. Последний симптом можно встретить в творчестве некоторых художников (И. Босх, С. Дали) или поэтов и писателей (Д. Хармс, К. Бальмонт).

Проективные методики клинической психологии, в частности тест Роршаха, использовались достаточно активно при исследовании больных шизофренией. С помощью подобных методов анализировали мотивы и тенденции личности в процессе познавательной деятельности.

При интерпретации пятен Роршаха больной шизофренией может одновременно видеть в одном фрагменте несколько образов.

Опосредование понятий с помощью графических образов при шизофрении недостаточно способствует запоминанию и воспроизведению. Наряду с адекватными во многих случаях используются отдаленные, стереотипно повторяющиеся графические образы.

Прерывистость мыслей и инородные мысли, как и переживание отнятия мыслей, представляют собой сравнительно частое явление при шизофрении.

При шизофрении нарушено образное мышление. Эксперименты, в которых на фоне проведения фМРТ, требовалось создать определенные образы, показали, что больные шизофренией демонстрируют функциональную гипофронтальность и снижение активности префронтального дорсолатерального кортекса.

В литературе встречаются указания на то, что эти результаты, возможно, обусловлены нарушением процессов мотивации при шизофрении. Дефицит мотивации — почти обязательный симптом шизофрении, заметно осложняющий изучение когнитивных нарушений. Интересно отметить, что при предоставлении финансовых стимулов, мотивация выполнения каких-либо действий при шизофрении усиливается. С усилением мотивации действительно повышается активность префронтального дорсолатерального кортекса.

При шизофрении пациенты, даже на протяжении длительного времени страдающие этим психическим расстройством, могут демонстрировать возможность выполнения определенных мыслительных операций, требующих кратковременной концентрации внимания, например, сложные цифровые операции или игра в шахматы. Этот факт некоторые авторы начала ХХ века объясняли тем, что при шизофрении нарушен процесс мышления, но сохранены предпосылки интеллекта (Gruhle H., 1922). Об отрыве мышления от опыта вследствие «разрыхления ассоциаций» при шизофрении писал E. Bleuler (1911), подчеркивая что это ведет к формированию ложных, не соотвествующих прошлому опыту связей.

Мы уже отмечали, что лица, предрасположенные к шизофрении, так же как и родственники больных, иногда обнаруживают сходные особенности процессов мышления.

У многих талантливых математиков или игроков в шахматы среди родственников часто встречаются больные шизофренией.

Вернуться к Содержанию

Какие существуют типы расстройств мышления?

«Кот упал, глупые коровы борются». «Через туннель пурпурной горы стол ест рубиновый нефрит».

Хотя эти предложения определенно не имеют смысла, для человека с расстройством мышления это нормальное явление. Расстройства мышления могут расстраивать всех участников, особенно если этот человек пренебрегает лечением расстройства мышления.

Расстройство мышления — это когда у кого-то возникают проблемы с построением логических предложений с помощью речи и / или письма.Расстройства мышления часто являются симптомами других расстройств психического здоровья, чаще всего шизофрении или психотических расстройств. Человеку, страдающему этим расстройством, часто требуется официальное лечение психического здоровья, чтобы увидеть улучшение. Есть много разных типов расстройств мышления, и они различаются по степени тяжести. Некоторые люди могут быть совершенно непонятными.

Примеры расстройства мышления

Как поставщик лечения с двойным диагнозом, мы сталкиваемся с людьми с различными проблемами психического здоровья, а также с зависимостями.Мы хотим познакомить вас с некоторыми из различных типов расстройств мышления, чтобы вы могли следить за любыми связанными с ними проблемами психического здоровья и при необходимости оказывать любимому человеку надлежащий уход.

Персеверация — Этот тип расстройства мышления относится к чрезмерному и навязчивому повторению слов или тем.

Echolalia — В этом примере человек просто повторяет фразы собеседника.

Несогласованность — Этот пример неорганизованного мышления, также называемый «словесным салатом», влияет на порядок слов и семантику, вызывая тем самым борьбу за создание последовательной речи.

Блокировка — Когда кажется, что человек не может завершить свою мысль из-за постоянных пауз, он, вероятно, испытывает блокировку.

Неологизм — Человек, который борется с неологизмом, часто при разговоре создает новые слова или выражения.

Обстоятельство — Этот тип речи лишний и окольный. Прежде чем вернуться к основной теме рассказа, оратор уйдет на нерелевантные темы.

Давление речи — Человек с проблемами речи будет говорить быстрее и часто с большей громкостью. Может быть трудно поговорить с этим человеком.

Приближение слов — Это расстройство мышления относится к ненормальному и неправильному использованию слов в середине предложений.

Есть ли у вашего любимого человека признаки психического расстройства? Наше психическое здоровье PHP может быть тем, что им нужно, чтобы помочь им противостоять этому расстройству.


Узнайте больше о нашей психиатрической помощи в Бока-Ратон и о том, как мы можем помочь вашему близкому, позвонив по телефону 888-280-4763.

Источники:

  1. Руководство по психиатрии Джона Хопкинса — Расстройство мышления

Блог Терапия, Терапия, Блог Терапии, Терапия с блогами, Терапия, ..

Расстройство мышления — это психическое заболевание, которое влияет на убеждения, мысли или восприятие человека. Расстройства мышления изменяют способ, которым человек объединяет упорядоченные последовательности идей, и могут влиять на поведение человека, вызывая у него паранойю, бред, галлюцинации или другие симптомы.

Что такое расстройство мышления?

Расстройства мышления обычно диагностируются, когда поведение или речь человека указывают на проблемные, нелогичные или бессвязные модели мышления. Мышление обычно состоит из трех частей: размышления о чем-то, объединения мыслей вместе о том, о чем вы думаете, и, наконец, доставки или потока мышления. Расстройство мышления нарушает один или несколько аспектов мыслительного процесса.

Расстройство мышления отличается от расстройств речи, которые возникают в результате трудностей с речевыми моделями и производительностью, а не основной проблемы с мыслительными процессами.Шизофрения — это тип расстройства мышления, и заблуждения — ложные убеждения, в которые человек упорно верит, несмотря на противоречивые данные, — также могут быть вызваны расстройствами мышления.

Симптомы нарушения мышления

Когда людям ставят диагноз «расстройство мышления», им часто диагностируют какое-либо другое состояние, которое вызывает или способствует нарушению мышления. Общие симптомы нарушения мышления включают:

  • Быстрая, бессвязная или нелогичная речь
  • Частые прерывания хода мыслей человека
  • Убеждение, что физическое или юридическое лицо удалило мысли человека
  • Заблуждения и ложные убеждения
  • Чрезвычайно тангенциальные модели речи, во время которых человек быстро обсуждает несколько очевидно не связанных между собой тем
  • Неспособность следовать логическому ходу мысли или ясно рассказать историю или передать идею

Как лечат расстройства мышления?

Люди с шизофренией обычно демонстрируют симптомы расстройства мышления, но другие проблемы психического здоровья, такие как биполярное расстройство, шизотипическая личность и психотические эпизоды, также могут вызывать симптомы расстройства мышления.Лечение часто включает психотерапию, а в некоторых случаях может включать антипсихотические препараты или стабилизаторы настроения.

Психотерапия полезна для людей, испытывающих симптомы расстройства мышления, поскольку она позволяет терапевту решать поведенческие и эмоциональные проблемы, которые могут быть связаны с расстройством мышления или усугубить его. Этот тип лечения помогает улучшить качество жизни человека, страдающего расстройством мышления, и может быть частью совместного подхода к лечению.

Иногда расстройства мышления могут подвергать опасности людей, которые их переживают. Например, человек может верить в то, что безопасно, что небезопасно, вести себя рискованно или действовать на основании ложных убеждений, подвергающих опасности других. Когда расстройство мышления мешает безопасности, людям с этим заболеванием может потребоваться психиатрическая госпитализация.

Артикул:

  1. Коттон, А. (12 августа 2012 г.). Разблокировка мозга; Доктора CU изучают расстройство мышления. Почта Денвера .Получено с http://www.denverpost.com/news/ci_21292953/unlocking-brain-cu-doctors-study-gotit-disorder
  2. .
  3. Расстройство мышления. (нет данных). Сеть потребителей / переживших психическое здоровье Миннесоты . Получено с http://www.mhcsn.org/education/gotit-disorders
  4. .

Последнее обновление: 19.01.2018

Пожалуйста, заполните все обязательные поля, чтобы отправить свое сообщение.

Подтвердите, что вы человек.

Переосмысление расстройства мышления

Шизофр Бык.2017 Май; 43 (3): 514–522.

1 и 1 , *

Мара Харт

1 Департамент психологии и мозговых наук, кампус Белкнап, Университет Луисвилля, Луисвилль, штат Кентукки, 40292

Ричард Р. Дж. Левин

1 Департамент психологических и мозговых наук, Белкнапский кампус, Белкнапский университет , Университет Луисвилля, Луисвилл, KY 40292

1 Департамент психологии и мозговых наук, кампус Belknap, Университет Луисвилля, Луисвилл, KY 40292

Соответствующий автор.Авторские права © Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Центра психиатрических исследований Мэриленда. Все права защищены. За разрешениями обращайтесь по электронной почте: [email protected] Эту статью цитировали в других статьях PMC.

Abstract

Прошло 30 лет с тех пор, как Хольцман представил специальный выпуск Бюллетеня по шизофрении, озаглавленный «Расстройство мышления при шизофрении». Он указал во Введении своего редактора, что, в отличие от всплеска интереса к биологическим аспектам шизофрении в то время, существуют важные области исследования, которые представляли «… относительно малоизученные аспекты психопатологии шизофрении, а именно разновидности расстройств мышления (курсив добавлен), характерных для больных шизофренией, и их возможные лежащие в основе механизмы ». Возможно, дальновидно, он закончил свое вступление, выразив надежду, что статьи, включенные в этот выпуск, приведут к дальнейшему интенсивному изучению когнитивных дисфункций (курсив добавлен) при шизофрении. Действительно, были проведены обширные исследования для дальнейшего понимания когнитивных дисфункций при шизофрении, но значительно меньше — для понимания расстройства мышления.

Ключевые слова: расстройство мышления, шизофрения, категориальное, пространственное

Мы подчеркиваем в этом введении, как и Хольцман 1 30 лет назад, важность расстройства мышления и надеемся, что этот выпуск Schizophrenia Bulletin будет стимулировать дальнейший интерес к тому, что до сих пор остается относительно запущенной областью. Однако, в отличие от Хольцмана, мы предполагаем, что расстройство мышления в конечном итоге может быть лучше всего изучено как многомерное перекрестно-диагностическое явление, которое будет иметь широкое значение для понимания и лечения психопатологии.

Переосмысление расстройства мышления

Мысль — это сложное явление, посредством которого строится наше понимание себя, мира и реальности. Связанное с нашей способностью к языку, мышление имеет решающее значение для общения и играет важную роль в том, как мы понимаем других и делимся своим собственным опытом. Сбои в системе мышления (например, в том, как человек воспринимает, интерпретирует, структурирует и реагирует на информацию) неразрывно связаны с трудностями с психологическим и социальным благополучием и способностью адаптироваться в мире.В своих крайних проявлениях эти расстройства составляют основу психотических переживаний.

Расстройство мышления (TD) — это многомерная конструкция, отражающая особенности мышления, языка и общения. В широком смысле TD определяется как любое нарушение, которое влияет на форму мышления, включая организацию, контроль, обработку или выражение мыслей. Учитывая широту конструкции, TD был определен и классифицирован множеством различных способов. Различные точки зрения по-разному акцентируют внимание на особенностях, связанных с контекстуальной уместностью идей, способом их организации и языком, на котором они выражаются.

История расстройства мышления

Нарушения мышления занимали центральное место в концептуализации психоза с тех пор, как Крепелин 2 представил диагностический конструкт , dementia praecox , который классифицировал психозы, которые проявлялись относительно рано в жизни и приводили к прогрессирующему ухудшению состояния. психических функций. Для Крепелина это ухудшение свидетельствовало о «сбоях» и «несогласованности» мыслительных процессов и наблюдалось в речи пациентов.

Когда Блейлер 3 переформулировал конструкцию dementia praecox, он подчеркнул «расщепление» психических функций как концептуальное ядро ​​шизофрении, описывая процесс, в котором психологическая сила, скрепляющая аспекты психики — восприятие, влияет, память, мысль, поведение — ломается. Первичным проявлением расщепления было нарушение мысли, о чем он заключил, наблюдая за речью пациентов. Он описал тонкие феноменологические различия в форме нарушений мышления, описывая процессы, в которых «наиболее важным определяющим фактором ассоциаций является отсутствие концепции цели 3 (стр.15) »и другие, в которых« ассоциации не становятся полностью бессмысленными, но по-прежнему кажутся странными, причудливыми, искаженными 3 (с. 19) ». Для Блейлера клиническая неоднородность и предполагаемая размерность имели решающее значение для понимания природы психоза. Он считал, что точное измерение и классификация нарушений мышления поможет прояснить механизмы, лежащие в основе психоза.

С развитием нашей современной диагностической системы другие симптомы сместили центральное место ТД в психоз.Этот сдвиг был ускорен публикацией DSM-III, который переопределил шизофрению с точки зрения наблюдаемых политетических критериев, а именно галлюцинаций и иллюзий. Сложность и концептуальное значение нарушений мышления было еще больше уменьшено с пересмотром шизофрении в DSM-IV, именуемой просто «дезорганизованной речью». Короче говоря, ТД была уменьшена до второстепенной роли при шизофрении, а категориальный диагноз стал золотым стандартом.

Современный подход к диагностике и расстройству мышления

Движение к многомерному подходу к диагностике, критериям исследовательской области (RDoC) 4 согласуется с TD как многомерным, многогранным набором функций, которые проявляются как трансдиагностически, так и внутренне. психологически здоровые личности.Хотя TD является центральным определяющим признаком психоза, он не четко отображается на конкретные диагностические категории, но может иметь большую специфичность с точки зрения этиологии, течения и лечения. Нарушения мышления представляют собой уникальный и многообещающий путь к пониманию природы психотических явлений, а также их субклинических представлений. Изучение этого с точки зрения измерения может внести вклад в более всеобъемлющую и интегративную модель психоза, которая имеет значение как для науки, так и для клинического применения.

Теории расстройства мышления

В соответствии с ассоциативной парадигмой, которая преобладала в психологии на рубеже прошлого века, Крепелин и Блейлер концептуализировали TD как результат нарушения взаимосвязи идей. За последнее столетие попытки объяснить природу TD и ее значение при психозах были теоретически разнообразными.

Когнитивное развитие

Язык и мышление — это способности, которые мы развиваем с течением времени, и поэтому неудивительно, что нарушения в этих функциях объясняются с точки зрения развития.Piaget 5 видел шизофрению как результат сбоев в процессе, с помощью которого дети приобретают знания и строят понимание мира. Он считал, что нормативное когнитивное развитие происходит в течение 4 последовательных стадий, а именно сенсомоторной, предоперационной, оперативной и конкретно-оперативной. По мнению Пиаже, при шизофрении установление постоянства объекта и дифференциации от матери было нарушено на дооперационной стадии, в результате чего ребенок не мог преодолеть первичный эгоцентризм.В результате никогда полностью не устанавливаются границы между собой и другими, субъективным и объективным. Кроме того, это повлияло на развитие на более поздних стадиях, что, по мнению Пиаже, проявлялось в нарушении способности классифицировать, что характерно для людей с диагнозом шизофрения.

Взгляды Выготского на шизофрению соответствовали взглядам Пиаже, но подчеркивали социокультурный контекст когнитивного развития. Он рассматривал развитие познавательных способностей ребенка как в значительной степени социальный процесс, основанный на совместном и совместном диалоге с опекунами.Это было в основе его теории психоза, в которой он описал, что «фрагментация и разрушение той части психики, которая участвует в процессе формирования понятий, столь же характерны для шизофрении, как и развитие функции психики. формирование представлений характерно для подросткового возраста » 6 (с. 1063).

Психодинамика

TD с психодинамической точки зрения (теория влечений, психология эго, объектные отношения и психология самости) в значительной степени недоступна, поскольку представляет собой неопределенный сбой сложного набора психических процессов, которые формируют представления или «внутренние рабочие модели» 7 себя и других в контексте аффекта.Эти внутренние когнитивные модели, возникающие на ранних этапах развития человека, влияют, помимо других функций, на языковые модели. 8

Чаще всего исследуемое в контексте расстройства личности, TD с этой точки зрения может быть истолковано как нарушение когнитивного процесса, которое приводит к фрагментированным аспектам личности. То есть TD — это потеря когнитивной стабильности, лежащей в основе интегрированного «я», такая как неспособность подавить мышление первичного процесса, что приводит к вторжению свободного влечения материала (например, либидинозного, агрессивного и т. Д.)Некоторые считают, что это представляет собой регресс к более ранней форме мышления, в которой внутренние представления о себе и других становятся размытыми и фрагментированными, идея, которая может быть истолкована как интерпретация более ранних когнитивных гипотез. 9 , 10 Особо следует отметить, что TD полагался на широкий диапазон поведения, наблюдаемого и интерпретируемого клиницистами.

Социальное обучение

Истоки TD также были концептуализированы с точки зрения социального обучения, сосредоточенного на том, как межличностные транзакции формируют то, как мы воспринимаем и осмысливаем окружающую среду, формируем концепции, обрабатываем и модулируем аффекты и конструируем понимание себя и других.Когда ранние отношения не дают возможности установить общую точку зрения или представляют неточную или непоследовательную обратную связь о перцептивном и эмоциональном опыте, у ребенка может не развиться организованное, стабильное представление о себе и мире.

Сингер и Винн 11 постулировали роль семейных коммуникативных паттернов в формировании развития ПД и психоза в более широком смысле. Их работа была основана на социально-транзакционной гипотезе TD; как объяснил Винн и др. 12 «фрагментация опыта, распространение идентичности, нарушенные способы восприятия и коммуникации, а также некоторые другие характеристики структуры личности остро реактивного шизофреника в значительной степени являются производными процессов интернализация, исходя из характеристик социальной организации семьи.Также усвоены способы мышления и понимания смысла, точки беспокойства и иррациональность, замешательство и двусмысленность, которые выражались в общих механизмах социальной организации семьи ».

Их исследование показало, как необычные способы, которыми родители воспринимают, интерпретируют и рассуждают о мире, мешают их способности устанавливать совместное внимание и строить взаимный смысл со своими детьми. Винн и Сингер утверждали, что эти нарушенные социальные взаимодействия ставят под угрозу развитие у ребенка сплоченных, стабильных мысленных представлений о себе и мире, тем самым подвергая их повышенному риску психоза.Они определили паттерн общения, который надежно предсказал более позднее возникновение и тяжесть психоза у детей, который характеризовался как расплывчатые, фрагментарные и противоречивые черты, распознаваемые в современных измерениях TD (рассмотрено ниже). Интересно, что тонкие препятствия на пути к общему значению были более вредны для слушателя психологически, чем явные нарушения.

Семейная основа расстройства мышления

Семейная основа TD хорошо доказана не только с точки зрения социального обучения, но и с генетической точки зрения.Это подтверждается свидетельством чрезмерно представленной агрегации TD внутри семейств. 13 , 14 Исследования семейного высокого риска документально подтвердили TD у детей и подростков, у которых развиваются психотические расстройства. 15–19 Кроме того, TD часто встречается у клинически здоровых родственников маниакальных и шизофренических пациентов, что отличает их от родственников здоровых людей из контрольной группы. 20–22 Интересно, что тип и тяжесть TD объединяются в семьи. 22 , 23

Исследования усыновления помогли разделить генетический и экологический вклады в TD. Wahlberg и его коллеги 24 исследовали вероятность TD у усыновленных на основе генетического риска (наличие или отсутствие психотического расстройства у биологической матери) и коммуникативного отклонения (CD) у приемных родителей. Результаты показали значительный эффект взаимодействия, при этом усыновленные из группы высокого риска в среде с высоким уровнем CD демонстрируют наибольшую TD.Интересно, что усыновленные из группы высокого риска в семьях с низким CD имели значительно более низкий TD, что указывает на потенциальные защитные эффекты окружающей среды. Результаты также продемонстрировали совместную семейность TD независимо от общих факторов окружающей среды. В последующем исследовании Уолберг и его коллеги 25 воспроизвели эти результаты с помощью TDI, обнаружив, что взаимодействие между статусом высокого риска и CD у приемных родителей однозначно предсказывает идиосинкразическое мышление у приемных детей. Взятые вместе, результаты семейных исследований и исследований усыновления предполагают, что в развитии TD, вероятно, участвуют как генетические факторы, так и влияние окружающей среды.

Классификация и измерение

Блейлер использовал фразу: «Горы, очерченные вздутием кислорода, прекрасны» как четкое изображение девиантного использования языка (ref. 14 ). Хотя особенность этого утверждения в целом согласована, как описать и определить его — более сложный вопрос. Термин TD отражает широкую конструкцию, охватывающую различные концептуальные и нозологические точки зрения, затрагивающие области мышления, языка и речи.Хотя исследование TD имеет богатую и долгую историю, не удалось достичь консенсуса в отношении того, что представляет собой неупорядоченный TD или как его следует классифицировать и измерять. Для выявления и оценки нарушений мышления использовались различные подходы, включая интервью с оценочными шкалами, психодиагностические тесты и показатели на основе подсчета. В связи с этим были подняты вопросы относительно степени сложности измерения TD, в частности, связанной с фиксацией сложности языковых явлений по сравнению с максимизацией межэкспертной надежности, минимизацией субъективности, бремени обучения, администрирования и выставления оценок.

Мысль, язык и общение

Изучение «TD» предполагает, что мыслительные процессы могут быть точно выведены из речи. Это предположение было поставлено под сомнение из-за того, что мышление может происходить независимо от языка, предполагая, что это отдельные области. 26 Исследования овладения языком подтвердили это; например, было обнаружено, что способность к концептуальному мышлению существует у глухих детей до овладения языком. Лингвист Чайка и Ламбе 27 утверждали, что психотическая речь отражает исключительно языковой дефицит и не подразумевает нарушения основных мыслительных процессов.Эта точка зрения подтверждается наблюдениями за лексическими и синтаксическими ошибками у больных шизофренией, которые также наблюдаются у здоровых людей на более низком уровне. 28 Кроме того, люди с диагнозом шизофрения, которые демонстрируют бредовое и причудливое мышление, часто могут сформулировать эти мысли, используя ясный и общепринятый язык. 29 Этот момент поднимает дополнительные вопросы о взаимодействии между мышлением и языком, одновременно вводя дополнительные сложности в методы оценки.

Методы оценки

Роршах и Рапапорт.

Для измерения TD были разработаны различные подходы, в том числе задачи на рассуждение, оценочные шкалы клиницистов и самооценки. Возможно, наиболее широко используемым средством был тест Роршаха с чернильными пятнами, который имеет богатую историю в области измерения неупорядоченного мышления, был основой нескольких систем оценки и, как это ни парадоксально, даже получил сильную поддержку этого использования со стороны крупного критика. Роршаха. 30 Тест Роршаха хорошо подходит для оценки TD, поскольку это относительно стандартизованная методика, которая позволяет испытуемым свободно интерпретировать и структурировать задачу, сводя к минимуму вариативность администрирования при максимальной вариабельности индивидуальных ответов. 21 Его проективная природа дает представление о том, как человек воспринимает, интерпретирует и реагирует на неоднозначные стимулы.

Использование шкалы Роршаха для оценки нарушений мышления восходит к самому Роршаху, который наблюдал характерный стиль реагирования, отраженный в протоколах людей с психозом.Он описал склонность этих людей формулировать ответы на основе абсурдных узких деталей пятна, игнорируя типичные детерминанты формы, цвета и оттенка и часто приписывая перцептивным особенностям идиосинкразическое или личное значение. 31 Основываясь на работе Роршаха, Rapaport 32 стремился разработать более формальную систему классификации нарушений мышления, которые он назвал «девиантными вербализацией». Он считал, что адаптивное мышление является функцией интеграции перцептивных (например, черты пятен) и ассоциативных (например, внутренних идей, воспоминаний, чувств) процессов.Относительное влияние одного процесса на другой приводило либо к потере, либо к увеличению соответствующего «расстояния» от задачи, что свидетельствует о нарушениях мышления. Утрата дистанции восприятия отражала тенденцию рассматривать пятно как слишком реальное, в то время как увеличение дистанции восприятия было связано с чрезмерно символическим взглядом на восприятие.

Индекс расстройства мышления.

Система Rapaport стала основой для индекса Delta, 33 — первой стандартизированной оценки, предназначенной исключительно для измерения нарушений мышления.Индекс Delta Index включал 15 из 21 оценочных категорий Rapaport, каждой из которых был присвоен 4-балльный уровень серьезности. Индекс Delta Index был новаторским, поскольку отражал многогранный и непрерывный характер TD. По этой причине Джонстон и Хольцман, разработавшие Индекс расстройства мышления, несколько десятилетий спустя пересмотрели эту шкалу.

Индекс расстройства мышления 21 (TDI) предоставляет систему для выявления, классификации и оценки тяжести расстройства мышления, выраженного на языке.Оценка TDI может быть основана на любой вербальной выборке, включая шкалу интеллекта взрослых Векслера (WAIS), но чаще всего получается из дословных ответов на тест Роршаха. 21 Как предполагалось ранее, считается, что метод Роршаха вызывает больше случаев TD, чем более структурированные методы, 21 , такие как интервью (например, Шкала оценки мысли, языка и общения 26 ) и непроективные тесты (например, WAIS).

TDI определяет 23 категории нарушений мышления, большинство из которых основаны на оригинальной классификации Раппапорта. Поскольку TD понимается как существующий в континууме, каждой категории присваивается уровень серьезности, от легкой до тяжелой (0,25, 0,50, 0,75 и 1,00), что отражает структуру Дельта-индекса. Уровень 0,25 отражает незначительные случаи когнитивного отставания, которые иногда наблюдаются у здоровых людей, особенно в периоды тревоги, стресса и усталости. 21 Нарушения на уровне 0,50 «создают впечатление потери швартовки, шаткого контакта с реальностью, чрезмерной эмоциональной реакции и явной странности» 21 (стр. 490). Значительная нестабильность в мышлении и восприятии представлена ​​на уровне 0,75, в то время как ответы на уровне 1,0 указывают на полный отрыв от реальности.

При разработке TDI Джонстон и Хольцман 21 выделили 4 качественных аспекта TD, основанных на концептуальной взаимосвязи отдельных категорий.К ним относятся: ассоциативная слабость, при которой кажется, что ответы вызваны внутренними процессами, а не требованиями задачи; комбинаторное мышление, при котором восприятия, идеи или образы соединяются несоответствующим, несоответствующим или нереалистичным образом; неорганизованные реакции, в которых проявляется нечеткость мысли и чувство растерянности; девиантные вербализации, в которых использование слов является странным, идиосинкразическим или неразборчивым.

Последующий факторный анализ выявил 6 дискретных факторов, многие из которых совпадают с исходными, концептуально выведенными измерениями. 22 Эти «эмпирические факторы» включали: (1) комбинаторное мышление, (2) идиосинкразические вербализации, (3) аутистическое мышление, (4) подвижное мышление, (5) абсурд и (6) заблуждение.

TDI — это высокочувствительная мера TD и, таким образом, способна обнаруживать незначительные нарушения в языке, которые могут быть пропущены другими методами. Этому способствует протокол подсчета баллов, поскольку рейтинги основаны на письменных транскрипциях дословных образцов, что позволяет проводить систематический анализ нарушений мышления с точки зрения качественной формы и серьезности.

Причудливо-идиосинкразическое мышление.

Харроу и Куинлан 34 представили понятие «причудливо-идиосинкразическое мышление» для описания разнообразного набора языковых поведений, связанных с формальным ТД. Они определили причудливо-идиосинкразическое мышление как: (1) уникальное для конкретного субъекта; (2) отклонение от общепринятых социальных норм; (3) часто бывает трудно понять или посочувствовать в контексте, из которого возникла реакция; (4) может показаться запутанным, противоречивым или нелогичным; (5) может включать внезапные или неожиданные контрасты; и (6) обычно не подходят для поставленной задачи.Первоначально Харроу и Куинлан оценили эти области неупорядоченного мышления на основе ответов на Роршаха, 35 , 36 , но позже отошли от этого из-за требовательного и трудоемкого характера администрации Роршаха, отдав предпочтение вербальной образцы, полученные из техник свободной вербализации.

Шкала оценки мышления, языка и общения.

Были разработаны альтернативные подходы к оценке TD, которые не являются столь методологически строгими, как TDI.Из этих показателей Шкала оценки мышления, языка и коммуникации 26 , 37 , 38 (TLC), возможно, является наиболее широко используемой оценкой TD по оценке клиницистов как в исследованиях, так и в клинической практике. . Его разработка была предпринята как часть более широкой цели по созданию стандартного набора подтипов TD для включения в глоссарий DSM-III. Подтипы были идентифицированы и определены строго на основании клинических наблюдений, без каких-либо предположений об основополагающих этиологических механизмах.Этот атеоретический подход был сознательно использован при разработке инструмента с высокой межэкспертной надежностью и клинической полезностью. 26 Первоначальные определения были опробованы на небольшой выборке пациентов ( n = 44) и впоследствии пересмотрены для большей ясности. Степень серьезности каждого пункта оценивается по 4- или 5-балльной шкале от «отсутствует» до «серьезная». Эти опорные точки определяются количественно (например, речевое поведение встречается 5–10 раз во время интервью) и зависят от заданий.В дополнение к относительной серьезности каждого пункта подтипы TD идентифицируются как «более патологические» (например, бедность речи, давление речи, лязг) или «менее патологические» (например, обстоятельства, настойчивость, блокировка). 39 Таким образом, элементы не имеют равного веса при определении глобальной серьезности TD.

Несколько исследований изучали факторную структуру ТСХ с неоднозначными результатами. В своем раннем исследовании TLC Андреасен 37 провела исследовательский факторный анализ 12 заданий TLC, который дал единственный фактор «многословия», по которому крушение, нелогичность, потеря цели, настойчивость, непоследовательность и давление Речь загружена положительно, а бедность речи — отрицательно.Эти результаты были интерпретированы как свидетельство различных «положительных» (витиеватых) и «отрицательных» (уменьшенных) размеров TD. В последующем факторном анализе полной ТСХ Андреасен и Гроув 39 сообщили о трех различных областях, плавной дезорганизации, пустоте и лингвистическом контроле. Сравнимая трехфакторная модель была создана на основе исследовательского факторного анализа 8 элементов ТСХ 23 , а затем воспроизведена посредством подтверждающего факторного анализа. 40 Интересно, однако, что включение всех 18 пунктов TLC обычно выявляет более сложную факторную структуру с 6-7 различными измерениями. 41–43

Индекс нарушений связи.

Индекс коммуникативных нарушений (CDI) оценивает коммуникативные нарушения в естественной речи с точки зрения категоризации и серьезности, не пытаясь отделить язык от мысли. CDI основан на предположении, что и мышление, и язык являются когнитивными процессами, которые происходят вместе и, следовательно, могут быть измерены как таковые. 44 , 45 В отличие от некоторых показателей формального TD, CDI чувствителен к низким уровням нарушений, включая незначительные коммуникативные ошибки.Это увеличивает полезность CDI для выявления лиц, находящихся в преморбидной и продромальной фазах шизофрении.

Теоретическая основа CDI была основана на лингвистических концепциях, впервые использованных в работах Cohesion in English 46 и Crazy Talk , 47 , в которых основное внимание уделялось связи между речью и «реальным миром». референты. 28 , 44 В обеих композициях преобладает идея сплоченности, которая способствует успешному общению через эффективный синтез речи и ее точную привязку к внешнему миру. 48 Кроме того, более ранние исследования лингвистики, проведенные Дочерти и его коллегами 44 , 49–51 , помогли сформировать CDI. В каждом из этих 4 исследований рассматривались образцы речи из выборки больных шизофренией и оценивались такие переменные, как нечеткие и некомпетентные ссылки, в дополнение к применению установленных мер формального TD. Используя вышеупомянутую теоретическую основу и основанную на исследованиях информацию, в рамках CDI были созданы 6 категорий сбоев связи; это: расплывчатые ссылки, нечеткие ссылки, недостающие информационные ссылки, неоднозначные значения слов, неправильные ссылки на слова и грамматические неясности . 44 , 52

Измерение расстройства мышления: размерное против категориального.

Важно различать качественный характер различных шкал / рейтингов и то, как эти шкалы / рейтинги используются при анализе данных. Все рассмотренные выше меры имеют габаритный характер. Независимо от того, основаны ли они на наблюдении врача или на подсчете случаев формы TD, присваиваются числа, которые представляют порядковые различия между уровнями TD.«1» отражает меньшее TD, чем «3», что, в свою очередь, отражает меньшее TD, чем «5». То есть числа во всех системах измерения отражают масштабную размерную шкалу серьезности. Данные, используемые для генерации чисел, могут широко варьироваться, например, от общих оценок алогии до количества специфических случаев использования слов. Поэтому важно помнить, что, хотя все меры предоставляют размерные числовые индексы тяжести TD, лежащие в основе поведенческие данные, на которых основаны эти числа, могут сильно отличаться.Наконец, часто бывает так, что размерные баллы используются для создания категориальных различий. Нередко для целей статистического анализа обнаруживается, что пациенты с шизофренией делятся на тех, кто «с» и «без» TD. Это может создать обманчивое ощущение различия между группами, которое противоречит непрерывному характеру измерения TD и «нечеткости» границ между группами. 53

Диагностическая специфика расстройства мышления

На протяжении большей части 20-го века TD была широко признана как специфическая для шизофрении особенность и изучалась в этом контексте.Эта точка зрения изменилась в 1970-х годах, когда было признано, что нарушения мышления также широко распространены при мании, что побудило значительные усилия по выявлению паттернов TD, которые дифференцировались между диагностическими группами. Самое раннее из этих исследований, в которых ТД оценивалось с помощью абстрактных задач на рассуждение (например, тест пословиц Горхэма), продемонстрировало, что недостаточно инклюзивное мышление, как правило, характеризует шизофрению, в то время как чрезмерно всеобъемлющее мышление более типично для мании. 54 , 55 При использовании этого подхода было показано, что пациенты с депрессией демонстрируют дефицит, характеризующийся неполноценным и конкретным мышлением по сравнению с контрольной группой, хотя и в меньшей степени, чем пациенты с шизофренией. 56 , 57

Подобные закономерности были обнаружены в серии более поздних исследований с использованием TLC, с бедностью речи и речевого содержания (то есть отрицательным TD), характерным для шизофрении, и речью под давлением, касательной, бессвязной, непоследовательностью и т. Д. алогичность и потеря цели, характеризующая манию (т. е. положительная ТД). 37 , 39 , 49 , 58 , 59 Тем не менее, были получены противоречивые данные, при этом в нескольких исследованиях было обнаружено, что шизофрения имеет большую касательность, рыхлость и нелогичность по сравнению с манией. 41 , 60 , 61 Шизоаффективные пациенты были включены только в 2 исследования, оба из которых продемонстрировали профили TD, сравнимые с маниакальными пациентами. 39 , 61 Изучая различия по подтипу шизофрении, Андреасен и Гроув 39 сообщили о значительно более высокой распространенности бедности содержания речи у пациентов с гебефренической по сравнению с параноидной шизофренией. 39

Наличие отрицательной TD также наблюдалось у пациентов с первичной депрессией, хотя общая тяжесть TLC, как правило, значительно ниже, чем при шизофрении и мании. 37 , 61 , 62 Кроме того, пациенты с диагнозом психотическая депрессия, как правило, демонстрируют значительно большую алогию, бедность содержания, блокировку и персеверацию, чем их непсихотические коллеги. 62

В серии исследований Holzman и его коллег изучалась форма и тяжесть TD при шизофрении, мании и шизоаффективном расстройстве с использованием TDI. 21 , 22 , 63 , 64 Результаты выявили специфические для расстройства паттерны TD, при которых шизофрения характеризовалась «текучестью мышления, взаимопроникновением одной идеи другой, нестабильными словесными референтами и чрезмерно лаконичностью. и контрактные коммуникации, создающие впечатление внутреннего смятения и замешательства » 63 (стр.369). И наоборот, маниакальные мыслительные процессы описывались как «слабо связанные друг с другом идеи, которые чрезмерно и неумеренно комбинируются и разрабатываются» с «игривостью, весельем и легкостью в их произведениях» 63 (стр. 369). Вопреки выводам Андреасена и Гроув, 39 Джонстон и Хольцман 21 не сообщили о существенных различиях в показателях TDI между параноидальными и непараноидными пациентами.

Картина TD у шизоаффективных пациентов была менее последовательной, поскольку были обнаружены значительные различия между пациентами в маниакальном и депрессивном состояниях.Пациенты с шизоаффективным маниакальным синдромом демонстрировали высокий уровень комбинаторного мышления, сравнимый с маниакальными пациентами. Однако им не хватало характерной легкомысленности и юмора маниакальных пациентов, и они напоминали пациентов с шизофренией с точки зрения частоты идиосинкразических вербализаций, замешательства и аутистической логики. Пациенты с шизоаффективной депрессией были похожи на группу шизофреников с точки зрения частоты абсурдных ответов и относительно ограниченной длины протокола. Однако у них были очень низкие уровни общего TD, а их общие показатели TDI напоминали показатели здоровой группы сравнения.Напротив, частота их абсурдных ответов была аналогична таковой в группе шизофреников.

Несмотря на свидетельства различий в качественной форме и степени тяжести различных расстройств, вариабельность в представлении ДП не полностью объясняется диагностическими группировками. Сравнительные исследования TD неизменно сообщают о значительной внутригрупповой дисперсии (т. Е. О больших стандартных отклонениях) общих и факторных оценок TDI по диагностическим и контрольным группам. Этот момент был эмпирически продемонстрирован с помощью анализа дискриминантной функции, который показал, что общие баллы TDI правильно классифицировали только 63.0% пациентов с маниакальным синдромом и шизофренией. 64 Было показано, что качественные факторы более точно дифференцируют группы, поскольку подмножество из 5 эмпирически выведенных категорий (нерелевантные вторжения, комбинаторное мышление, подвижное мышление, замешательство и идиосинкразическая вербализация) правильно классифицировали 76,5% выборки. Однако при повторном рассмотрении в последующем исследовании, которое также включало шизоаффективную подвыборку, уровень точности тех же факторов упал до 57,7%. 22

Течение и хроничность.

Течение TD сильно различается у разных людей. Было показано, что диагноз объясняет часть этой дисперсии, при этом TD при шизофрении более стабильный и стойкий, чем при шизоаффективном расстройстве и аффективных психозах. 65–67 TD при мании был описан как обратимый, 39 с учетом наблюдения, что нарушения обычно тяжелы во время острых фаз болезни (например, при поступлении в больницу) и полностью исчезают после лечения. 39 , 49 , 66 , 68 Однако у больных шизофренией наблюдалась ремиссия положительной TD, 39 , что позволяет предположить, что некоторые подтипы имеют тенденцию к эпизодическому течению, независимо от диагноза. . Было показано, что формы TD, характерные для шизофрении, имеют большую стабильность во времени, включая более серьезные нарушения уровня (т.е. 0,50, 0,75) по TDI 17 , 67 и идиосинкразические вербализации. 17 , 18 , 57 , 68

Резюме.

Исследования документально подтвердили различия в форме и тяжести TD между диагностическими группами. В целом, мышление при шизофрении характеризуется странной, бедной и внутренне управляемой речью. Классический «шизофренический» TD имеет тенденцию к большей стабильности с течением времени, с увеличением степени тяжести во время острой фазы болезни. Разрозненные и разработанные расстройства мышления, наблюдаемые при мании, как правило, носят эпизодический характер, возникают во время острых фаз и после частичного или полного устранения в результате лечения.Напротив, показатели дезорганизации мышления (например, нечеткость, персеверация, несоответствующая дистанция, замешательство, рыхлость, текучесть, абсурдные ответы и непоследовательность), по-видимому, отражают более устойчивую черту. Было высказано предположение, что стабильные нарушения мышления, связанные с шизофренией, являются патогномоничными для лежащей в основе патофизиологии, в то время как формы, связанные с состоянием, вторичны по отношению к клиническим и ситуативным факторам. 14 , 25

Несмотря на высокую степень вариабельности внутри субъектов исследований, эти данные демонстрируют четкую связь между TD и диагнозом.Отметим, однако, что связь между TD и диагнозом сильно зависит от течения и / или обратимости нарушения мышления. То, что тип TD может переводить, не означает, что он ipso facto TD. В той степени, в которой мы полагаемся на течение симптома, чтобы определить, следует ли его квалифицировать как симптом, отражает логическую ошибку (post hoc ergo propter hoc.)

Учитывая, что TD может изменяться со временем, возможно, что исследования Рассмотренные выше TD отражают связь между TD и определенными клиническими или личными особенностями, связанными с диагнозом, такими как симптомы, лекарства или социальное функционирование.В этом случае диагноз содержит важную информацию о природе TD, которая требует дальнейшего изучения. Ниже мы рассмотрим некоторые из возможных влияний на TD.

Последствия и направления на будущее

Блейлер рассматривал TD как ключевую определяющую черту психотических явлений, отражающую «расщепление психических функций», которое происходит, когда в процессе мышления идеи и чувства расходятся, становятся фрагментированными и конкурирующими функции. Эту точку зрения поддержал Миль, 69 , который назвал TD «диагностическим звеном» шизофрении, что для него было проиллюстрировано комментарием: «Естественно, я отращиваю волосы своего отца.Хотя Мил предупредил, что наличие единственного симптома является неадекватным основанием для вывода нозологии, он рассматривал TD как «редкое исключение», которое само по себе является патогномоничным для шизофрении.

Интерес к TD как концептуальному ядру психоза уменьшился с появлением современной системы DSM, смещая акцент на более четко определенные и легко наблюдаемые индикаторы, которые повысили бы надежность психодиагностики. Последние несколько десятилетий стали свидетелями растущей критики структуры DSM, что вызвало движение за реформу нашей научной парадигмы.В настоящее время этот маятник, кажется, возвращается к основанному на измерениях подходу к классификации и изучению.

В связи с этим сдвигом пересмотр значения ТД как ключевого измерения в изучении психозов не только оправдан, но и своевременен. Теоретические и эмпирические основы TD подтверждают его как конструкцию с высокой степенью специфичности (например, по сравнению с галлюцинациями, которые очень разнообразны с точки зрения этиологии). Таким образом, исследования в этой области могут выявить надежные этиологические связи, которые, в свою очередь, могут послужить основой для индивидуальных эффективных подходов к вмешательству.

Благодарность

Эта статья адаптирована из докторской диссертации первого автора: Изучение многофакторной клинической модели расстройства мышления: применение пространственного трансдиагностического подхода (2016). Авторы хотели бы поблагодарить Элисон Соммерс за ее полезные отзывы о более ранней версии рукописи. Наконец, авторы хотели бы выразить свою признательность за отзывы и сотрудничество с рецензентами этой рукописи.

Список литературы

1. Хольцман П. Расстройство мышления при шизофрении: предисловие редактора. Шизофр Бык. 1986; 12: 342–347. [Google Scholar] 2. Крепелин Э. Раннее слабоумие и парафрения. Перевод Барклая Р. Мэри; под редакцией Робертсона Джорджа М. Хантингтон, штат Нью-Йорк: паб Р. Э. Кригера. Co; 1971. [Google Scholar] 3. Блейлер Э. Раннее слабоумие; или Группа шизофрении. Перевод Зинкина Иосифа; предисловие Нолана Д.К. Льюиса. Нью-Йорк: Пресса международных университетов; 1952 г. [Google Scholar] 5.Пиаже Ж. Конструирование реальности в ребенке. Нью-Йорк: основные книги; 1954. [Google Scholar] 6. Выготский Л.С. Мысль при шизофрении. Arch Neurol Psychiatr. 1934; 31: 1062–1077. [Google Scholar] 7. Блатт С., Ауэрбах Дж., Леви К. Психические представления в развитии личности, психопатологии и терапевтическом процессе. Преподобный Gen Psychol. 1997; 1: 351–374. [Google Scholar] 8. Кернберг О., Калигор Э. Психоаналитическая теория расстройства личности. InLenzenweger M, Clarkin J, ред. Основные теории расстройства личности.2-е изд. Нью-Йорк: Guilford Press; 2005: 114–156. [Google Scholar] 9. Holt RR. Теория Фрейда о первичном процессе: нынешний статус. Переоценка Фрейда: свежий взгляд на психоаналитическую теорию. Перепечатано. Нью-Йорк: Guilford Press; 1989: 280–301. [Google Scholar] 10. Мелой JR. Организация мышления и первичный процесс у родителей шизофреников. Br J Med Psychol. 1984. 57: 279–281. [PubMed] [Google Scholar] 11. Певица MT, Wynne LC. Расстройство мышления и семейные отношения у шизофреников. IV. Результаты и последствия.Arch Gen Psychiatry. 1965; 12: 201–212. [PubMed] [Google Scholar] 12. Wynne LC, Ryckoff IM, Day J, Hirsch SI. Псевдо-взаимность в семейных отношениях шизофреников. Психиатрия. 1958; 21: 205–220. [PubMed] [Google Scholar] 13. Дочерти Н.М., Холл М.Дж., Гординье СВ. Аффективная реактивность речи у больных шизофренией и их нешизофренических родственников. J Abnorm Psychol. 1998. 107: 461–467. [PubMed] [Google Scholar] 14. Леви Д.Л., Коулман М.Дж., Сунг Х. и др. Генетическая основа расстройства мышления и нарушений языка и общения при шизофрении.J нейролингвист. 2010; 23: 176. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Бирден К., Ву К., Каплан Р., Кэннон Т. Расстройство мышления и коммуникативные отклонения как предикторы исхода у молодых людей с высоким клиническим риском психоза. Am J Psychiatry. 2011; 50: 1–19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Гудинг, округ Колумбия, Коулман М.Дж., Робертс С.А., Шентон М.Э., Леви Д.Л., Эрленмейер-Кимлинг Л. Расстройство мышления у потомков родителей-шизофреников: результаты Нью-Йоркского проекта высокого риска. Шизофр Бык.2012; 38: 263–271. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Metsänen M, Wahlberg KE, Hakko H, Saarento O, Tienari P. Индекс расстройства мышления: продольное исследование уровней тяжести и факторов шизофрении. J Psychiatr Res. 2006; 40: 258–266. [PubMed] [Google Scholar] 18. Metsänen M, Wahlberg KE, Saarento O и др. Раннее присутствие расстройства мышления как предполагаемый признак психического расстройства. Psychiatry Res. 2004; 125: 193–203. [PubMed] [Google Scholar] 19. Отт С.Л., Робертс С., Рок Д., Аллен Дж., Эрленмейер-Кимлинг Л.Расстройство позитивного и негативного мышления и психопатология в детстве у лиц с шизофренией во взрослом возрасте. Schizophr Res. 2002. 58: 231–239. [PubMed] [Google Scholar] 20. Hain C, Maier W, Hoechst-Janneck S, Franke P. Субклиническое расстройство мышления у родственников первой степени родства больных шизофренией. Результаты исследования парных пар с индексом расстройства мышления. Acta Psychiatr Scand. 1995. 92: 305–309. [PubMed] [Google Scholar] 21. Джонстон MH, Хольцман PS. Оценка мышления при шизофрении.Сан-Франциско, Калифорния: Джосси-Басс; 1979. [Google Scholar] 22. Соловай М.Р., Шентон М.Э., Хольцман П.С. Сравнительные исследования нарушений мышления. I. Мания и шизофрения. Arch Gen Psychiatry. 1987; 44: 13–20. [PubMed] [Google Scholar] 23. Беренбаум Х., Олтманнс Т.Ф., Готтесман II. Расстройство формального мышления у шизофреников и их близнецов. J Abnorm Psychol. 1985; 94: 3–16. [PubMed] [Google Scholar] 24. Wahlberg KE, Wynne LC, Oja H, et al. Взаимодействие генов и окружающей среды в уязвимости к шизофрении: результаты исследования шизофрении в финских приемных семьях.Am J Psychiatry. 1997. 154: 355–362. [PubMed] [Google Scholar] 25. Wahlberg KE, Wynne LC, Oja H, et al. Индекс нарушения мышления приемных родителей-финнов и коммуникативные отклонения их приемных родителей. Psychol Med. 2000. 30: 127–136. [PubMed] [Google Scholar] 26. Андреасен NC. Нарушения мышления, языка и общения. I. Клиническая оценка, определение терминов и оценка их достоверности. Arch Gen Psychiatry. 1979; 36: 1315–1321. [PubMed] [Google Scholar] 27. Чайка Э., Ламбе Р. Очаг дисфункции в шизофренической речи.Шизофр Бык. 1985; 11: 8–15. [Google Scholar] 30. Лилиенфельд С.О., Вуд Дж. М., Гарб Х. Н.. Научный статус проективных методик. Psychol Sci Public Interest. 2000; 1: 27–66. [PubMed] [Google Scholar] 31. Kleiger JH. Расстройство мышления и Роршаха: теория, исследования и дифференциальный диагноз. Нью-Йорк: Routledge Press; 1999. [Google Scholar] 32. Рапапорт Д., Гилл М.М., Шафер Р. (1945–1946). Диагностическое психологическое тестирование. 2 тт. Ред. Нью-Йорк: Пресса международных университетов; 1968 г.[Google Scholar] 33. Уоткинс Дж. Г., Штауффахер Дж. К.. Индекс патологического мышления по шкале Роршаха. J Proj Tech. 1952; 16: 276–286. [PubMed] [Google Scholar] 34. Харроу М., Куинлан Д. Является ли расстройство мышления уникальным для шизофрении? Arch Gen Psychiatry. 1977; 34: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 35. Куинлан Д.М., Харроу М., Такер Дж., Карлсон К. Разновидности «беспорядочного» мышления по шкале Роршаха: находки у пациентов с шизофренией и без шизофрении. J Abnorm Psychol. 1972: 79: 47–53. [PubMed] [Google Scholar] 36.Куинлан Д.М., Харроу М. Пограничные нарушения при шизофрении. J Abnorm Psychol. 1974; 83: 533–541. [PubMed] [Google Scholar] 37. Андреасен NC. Нарушения мышления, языка и общения. II. Диагностическое значение. Arch Gen Psychiatry. 1979; 36: 1325–1330. [PubMed] [Google Scholar] 38. Андреасен NC. Шкала оценки мышления, языка и общения (TLC). Шизофр Бык. 1986; 12: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 39. Андреасен NC, Grove WM. Мысль, язык и общение при шизофрении: диагностика и прогноз.Шизофр Бык. 1986; 12: 348–357. [PubMed] [Google Scholar] 40. Харви П.Д., Ленценвегер М.Ф., Киф Р.С., Погге Д.Л., Серпер М.Р., Моос Р.К. Эмпирическая оценка факторной структуры клинических симптомов у больных шизофренией: формальное нарушение мышления. Psychiatry Res. 1992; 44: 141–151. [PubMed] [Google Scholar] 41. Куэста MJ, Перальта В. Отличается ли формальное расстройство мышления у пациентов с шизофреническими, шизофрениформными и маниакальными шизоаффективными расстройствами? Schizophr Res. 1993; 10: 151–158. [PubMed] [Google Scholar] 42.Куэста MJ, Перальта В. Расстройство мышления при шизофрении. Тестирование моделей с помощью подтверждающего факторного анализа. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1999; 249: 55–61. [PubMed] [Google Scholar] 43. Перальта V, Куэста MJ, де Леон Дж. Формальное расстройство мышления при шизофрении: факторно-аналитическое исследование. Компр Психиатрия. 1992; 33: 105–110. [PubMed] [Google Scholar] 44. Дочерти Н.М., Грош Е.С., Векслер Б.Е. Аффективная реактивность когнитивного функционирования и семейный анамнез при шизофрении. Биол Психиатрия. 1996; 39: 59–64.[PubMed] [Google Scholar] 45. Nienow TM, Docherty NM. Мониторинг внутреннего источника и нарушение коммуникации у больных шизофренией. Psychol Med. 2005; 35: 1717–1726. [PubMed] [Google Scholar] 46. Халлидей MAK, Хасан Р. Сплоченность на английском языке. Лондон, Великобритания: Лонгман; 1976. [Google Scholar] 47. Рочестер С., Мартин-младший. Сумасшедший разговор: исследование дискурса шизофренических спикеров. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Plenum Press; 1979. [Google Scholar] 48. De Smet-D’Hondt JJ. Сплоченность на английском языке (книга). Английский стад.1977; 58: 470. [Google Scholar] 49. Дочерти Н., Шнур М., Харви П.Д. Справочная производительность и расстройство позитивного и негативного мышления: последующее исследование маниакальных и шизофренических людей. J Abnorm Psychol. 1988. 97: 437–442. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дочерти Н.М., Эванс И.М., Санки WH, Сейбил Дж. П., Кристал Дж. Х. Аффективная реактивность речи при шизофрении. J Nerv Ment Dis. 1994; 182: 98–102. [PubMed] [Google Scholar] 51. Дочерти Н.М. Лингвистическая справочная способность родителей больных шизофренией.Психиатрия. 1995; 58: 20–27. [PubMed] [Google Scholar] 52. Gordinier SW, Docherty NM. Факторный анализ индекса коммуникативных нарушений. Psychiatry Res. 2001; 101: 55–62. [PubMed] [Google Scholar] 53. Meehl PE. К единой теории шизотаксии, шизотипии и шизофрении. J Pers Disord. 1990; 4: 1–99. [Google Scholar] 54. Андреасен, штат Нью-Джерси, Пауэрс П.С. Чрезмерно инклюзивное мышление при мании и шизофрении. Br J Psychiatry. 1974; 125: 452–456. [PubMed] [Google Scholar] 55. Брейки WR, Гуделл Х.Расстройство мышления при мании и шизофрении, оцениваемое с помощью сеточного теста Баннистера на шизофреническое расстройство мышления. Br J Psychiatry. 1972; 120: 391–395. [PubMed] [Google Scholar] 56. Брафф Д.Л., Глик И.Д., Гриффин П. Расстройство мышления и депрессия у психиатрических больных. Компр Психиатрия. 1983; 24: 57–64. [PubMed] [Google Scholar] 57. Брафф Д.Л., Глик ID, Джонсон М.Х., Зисук С. Клиническое значение нарушения мышления во времени у психиатрических пациентов. J Nerv Ment Dis. 1988. 176: 213–220. [PubMed] [Google Scholar] 58.Андреасен NC, Олсен С. Отрицательная против положительной шизофрении. Определение и проверка. Arch Gen Psychiatry. 1982; 39: 789–794. [PubMed] [Google Scholar] 59. Харви П.Д., Эрл-Бойер Е.А., Вильгус М.С. Стойкость расстройства мышления при мании и шизофрении. Оценка острых психозов. J Nerv Ment Dis. 1984. 172: 458–463. [PubMed] [Google Scholar] 60. Джампала В.К., Тейлор М.А., Абрамс Р. Диагностические последствия формального расстройства мышления при мании и шизофрении: переоценка. Am J Psychiatry.1989; 146: 459–463. [PubMed] [Google Scholar] 61. Рагин А.Б., Олтманнс Т.Ф. Коммуникабельность и нарушение мышления у шизофреников и других диагностических групп. Последующее исследование. Br J Psychiatry. 1987; 150: 494–500. [PubMed] [Google Scholar] 62. Уилкокс Дж. А., Рамирес А. Л., Байда-Фрагозо Н. Прогностическое значение расстройства мышления при психотической депрессии. Энн Клин Психиатрия. 2000; 12: 1–4. [PubMed] [Google Scholar] 63. Хольцман П.С., Шентон М.Э., Соловей МР. Качество нарушения мышления в дифференциальной диагностике. Шизофр Бык.1986; 12: 360–371. [PubMed] [Google Scholar] 64. Соловей М.Р., Шентон М.Э., Гасперетти С. и др. Руководство по выставлению оценок для индекса расстройства мышления. Шизофр Бык. 1986; 12: 483–496. [PubMed] [Google Scholar] 65. Харви П.Д. Речевая компетентность при маниакальных и шизофренических психозах: связь между клинически оцениваемым расстройством мышления и сплоченностью и эталонной эффективностью. J Abnorm Psychol. 1983; 92: 368–377. [PubMed] [Google Scholar] 66. Маренго Дж. Т., Харроу М. Продольные курсы нарушения мышления при шизофрении и шизоаффективном расстройстве.Шизофр Бык. 1997. 23: 273–285. [PubMed] [Google Scholar] 67. Spohn HE, Coyne L, Larson J, Mittleman F, Spray J, Hayes K. Эпизодическая и остаточная патология мышления у хронических шизофреников: действие нейролептиков. Шизофр Бык. 1986; 12: 394–407. [PubMed] [Google Scholar] 68. Харроу М., Маренго Дж. Т.. Шизофреническое расстройство мышления при наблюдении: его стойкость и прогностическое значение. Шизофр Бык. 1986; 12: 373–393. [PubMed] [Google Scholar] 69. Meehl PE. Шизотаксия, шизотипия, шизофрения.Am Psychol. 1962; 17: 827–838. [Google Scholar]

Переосмысление расстройства мышления

Schizophr Bull. 2017 Май; 43 (3): 514–522.

1 и 1 , *

Мара Харт

1 Департамент психологии и мозговых наук, кампус Белкнап, Университет Луисвилля, Луисвилль, штат Кентукки, 40292

Ричард Р. Дж. Левин

1 Департамент психологических и мозговых наук, Белкнапский кампус, Белкнапский университет , Университет Луисвилля, Луисвилл, KY 40292

1 Департамент психологии и мозговых наук, кампус Belknap, Университет Луисвилля, Луисвилл, KY 40292

Соответствующий автор.Авторские права © Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Центра психиатрических исследований Мэриленда. Все права защищены. За разрешениями обращайтесь по электронной почте: [email protected] Эту статью цитировали в других статьях PMC.

Abstract

Прошло 30 лет с тех пор, как Хольцман представил специальный выпуск Бюллетеня по шизофрении, озаглавленный «Расстройство мышления при шизофрении». Он указал во Введении своего редактора, что, в отличие от всплеска интереса к биологическим аспектам шизофрении в то время, существуют важные области исследования, которые представляли «… относительно малоизученные аспекты психопатологии шизофрении, а именно разновидности расстройств мышления (курсив добавлен), характерных для больных шизофренией, и их возможные лежащие в основе механизмы ». Возможно, дальновидно, он закончил свое вступление, выразив надежду, что статьи, включенные в этот выпуск, приведут к дальнейшему интенсивному изучению когнитивных дисфункций (курсив добавлен) при шизофрении. Действительно, были проведены обширные исследования для дальнейшего понимания когнитивных дисфункций при шизофрении, но значительно меньше — для понимания расстройства мышления.

Ключевые слова: расстройство мышления, шизофрения, категориальное, пространственное

Мы подчеркиваем в этом введении, как и Хольцман 1 30 лет назад, важность расстройства мышления и надеемся, что этот выпуск Schizophrenia Bulletin будет стимулировать дальнейший интерес к тому, что до сих пор остается относительно запущенной областью. Однако, в отличие от Хольцмана, мы предполагаем, что расстройство мышления в конечном итоге может быть лучше всего изучено как многомерное перекрестно-диагностическое явление, которое будет иметь широкое значение для понимания и лечения психопатологии.

Переосмысление расстройства мышления

Мысль — это сложное явление, посредством которого строится наше понимание себя, мира и реальности. Связанное с нашей способностью к языку, мышление имеет решающее значение для общения и играет важную роль в том, как мы понимаем других и делимся своим собственным опытом. Сбои в системе мышления (например, в том, как человек воспринимает, интерпретирует, структурирует и реагирует на информацию) неразрывно связаны с трудностями с психологическим и социальным благополучием и способностью адаптироваться в мире.В своих крайних проявлениях эти расстройства составляют основу психотических переживаний.

Расстройство мышления (TD) — это многомерная конструкция, отражающая особенности мышления, языка и общения. В широком смысле TD определяется как любое нарушение, которое влияет на форму мышления, включая организацию, контроль, обработку или выражение мыслей. Учитывая широту конструкции, TD был определен и классифицирован множеством различных способов. Различные точки зрения по-разному акцентируют внимание на особенностях, связанных с контекстуальной уместностью идей, способом их организации и языком, на котором они выражаются.

История расстройства мышления

Нарушения мышления занимали центральное место в концептуализации психоза с тех пор, как Крепелин 2 представил диагностический конструкт , dementia praecox , который классифицировал психозы, которые проявлялись относительно рано в жизни и приводили к прогрессирующему ухудшению состояния. психических функций. Для Крепелина это ухудшение свидетельствовало о «сбоях» и «несогласованности» мыслительных процессов и наблюдалось в речи пациентов.

Когда Блейлер 3 переформулировал конструкцию dementia praecox, он подчеркнул «расщепление» психических функций как концептуальное ядро ​​шизофрении, описывая процесс, в котором психологическая сила, скрепляющая аспекты психики — восприятие, влияет, память, мысль, поведение — ломается. Первичным проявлением расщепления было нарушение мысли, о чем он заключил, наблюдая за речью пациентов. Он описал тонкие феноменологические различия в форме нарушений мышления, описывая процессы, в которых «наиболее важным определяющим фактором ассоциаций является отсутствие концепции цели 3 (стр.15) »и другие, в которых« ассоциации не становятся полностью бессмысленными, но по-прежнему кажутся странными, причудливыми, искаженными 3 (с. 19) ». Для Блейлера клиническая неоднородность и предполагаемая размерность имели решающее значение для понимания природы психоза. Он считал, что точное измерение и классификация нарушений мышления поможет прояснить механизмы, лежащие в основе психоза.

С развитием нашей современной диагностической системы другие симптомы сместили центральное место ТД в психоз.Этот сдвиг был ускорен публикацией DSM-III, который переопределил шизофрению с точки зрения наблюдаемых политетических критериев, а именно галлюцинаций и иллюзий. Сложность и концептуальное значение нарушений мышления было еще больше уменьшено с пересмотром шизофрении в DSM-IV, именуемой просто «дезорганизованной речью». Короче говоря, ТД была уменьшена до второстепенной роли при шизофрении, а категориальный диагноз стал золотым стандартом.

Современный подход к диагностике и расстройству мышления

Движение к многомерному подходу к диагностике, критериям исследовательской области (RDoC) 4 согласуется с TD как многомерным, многогранным набором функций, которые проявляются как трансдиагностически, так и внутренне. психологически здоровые личности.Хотя TD является центральным определяющим признаком психоза, он не четко отображается на конкретные диагностические категории, но может иметь большую специфичность с точки зрения этиологии, течения и лечения. Нарушения мышления представляют собой уникальный и многообещающий путь к пониманию природы психотических явлений, а также их субклинических представлений. Изучение этого с точки зрения измерения может внести вклад в более всеобъемлющую и интегративную модель психоза, которая имеет значение как для науки, так и для клинического применения.

Теории расстройства мышления

В соответствии с ассоциативной парадигмой, которая преобладала в психологии на рубеже прошлого века, Крепелин и Блейлер концептуализировали TD как результат нарушения взаимосвязи идей. За последнее столетие попытки объяснить природу TD и ее значение при психозах были теоретически разнообразными.

Когнитивное развитие

Язык и мышление — это способности, которые мы развиваем с течением времени, и поэтому неудивительно, что нарушения в этих функциях объясняются с точки зрения развития.Piaget 5 видел шизофрению как результат сбоев в процессе, с помощью которого дети приобретают знания и строят понимание мира. Он считал, что нормативное когнитивное развитие происходит в течение 4 последовательных стадий, а именно сенсомоторной, предоперационной, оперативной и конкретно-оперативной. По мнению Пиаже, при шизофрении установление постоянства объекта и дифференциации от матери было нарушено на дооперационной стадии, в результате чего ребенок не мог преодолеть первичный эгоцентризм.В результате никогда полностью не устанавливаются границы между собой и другими, субъективным и объективным. Кроме того, это повлияло на развитие на более поздних стадиях, что, по мнению Пиаже, проявлялось в нарушении способности классифицировать, что характерно для людей с диагнозом шизофрения.

Взгляды Выготского на шизофрению соответствовали взглядам Пиаже, но подчеркивали социокультурный контекст когнитивного развития. Он рассматривал развитие познавательных способностей ребенка как в значительной степени социальный процесс, основанный на совместном и совместном диалоге с опекунами.Это было в основе его теории психоза, в которой он описал, что «фрагментация и разрушение той части психики, которая участвует в процессе формирования понятий, столь же характерны для шизофрении, как и развитие функции психики. формирование представлений характерно для подросткового возраста » 6 (с. 1063).

Психодинамика

TD с психодинамической точки зрения (теория влечений, психология эго, объектные отношения и психология самости) в значительной степени недоступна, поскольку представляет собой неопределенный сбой сложного набора психических процессов, которые формируют представления или «внутренние рабочие модели» 7 себя и других в контексте аффекта.Эти внутренние когнитивные модели, возникающие на ранних этапах развития человека, влияют, помимо других функций, на языковые модели. 8

Чаще всего исследуемое в контексте расстройства личности, TD с этой точки зрения может быть истолковано как нарушение когнитивного процесса, которое приводит к фрагментированным аспектам личности. То есть TD — это потеря когнитивной стабильности, лежащей в основе интегрированного «я», такая как неспособность подавить мышление первичного процесса, что приводит к вторжению свободного влечения материала (например, либидинозного, агрессивного и т. Д.)Некоторые считают, что это представляет собой регресс к более ранней форме мышления, в которой внутренние представления о себе и других становятся размытыми и фрагментированными, идея, которая может быть истолкована как интерпретация более ранних когнитивных гипотез. 9 , 10 Особо следует отметить, что TD полагался на широкий диапазон поведения, наблюдаемого и интерпретируемого клиницистами.

Социальное обучение

Истоки TD также были концептуализированы с точки зрения социального обучения, сосредоточенного на том, как межличностные транзакции формируют то, как мы воспринимаем и осмысливаем окружающую среду, формируем концепции, обрабатываем и модулируем аффекты и конструируем понимание себя и других.Когда ранние отношения не дают возможности установить общую точку зрения или представляют неточную или непоследовательную обратную связь о перцептивном и эмоциональном опыте, у ребенка может не развиться организованное, стабильное представление о себе и мире.

Сингер и Винн 11 постулировали роль семейных коммуникативных паттернов в формировании развития ПД и психоза в более широком смысле. Их работа была основана на социально-транзакционной гипотезе TD; как объяснил Винн и др. 12 «фрагментация опыта, распространение идентичности, нарушенные способы восприятия и коммуникации, а также некоторые другие характеристики структуры личности остро реактивного шизофреника в значительной степени являются производными процессов интернализация, исходя из характеристик социальной организации семьи.Также усвоены способы мышления и понимания смысла, точки беспокойства и иррациональность, замешательство и двусмысленность, которые выражались в общих механизмах социальной организации семьи ».

Их исследование показало, как необычные способы, которыми родители воспринимают, интерпретируют и рассуждают о мире, мешают их способности устанавливать совместное внимание и строить взаимный смысл со своими детьми. Винн и Сингер утверждали, что эти нарушенные социальные взаимодействия ставят под угрозу развитие у ребенка сплоченных, стабильных мысленных представлений о себе и мире, тем самым подвергая их повышенному риску психоза.Они определили паттерн общения, который надежно предсказал более позднее возникновение и тяжесть психоза у детей, который характеризовался как расплывчатые, фрагментарные и противоречивые черты, распознаваемые в современных измерениях TD (рассмотрено ниже). Интересно, что тонкие препятствия на пути к общему значению были более вредны для слушателя психологически, чем явные нарушения.

Семейная основа расстройства мышления

Семейная основа TD хорошо доказана не только с точки зрения социального обучения, но и с генетической точки зрения.Это подтверждается свидетельством чрезмерно представленной агрегации TD внутри семейств. 13 , 14 Исследования семейного высокого риска документально подтвердили TD у детей и подростков, у которых развиваются психотические расстройства. 15–19 Кроме того, TD часто встречается у клинически здоровых родственников маниакальных и шизофренических пациентов, что отличает их от родственников здоровых людей из контрольной группы. 20–22 Интересно, что тип и тяжесть TD объединяются в семьи. 22 , 23

Исследования усыновления помогли разделить генетический и экологический вклады в TD. Wahlberg и его коллеги 24 исследовали вероятность TD у усыновленных на основе генетического риска (наличие или отсутствие психотического расстройства у биологической матери) и коммуникативного отклонения (CD) у приемных родителей. Результаты показали значительный эффект взаимодействия, при этом усыновленные из группы высокого риска в среде с высоким уровнем CD демонстрируют наибольшую TD.Интересно, что усыновленные из группы высокого риска в семьях с низким CD имели значительно более низкий TD, что указывает на потенциальные защитные эффекты окружающей среды. Результаты также продемонстрировали совместную семейность TD независимо от общих факторов окружающей среды. В последующем исследовании Уолберг и его коллеги 25 воспроизвели эти результаты с помощью TDI, обнаружив, что взаимодействие между статусом высокого риска и CD у приемных родителей однозначно предсказывает идиосинкразическое мышление у приемных детей. Взятые вместе, результаты семейных исследований и исследований усыновления предполагают, что в развитии TD, вероятно, участвуют как генетические факторы, так и влияние окружающей среды.

Классификация и измерение

Блейлер использовал фразу: «Горы, очерченные вздутием кислорода, прекрасны» как четкое изображение девиантного использования языка (ref. 14 ). Хотя особенность этого утверждения в целом согласована, как описать и определить его — более сложный вопрос. Термин TD отражает широкую конструкцию, охватывающую различные концептуальные и нозологические точки зрения, затрагивающие области мышления, языка и речи.Хотя исследование TD имеет богатую и долгую историю, не удалось достичь консенсуса в отношении того, что представляет собой неупорядоченный TD или как его следует классифицировать и измерять. Для выявления и оценки нарушений мышления использовались различные подходы, включая интервью с оценочными шкалами, психодиагностические тесты и показатели на основе подсчета. В связи с этим были подняты вопросы относительно степени сложности измерения TD, в частности, связанной с фиксацией сложности языковых явлений по сравнению с максимизацией межэкспертной надежности, минимизацией субъективности, бремени обучения, администрирования и выставления оценок.

Мысль, язык и общение

Изучение «TD» предполагает, что мыслительные процессы могут быть точно выведены из речи. Это предположение было поставлено под сомнение из-за того, что мышление может происходить независимо от языка, предполагая, что это отдельные области. 26 Исследования овладения языком подтвердили это; например, было обнаружено, что способность к концептуальному мышлению существует у глухих детей до овладения языком. Лингвист Чайка и Ламбе 27 утверждали, что психотическая речь отражает исключительно языковой дефицит и не подразумевает нарушения основных мыслительных процессов.Эта точка зрения подтверждается наблюдениями за лексическими и синтаксическими ошибками у больных шизофренией, которые также наблюдаются у здоровых людей на более низком уровне. 28 Кроме того, люди с диагнозом шизофрения, которые демонстрируют бредовое и причудливое мышление, часто могут сформулировать эти мысли, используя ясный и общепринятый язык. 29 Этот момент поднимает дополнительные вопросы о взаимодействии между мышлением и языком, одновременно вводя дополнительные сложности в методы оценки.

Методы оценки

Роршах и Рапапорт.

Для измерения TD были разработаны различные подходы, в том числе задачи на рассуждение, оценочные шкалы клиницистов и самооценки. Возможно, наиболее широко используемым средством был тест Роршаха с чернильными пятнами, который имеет богатую историю в области измерения неупорядоченного мышления, был основой нескольких систем оценки и, как это ни парадоксально, даже получил сильную поддержку этого использования со стороны крупного критика. Роршаха. 30 Тест Роршаха хорошо подходит для оценки TD, поскольку это относительно стандартизованная методика, которая позволяет испытуемым свободно интерпретировать и структурировать задачу, сводя к минимуму вариативность администрирования при максимальной вариабельности индивидуальных ответов. 21 Его проективная природа дает представление о том, как человек воспринимает, интерпретирует и реагирует на неоднозначные стимулы.

Использование шкалы Роршаха для оценки нарушений мышления восходит к самому Роршаху, который наблюдал характерный стиль реагирования, отраженный в протоколах людей с психозом.Он описал склонность этих людей формулировать ответы на основе абсурдных узких деталей пятна, игнорируя типичные детерминанты формы, цвета и оттенка и часто приписывая перцептивным особенностям идиосинкразическое или личное значение. 31 Основываясь на работе Роршаха, Rapaport 32 стремился разработать более формальную систему классификации нарушений мышления, которые он назвал «девиантными вербализацией». Он считал, что адаптивное мышление является функцией интеграции перцептивных (например, черты пятен) и ассоциативных (например, внутренних идей, воспоминаний, чувств) процессов.Относительное влияние одного процесса на другой приводило либо к потере, либо к увеличению соответствующего «расстояния» от задачи, что свидетельствует о нарушениях мышления. Утрата дистанции восприятия отражала тенденцию рассматривать пятно как слишком реальное, в то время как увеличение дистанции восприятия было связано с чрезмерно символическим взглядом на восприятие.

Индекс расстройства мышления.

Система Rapaport стала основой для индекса Delta, 33 — первой стандартизированной оценки, предназначенной исключительно для измерения нарушений мышления.Индекс Delta Index включал 15 из 21 оценочных категорий Rapaport, каждой из которых был присвоен 4-балльный уровень серьезности. Индекс Delta Index был новаторским, поскольку отражал многогранный и непрерывный характер TD. По этой причине Джонстон и Хольцман, разработавшие Индекс расстройства мышления, несколько десятилетий спустя пересмотрели эту шкалу.

Индекс расстройства мышления 21 (TDI) предоставляет систему для выявления, классификации и оценки тяжести расстройства мышления, выраженного на языке.Оценка TDI может быть основана на любой вербальной выборке, включая шкалу интеллекта взрослых Векслера (WAIS), но чаще всего получается из дословных ответов на тест Роршаха. 21 Как предполагалось ранее, считается, что метод Роршаха вызывает больше случаев TD, чем более структурированные методы, 21 , такие как интервью (например, Шкала оценки мысли, языка и общения 26 ) и непроективные тесты (например, WAIS).

TDI определяет 23 категории нарушений мышления, большинство из которых основаны на оригинальной классификации Раппапорта. Поскольку TD понимается как существующий в континууме, каждой категории присваивается уровень серьезности, от легкой до тяжелой (0,25, 0,50, 0,75 и 1,00), что отражает структуру Дельта-индекса. Уровень 0,25 отражает незначительные случаи когнитивного отставания, которые иногда наблюдаются у здоровых людей, особенно в периоды тревоги, стресса и усталости. 21 Нарушения на уровне 0,50 «создают впечатление потери швартовки, шаткого контакта с реальностью, чрезмерной эмоциональной реакции и явной странности» 21 (стр. 490). Значительная нестабильность в мышлении и восприятии представлена ​​на уровне 0,75, в то время как ответы на уровне 1,0 указывают на полный отрыв от реальности.

При разработке TDI Джонстон и Хольцман 21 выделили 4 качественных аспекта TD, основанных на концептуальной взаимосвязи отдельных категорий.К ним относятся: ассоциативная слабость, при которой кажется, что ответы вызваны внутренними процессами, а не требованиями задачи; комбинаторное мышление, при котором восприятия, идеи или образы соединяются несоответствующим, несоответствующим или нереалистичным образом; неорганизованные реакции, в которых проявляется нечеткость мысли и чувство растерянности; девиантные вербализации, в которых использование слов является странным, идиосинкразическим или неразборчивым.

Последующий факторный анализ выявил 6 дискретных факторов, многие из которых совпадают с исходными, концептуально выведенными измерениями. 22 Эти «эмпирические факторы» включали: (1) комбинаторное мышление, (2) идиосинкразические вербализации, (3) аутистическое мышление, (4) подвижное мышление, (5) абсурд и (6) заблуждение.

TDI — это высокочувствительная мера TD и, таким образом, способна обнаруживать незначительные нарушения в языке, которые могут быть пропущены другими методами. Этому способствует протокол подсчета баллов, поскольку рейтинги основаны на письменных транскрипциях дословных образцов, что позволяет проводить систематический анализ нарушений мышления с точки зрения качественной формы и серьезности.

Причудливо-идиосинкразическое мышление.

Харроу и Куинлан 34 представили понятие «причудливо-идиосинкразическое мышление» для описания разнообразного набора языковых поведений, связанных с формальным ТД. Они определили причудливо-идиосинкразическое мышление как: (1) уникальное для конкретного субъекта; (2) отклонение от общепринятых социальных норм; (3) часто бывает трудно понять или посочувствовать в контексте, из которого возникла реакция; (4) может показаться запутанным, противоречивым или нелогичным; (5) может включать внезапные или неожиданные контрасты; и (6) обычно не подходят для поставленной задачи.Первоначально Харроу и Куинлан оценили эти области неупорядоченного мышления на основе ответов на Роршаха, 35 , 36 , но позже отошли от этого из-за требовательного и трудоемкого характера администрации Роршаха, отдав предпочтение вербальной образцы, полученные из техник свободной вербализации.

Шкала оценки мышления, языка и общения.

Были разработаны альтернативные подходы к оценке TD, которые не являются столь методологически строгими, как TDI.Из этих показателей Шкала оценки мышления, языка и коммуникации 26 , 37 , 38 (TLC), возможно, является наиболее широко используемой оценкой TD по оценке клиницистов как в исследованиях, так и в клинической практике. . Его разработка была предпринята как часть более широкой цели по созданию стандартного набора подтипов TD для включения в глоссарий DSM-III. Подтипы были идентифицированы и определены строго на основании клинических наблюдений, без каких-либо предположений об основополагающих этиологических механизмах.Этот атеоретический подход был сознательно использован при разработке инструмента с высокой межэкспертной надежностью и клинической полезностью. 26 Первоначальные определения были опробованы на небольшой выборке пациентов ( n = 44) и впоследствии пересмотрены для большей ясности. Степень серьезности каждого пункта оценивается по 4- или 5-балльной шкале от «отсутствует» до «серьезная». Эти опорные точки определяются количественно (например, речевое поведение встречается 5–10 раз во время интервью) и зависят от заданий.В дополнение к относительной серьезности каждого пункта подтипы TD идентифицируются как «более патологические» (например, бедность речи, давление речи, лязг) или «менее патологические» (например, обстоятельства, настойчивость, блокировка). 39 Таким образом, элементы не имеют равного веса при определении глобальной серьезности TD.

Несколько исследований изучали факторную структуру ТСХ с неоднозначными результатами. В своем раннем исследовании TLC Андреасен 37 провела исследовательский факторный анализ 12 заданий TLC, который дал единственный фактор «многословия», по которому крушение, нелогичность, потеря цели, настойчивость, непоследовательность и давление Речь загружена положительно, а бедность речи — отрицательно.Эти результаты были интерпретированы как свидетельство различных «положительных» (витиеватых) и «отрицательных» (уменьшенных) размеров TD. В последующем факторном анализе полной ТСХ Андреасен и Гроув 39 сообщили о трех различных областях, плавной дезорганизации, пустоте и лингвистическом контроле. Сравнимая трехфакторная модель была создана на основе исследовательского факторного анализа 8 элементов ТСХ 23 , а затем воспроизведена посредством подтверждающего факторного анализа. 40 Интересно, однако, что включение всех 18 пунктов TLC обычно выявляет более сложную факторную структуру с 6-7 различными измерениями. 41–43

Индекс нарушений связи.

Индекс коммуникативных нарушений (CDI) оценивает коммуникативные нарушения в естественной речи с точки зрения категоризации и серьезности, не пытаясь отделить язык от мысли. CDI основан на предположении, что и мышление, и язык являются когнитивными процессами, которые происходят вместе и, следовательно, могут быть измерены как таковые. 44 , 45 В отличие от некоторых показателей формального TD, CDI чувствителен к низким уровням нарушений, включая незначительные коммуникативные ошибки.Это увеличивает полезность CDI для выявления лиц, находящихся в преморбидной и продромальной фазах шизофрении.

Теоретическая основа CDI была основана на лингвистических концепциях, впервые использованных в работах Cohesion in English 46 и Crazy Talk , 47 , в которых основное внимание уделялось связи между речью и «реальным миром». референты. 28 , 44 В обеих композициях преобладает идея сплоченности, которая способствует успешному общению через эффективный синтез речи и ее точную привязку к внешнему миру. 48 Кроме того, более ранние исследования лингвистики, проведенные Дочерти и его коллегами 44 , 49–51 , помогли сформировать CDI. В каждом из этих 4 исследований рассматривались образцы речи из выборки больных шизофренией и оценивались такие переменные, как нечеткие и некомпетентные ссылки, в дополнение к применению установленных мер формального TD. Используя вышеупомянутую теоретическую основу и основанную на исследованиях информацию, в рамках CDI были созданы 6 категорий сбоев связи; это: расплывчатые ссылки, нечеткие ссылки, недостающие информационные ссылки, неоднозначные значения слов, неправильные ссылки на слова и грамматические неясности . 44 , 52

Измерение расстройства мышления: размерное против категориального.

Важно различать качественный характер различных шкал / рейтингов и то, как эти шкалы / рейтинги используются при анализе данных. Все рассмотренные выше меры имеют габаритный характер. Независимо от того, основаны ли они на наблюдении врача или на подсчете случаев формы TD, присваиваются числа, которые представляют порядковые различия между уровнями TD.«1» отражает меньшее TD, чем «3», что, в свою очередь, отражает меньшее TD, чем «5». То есть числа во всех системах измерения отражают масштабную размерную шкалу серьезности. Данные, используемые для генерации чисел, могут широко варьироваться, например, от общих оценок алогии до количества специфических случаев использования слов. Поэтому важно помнить, что, хотя все меры предоставляют размерные числовые индексы тяжести TD, лежащие в основе поведенческие данные, на которых основаны эти числа, могут сильно отличаться.Наконец, часто бывает так, что размерные баллы используются для создания категориальных различий. Нередко для целей статистического анализа обнаруживается, что пациенты с шизофренией делятся на тех, кто «с» и «без» TD. Это может создать обманчивое ощущение различия между группами, которое противоречит непрерывному характеру измерения TD и «нечеткости» границ между группами. 53

Диагностическая специфика расстройства мышления

На протяжении большей части 20-го века TD была широко признана как специфическая для шизофрении особенность и изучалась в этом контексте.Эта точка зрения изменилась в 1970-х годах, когда было признано, что нарушения мышления также широко распространены при мании, что побудило значительные усилия по выявлению паттернов TD, которые дифференцировались между диагностическими группами. Самое раннее из этих исследований, в которых ТД оценивалось с помощью абстрактных задач на рассуждение (например, тест пословиц Горхэма), продемонстрировало, что недостаточно инклюзивное мышление, как правило, характеризует шизофрению, в то время как чрезмерно всеобъемлющее мышление более типично для мании. 54 , 55 При использовании этого подхода было показано, что пациенты с депрессией демонстрируют дефицит, характеризующийся неполноценным и конкретным мышлением по сравнению с контрольной группой, хотя и в меньшей степени, чем пациенты с шизофренией. 56 , 57

Подобные закономерности были обнаружены в серии более поздних исследований с использованием TLC, с бедностью речи и речевого содержания (то есть отрицательным TD), характерным для шизофрении, и речью под давлением, касательной, бессвязной, непоследовательностью и т. Д. алогичность и потеря цели, характеризующая манию (т. е. положительная ТД). 37 , 39 , 49 , 58 , 59 Тем не менее, были получены противоречивые данные, при этом в нескольких исследованиях было обнаружено, что шизофрения имеет большую касательность, рыхлость и нелогичность по сравнению с манией. 41 , 60 , 61 Шизоаффективные пациенты были включены только в 2 исследования, оба из которых продемонстрировали профили TD, сравнимые с маниакальными пациентами. 39 , 61 Изучая различия по подтипу шизофрении, Андреасен и Гроув 39 сообщили о значительно более высокой распространенности бедности содержания речи у пациентов с гебефренической по сравнению с параноидной шизофренией. 39

Наличие отрицательной TD также наблюдалось у пациентов с первичной депрессией, хотя общая тяжесть TLC, как правило, значительно ниже, чем при шизофрении и мании. 37 , 61 , 62 Кроме того, пациенты с диагнозом психотическая депрессия, как правило, демонстрируют значительно большую алогию, бедность содержания, блокировку и персеверацию, чем их непсихотические коллеги. 62

В серии исследований Holzman и его коллег изучалась форма и тяжесть TD при шизофрении, мании и шизоаффективном расстройстве с использованием TDI. 21 , 22 , 63 , 64 Результаты выявили специфические для расстройства паттерны TD, при которых шизофрения характеризовалась «текучестью мышления, взаимопроникновением одной идеи другой, нестабильными словесными референтами и чрезмерно лаконичностью. и контрактные коммуникации, создающие впечатление внутреннего смятения и замешательства » 63 (стр.369). И наоборот, маниакальные мыслительные процессы описывались как «слабо связанные друг с другом идеи, которые чрезмерно и неумеренно комбинируются и разрабатываются» с «игривостью, весельем и легкостью в их произведениях» 63 (стр. 369). Вопреки выводам Андреасена и Гроув, 39 Джонстон и Хольцман 21 не сообщили о существенных различиях в показателях TDI между параноидальными и непараноидными пациентами.

Картина TD у шизоаффективных пациентов была менее последовательной, поскольку были обнаружены значительные различия между пациентами в маниакальном и депрессивном состояниях.Пациенты с шизоаффективным маниакальным синдромом демонстрировали высокий уровень комбинаторного мышления, сравнимый с маниакальными пациентами. Однако им не хватало характерной легкомысленности и юмора маниакальных пациентов, и они напоминали пациентов с шизофренией с точки зрения частоты идиосинкразических вербализаций, замешательства и аутистической логики. Пациенты с шизоаффективной депрессией были похожи на группу шизофреников с точки зрения частоты абсурдных ответов и относительно ограниченной длины протокола. Однако у них были очень низкие уровни общего TD, а их общие показатели TDI напоминали показатели здоровой группы сравнения.Напротив, частота их абсурдных ответов была аналогична таковой в группе шизофреников.

Несмотря на свидетельства различий в качественной форме и степени тяжести различных расстройств, вариабельность в представлении ДП не полностью объясняется диагностическими группировками. Сравнительные исследования TD неизменно сообщают о значительной внутригрупповой дисперсии (т. Е. О больших стандартных отклонениях) общих и факторных оценок TDI по диагностическим и контрольным группам. Этот момент был эмпирически продемонстрирован с помощью анализа дискриминантной функции, который показал, что общие баллы TDI правильно классифицировали только 63.0% пациентов с маниакальным синдромом и шизофренией. 64 Было показано, что качественные факторы более точно дифференцируют группы, поскольку подмножество из 5 эмпирически выведенных категорий (нерелевантные вторжения, комбинаторное мышление, подвижное мышление, замешательство и идиосинкразическая вербализация) правильно классифицировали 76,5% выборки. Однако при повторном рассмотрении в последующем исследовании, которое также включало шизоаффективную подвыборку, уровень точности тех же факторов упал до 57,7%. 22

Течение и хроничность.

Течение TD сильно различается у разных людей. Было показано, что диагноз объясняет часть этой дисперсии, при этом TD при шизофрении более стабильный и стойкий, чем при шизоаффективном расстройстве и аффективных психозах. 65–67 TD при мании был описан как обратимый, 39 с учетом наблюдения, что нарушения обычно тяжелы во время острых фаз болезни (например, при поступлении в больницу) и полностью исчезают после лечения. 39 , 49 , 66 , 68 Однако у больных шизофренией наблюдалась ремиссия положительной TD, 39 , что позволяет предположить, что некоторые подтипы имеют тенденцию к эпизодическому течению, независимо от диагноза. . Было показано, что формы TD, характерные для шизофрении, имеют большую стабильность во времени, включая более серьезные нарушения уровня (т.е. 0,50, 0,75) по TDI 17 , 67 и идиосинкразические вербализации. 17 , 18 , 57 , 68

Резюме.

Исследования документально подтвердили различия в форме и тяжести TD между диагностическими группами. В целом, мышление при шизофрении характеризуется странной, бедной и внутренне управляемой речью. Классический «шизофренический» TD имеет тенденцию к большей стабильности с течением времени, с увеличением степени тяжести во время острой фазы болезни. Разрозненные и разработанные расстройства мышления, наблюдаемые при мании, как правило, носят эпизодический характер, возникают во время острых фаз и после частичного или полного устранения в результате лечения.Напротив, показатели дезорганизации мышления (например, нечеткость, персеверация, несоответствующая дистанция, замешательство, рыхлость, текучесть, абсурдные ответы и непоследовательность), по-видимому, отражают более устойчивую черту. Было высказано предположение, что стабильные нарушения мышления, связанные с шизофренией, являются патогномоничными для лежащей в основе патофизиологии, в то время как формы, связанные с состоянием, вторичны по отношению к клиническим и ситуативным факторам. 14 , 25

Несмотря на высокую степень вариабельности внутри субъектов исследований, эти данные демонстрируют четкую связь между TD и диагнозом.Отметим, однако, что связь между TD и диагнозом сильно зависит от течения и / или обратимости нарушения мышления. То, что тип TD может переводить, не означает, что он ipso facto TD. В той степени, в которой мы полагаемся на течение симптома, чтобы определить, следует ли его квалифицировать как симптом, отражает логическую ошибку (post hoc ergo propter hoc.)

Учитывая, что TD может изменяться со временем, возможно, что исследования Рассмотренные выше TD отражают связь между TD и определенными клиническими или личными особенностями, связанными с диагнозом, такими как симптомы, лекарства или социальное функционирование.В этом случае диагноз содержит важную информацию о природе TD, которая требует дальнейшего изучения. Ниже мы рассмотрим некоторые из возможных влияний на TD.

Последствия и направления на будущее

Блейлер рассматривал TD как ключевую определяющую черту психотических явлений, отражающую «расщепление психических функций», которое происходит, когда в процессе мышления идеи и чувства расходятся, становятся фрагментированными и конкурирующими функции. Эту точку зрения поддержал Миль, 69 , который назвал TD «диагностическим звеном» шизофрении, что для него было проиллюстрировано комментарием: «Естественно, я отращиваю волосы своего отца.Хотя Мил предупредил, что наличие единственного симптома является неадекватным основанием для вывода нозологии, он рассматривал TD как «редкое исключение», которое само по себе является патогномоничным для шизофрении.

Интерес к TD как концептуальному ядру психоза уменьшился с появлением современной системы DSM, смещая акцент на более четко определенные и легко наблюдаемые индикаторы, которые повысили бы надежность психодиагностики. Последние несколько десятилетий стали свидетелями растущей критики структуры DSM, что вызвало движение за реформу нашей научной парадигмы.В настоящее время этот маятник, кажется, возвращается к основанному на измерениях подходу к классификации и изучению.

В связи с этим сдвигом пересмотр значения ТД как ключевого измерения в изучении психозов не только оправдан, но и своевременен. Теоретические и эмпирические основы TD подтверждают его как конструкцию с высокой степенью специфичности (например, по сравнению с галлюцинациями, которые очень разнообразны с точки зрения этиологии). Таким образом, исследования в этой области могут выявить надежные этиологические связи, которые, в свою очередь, могут послужить основой для индивидуальных эффективных подходов к вмешательству.

Благодарность

Эта статья адаптирована из докторской диссертации первого автора: Изучение многофакторной клинической модели расстройства мышления: применение пространственного трансдиагностического подхода (2016). Авторы хотели бы поблагодарить Элисон Соммерс за ее полезные отзывы о более ранней версии рукописи. Наконец, авторы хотели бы выразить свою признательность за отзывы и сотрудничество с рецензентами этой рукописи.

Список литературы

1. Хольцман П. Расстройство мышления при шизофрении: предисловие редактора. Шизофр Бык. 1986; 12: 342–347. [Google Scholar] 2. Крепелин Э. Раннее слабоумие и парафрения. Перевод Барклая Р. Мэри; под редакцией Робертсона Джорджа М. Хантингтон, штат Нью-Йорк: паб Р. Э. Кригера. Co; 1971. [Google Scholar] 3. Блейлер Э. Раннее слабоумие; или Группа шизофрении. Перевод Зинкина Иосифа; предисловие Нолана Д.К. Льюиса. Нью-Йорк: Пресса международных университетов; 1952 г. [Google Scholar] 5.Пиаже Ж. Конструирование реальности в ребенке. Нью-Йорк: основные книги; 1954. [Google Scholar] 6. Выготский Л.С. Мысль при шизофрении. Arch Neurol Psychiatr. 1934; 31: 1062–1077. [Google Scholar] 7. Блатт С., Ауэрбах Дж., Леви К. Психические представления в развитии личности, психопатологии и терапевтическом процессе. Преподобный Gen Psychol. 1997; 1: 351–374. [Google Scholar] 8. Кернберг О., Калигор Э. Психоаналитическая теория расстройства личности. InLenzenweger M, Clarkin J, ред. Основные теории расстройства личности.2-е изд. Нью-Йорк: Guilford Press; 2005: 114–156. [Google Scholar] 9. Holt RR. Теория Фрейда о первичном процессе: нынешний статус. Переоценка Фрейда: свежий взгляд на психоаналитическую теорию. Перепечатано. Нью-Йорк: Guilford Press; 1989: 280–301. [Google Scholar] 10. Мелой JR. Организация мышления и первичный процесс у родителей шизофреников. Br J Med Psychol. 1984. 57: 279–281. [PubMed] [Google Scholar] 11. Певица MT, Wynne LC. Расстройство мышления и семейные отношения у шизофреников. IV. Результаты и последствия.Arch Gen Psychiatry. 1965; 12: 201–212. [PubMed] [Google Scholar] 12. Wynne LC, Ryckoff IM, Day J, Hirsch SI. Псевдо-взаимность в семейных отношениях шизофреников. Психиатрия. 1958; 21: 205–220. [PubMed] [Google Scholar] 13. Дочерти Н.М., Холл М.Дж., Гординье СВ. Аффективная реактивность речи у больных шизофренией и их нешизофренических родственников. J Abnorm Psychol. 1998. 107: 461–467. [PubMed] [Google Scholar] 14. Леви Д.Л., Коулман М.Дж., Сунг Х. и др. Генетическая основа расстройства мышления и нарушений языка и общения при шизофрении.J нейролингвист. 2010; 23: 176. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Бирден К., Ву К., Каплан Р., Кэннон Т. Расстройство мышления и коммуникативные отклонения как предикторы исхода у молодых людей с высоким клиническим риском психоза. Am J Psychiatry. 2011; 50: 1–19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Гудинг, округ Колумбия, Коулман М.Дж., Робертс С.А., Шентон М.Э., Леви Д.Л., Эрленмейер-Кимлинг Л. Расстройство мышления у потомков родителей-шизофреников: результаты Нью-Йоркского проекта высокого риска. Шизофр Бык.2012; 38: 263–271. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Metsänen M, Wahlberg KE, Hakko H, Saarento O, Tienari P. Индекс расстройства мышления: продольное исследование уровней тяжести и факторов шизофрении. J Psychiatr Res. 2006; 40: 258–266. [PubMed] [Google Scholar] 18. Metsänen M, Wahlberg KE, Saarento O и др. Раннее присутствие расстройства мышления как предполагаемый признак психического расстройства. Psychiatry Res. 2004; 125: 193–203. [PubMed] [Google Scholar] 19. Отт С.Л., Робертс С., Рок Д., Аллен Дж., Эрленмейер-Кимлинг Л.Расстройство позитивного и негативного мышления и психопатология в детстве у лиц с шизофренией во взрослом возрасте. Schizophr Res. 2002. 58: 231–239. [PubMed] [Google Scholar] 20. Hain C, Maier W, Hoechst-Janneck S, Franke P. Субклиническое расстройство мышления у родственников первой степени родства больных шизофренией. Результаты исследования парных пар с индексом расстройства мышления. Acta Psychiatr Scand. 1995. 92: 305–309. [PubMed] [Google Scholar] 21. Джонстон MH, Хольцман PS. Оценка мышления при шизофрении.Сан-Франциско, Калифорния: Джосси-Басс; 1979. [Google Scholar] 22. Соловай М.Р., Шентон М.Э., Хольцман П.С. Сравнительные исследования нарушений мышления. I. Мания и шизофрения. Arch Gen Psychiatry. 1987; 44: 13–20. [PubMed] [Google Scholar] 23. Беренбаум Х., Олтманнс Т.Ф., Готтесман II. Расстройство формального мышления у шизофреников и их близнецов. J Abnorm Psychol. 1985; 94: 3–16. [PubMed] [Google Scholar] 24. Wahlberg KE, Wynne LC, Oja H, et al. Взаимодействие генов и окружающей среды в уязвимости к шизофрении: результаты исследования шизофрении в финских приемных семьях.Am J Psychiatry. 1997. 154: 355–362. [PubMed] [Google Scholar] 25. Wahlberg KE, Wynne LC, Oja H, et al. Индекс нарушения мышления приемных родителей-финнов и коммуникативные отклонения их приемных родителей. Psychol Med. 2000. 30: 127–136. [PubMed] [Google Scholar] 26. Андреасен NC. Нарушения мышления, языка и общения. I. Клиническая оценка, определение терминов и оценка их достоверности. Arch Gen Psychiatry. 1979; 36: 1315–1321. [PubMed] [Google Scholar] 27. Чайка Э., Ламбе Р. Очаг дисфункции в шизофренической речи.Шизофр Бык. 1985; 11: 8–15. [Google Scholar] 30. Лилиенфельд С.О., Вуд Дж. М., Гарб Х. Н.. Научный статус проективных методик. Psychol Sci Public Interest. 2000; 1: 27–66. [PubMed] [Google Scholar] 31. Kleiger JH. Расстройство мышления и Роршаха: теория, исследования и дифференциальный диагноз. Нью-Йорк: Routledge Press; 1999. [Google Scholar] 32. Рапапорт Д., Гилл М.М., Шафер Р. (1945–1946). Диагностическое психологическое тестирование. 2 тт. Ред. Нью-Йорк: Пресса международных университетов; 1968 г.[Google Scholar] 33. Уоткинс Дж. Г., Штауффахер Дж. К.. Индекс патологического мышления по шкале Роршаха. J Proj Tech. 1952; 16: 276–286. [PubMed] [Google Scholar] 34. Харроу М., Куинлан Д. Является ли расстройство мышления уникальным для шизофрении? Arch Gen Psychiatry. 1977; 34: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 35. Куинлан Д.М., Харроу М., Такер Дж., Карлсон К. Разновидности «беспорядочного» мышления по шкале Роршаха: находки у пациентов с шизофренией и без шизофрении. J Abnorm Psychol. 1972: 79: 47–53. [PubMed] [Google Scholar] 36.Куинлан Д.М., Харроу М. Пограничные нарушения при шизофрении. J Abnorm Psychol. 1974; 83: 533–541. [PubMed] [Google Scholar] 37. Андреасен NC. Нарушения мышления, языка и общения. II. Диагностическое значение. Arch Gen Psychiatry. 1979; 36: 1325–1330. [PubMed] [Google Scholar] 38. Андреасен NC. Шкала оценки мышления, языка и общения (TLC). Шизофр Бык. 1986; 12: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 39. Андреасен NC, Grove WM. Мысль, язык и общение при шизофрении: диагностика и прогноз.Шизофр Бык. 1986; 12: 348–357. [PubMed] [Google Scholar] 40. Харви П.Д., Ленценвегер М.Ф., Киф Р.С., Погге Д.Л., Серпер М.Р., Моос Р.К. Эмпирическая оценка факторной структуры клинических симптомов у больных шизофренией: формальное нарушение мышления. Psychiatry Res. 1992; 44: 141–151. [PubMed] [Google Scholar] 41. Куэста MJ, Перальта В. Отличается ли формальное расстройство мышления у пациентов с шизофреническими, шизофрениформными и маниакальными шизоаффективными расстройствами? Schizophr Res. 1993; 10: 151–158. [PubMed] [Google Scholar] 42.Куэста MJ, Перальта В. Расстройство мышления при шизофрении. Тестирование моделей с помощью подтверждающего факторного анализа. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1999; 249: 55–61. [PubMed] [Google Scholar] 43. Перальта V, Куэста MJ, де Леон Дж. Формальное расстройство мышления при шизофрении: факторно-аналитическое исследование. Компр Психиатрия. 1992; 33: 105–110. [PubMed] [Google Scholar] 44. Дочерти Н.М., Грош Е.С., Векслер Б.Е. Аффективная реактивность когнитивного функционирования и семейный анамнез при шизофрении. Биол Психиатрия. 1996; 39: 59–64.[PubMed] [Google Scholar] 45. Nienow TM, Docherty NM. Мониторинг внутреннего источника и нарушение коммуникации у больных шизофренией. Psychol Med. 2005; 35: 1717–1726. [PubMed] [Google Scholar] 46. Халлидей MAK, Хасан Р. Сплоченность на английском языке. Лондон, Великобритания: Лонгман; 1976. [Google Scholar] 47. Рочестер С., Мартин-младший. Сумасшедший разговор: исследование дискурса шизофренических спикеров. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Plenum Press; 1979. [Google Scholar] 48. De Smet-D’Hondt JJ. Сплоченность на английском языке (книга). Английский стад.1977; 58: 470. [Google Scholar] 49. Дочерти Н., Шнур М., Харви П.Д. Справочная производительность и расстройство позитивного и негативного мышления: последующее исследование маниакальных и шизофренических людей. J Abnorm Psychol. 1988. 97: 437–442. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дочерти Н.М., Эванс И.М., Санки WH, Сейбил Дж. П., Кристал Дж. Х. Аффективная реактивность речи при шизофрении. J Nerv Ment Dis. 1994; 182: 98–102. [PubMed] [Google Scholar] 51. Дочерти Н.М. Лингвистическая справочная способность родителей больных шизофренией.Психиатрия. 1995; 58: 20–27. [PubMed] [Google Scholar] 52. Gordinier SW, Docherty NM. Факторный анализ индекса коммуникативных нарушений. Psychiatry Res. 2001; 101: 55–62. [PubMed] [Google Scholar] 53. Meehl PE. К единой теории шизотаксии, шизотипии и шизофрении. J Pers Disord. 1990; 4: 1–99. [Google Scholar] 54. Андреасен, штат Нью-Джерси, Пауэрс П.С. Чрезмерно инклюзивное мышление при мании и шизофрении. Br J Psychiatry. 1974; 125: 452–456. [PubMed] [Google Scholar] 55. Брейки WR, Гуделл Х.Расстройство мышления при мании и шизофрении, оцениваемое с помощью сеточного теста Баннистера на шизофреническое расстройство мышления. Br J Psychiatry. 1972; 120: 391–395. [PubMed] [Google Scholar] 56. Брафф Д.Л., Глик И.Д., Гриффин П. Расстройство мышления и депрессия у психиатрических больных. Компр Психиатрия. 1983; 24: 57–64. [PubMed] [Google Scholar] 57. Брафф Д.Л., Глик ID, Джонсон М.Х., Зисук С. Клиническое значение нарушения мышления во времени у психиатрических пациентов. J Nerv Ment Dis. 1988. 176: 213–220. [PubMed] [Google Scholar] 58.Андреасен NC, Олсен С. Отрицательная против положительной шизофрении. Определение и проверка. Arch Gen Psychiatry. 1982; 39: 789–794. [PubMed] [Google Scholar] 59. Харви П.Д., Эрл-Бойер Е.А., Вильгус М.С. Стойкость расстройства мышления при мании и шизофрении. Оценка острых психозов. J Nerv Ment Dis. 1984. 172: 458–463. [PubMed] [Google Scholar] 60. Джампала В.К., Тейлор М.А., Абрамс Р. Диагностические последствия формального расстройства мышления при мании и шизофрении: переоценка. Am J Psychiatry.1989; 146: 459–463. [PubMed] [Google Scholar] 61. Рагин А.Б., Олтманнс Т.Ф. Коммуникабельность и нарушение мышления у шизофреников и других диагностических групп. Последующее исследование. Br J Psychiatry. 1987; 150: 494–500. [PubMed] [Google Scholar] 62. Уилкокс Дж. А., Рамирес А. Л., Байда-Фрагозо Н. Прогностическое значение расстройства мышления при психотической депрессии. Энн Клин Психиатрия. 2000; 12: 1–4. [PubMed] [Google Scholar] 63. Хольцман П.С., Шентон М.Э., Соловей МР. Качество нарушения мышления в дифференциальной диагностике. Шизофр Бык.1986; 12: 360–371. [PubMed] [Google Scholar] 64. Соловей М.Р., Шентон М.Э., Гасперетти С. и др. Руководство по выставлению оценок для индекса расстройства мышления. Шизофр Бык. 1986; 12: 483–496. [PubMed] [Google Scholar] 65. Харви П.Д. Речевая компетентность при маниакальных и шизофренических психозах: связь между клинически оцениваемым расстройством мышления и сплоченностью и эталонной эффективностью. J Abnorm Psychol. 1983; 92: 368–377. [PubMed] [Google Scholar] 66. Маренго Дж. Т., Харроу М. Продольные курсы нарушения мышления при шизофрении и шизоаффективном расстройстве.Шизофр Бык. 1997. 23: 273–285. [PubMed] [Google Scholar] 67. Spohn HE, Coyne L, Larson J, Mittleman F, Spray J, Hayes K. Эпизодическая и остаточная патология мышления у хронических шизофреников: действие нейролептиков. Шизофр Бык. 1986; 12: 394–407. [PubMed] [Google Scholar] 68. Харроу М., Маренго Дж. Т.. Шизофреническое расстройство мышления при наблюдении: его стойкость и прогностическое значение. Шизофр Бык. 1986; 12: 373–393. [PubMed] [Google Scholar] 69. Meehl PE. Шизотаксия, шизотипия, шизофрения.Am Psychol. 1962; 17: 827–838. [Google Scholar]

Переосмысление расстройства мышления

Schizophr Bull. 2017 Май; 43 (3): 514–522.

1 и 1 , *

Мара Харт

1 Департамент психологии и мозговых наук, кампус Белкнап, Университет Луисвилля, Луисвилль, штат Кентукки, 40292

Ричард Р. Дж. Левин

1 Департамент психологических и мозговых наук, Белкнапский кампус, Белкнапский университет , Университет Луисвилля, Луисвилл, KY 40292

1 Департамент психологии и мозговых наук, кампус Belknap, Университет Луисвилля, Луисвилл, KY 40292

Соответствующий автор.Авторские права © Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Центра психиатрических исследований Мэриленда. Все права защищены. За разрешениями обращайтесь по электронной почте: [email protected] Эту статью цитировали в других статьях PMC.

Abstract

Прошло 30 лет с тех пор, как Хольцман представил специальный выпуск Бюллетеня по шизофрении, озаглавленный «Расстройство мышления при шизофрении». Он указал во Введении своего редактора, что, в отличие от всплеска интереса к биологическим аспектам шизофрении в то время, существуют важные области исследования, которые представляли «… относительно малоизученные аспекты психопатологии шизофрении, а именно разновидности расстройств мышления (курсив добавлен), характерных для больных шизофренией, и их возможные лежащие в основе механизмы ». Возможно, дальновидно, он закончил свое вступление, выразив надежду, что статьи, включенные в этот выпуск, приведут к дальнейшему интенсивному изучению когнитивных дисфункций (курсив добавлен) при шизофрении. Действительно, были проведены обширные исследования для дальнейшего понимания когнитивных дисфункций при шизофрении, но значительно меньше — для понимания расстройства мышления.

Ключевые слова: расстройство мышления, шизофрения, категориальное, пространственное

Мы подчеркиваем в этом введении, как и Хольцман 1 30 лет назад, важность расстройства мышления и надеемся, что этот выпуск Schizophrenia Bulletin будет стимулировать дальнейший интерес к тому, что до сих пор остается относительно запущенной областью. Однако, в отличие от Хольцмана, мы предполагаем, что расстройство мышления в конечном итоге может быть лучше всего изучено как многомерное перекрестно-диагностическое явление, которое будет иметь широкое значение для понимания и лечения психопатологии.

Переосмысление расстройства мышления

Мысль — это сложное явление, посредством которого строится наше понимание себя, мира и реальности. Связанное с нашей способностью к языку, мышление имеет решающее значение для общения и играет важную роль в том, как мы понимаем других и делимся своим собственным опытом. Сбои в системе мышления (например, в том, как человек воспринимает, интерпретирует, структурирует и реагирует на информацию) неразрывно связаны с трудностями с психологическим и социальным благополучием и способностью адаптироваться в мире.В своих крайних проявлениях эти расстройства составляют основу психотических переживаний.

Расстройство мышления (TD) — это многомерная конструкция, отражающая особенности мышления, языка и общения. В широком смысле TD определяется как любое нарушение, которое влияет на форму мышления, включая организацию, контроль, обработку или выражение мыслей. Учитывая широту конструкции, TD был определен и классифицирован множеством различных способов. Различные точки зрения по-разному акцентируют внимание на особенностях, связанных с контекстуальной уместностью идей, способом их организации и языком, на котором они выражаются.

История расстройства мышления

Нарушения мышления занимали центральное место в концептуализации психоза с тех пор, как Крепелин 2 представил диагностический конструкт , dementia praecox , который классифицировал психозы, которые проявлялись относительно рано в жизни и приводили к прогрессирующему ухудшению состояния. психических функций. Для Крепелина это ухудшение свидетельствовало о «сбоях» и «несогласованности» мыслительных процессов и наблюдалось в речи пациентов.

Когда Блейлер 3 переформулировал конструкцию dementia praecox, он подчеркнул «расщепление» психических функций как концептуальное ядро ​​шизофрении, описывая процесс, в котором психологическая сила, скрепляющая аспекты психики — восприятие, влияет, память, мысль, поведение — ломается. Первичным проявлением расщепления было нарушение мысли, о чем он заключил, наблюдая за речью пациентов. Он описал тонкие феноменологические различия в форме нарушений мышления, описывая процессы, в которых «наиболее важным определяющим фактором ассоциаций является отсутствие концепции цели 3 (стр.15) »и другие, в которых« ассоциации не становятся полностью бессмысленными, но по-прежнему кажутся странными, причудливыми, искаженными 3 (с. 19) ». Для Блейлера клиническая неоднородность и предполагаемая размерность имели решающее значение для понимания природы психоза. Он считал, что точное измерение и классификация нарушений мышления поможет прояснить механизмы, лежащие в основе психоза.

С развитием нашей современной диагностической системы другие симптомы сместили центральное место ТД в психоз.Этот сдвиг был ускорен публикацией DSM-III, который переопределил шизофрению с точки зрения наблюдаемых политетических критериев, а именно галлюцинаций и иллюзий. Сложность и концептуальное значение нарушений мышления было еще больше уменьшено с пересмотром шизофрении в DSM-IV, именуемой просто «дезорганизованной речью». Короче говоря, ТД была уменьшена до второстепенной роли при шизофрении, а категориальный диагноз стал золотым стандартом.

Современный подход к диагностике и расстройству мышления

Движение к многомерному подходу к диагностике, критериям исследовательской области (RDoC) 4 согласуется с TD как многомерным, многогранным набором функций, которые проявляются как трансдиагностически, так и внутренне. психологически здоровые личности.Хотя TD является центральным определяющим признаком психоза, он не четко отображается на конкретные диагностические категории, но может иметь большую специфичность с точки зрения этиологии, течения и лечения. Нарушения мышления представляют собой уникальный и многообещающий путь к пониманию природы психотических явлений, а также их субклинических представлений. Изучение этого с точки зрения измерения может внести вклад в более всеобъемлющую и интегративную модель психоза, которая имеет значение как для науки, так и для клинического применения.

Теории расстройства мышления

В соответствии с ассоциативной парадигмой, которая преобладала в психологии на рубеже прошлого века, Крепелин и Блейлер концептуализировали TD как результат нарушения взаимосвязи идей. За последнее столетие попытки объяснить природу TD и ее значение при психозах были теоретически разнообразными.

Когнитивное развитие

Язык и мышление — это способности, которые мы развиваем с течением времени, и поэтому неудивительно, что нарушения в этих функциях объясняются с точки зрения развития.Piaget 5 видел шизофрению как результат сбоев в процессе, с помощью которого дети приобретают знания и строят понимание мира. Он считал, что нормативное когнитивное развитие происходит в течение 4 последовательных стадий, а именно сенсомоторной, предоперационной, оперативной и конкретно-оперативной. По мнению Пиаже, при шизофрении установление постоянства объекта и дифференциации от матери было нарушено на дооперационной стадии, в результате чего ребенок не мог преодолеть первичный эгоцентризм.В результате никогда полностью не устанавливаются границы между собой и другими, субъективным и объективным. Кроме того, это повлияло на развитие на более поздних стадиях, что, по мнению Пиаже, проявлялось в нарушении способности классифицировать, что характерно для людей с диагнозом шизофрения.

Взгляды Выготского на шизофрению соответствовали взглядам Пиаже, но подчеркивали социокультурный контекст когнитивного развития. Он рассматривал развитие познавательных способностей ребенка как в значительной степени социальный процесс, основанный на совместном и совместном диалоге с опекунами.Это было в основе его теории психоза, в которой он описал, что «фрагментация и разрушение той части психики, которая участвует в процессе формирования понятий, столь же характерны для шизофрении, как и развитие функции психики. формирование представлений характерно для подросткового возраста » 6 (с. 1063).

Психодинамика

TD с психодинамической точки зрения (теория влечений, психология эго, объектные отношения и психология самости) в значительной степени недоступна, поскольку представляет собой неопределенный сбой сложного набора психических процессов, которые формируют представления или «внутренние рабочие модели» 7 себя и других в контексте аффекта.Эти внутренние когнитивные модели, возникающие на ранних этапах развития человека, влияют, помимо других функций, на языковые модели. 8

Чаще всего исследуемое в контексте расстройства личности, TD с этой точки зрения может быть истолковано как нарушение когнитивного процесса, которое приводит к фрагментированным аспектам личности. То есть TD — это потеря когнитивной стабильности, лежащей в основе интегрированного «я», такая как неспособность подавить мышление первичного процесса, что приводит к вторжению свободного влечения материала (например, либидинозного, агрессивного и т. Д.)Некоторые считают, что это представляет собой регресс к более ранней форме мышления, в которой внутренние представления о себе и других становятся размытыми и фрагментированными, идея, которая может быть истолкована как интерпретация более ранних когнитивных гипотез. 9 , 10 Особо следует отметить, что TD полагался на широкий диапазон поведения, наблюдаемого и интерпретируемого клиницистами.

Социальное обучение

Истоки TD также были концептуализированы с точки зрения социального обучения, сосредоточенного на том, как межличностные транзакции формируют то, как мы воспринимаем и осмысливаем окружающую среду, формируем концепции, обрабатываем и модулируем аффекты и конструируем понимание себя и других.Когда ранние отношения не дают возможности установить общую точку зрения или представляют неточную или непоследовательную обратную связь о перцептивном и эмоциональном опыте, у ребенка может не развиться организованное, стабильное представление о себе и мире.

Сингер и Винн 11 постулировали роль семейных коммуникативных паттернов в формировании развития ПД и психоза в более широком смысле. Их работа была основана на социально-транзакционной гипотезе TD; как объяснил Винн и др. 12 «фрагментация опыта, распространение идентичности, нарушенные способы восприятия и коммуникации, а также некоторые другие характеристики структуры личности остро реактивного шизофреника в значительной степени являются производными процессов интернализация, исходя из характеристик социальной организации семьи.Также усвоены способы мышления и понимания смысла, точки беспокойства и иррациональность, замешательство и двусмысленность, которые выражались в общих механизмах социальной организации семьи ».

Их исследование показало, как необычные способы, которыми родители воспринимают, интерпретируют и рассуждают о мире, мешают их способности устанавливать совместное внимание и строить взаимный смысл со своими детьми. Винн и Сингер утверждали, что эти нарушенные социальные взаимодействия ставят под угрозу развитие у ребенка сплоченных, стабильных мысленных представлений о себе и мире, тем самым подвергая их повышенному риску психоза.Они определили паттерн общения, который надежно предсказал более позднее возникновение и тяжесть психоза у детей, который характеризовался как расплывчатые, фрагментарные и противоречивые черты, распознаваемые в современных измерениях TD (рассмотрено ниже). Интересно, что тонкие препятствия на пути к общему значению были более вредны для слушателя психологически, чем явные нарушения.

Семейная основа расстройства мышления

Семейная основа TD хорошо доказана не только с точки зрения социального обучения, но и с генетической точки зрения.Это подтверждается свидетельством чрезмерно представленной агрегации TD внутри семейств. 13 , 14 Исследования семейного высокого риска документально подтвердили TD у детей и подростков, у которых развиваются психотические расстройства. 15–19 Кроме того, TD часто встречается у клинически здоровых родственников маниакальных и шизофренических пациентов, что отличает их от родственников здоровых людей из контрольной группы. 20–22 Интересно, что тип и тяжесть TD объединяются в семьи. 22 , 23

Исследования усыновления помогли разделить генетический и экологический вклады в TD. Wahlberg и его коллеги 24 исследовали вероятность TD у усыновленных на основе генетического риска (наличие или отсутствие психотического расстройства у биологической матери) и коммуникативного отклонения (CD) у приемных родителей. Результаты показали значительный эффект взаимодействия, при этом усыновленные из группы высокого риска в среде с высоким уровнем CD демонстрируют наибольшую TD.Интересно, что усыновленные из группы высокого риска в семьях с низким CD имели значительно более низкий TD, что указывает на потенциальные защитные эффекты окружающей среды. Результаты также продемонстрировали совместную семейность TD независимо от общих факторов окружающей среды. В последующем исследовании Уолберг и его коллеги 25 воспроизвели эти результаты с помощью TDI, обнаружив, что взаимодействие между статусом высокого риска и CD у приемных родителей однозначно предсказывает идиосинкразическое мышление у приемных детей. Взятые вместе, результаты семейных исследований и исследований усыновления предполагают, что в развитии TD, вероятно, участвуют как генетические факторы, так и влияние окружающей среды.

Классификация и измерение

Блейлер использовал фразу: «Горы, очерченные вздутием кислорода, прекрасны» как четкое изображение девиантного использования языка (ref. 14 ). Хотя особенность этого утверждения в целом согласована, как описать и определить его — более сложный вопрос. Термин TD отражает широкую конструкцию, охватывающую различные концептуальные и нозологические точки зрения, затрагивающие области мышления, языка и речи.Хотя исследование TD имеет богатую и долгую историю, не удалось достичь консенсуса в отношении того, что представляет собой неупорядоченный TD или как его следует классифицировать и измерять. Для выявления и оценки нарушений мышления использовались различные подходы, включая интервью с оценочными шкалами, психодиагностические тесты и показатели на основе подсчета. В связи с этим были подняты вопросы относительно степени сложности измерения TD, в частности, связанной с фиксацией сложности языковых явлений по сравнению с максимизацией межэкспертной надежности, минимизацией субъективности, бремени обучения, администрирования и выставления оценок.

Мысль, язык и общение

Изучение «TD» предполагает, что мыслительные процессы могут быть точно выведены из речи. Это предположение было поставлено под сомнение из-за того, что мышление может происходить независимо от языка, предполагая, что это отдельные области. 26 Исследования овладения языком подтвердили это; например, было обнаружено, что способность к концептуальному мышлению существует у глухих детей до овладения языком. Лингвист Чайка и Ламбе 27 утверждали, что психотическая речь отражает исключительно языковой дефицит и не подразумевает нарушения основных мыслительных процессов.Эта точка зрения подтверждается наблюдениями за лексическими и синтаксическими ошибками у больных шизофренией, которые также наблюдаются у здоровых людей на более низком уровне. 28 Кроме того, люди с диагнозом шизофрения, которые демонстрируют бредовое и причудливое мышление, часто могут сформулировать эти мысли, используя ясный и общепринятый язык. 29 Этот момент поднимает дополнительные вопросы о взаимодействии между мышлением и языком, одновременно вводя дополнительные сложности в методы оценки.

Методы оценки

Роршах и Рапапорт.

Для измерения TD были разработаны различные подходы, в том числе задачи на рассуждение, оценочные шкалы клиницистов и самооценки. Возможно, наиболее широко используемым средством был тест Роршаха с чернильными пятнами, который имеет богатую историю в области измерения неупорядоченного мышления, был основой нескольких систем оценки и, как это ни парадоксально, даже получил сильную поддержку этого использования со стороны крупного критика. Роршаха. 30 Тест Роршаха хорошо подходит для оценки TD, поскольку это относительно стандартизованная методика, которая позволяет испытуемым свободно интерпретировать и структурировать задачу, сводя к минимуму вариативность администрирования при максимальной вариабельности индивидуальных ответов. 21 Его проективная природа дает представление о том, как человек воспринимает, интерпретирует и реагирует на неоднозначные стимулы.

Использование шкалы Роршаха для оценки нарушений мышления восходит к самому Роршаху, который наблюдал характерный стиль реагирования, отраженный в протоколах людей с психозом.Он описал склонность этих людей формулировать ответы на основе абсурдных узких деталей пятна, игнорируя типичные детерминанты формы, цвета и оттенка и часто приписывая перцептивным особенностям идиосинкразическое или личное значение. 31 Основываясь на работе Роршаха, Rapaport 32 стремился разработать более формальную систему классификации нарушений мышления, которые он назвал «девиантными вербализацией». Он считал, что адаптивное мышление является функцией интеграции перцептивных (например, черты пятен) и ассоциативных (например, внутренних идей, воспоминаний, чувств) процессов.Относительное влияние одного процесса на другой приводило либо к потере, либо к увеличению соответствующего «расстояния» от задачи, что свидетельствует о нарушениях мышления. Утрата дистанции восприятия отражала тенденцию рассматривать пятно как слишком реальное, в то время как увеличение дистанции восприятия было связано с чрезмерно символическим взглядом на восприятие.

Индекс расстройства мышления.

Система Rapaport стала основой для индекса Delta, 33 — первой стандартизированной оценки, предназначенной исключительно для измерения нарушений мышления.Индекс Delta Index включал 15 из 21 оценочных категорий Rapaport, каждой из которых был присвоен 4-балльный уровень серьезности. Индекс Delta Index был новаторским, поскольку отражал многогранный и непрерывный характер TD. По этой причине Джонстон и Хольцман, разработавшие Индекс расстройства мышления, несколько десятилетий спустя пересмотрели эту шкалу.

Индекс расстройства мышления 21 (TDI) предоставляет систему для выявления, классификации и оценки тяжести расстройства мышления, выраженного на языке.Оценка TDI может быть основана на любой вербальной выборке, включая шкалу интеллекта взрослых Векслера (WAIS), но чаще всего получается из дословных ответов на тест Роршаха. 21 Как предполагалось ранее, считается, что метод Роршаха вызывает больше случаев TD, чем более структурированные методы, 21 , такие как интервью (например, Шкала оценки мысли, языка и общения 26 ) и непроективные тесты (например, WAIS).

TDI определяет 23 категории нарушений мышления, большинство из которых основаны на оригинальной классификации Раппапорта. Поскольку TD понимается как существующий в континууме, каждой категории присваивается уровень серьезности, от легкой до тяжелой (0,25, 0,50, 0,75 и 1,00), что отражает структуру Дельта-индекса. Уровень 0,25 отражает незначительные случаи когнитивного отставания, которые иногда наблюдаются у здоровых людей, особенно в периоды тревоги, стресса и усталости. 21 Нарушения на уровне 0,50 «создают впечатление потери швартовки, шаткого контакта с реальностью, чрезмерной эмоциональной реакции и явной странности» 21 (стр. 490). Значительная нестабильность в мышлении и восприятии представлена ​​на уровне 0,75, в то время как ответы на уровне 1,0 указывают на полный отрыв от реальности.

При разработке TDI Джонстон и Хольцман 21 выделили 4 качественных аспекта TD, основанных на концептуальной взаимосвязи отдельных категорий.К ним относятся: ассоциативная слабость, при которой кажется, что ответы вызваны внутренними процессами, а не требованиями задачи; комбинаторное мышление, при котором восприятия, идеи или образы соединяются несоответствующим, несоответствующим или нереалистичным образом; неорганизованные реакции, в которых проявляется нечеткость мысли и чувство растерянности; девиантные вербализации, в которых использование слов является странным, идиосинкразическим или неразборчивым.

Последующий факторный анализ выявил 6 дискретных факторов, многие из которых совпадают с исходными, концептуально выведенными измерениями. 22 Эти «эмпирические факторы» включали: (1) комбинаторное мышление, (2) идиосинкразические вербализации, (3) аутистическое мышление, (4) подвижное мышление, (5) абсурд и (6) заблуждение.

TDI — это высокочувствительная мера TD и, таким образом, способна обнаруживать незначительные нарушения в языке, которые могут быть пропущены другими методами. Этому способствует протокол подсчета баллов, поскольку рейтинги основаны на письменных транскрипциях дословных образцов, что позволяет проводить систематический анализ нарушений мышления с точки зрения качественной формы и серьезности.

Причудливо-идиосинкразическое мышление.

Харроу и Куинлан 34 представили понятие «причудливо-идиосинкразическое мышление» для описания разнообразного набора языковых поведений, связанных с формальным ТД. Они определили причудливо-идиосинкразическое мышление как: (1) уникальное для конкретного субъекта; (2) отклонение от общепринятых социальных норм; (3) часто бывает трудно понять или посочувствовать в контексте, из которого возникла реакция; (4) может показаться запутанным, противоречивым или нелогичным; (5) может включать внезапные или неожиданные контрасты; и (6) обычно не подходят для поставленной задачи.Первоначально Харроу и Куинлан оценили эти области неупорядоченного мышления на основе ответов на Роршаха, 35 , 36 , но позже отошли от этого из-за требовательного и трудоемкого характера администрации Роршаха, отдав предпочтение вербальной образцы, полученные из техник свободной вербализации.

Шкала оценки мышления, языка и общения.

Были разработаны альтернативные подходы к оценке TD, которые не являются столь методологически строгими, как TDI.Из этих показателей Шкала оценки мышления, языка и коммуникации 26 , 37 , 38 (TLC), возможно, является наиболее широко используемой оценкой TD по оценке клиницистов как в исследованиях, так и в клинической практике. . Его разработка была предпринята как часть более широкой цели по созданию стандартного набора подтипов TD для включения в глоссарий DSM-III. Подтипы были идентифицированы и определены строго на основании клинических наблюдений, без каких-либо предположений об основополагающих этиологических механизмах.Этот атеоретический подход был сознательно использован при разработке инструмента с высокой межэкспертной надежностью и клинической полезностью. 26 Первоначальные определения были опробованы на небольшой выборке пациентов ( n = 44) и впоследствии пересмотрены для большей ясности. Степень серьезности каждого пункта оценивается по 4- или 5-балльной шкале от «отсутствует» до «серьезная». Эти опорные точки определяются количественно (например, речевое поведение встречается 5–10 раз во время интервью) и зависят от заданий.В дополнение к относительной серьезности каждого пункта подтипы TD идентифицируются как «более патологические» (например, бедность речи, давление речи, лязг) или «менее патологические» (например, обстоятельства, настойчивость, блокировка). 39 Таким образом, элементы не имеют равного веса при определении глобальной серьезности TD.

Несколько исследований изучали факторную структуру ТСХ с неоднозначными результатами. В своем раннем исследовании TLC Андреасен 37 провела исследовательский факторный анализ 12 заданий TLC, который дал единственный фактор «многословия», по которому крушение, нелогичность, потеря цели, настойчивость, непоследовательность и давление Речь загружена положительно, а бедность речи — отрицательно.Эти результаты были интерпретированы как свидетельство различных «положительных» (витиеватых) и «отрицательных» (уменьшенных) размеров TD. В последующем факторном анализе полной ТСХ Андреасен и Гроув 39 сообщили о трех различных областях, плавной дезорганизации, пустоте и лингвистическом контроле. Сравнимая трехфакторная модель была создана на основе исследовательского факторного анализа 8 элементов ТСХ 23 , а затем воспроизведена посредством подтверждающего факторного анализа. 40 Интересно, однако, что включение всех 18 пунктов TLC обычно выявляет более сложную факторную структуру с 6-7 различными измерениями. 41–43

Индекс нарушений связи.

Индекс коммуникативных нарушений (CDI) оценивает коммуникативные нарушения в естественной речи с точки зрения категоризации и серьезности, не пытаясь отделить язык от мысли. CDI основан на предположении, что и мышление, и язык являются когнитивными процессами, которые происходят вместе и, следовательно, могут быть измерены как таковые. 44 , 45 В отличие от некоторых показателей формального TD, CDI чувствителен к низким уровням нарушений, включая незначительные коммуникативные ошибки.Это увеличивает полезность CDI для выявления лиц, находящихся в преморбидной и продромальной фазах шизофрении.

Теоретическая основа CDI была основана на лингвистических концепциях, впервые использованных в работах Cohesion in English 46 и Crazy Talk , 47 , в которых основное внимание уделялось связи между речью и «реальным миром». референты. 28 , 44 В обеих композициях преобладает идея сплоченности, которая способствует успешному общению через эффективный синтез речи и ее точную привязку к внешнему миру. 48 Кроме того, более ранние исследования лингвистики, проведенные Дочерти и его коллегами 44 , 49–51 , помогли сформировать CDI. В каждом из этих 4 исследований рассматривались образцы речи из выборки больных шизофренией и оценивались такие переменные, как нечеткие и некомпетентные ссылки, в дополнение к применению установленных мер формального TD. Используя вышеупомянутую теоретическую основу и основанную на исследованиях информацию, в рамках CDI были созданы 6 категорий сбоев связи; это: расплывчатые ссылки, нечеткие ссылки, недостающие информационные ссылки, неоднозначные значения слов, неправильные ссылки на слова и грамматические неясности . 44 , 52

Измерение расстройства мышления: размерное против категориального.

Важно различать качественный характер различных шкал / рейтингов и то, как эти шкалы / рейтинги используются при анализе данных. Все рассмотренные выше меры имеют габаритный характер. Независимо от того, основаны ли они на наблюдении врача или на подсчете случаев формы TD, присваиваются числа, которые представляют порядковые различия между уровнями TD.«1» отражает меньшее TD, чем «3», что, в свою очередь, отражает меньшее TD, чем «5». То есть числа во всех системах измерения отражают масштабную размерную шкалу серьезности. Данные, используемые для генерации чисел, могут широко варьироваться, например, от общих оценок алогии до количества специфических случаев использования слов. Поэтому важно помнить, что, хотя все меры предоставляют размерные числовые индексы тяжести TD, лежащие в основе поведенческие данные, на которых основаны эти числа, могут сильно отличаться.Наконец, часто бывает так, что размерные баллы используются для создания категориальных различий. Нередко для целей статистического анализа обнаруживается, что пациенты с шизофренией делятся на тех, кто «с» и «без» TD. Это может создать обманчивое ощущение различия между группами, которое противоречит непрерывному характеру измерения TD и «нечеткости» границ между группами. 53

Диагностическая специфика расстройства мышления

На протяжении большей части 20-го века TD была широко признана как специфическая для шизофрении особенность и изучалась в этом контексте.Эта точка зрения изменилась в 1970-х годах, когда было признано, что нарушения мышления также широко распространены при мании, что побудило значительные усилия по выявлению паттернов TD, которые дифференцировались между диагностическими группами. Самое раннее из этих исследований, в которых ТД оценивалось с помощью абстрактных задач на рассуждение (например, тест пословиц Горхэма), продемонстрировало, что недостаточно инклюзивное мышление, как правило, характеризует шизофрению, в то время как чрезмерно всеобъемлющее мышление более типично для мании. 54 , 55 При использовании этого подхода было показано, что пациенты с депрессией демонстрируют дефицит, характеризующийся неполноценным и конкретным мышлением по сравнению с контрольной группой, хотя и в меньшей степени, чем пациенты с шизофренией. 56 , 57

Подобные закономерности были обнаружены в серии более поздних исследований с использованием TLC, с бедностью речи и речевого содержания (то есть отрицательным TD), характерным для шизофрении, и речью под давлением, касательной, бессвязной, непоследовательностью и т. Д. алогичность и потеря цели, характеризующая манию (т. е. положительная ТД). 37 , 39 , 49 , 58 , 59 Тем не менее, были получены противоречивые данные, при этом в нескольких исследованиях было обнаружено, что шизофрения имеет большую касательность, рыхлость и нелогичность по сравнению с манией. 41 , 60 , 61 Шизоаффективные пациенты были включены только в 2 исследования, оба из которых продемонстрировали профили TD, сравнимые с маниакальными пациентами. 39 , 61 Изучая различия по подтипу шизофрении, Андреасен и Гроув 39 сообщили о значительно более высокой распространенности бедности содержания речи у пациентов с гебефренической по сравнению с параноидной шизофренией. 39

Наличие отрицательной TD также наблюдалось у пациентов с первичной депрессией, хотя общая тяжесть TLC, как правило, значительно ниже, чем при шизофрении и мании. 37 , 61 , 62 Кроме того, пациенты с диагнозом психотическая депрессия, как правило, демонстрируют значительно большую алогию, бедность содержания, блокировку и персеверацию, чем их непсихотические коллеги. 62

В серии исследований Holzman и его коллег изучалась форма и тяжесть TD при шизофрении, мании и шизоаффективном расстройстве с использованием TDI. 21 , 22 , 63 , 64 Результаты выявили специфические для расстройства паттерны TD, при которых шизофрения характеризовалась «текучестью мышления, взаимопроникновением одной идеи другой, нестабильными словесными референтами и чрезмерно лаконичностью. и контрактные коммуникации, создающие впечатление внутреннего смятения и замешательства » 63 (стр.369). И наоборот, маниакальные мыслительные процессы описывались как «слабо связанные друг с другом идеи, которые чрезмерно и неумеренно комбинируются и разрабатываются» с «игривостью, весельем и легкостью в их произведениях» 63 (стр. 369). Вопреки выводам Андреасена и Гроув, 39 Джонстон и Хольцман 21 не сообщили о существенных различиях в показателях TDI между параноидальными и непараноидными пациентами.

Картина TD у шизоаффективных пациентов была менее последовательной, поскольку были обнаружены значительные различия между пациентами в маниакальном и депрессивном состояниях.Пациенты с шизоаффективным маниакальным синдромом демонстрировали высокий уровень комбинаторного мышления, сравнимый с маниакальными пациентами. Однако им не хватало характерной легкомысленности и юмора маниакальных пациентов, и они напоминали пациентов с шизофренией с точки зрения частоты идиосинкразических вербализаций, замешательства и аутистической логики. Пациенты с шизоаффективной депрессией были похожи на группу шизофреников с точки зрения частоты абсурдных ответов и относительно ограниченной длины протокола. Однако у них были очень низкие уровни общего TD, а их общие показатели TDI напоминали показатели здоровой группы сравнения.Напротив, частота их абсурдных ответов была аналогична таковой в группе шизофреников.

Несмотря на свидетельства различий в качественной форме и степени тяжести различных расстройств, вариабельность в представлении ДП не полностью объясняется диагностическими группировками. Сравнительные исследования TD неизменно сообщают о значительной внутригрупповой дисперсии (т. Е. О больших стандартных отклонениях) общих и факторных оценок TDI по диагностическим и контрольным группам. Этот момент был эмпирически продемонстрирован с помощью анализа дискриминантной функции, который показал, что общие баллы TDI правильно классифицировали только 63.0% пациентов с маниакальным синдромом и шизофренией. 64 Было показано, что качественные факторы более точно дифференцируют группы, поскольку подмножество из 5 эмпирически выведенных категорий (нерелевантные вторжения, комбинаторное мышление, подвижное мышление, замешательство и идиосинкразическая вербализация) правильно классифицировали 76,5% выборки. Однако при повторном рассмотрении в последующем исследовании, которое также включало шизоаффективную подвыборку, уровень точности тех же факторов упал до 57,7%. 22

Течение и хроничность.

Течение TD сильно различается у разных людей. Было показано, что диагноз объясняет часть этой дисперсии, при этом TD при шизофрении более стабильный и стойкий, чем при шизоаффективном расстройстве и аффективных психозах. 65–67 TD при мании был описан как обратимый, 39 с учетом наблюдения, что нарушения обычно тяжелы во время острых фаз болезни (например, при поступлении в больницу) и полностью исчезают после лечения. 39 , 49 , 66 , 68 Однако у больных шизофренией наблюдалась ремиссия положительной TD, 39 , что позволяет предположить, что некоторые подтипы имеют тенденцию к эпизодическому течению, независимо от диагноза. . Было показано, что формы TD, характерные для шизофрении, имеют большую стабильность во времени, включая более серьезные нарушения уровня (т.е. 0,50, 0,75) по TDI 17 , 67 и идиосинкразические вербализации. 17 , 18 , 57 , 68

Резюме.

Исследования документально подтвердили различия в форме и тяжести TD между диагностическими группами. В целом, мышление при шизофрении характеризуется странной, бедной и внутренне управляемой речью. Классический «шизофренический» TD имеет тенденцию к большей стабильности с течением времени, с увеличением степени тяжести во время острой фазы болезни. Разрозненные и разработанные расстройства мышления, наблюдаемые при мании, как правило, носят эпизодический характер, возникают во время острых фаз и после частичного или полного устранения в результате лечения.Напротив, показатели дезорганизации мышления (например, нечеткость, персеверация, несоответствующая дистанция, замешательство, рыхлость, текучесть, абсурдные ответы и непоследовательность), по-видимому, отражают более устойчивую черту. Было высказано предположение, что стабильные нарушения мышления, связанные с шизофренией, являются патогномоничными для лежащей в основе патофизиологии, в то время как формы, связанные с состоянием, вторичны по отношению к клиническим и ситуативным факторам. 14 , 25

Несмотря на высокую степень вариабельности внутри субъектов исследований, эти данные демонстрируют четкую связь между TD и диагнозом.Отметим, однако, что связь между TD и диагнозом сильно зависит от течения и / или обратимости нарушения мышления. То, что тип TD может переводить, не означает, что он ipso facto TD. В той степени, в которой мы полагаемся на течение симптома, чтобы определить, следует ли его квалифицировать как симптом, отражает логическую ошибку (post hoc ergo propter hoc.)

Учитывая, что TD может изменяться со временем, возможно, что исследования Рассмотренные выше TD отражают связь между TD и определенными клиническими или личными особенностями, связанными с диагнозом, такими как симптомы, лекарства или социальное функционирование.В этом случае диагноз содержит важную информацию о природе TD, которая требует дальнейшего изучения. Ниже мы рассмотрим некоторые из возможных влияний на TD.

Последствия и направления на будущее

Блейлер рассматривал TD как ключевую определяющую черту психотических явлений, отражающую «расщепление психических функций», которое происходит, когда в процессе мышления идеи и чувства расходятся, становятся фрагментированными и конкурирующими функции. Эту точку зрения поддержал Миль, 69 , который назвал TD «диагностическим звеном» шизофрении, что для него было проиллюстрировано комментарием: «Естественно, я отращиваю волосы своего отца.Хотя Мил предупредил, что наличие единственного симптома является неадекватным основанием для вывода нозологии, он рассматривал TD как «редкое исключение», которое само по себе является патогномоничным для шизофрении.

Интерес к TD как концептуальному ядру психоза уменьшился с появлением современной системы DSM, смещая акцент на более четко определенные и легко наблюдаемые индикаторы, которые повысили бы надежность психодиагностики. Последние несколько десятилетий стали свидетелями растущей критики структуры DSM, что вызвало движение за реформу нашей научной парадигмы.В настоящее время этот маятник, кажется, возвращается к основанному на измерениях подходу к классификации и изучению.

В связи с этим сдвигом пересмотр значения ТД как ключевого измерения в изучении психозов не только оправдан, но и своевременен. Теоретические и эмпирические основы TD подтверждают его как конструкцию с высокой степенью специфичности (например, по сравнению с галлюцинациями, которые очень разнообразны с точки зрения этиологии). Таким образом, исследования в этой области могут выявить надежные этиологические связи, которые, в свою очередь, могут послужить основой для индивидуальных эффективных подходов к вмешательству.

Благодарность

Эта статья адаптирована из докторской диссертации первого автора: Изучение многофакторной клинической модели расстройства мышления: применение пространственного трансдиагностического подхода (2016). Авторы хотели бы поблагодарить Элисон Соммерс за ее полезные отзывы о более ранней версии рукописи. Наконец, авторы хотели бы выразить свою признательность за отзывы и сотрудничество с рецензентами этой рукописи.

Список литературы

1. Хольцман П. Расстройство мышления при шизофрении: предисловие редактора. Шизофр Бык. 1986; 12: 342–347. [Google Scholar] 2. Крепелин Э. Раннее слабоумие и парафрения. Перевод Барклая Р. Мэри; под редакцией Робертсона Джорджа М. Хантингтон, штат Нью-Йорк: паб Р. Э. Кригера. Co; 1971. [Google Scholar] 3. Блейлер Э. Раннее слабоумие; или Группа шизофрении. Перевод Зинкина Иосифа; предисловие Нолана Д.К. Льюиса. Нью-Йорк: Пресса международных университетов; 1952 г. [Google Scholar] 5.Пиаже Ж. Конструирование реальности в ребенке. Нью-Йорк: основные книги; 1954. [Google Scholar] 6. Выготский Л.С. Мысль при шизофрении. Arch Neurol Psychiatr. 1934; 31: 1062–1077. [Google Scholar] 7. Блатт С., Ауэрбах Дж., Леви К. Психические представления в развитии личности, психопатологии и терапевтическом процессе. Преподобный Gen Psychol. 1997; 1: 351–374. [Google Scholar] 8. Кернберг О., Калигор Э. Психоаналитическая теория расстройства личности. InLenzenweger M, Clarkin J, ред. Основные теории расстройства личности.2-е изд. Нью-Йорк: Guilford Press; 2005: 114–156. [Google Scholar] 9. Holt RR. Теория Фрейда о первичном процессе: нынешний статус. Переоценка Фрейда: свежий взгляд на психоаналитическую теорию. Перепечатано. Нью-Йорк: Guilford Press; 1989: 280–301. [Google Scholar] 10. Мелой JR. Организация мышления и первичный процесс у родителей шизофреников. Br J Med Psychol. 1984. 57: 279–281. [PubMed] [Google Scholar] 11. Певица MT, Wynne LC. Расстройство мышления и семейные отношения у шизофреников. IV. Результаты и последствия.Arch Gen Psychiatry. 1965; 12: 201–212. [PubMed] [Google Scholar] 12. Wynne LC, Ryckoff IM, Day J, Hirsch SI. Псевдо-взаимность в семейных отношениях шизофреников. Психиатрия. 1958; 21: 205–220. [PubMed] [Google Scholar] 13. Дочерти Н.М., Холл М.Дж., Гординье СВ. Аффективная реактивность речи у больных шизофренией и их нешизофренических родственников. J Abnorm Psychol. 1998. 107: 461–467. [PubMed] [Google Scholar] 14. Леви Д.Л., Коулман М.Дж., Сунг Х. и др. Генетическая основа расстройства мышления и нарушений языка и общения при шизофрении.J нейролингвист. 2010; 23: 176. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Бирден К., Ву К., Каплан Р., Кэннон Т. Расстройство мышления и коммуникативные отклонения как предикторы исхода у молодых людей с высоким клиническим риском психоза. Am J Psychiatry. 2011; 50: 1–19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Гудинг, округ Колумбия, Коулман М.Дж., Робертс С.А., Шентон М.Э., Леви Д.Л., Эрленмейер-Кимлинг Л. Расстройство мышления у потомков родителей-шизофреников: результаты Нью-Йоркского проекта высокого риска. Шизофр Бык.2012; 38: 263–271. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Metsänen M, Wahlberg KE, Hakko H, Saarento O, Tienari P. Индекс расстройства мышления: продольное исследование уровней тяжести и факторов шизофрении. J Psychiatr Res. 2006; 40: 258–266. [PubMed] [Google Scholar] 18. Metsänen M, Wahlberg KE, Saarento O и др. Раннее присутствие расстройства мышления как предполагаемый признак психического расстройства. Psychiatry Res. 2004; 125: 193–203. [PubMed] [Google Scholar] 19. Отт С.Л., Робертс С., Рок Д., Аллен Дж., Эрленмейер-Кимлинг Л.Расстройство позитивного и негативного мышления и психопатология в детстве у лиц с шизофренией во взрослом возрасте. Schizophr Res. 2002. 58: 231–239. [PubMed] [Google Scholar] 20. Hain C, Maier W, Hoechst-Janneck S, Franke P. Субклиническое расстройство мышления у родственников первой степени родства больных шизофренией. Результаты исследования парных пар с индексом расстройства мышления. Acta Psychiatr Scand. 1995. 92: 305–309. [PubMed] [Google Scholar] 21. Джонстон MH, Хольцман PS. Оценка мышления при шизофрении.Сан-Франциско, Калифорния: Джосси-Басс; 1979. [Google Scholar] 22. Соловай М.Р., Шентон М.Э., Хольцман П.С. Сравнительные исследования нарушений мышления. I. Мания и шизофрения. Arch Gen Psychiatry. 1987; 44: 13–20. [PubMed] [Google Scholar] 23. Беренбаум Х., Олтманнс Т.Ф., Готтесман II. Расстройство формального мышления у шизофреников и их близнецов. J Abnorm Psychol. 1985; 94: 3–16. [PubMed] [Google Scholar] 24. Wahlberg KE, Wynne LC, Oja H, et al. Взаимодействие генов и окружающей среды в уязвимости к шизофрении: результаты исследования шизофрении в финских приемных семьях.Am J Psychiatry. 1997. 154: 355–362. [PubMed] [Google Scholar] 25. Wahlberg KE, Wynne LC, Oja H, et al. Индекс нарушения мышления приемных родителей-финнов и коммуникативные отклонения их приемных родителей. Psychol Med. 2000. 30: 127–136. [PubMed] [Google Scholar] 26. Андреасен NC. Нарушения мышления, языка и общения. I. Клиническая оценка, определение терминов и оценка их достоверности. Arch Gen Psychiatry. 1979; 36: 1315–1321. [PubMed] [Google Scholar] 27. Чайка Э., Ламбе Р. Очаг дисфункции в шизофренической речи.Шизофр Бык. 1985; 11: 8–15. [Google Scholar] 30. Лилиенфельд С.О., Вуд Дж. М., Гарб Х. Н.. Научный статус проективных методик. Psychol Sci Public Interest. 2000; 1: 27–66. [PubMed] [Google Scholar] 31. Kleiger JH. Расстройство мышления и Роршаха: теория, исследования и дифференциальный диагноз. Нью-Йорк: Routledge Press; 1999. [Google Scholar] 32. Рапапорт Д., Гилл М.М., Шафер Р. (1945–1946). Диагностическое психологическое тестирование. 2 тт. Ред. Нью-Йорк: Пресса международных университетов; 1968 г.[Google Scholar] 33. Уоткинс Дж. Г., Штауффахер Дж. К.. Индекс патологического мышления по шкале Роршаха. J Proj Tech. 1952; 16: 276–286. [PubMed] [Google Scholar] 34. Харроу М., Куинлан Д. Является ли расстройство мышления уникальным для шизофрении? Arch Gen Psychiatry. 1977; 34: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 35. Куинлан Д.М., Харроу М., Такер Дж., Карлсон К. Разновидности «беспорядочного» мышления по шкале Роршаха: находки у пациентов с шизофренией и без шизофрении. J Abnorm Psychol. 1972: 79: 47–53. [PubMed] [Google Scholar] 36.Куинлан Д.М., Харроу М. Пограничные нарушения при шизофрении. J Abnorm Psychol. 1974; 83: 533–541. [PubMed] [Google Scholar] 37. Андреасен NC. Нарушения мышления, языка и общения. II. Диагностическое значение. Arch Gen Psychiatry. 1979; 36: 1325–1330. [PubMed] [Google Scholar] 38. Андреасен NC. Шкала оценки мышления, языка и общения (TLC). Шизофр Бык. 1986; 12: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 39. Андреасен NC, Grove WM. Мысль, язык и общение при шизофрении: диагностика и прогноз.Шизофр Бык. 1986; 12: 348–357. [PubMed] [Google Scholar] 40. Харви П.Д., Ленценвегер М.Ф., Киф Р.С., Погге Д.Л., Серпер М.Р., Моос Р.К. Эмпирическая оценка факторной структуры клинических симптомов у больных шизофренией: формальное нарушение мышления. Psychiatry Res. 1992; 44: 141–151. [PubMed] [Google Scholar] 41. Куэста MJ, Перальта В. Отличается ли формальное расстройство мышления у пациентов с шизофреническими, шизофрениформными и маниакальными шизоаффективными расстройствами? Schizophr Res. 1993; 10: 151–158. [PubMed] [Google Scholar] 42.Куэста MJ, Перальта В. Расстройство мышления при шизофрении. Тестирование моделей с помощью подтверждающего факторного анализа. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1999; 249: 55–61. [PubMed] [Google Scholar] 43. Перальта V, Куэста MJ, де Леон Дж. Формальное расстройство мышления при шизофрении: факторно-аналитическое исследование. Компр Психиатрия. 1992; 33: 105–110. [PubMed] [Google Scholar] 44. Дочерти Н.М., Грош Е.С., Векслер Б.Е. Аффективная реактивность когнитивного функционирования и семейный анамнез при шизофрении. Биол Психиатрия. 1996; 39: 59–64.[PubMed] [Google Scholar] 45. Nienow TM, Docherty NM. Мониторинг внутреннего источника и нарушение коммуникации у больных шизофренией. Psychol Med. 2005; 35: 1717–1726. [PubMed] [Google Scholar] 46. Халлидей MAK, Хасан Р. Сплоченность на английском языке. Лондон, Великобритания: Лонгман; 1976. [Google Scholar] 47. Рочестер С., Мартин-младший. Сумасшедший разговор: исследование дискурса шизофренических спикеров. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Plenum Press; 1979. [Google Scholar] 48. De Smet-D’Hondt JJ. Сплоченность на английском языке (книга). Английский стад.1977; 58: 470. [Google Scholar] 49. Дочерти Н., Шнур М., Харви П.Д. Справочная производительность и расстройство позитивного и негативного мышления: последующее исследование маниакальных и шизофренических людей. J Abnorm Psychol. 1988. 97: 437–442. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дочерти Н.М., Эванс И.М., Санки WH, Сейбил Дж. П., Кристал Дж. Х. Аффективная реактивность речи при шизофрении. J Nerv Ment Dis. 1994; 182: 98–102. [PubMed] [Google Scholar] 51. Дочерти Н.М. Лингвистическая справочная способность родителей больных шизофренией.Психиатрия. 1995; 58: 20–27. [PubMed] [Google Scholar] 52. Gordinier SW, Docherty NM. Факторный анализ индекса коммуникативных нарушений. Psychiatry Res. 2001; 101: 55–62. [PubMed] [Google Scholar] 53. Meehl PE. К единой теории шизотаксии, шизотипии и шизофрении. J Pers Disord. 1990; 4: 1–99. [Google Scholar] 54. Андреасен, штат Нью-Джерси, Пауэрс П.С. Чрезмерно инклюзивное мышление при мании и шизофрении. Br J Psychiatry. 1974; 125: 452–456. [PubMed] [Google Scholar] 55. Брейки WR, Гуделл Х.Расстройство мышления при мании и шизофрении, оцениваемое с помощью сеточного теста Баннистера на шизофреническое расстройство мышления. Br J Psychiatry. 1972; 120: 391–395. [PubMed] [Google Scholar] 56. Брафф Д.Л., Глик И.Д., Гриффин П. Расстройство мышления и депрессия у психиатрических больных. Компр Психиатрия. 1983; 24: 57–64. [PubMed] [Google Scholar] 57. Брафф Д.Л., Глик ID, Джонсон М.Х., Зисук С. Клиническое значение нарушения мышления во времени у психиатрических пациентов. J Nerv Ment Dis. 1988. 176: 213–220. [PubMed] [Google Scholar] 58.Андреасен NC, Олсен С. Отрицательная против положительной шизофрении. Определение и проверка. Arch Gen Psychiatry. 1982; 39: 789–794. [PubMed] [Google Scholar] 59. Харви П.Д., Эрл-Бойер Е.А., Вильгус М.С. Стойкость расстройства мышления при мании и шизофрении. Оценка острых психозов. J Nerv Ment Dis. 1984. 172: 458–463. [PubMed] [Google Scholar] 60. Джампала В.К., Тейлор М.А., Абрамс Р. Диагностические последствия формального расстройства мышления при мании и шизофрении: переоценка. Am J Psychiatry.1989; 146: 459–463. [PubMed] [Google Scholar] 61. Рагин А.Б., Олтманнс Т.Ф. Коммуникабельность и нарушение мышления у шизофреников и других диагностических групп. Последующее исследование. Br J Psychiatry. 1987; 150: 494–500. [PubMed] [Google Scholar] 62. Уилкокс Дж. А., Рамирес А. Л., Байда-Фрагозо Н. Прогностическое значение расстройства мышления при психотической депрессии. Энн Клин Психиатрия. 2000; 12: 1–4. [PubMed] [Google Scholar] 63. Хольцман П.С., Шентон М.Э., Соловей МР. Качество нарушения мышления в дифференциальной диагностике. Шизофр Бык.1986; 12: 360–371. [PubMed] [Google Scholar] 64. Соловей М.Р., Шентон М.Э., Гасперетти С. и др. Руководство по выставлению оценок для индекса расстройства мышления. Шизофр Бык. 1986; 12: 483–496. [PubMed] [Google Scholar] 65. Харви П.Д. Речевая компетентность при маниакальных и шизофренических психозах: связь между клинически оцениваемым расстройством мышления и сплоченностью и эталонной эффективностью. J Abnorm Psychol. 1983; 92: 368–377. [PubMed] [Google Scholar] 66. Маренго Дж. Т., Харроу М. Продольные курсы нарушения мышления при шизофрении и шизоаффективном расстройстве.Шизофр Бык. 1997. 23: 273–285. [PubMed] [Google Scholar] 67. Spohn HE, Coyne L, Larson J, Mittleman F, Spray J, Hayes K. Эпизодическая и остаточная патология мышления у хронических шизофреников: действие нейролептиков. Шизофр Бык. 1986; 12: 394–407. [PubMed] [Google Scholar] 68. Харроу М., Маренго Дж. Т.. Шизофреническое расстройство мышления при наблюдении: его стойкость и прогностическое значение. Шизофр Бык. 1986; 12: 373–393. [PubMed] [Google Scholar] 69. Meehl PE. Шизотаксия, шизотипия, шизофрения.Am Psychol. 1962; 17: 827–838. [Google Scholar]

Переосмысление расстройства мышления

Schizophr Bull. 2017 Май; 43 (3): 514–522.

1 и 1 , *

Мара Харт

1 Департамент психологии и мозговых наук, кампус Белкнап, Университет Луисвилля, Луисвилль, штат Кентукки, 40292

Ричард Р. Дж. Левин

1 Департамент психологических и мозговых наук, Белкнапский кампус, Белкнапский университет , Университет Луисвилля, Луисвилл, KY 40292

1 Департамент психологии и мозговых наук, кампус Belknap, Университет Луисвилля, Луисвилл, KY 40292

Соответствующий автор.Авторские права © Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Центра психиатрических исследований Мэриленда. Все права защищены. За разрешениями обращайтесь по электронной почте: [email protected] Эту статью цитировали в других статьях PMC.

Abstract

Прошло 30 лет с тех пор, как Хольцман представил специальный выпуск Бюллетеня по шизофрении, озаглавленный «Расстройство мышления при шизофрении». Он указал во Введении своего редактора, что, в отличие от всплеска интереса к биологическим аспектам шизофрении в то время, существуют важные области исследования, которые представляли «… относительно малоизученные аспекты психопатологии шизофрении, а именно разновидности расстройств мышления (курсив добавлен), характерных для больных шизофренией, и их возможные лежащие в основе механизмы ». Возможно, дальновидно, он закончил свое вступление, выразив надежду, что статьи, включенные в этот выпуск, приведут к дальнейшему интенсивному изучению когнитивных дисфункций (курсив добавлен) при шизофрении. Действительно, были проведены обширные исследования для дальнейшего понимания когнитивных дисфункций при шизофрении, но значительно меньше — для понимания расстройства мышления.

Ключевые слова: расстройство мышления, шизофрения, категориальное, пространственное

Мы подчеркиваем в этом введении, как и Хольцман 1 30 лет назад, важность расстройства мышления и надеемся, что этот выпуск Schizophrenia Bulletin будет стимулировать дальнейший интерес к тому, что до сих пор остается относительно запущенной областью. Однако, в отличие от Хольцмана, мы предполагаем, что расстройство мышления в конечном итоге может быть лучше всего изучено как многомерное перекрестно-диагностическое явление, которое будет иметь широкое значение для понимания и лечения психопатологии.

Переосмысление расстройства мышления

Мысль — это сложное явление, посредством которого строится наше понимание себя, мира и реальности. Связанное с нашей способностью к языку, мышление имеет решающее значение для общения и играет важную роль в том, как мы понимаем других и делимся своим собственным опытом. Сбои в системе мышления (например, в том, как человек воспринимает, интерпретирует, структурирует и реагирует на информацию) неразрывно связаны с трудностями с психологическим и социальным благополучием и способностью адаптироваться в мире.В своих крайних проявлениях эти расстройства составляют основу психотических переживаний.

Расстройство мышления (TD) — это многомерная конструкция, отражающая особенности мышления, языка и общения. В широком смысле TD определяется как любое нарушение, которое влияет на форму мышления, включая организацию, контроль, обработку или выражение мыслей. Учитывая широту конструкции, TD был определен и классифицирован множеством различных способов. Различные точки зрения по-разному акцентируют внимание на особенностях, связанных с контекстуальной уместностью идей, способом их организации и языком, на котором они выражаются.

История расстройства мышления

Нарушения мышления занимали центральное место в концептуализации психоза с тех пор, как Крепелин 2 представил диагностический конструкт , dementia praecox , который классифицировал психозы, которые проявлялись относительно рано в жизни и приводили к прогрессирующему ухудшению состояния. психических функций. Для Крепелина это ухудшение свидетельствовало о «сбоях» и «несогласованности» мыслительных процессов и наблюдалось в речи пациентов.

Когда Блейлер 3 переформулировал конструкцию dementia praecox, он подчеркнул «расщепление» психических функций как концептуальное ядро ​​шизофрении, описывая процесс, в котором психологическая сила, скрепляющая аспекты психики — восприятие, влияет, память, мысль, поведение — ломается. Первичным проявлением расщепления было нарушение мысли, о чем он заключил, наблюдая за речью пациентов. Он описал тонкие феноменологические различия в форме нарушений мышления, описывая процессы, в которых «наиболее важным определяющим фактором ассоциаций является отсутствие концепции цели 3 (стр.15) »и другие, в которых« ассоциации не становятся полностью бессмысленными, но по-прежнему кажутся странными, причудливыми, искаженными 3 (с. 19) ». Для Блейлера клиническая неоднородность и предполагаемая размерность имели решающее значение для понимания природы психоза. Он считал, что точное измерение и классификация нарушений мышления поможет прояснить механизмы, лежащие в основе психоза.

С развитием нашей современной диагностической системы другие симптомы сместили центральное место ТД в психоз.Этот сдвиг был ускорен публикацией DSM-III, который переопределил шизофрению с точки зрения наблюдаемых политетических критериев, а именно галлюцинаций и иллюзий. Сложность и концептуальное значение нарушений мышления было еще больше уменьшено с пересмотром шизофрении в DSM-IV, именуемой просто «дезорганизованной речью». Короче говоря, ТД была уменьшена до второстепенной роли при шизофрении, а категориальный диагноз стал золотым стандартом.

Современный подход к диагностике и расстройству мышления

Движение к многомерному подходу к диагностике, критериям исследовательской области (RDoC) 4 согласуется с TD как многомерным, многогранным набором функций, которые проявляются как трансдиагностически, так и внутренне. психологически здоровые личности.Хотя TD является центральным определяющим признаком психоза, он не четко отображается на конкретные диагностические категории, но может иметь большую специфичность с точки зрения этиологии, течения и лечения. Нарушения мышления представляют собой уникальный и многообещающий путь к пониманию природы психотических явлений, а также их субклинических представлений. Изучение этого с точки зрения измерения может внести вклад в более всеобъемлющую и интегративную модель психоза, которая имеет значение как для науки, так и для клинического применения.

Теории расстройства мышления

В соответствии с ассоциативной парадигмой, которая преобладала в психологии на рубеже прошлого века, Крепелин и Блейлер концептуализировали TD как результат нарушения взаимосвязи идей. За последнее столетие попытки объяснить природу TD и ее значение при психозах были теоретически разнообразными.

Когнитивное развитие

Язык и мышление — это способности, которые мы развиваем с течением времени, и поэтому неудивительно, что нарушения в этих функциях объясняются с точки зрения развития.Piaget 5 видел шизофрению как результат сбоев в процессе, с помощью которого дети приобретают знания и строят понимание мира. Он считал, что нормативное когнитивное развитие происходит в течение 4 последовательных стадий, а именно сенсомоторной, предоперационной, оперативной и конкретно-оперативной. По мнению Пиаже, при шизофрении установление постоянства объекта и дифференциации от матери было нарушено на дооперационной стадии, в результате чего ребенок не мог преодолеть первичный эгоцентризм.В результате никогда полностью не устанавливаются границы между собой и другими, субъективным и объективным. Кроме того, это повлияло на развитие на более поздних стадиях, что, по мнению Пиаже, проявлялось в нарушении способности классифицировать, что характерно для людей с диагнозом шизофрения.

Взгляды Выготского на шизофрению соответствовали взглядам Пиаже, но подчеркивали социокультурный контекст когнитивного развития. Он рассматривал развитие познавательных способностей ребенка как в значительной степени социальный процесс, основанный на совместном и совместном диалоге с опекунами.Это было в основе его теории психоза, в которой он описал, что «фрагментация и разрушение той части психики, которая участвует в процессе формирования понятий, столь же характерны для шизофрении, как и развитие функции психики. формирование представлений характерно для подросткового возраста » 6 (с. 1063).

Психодинамика

TD с психодинамической точки зрения (теория влечений, психология эго, объектные отношения и психология самости) в значительной степени недоступна, поскольку представляет собой неопределенный сбой сложного набора психических процессов, которые формируют представления или «внутренние рабочие модели» 7 себя и других в контексте аффекта.Эти внутренние когнитивные модели, возникающие на ранних этапах развития человека, влияют, помимо других функций, на языковые модели. 8

Чаще всего исследуемое в контексте расстройства личности, TD с этой точки зрения может быть истолковано как нарушение когнитивного процесса, которое приводит к фрагментированным аспектам личности. То есть TD — это потеря когнитивной стабильности, лежащей в основе интегрированного «я», такая как неспособность подавить мышление первичного процесса, что приводит к вторжению свободного влечения материала (например, либидинозного, агрессивного и т. Д.)Некоторые считают, что это представляет собой регресс к более ранней форме мышления, в которой внутренние представления о себе и других становятся размытыми и фрагментированными, идея, которая может быть истолкована как интерпретация более ранних когнитивных гипотез. 9 , 10 Особо следует отметить, что TD полагался на широкий диапазон поведения, наблюдаемого и интерпретируемого клиницистами.

Социальное обучение

Истоки TD также были концептуализированы с точки зрения социального обучения, сосредоточенного на том, как межличностные транзакции формируют то, как мы воспринимаем и осмысливаем окружающую среду, формируем концепции, обрабатываем и модулируем аффекты и конструируем понимание себя и других.Когда ранние отношения не дают возможности установить общую точку зрения или представляют неточную или непоследовательную обратную связь о перцептивном и эмоциональном опыте, у ребенка может не развиться организованное, стабильное представление о себе и мире.

Сингер и Винн 11 постулировали роль семейных коммуникативных паттернов в формировании развития ПД и психоза в более широком смысле. Их работа была основана на социально-транзакционной гипотезе TD; как объяснил Винн и др. 12 «фрагментация опыта, распространение идентичности, нарушенные способы восприятия и коммуникации, а также некоторые другие характеристики структуры личности остро реактивного шизофреника в значительной степени являются производными процессов интернализация, исходя из характеристик социальной организации семьи.Также усвоены способы мышления и понимания смысла, точки беспокойства и иррациональность, замешательство и двусмысленность, которые выражались в общих механизмах социальной организации семьи ».

Их исследование показало, как необычные способы, которыми родители воспринимают, интерпретируют и рассуждают о мире, мешают их способности устанавливать совместное внимание и строить взаимный смысл со своими детьми. Винн и Сингер утверждали, что эти нарушенные социальные взаимодействия ставят под угрозу развитие у ребенка сплоченных, стабильных мысленных представлений о себе и мире, тем самым подвергая их повышенному риску психоза.Они определили паттерн общения, который надежно предсказал более позднее возникновение и тяжесть психоза у детей, который характеризовался как расплывчатые, фрагментарные и противоречивые черты, распознаваемые в современных измерениях TD (рассмотрено ниже). Интересно, что тонкие препятствия на пути к общему значению были более вредны для слушателя психологически, чем явные нарушения.

Семейная основа расстройства мышления

Семейная основа TD хорошо доказана не только с точки зрения социального обучения, но и с генетической точки зрения.Это подтверждается свидетельством чрезмерно представленной агрегации TD внутри семейств. 13 , 14 Исследования семейного высокого риска документально подтвердили TD у детей и подростков, у которых развиваются психотические расстройства. 15–19 Кроме того, TD часто встречается у клинически здоровых родственников маниакальных и шизофренических пациентов, что отличает их от родственников здоровых людей из контрольной группы. 20–22 Интересно, что тип и тяжесть TD объединяются в семьи. 22 , 23

Исследования усыновления помогли разделить генетический и экологический вклады в TD. Wahlberg и его коллеги 24 исследовали вероятность TD у усыновленных на основе генетического риска (наличие или отсутствие психотического расстройства у биологической матери) и коммуникативного отклонения (CD) у приемных родителей. Результаты показали значительный эффект взаимодействия, при этом усыновленные из группы высокого риска в среде с высоким уровнем CD демонстрируют наибольшую TD.Интересно, что усыновленные из группы высокого риска в семьях с низким CD имели значительно более низкий TD, что указывает на потенциальные защитные эффекты окружающей среды. Результаты также продемонстрировали совместную семейность TD независимо от общих факторов окружающей среды. В последующем исследовании Уолберг и его коллеги 25 воспроизвели эти результаты с помощью TDI, обнаружив, что взаимодействие между статусом высокого риска и CD у приемных родителей однозначно предсказывает идиосинкразическое мышление у приемных детей. Взятые вместе, результаты семейных исследований и исследований усыновления предполагают, что в развитии TD, вероятно, участвуют как генетические факторы, так и влияние окружающей среды.

Классификация и измерение

Блейлер использовал фразу: «Горы, очерченные вздутием кислорода, прекрасны» как четкое изображение девиантного использования языка (ref. 14 ). Хотя особенность этого утверждения в целом согласована, как описать и определить его — более сложный вопрос. Термин TD отражает широкую конструкцию, охватывающую различные концептуальные и нозологические точки зрения, затрагивающие области мышления, языка и речи.Хотя исследование TD имеет богатую и долгую историю, не удалось достичь консенсуса в отношении того, что представляет собой неупорядоченный TD или как его следует классифицировать и измерять. Для выявления и оценки нарушений мышления использовались различные подходы, включая интервью с оценочными шкалами, психодиагностические тесты и показатели на основе подсчета. В связи с этим были подняты вопросы относительно степени сложности измерения TD, в частности, связанной с фиксацией сложности языковых явлений по сравнению с максимизацией межэкспертной надежности, минимизацией субъективности, бремени обучения, администрирования и выставления оценок.

Мысль, язык и общение

Изучение «TD» предполагает, что мыслительные процессы могут быть точно выведены из речи. Это предположение было поставлено под сомнение из-за того, что мышление может происходить независимо от языка, предполагая, что это отдельные области. 26 Исследования овладения языком подтвердили это; например, было обнаружено, что способность к концептуальному мышлению существует у глухих детей до овладения языком. Лингвист Чайка и Ламбе 27 утверждали, что психотическая речь отражает исключительно языковой дефицит и не подразумевает нарушения основных мыслительных процессов.Эта точка зрения подтверждается наблюдениями за лексическими и синтаксическими ошибками у больных шизофренией, которые также наблюдаются у здоровых людей на более низком уровне. 28 Кроме того, люди с диагнозом шизофрения, которые демонстрируют бредовое и причудливое мышление, часто могут сформулировать эти мысли, используя ясный и общепринятый язык. 29 Этот момент поднимает дополнительные вопросы о взаимодействии между мышлением и языком, одновременно вводя дополнительные сложности в методы оценки.

Методы оценки

Роршах и Рапапорт.

Для измерения TD были разработаны различные подходы, в том числе задачи на рассуждение, оценочные шкалы клиницистов и самооценки. Возможно, наиболее широко используемым средством был тест Роршаха с чернильными пятнами, который имеет богатую историю в области измерения неупорядоченного мышления, был основой нескольких систем оценки и, как это ни парадоксально, даже получил сильную поддержку этого использования со стороны крупного критика. Роршаха. 30 Тест Роршаха хорошо подходит для оценки TD, поскольку это относительно стандартизованная методика, которая позволяет испытуемым свободно интерпретировать и структурировать задачу, сводя к минимуму вариативность администрирования при максимальной вариабельности индивидуальных ответов. 21 Его проективная природа дает представление о том, как человек воспринимает, интерпретирует и реагирует на неоднозначные стимулы.

Использование шкалы Роршаха для оценки нарушений мышления восходит к самому Роршаху, который наблюдал характерный стиль реагирования, отраженный в протоколах людей с психозом.Он описал склонность этих людей формулировать ответы на основе абсурдных узких деталей пятна, игнорируя типичные детерминанты формы, цвета и оттенка и часто приписывая перцептивным особенностям идиосинкразическое или личное значение. 31 Основываясь на работе Роршаха, Rapaport 32 стремился разработать более формальную систему классификации нарушений мышления, которые он назвал «девиантными вербализацией». Он считал, что адаптивное мышление является функцией интеграции перцептивных (например, черты пятен) и ассоциативных (например, внутренних идей, воспоминаний, чувств) процессов.Относительное влияние одного процесса на другой приводило либо к потере, либо к увеличению соответствующего «расстояния» от задачи, что свидетельствует о нарушениях мышления. Утрата дистанции восприятия отражала тенденцию рассматривать пятно как слишком реальное, в то время как увеличение дистанции восприятия было связано с чрезмерно символическим взглядом на восприятие.

Индекс расстройства мышления.

Система Rapaport стала основой для индекса Delta, 33 — первой стандартизированной оценки, предназначенной исключительно для измерения нарушений мышления.Индекс Delta Index включал 15 из 21 оценочных категорий Rapaport, каждой из которых был присвоен 4-балльный уровень серьезности. Индекс Delta Index был новаторским, поскольку отражал многогранный и непрерывный характер TD. По этой причине Джонстон и Хольцман, разработавшие Индекс расстройства мышления, несколько десятилетий спустя пересмотрели эту шкалу.

Индекс расстройства мышления 21 (TDI) предоставляет систему для выявления, классификации и оценки тяжести расстройства мышления, выраженного на языке.Оценка TDI может быть основана на любой вербальной выборке, включая шкалу интеллекта взрослых Векслера (WAIS), но чаще всего получается из дословных ответов на тест Роршаха. 21 Как предполагалось ранее, считается, что метод Роршаха вызывает больше случаев TD, чем более структурированные методы, 21 , такие как интервью (например, Шкала оценки мысли, языка и общения 26 ) и непроективные тесты (например, WAIS).

TDI определяет 23 категории нарушений мышления, большинство из которых основаны на оригинальной классификации Раппапорта. Поскольку TD понимается как существующий в континууме, каждой категории присваивается уровень серьезности, от легкой до тяжелой (0,25, 0,50, 0,75 и 1,00), что отражает структуру Дельта-индекса. Уровень 0,25 отражает незначительные случаи когнитивного отставания, которые иногда наблюдаются у здоровых людей, особенно в периоды тревоги, стресса и усталости. 21 Нарушения на уровне 0,50 «создают впечатление потери швартовки, шаткого контакта с реальностью, чрезмерной эмоциональной реакции и явной странности» 21 (стр. 490). Значительная нестабильность в мышлении и восприятии представлена ​​на уровне 0,75, в то время как ответы на уровне 1,0 указывают на полный отрыв от реальности.

При разработке TDI Джонстон и Хольцман 21 выделили 4 качественных аспекта TD, основанных на концептуальной взаимосвязи отдельных категорий.К ним относятся: ассоциативная слабость, при которой кажется, что ответы вызваны внутренними процессами, а не требованиями задачи; комбинаторное мышление, при котором восприятия, идеи или образы соединяются несоответствующим, несоответствующим или нереалистичным образом; неорганизованные реакции, в которых проявляется нечеткость мысли и чувство растерянности; девиантные вербализации, в которых использование слов является странным, идиосинкразическим или неразборчивым.

Последующий факторный анализ выявил 6 дискретных факторов, многие из которых совпадают с исходными, концептуально выведенными измерениями. 22 Эти «эмпирические факторы» включали: (1) комбинаторное мышление, (2) идиосинкразические вербализации, (3) аутистическое мышление, (4) подвижное мышление, (5) абсурд и (6) заблуждение.

TDI — это высокочувствительная мера TD и, таким образом, способна обнаруживать незначительные нарушения в языке, которые могут быть пропущены другими методами. Этому способствует протокол подсчета баллов, поскольку рейтинги основаны на письменных транскрипциях дословных образцов, что позволяет проводить систематический анализ нарушений мышления с точки зрения качественной формы и серьезности.

Причудливо-идиосинкразическое мышление.

Харроу и Куинлан 34 представили понятие «причудливо-идиосинкразическое мышление» для описания разнообразного набора языковых поведений, связанных с формальным ТД. Они определили причудливо-идиосинкразическое мышление как: (1) уникальное для конкретного субъекта; (2) отклонение от общепринятых социальных норм; (3) часто бывает трудно понять или посочувствовать в контексте, из которого возникла реакция; (4) может показаться запутанным, противоречивым или нелогичным; (5) может включать внезапные или неожиданные контрасты; и (6) обычно не подходят для поставленной задачи.Первоначально Харроу и Куинлан оценили эти области неупорядоченного мышления на основе ответов на Роршаха, 35 , 36 , но позже отошли от этого из-за требовательного и трудоемкого характера администрации Роршаха, отдав предпочтение вербальной образцы, полученные из техник свободной вербализации.

Шкала оценки мышления, языка и общения.

Были разработаны альтернативные подходы к оценке TD, которые не являются столь методологически строгими, как TDI.Из этих показателей Шкала оценки мышления, языка и коммуникации 26 , 37 , 38 (TLC), возможно, является наиболее широко используемой оценкой TD по оценке клиницистов как в исследованиях, так и в клинической практике. . Его разработка была предпринята как часть более широкой цели по созданию стандартного набора подтипов TD для включения в глоссарий DSM-III. Подтипы были идентифицированы и определены строго на основании клинических наблюдений, без каких-либо предположений об основополагающих этиологических механизмах.Этот атеоретический подход был сознательно использован при разработке инструмента с высокой межэкспертной надежностью и клинической полезностью. 26 Первоначальные определения были опробованы на небольшой выборке пациентов ( n = 44) и впоследствии пересмотрены для большей ясности. Степень серьезности каждого пункта оценивается по 4- или 5-балльной шкале от «отсутствует» до «серьезная». Эти опорные точки определяются количественно (например, речевое поведение встречается 5–10 раз во время интервью) и зависят от заданий.В дополнение к относительной серьезности каждого пункта подтипы TD идентифицируются как «более патологические» (например, бедность речи, давление речи, лязг) или «менее патологические» (например, обстоятельства, настойчивость, блокировка). 39 Таким образом, элементы не имеют равного веса при определении глобальной серьезности TD.

Несколько исследований изучали факторную структуру ТСХ с неоднозначными результатами. В своем раннем исследовании TLC Андреасен 37 провела исследовательский факторный анализ 12 заданий TLC, который дал единственный фактор «многословия», по которому крушение, нелогичность, потеря цели, настойчивость, непоследовательность и давление Речь загружена положительно, а бедность речи — отрицательно.Эти результаты были интерпретированы как свидетельство различных «положительных» (витиеватых) и «отрицательных» (уменьшенных) размеров TD. В последующем факторном анализе полной ТСХ Андреасен и Гроув 39 сообщили о трех различных областях, плавной дезорганизации, пустоте и лингвистическом контроле. Сравнимая трехфакторная модель была создана на основе исследовательского факторного анализа 8 элементов ТСХ 23 , а затем воспроизведена посредством подтверждающего факторного анализа. 40 Интересно, однако, что включение всех 18 пунктов TLC обычно выявляет более сложную факторную структуру с 6-7 различными измерениями. 41–43

Индекс нарушений связи.

Индекс коммуникативных нарушений (CDI) оценивает коммуникативные нарушения в естественной речи с точки зрения категоризации и серьезности, не пытаясь отделить язык от мысли. CDI основан на предположении, что и мышление, и язык являются когнитивными процессами, которые происходят вместе и, следовательно, могут быть измерены как таковые. 44 , 45 В отличие от некоторых показателей формального TD, CDI чувствителен к низким уровням нарушений, включая незначительные коммуникативные ошибки.Это увеличивает полезность CDI для выявления лиц, находящихся в преморбидной и продромальной фазах шизофрении.

Теоретическая основа CDI была основана на лингвистических концепциях, впервые использованных в работах Cohesion in English 46 и Crazy Talk , 47 , в которых основное внимание уделялось связи между речью и «реальным миром». референты. 28 , 44 В обеих композициях преобладает идея сплоченности, которая способствует успешному общению через эффективный синтез речи и ее точную привязку к внешнему миру. 48 Кроме того, более ранние исследования лингвистики, проведенные Дочерти и его коллегами 44 , 49–51 , помогли сформировать CDI. В каждом из этих 4 исследований рассматривались образцы речи из выборки больных шизофренией и оценивались такие переменные, как нечеткие и некомпетентные ссылки, в дополнение к применению установленных мер формального TD. Используя вышеупомянутую теоретическую основу и основанную на исследованиях информацию, в рамках CDI были созданы 6 категорий сбоев связи; это: расплывчатые ссылки, нечеткие ссылки, недостающие информационные ссылки, неоднозначные значения слов, неправильные ссылки на слова и грамматические неясности . 44 , 52

Измерение расстройства мышления: размерное против категориального.

Важно различать качественный характер различных шкал / рейтингов и то, как эти шкалы / рейтинги используются при анализе данных. Все рассмотренные выше меры имеют габаритный характер. Независимо от того, основаны ли они на наблюдении врача или на подсчете случаев формы TD, присваиваются числа, которые представляют порядковые различия между уровнями TD.«1» отражает меньшее TD, чем «3», что, в свою очередь, отражает меньшее TD, чем «5». То есть числа во всех системах измерения отражают масштабную размерную шкалу серьезности. Данные, используемые для генерации чисел, могут широко варьироваться, например, от общих оценок алогии до количества специфических случаев использования слов. Поэтому важно помнить, что, хотя все меры предоставляют размерные числовые индексы тяжести TD, лежащие в основе поведенческие данные, на которых основаны эти числа, могут сильно отличаться.Наконец, часто бывает так, что размерные баллы используются для создания категориальных различий. Нередко для целей статистического анализа обнаруживается, что пациенты с шизофренией делятся на тех, кто «с» и «без» TD. Это может создать обманчивое ощущение различия между группами, которое противоречит непрерывному характеру измерения TD и «нечеткости» границ между группами. 53

Диагностическая специфика расстройства мышления

На протяжении большей части 20-го века TD была широко признана как специфическая для шизофрении особенность и изучалась в этом контексте.Эта точка зрения изменилась в 1970-х годах, когда было признано, что нарушения мышления также широко распространены при мании, что побудило значительные усилия по выявлению паттернов TD, которые дифференцировались между диагностическими группами. Самое раннее из этих исследований, в которых ТД оценивалось с помощью абстрактных задач на рассуждение (например, тест пословиц Горхэма), продемонстрировало, что недостаточно инклюзивное мышление, как правило, характеризует шизофрению, в то время как чрезмерно всеобъемлющее мышление более типично для мании. 54 , 55 При использовании этого подхода было показано, что пациенты с депрессией демонстрируют дефицит, характеризующийся неполноценным и конкретным мышлением по сравнению с контрольной группой, хотя и в меньшей степени, чем пациенты с шизофренией. 56 , 57

Подобные закономерности были обнаружены в серии более поздних исследований с использованием TLC, с бедностью речи и речевого содержания (то есть отрицательным TD), характерным для шизофрении, и речью под давлением, касательной, бессвязной, непоследовательностью и т. Д. алогичность и потеря цели, характеризующая манию (т. е. положительная ТД). 37 , 39 , 49 , 58 , 59 Тем не менее, были получены противоречивые данные, при этом в нескольких исследованиях было обнаружено, что шизофрения имеет большую касательность, рыхлость и нелогичность по сравнению с манией. 41 , 60 , 61 Шизоаффективные пациенты были включены только в 2 исследования, оба из которых продемонстрировали профили TD, сравнимые с маниакальными пациентами. 39 , 61 Изучая различия по подтипу шизофрении, Андреасен и Гроув 39 сообщили о значительно более высокой распространенности бедности содержания речи у пациентов с гебефренической по сравнению с параноидной шизофренией. 39

Наличие отрицательной TD также наблюдалось у пациентов с первичной депрессией, хотя общая тяжесть TLC, как правило, значительно ниже, чем при шизофрении и мании. 37 , 61 , 62 Кроме того, пациенты с диагнозом психотическая депрессия, как правило, демонстрируют значительно большую алогию, бедность содержания, блокировку и персеверацию, чем их непсихотические коллеги. 62

В серии исследований Holzman и его коллег изучалась форма и тяжесть TD при шизофрении, мании и шизоаффективном расстройстве с использованием TDI. 21 , 22 , 63 , 64 Результаты выявили специфические для расстройства паттерны TD, при которых шизофрения характеризовалась «текучестью мышления, взаимопроникновением одной идеи другой, нестабильными словесными референтами и чрезмерно лаконичностью. и контрактные коммуникации, создающие впечатление внутреннего смятения и замешательства » 63 (стр.369). И наоборот, маниакальные мыслительные процессы описывались как «слабо связанные друг с другом идеи, которые чрезмерно и неумеренно комбинируются и разрабатываются» с «игривостью, весельем и легкостью в их произведениях» 63 (стр. 369). Вопреки выводам Андреасена и Гроув, 39 Джонстон и Хольцман 21 не сообщили о существенных различиях в показателях TDI между параноидальными и непараноидными пациентами.

Картина TD у шизоаффективных пациентов была менее последовательной, поскольку были обнаружены значительные различия между пациентами в маниакальном и депрессивном состояниях.Пациенты с шизоаффективным маниакальным синдромом демонстрировали высокий уровень комбинаторного мышления, сравнимый с маниакальными пациентами. Однако им не хватало характерной легкомысленности и юмора маниакальных пациентов, и они напоминали пациентов с шизофренией с точки зрения частоты идиосинкразических вербализаций, замешательства и аутистической логики. Пациенты с шизоаффективной депрессией были похожи на группу шизофреников с точки зрения частоты абсурдных ответов и относительно ограниченной длины протокола. Однако у них были очень низкие уровни общего TD, а их общие показатели TDI напоминали показатели здоровой группы сравнения.Напротив, частота их абсурдных ответов была аналогична таковой в группе шизофреников.

Несмотря на свидетельства различий в качественной форме и степени тяжести различных расстройств, вариабельность в представлении ДП не полностью объясняется диагностическими группировками. Сравнительные исследования TD неизменно сообщают о значительной внутригрупповой дисперсии (т. Е. О больших стандартных отклонениях) общих и факторных оценок TDI по диагностическим и контрольным группам. Этот момент был эмпирически продемонстрирован с помощью анализа дискриминантной функции, который показал, что общие баллы TDI правильно классифицировали только 63.0% пациентов с маниакальным синдромом и шизофренией. 64 Было показано, что качественные факторы более точно дифференцируют группы, поскольку подмножество из 5 эмпирически выведенных категорий (нерелевантные вторжения, комбинаторное мышление, подвижное мышление, замешательство и идиосинкразическая вербализация) правильно классифицировали 76,5% выборки. Однако при повторном рассмотрении в последующем исследовании, которое также включало шизоаффективную подвыборку, уровень точности тех же факторов упал до 57,7%. 22

Течение и хроничность.

Течение TD сильно различается у разных людей. Было показано, что диагноз объясняет часть этой дисперсии, при этом TD при шизофрении более стабильный и стойкий, чем при шизоаффективном расстройстве и аффективных психозах. 65–67 TD при мании был описан как обратимый, 39 с учетом наблюдения, что нарушения обычно тяжелы во время острых фаз болезни (например, при поступлении в больницу) и полностью исчезают после лечения. 39 , 49 , 66 , 68 Однако у больных шизофренией наблюдалась ремиссия положительной TD, 39 , что позволяет предположить, что некоторые подтипы имеют тенденцию к эпизодическому течению, независимо от диагноза. . Было показано, что формы TD, характерные для шизофрении, имеют большую стабильность во времени, включая более серьезные нарушения уровня (т.е. 0,50, 0,75) по TDI 17 , 67 и идиосинкразические вербализации. 17 , 18 , 57 , 68

Резюме.

Исследования документально подтвердили различия в форме и тяжести TD между диагностическими группами. В целом, мышление при шизофрении характеризуется странной, бедной и внутренне управляемой речью. Классический «шизофренический» TD имеет тенденцию к большей стабильности с течением времени, с увеличением степени тяжести во время острой фазы болезни. Разрозненные и разработанные расстройства мышления, наблюдаемые при мании, как правило, носят эпизодический характер, возникают во время острых фаз и после частичного или полного устранения в результате лечения.Напротив, показатели дезорганизации мышления (например, нечеткость, персеверация, несоответствующая дистанция, замешательство, рыхлость, текучесть, абсурдные ответы и непоследовательность), по-видимому, отражают более устойчивую черту. Было высказано предположение, что стабильные нарушения мышления, связанные с шизофренией, являются патогномоничными для лежащей в основе патофизиологии, в то время как формы, связанные с состоянием, вторичны по отношению к клиническим и ситуативным факторам. 14 , 25

Несмотря на высокую степень вариабельности внутри субъектов исследований, эти данные демонстрируют четкую связь между TD и диагнозом.Отметим, однако, что связь между TD и диагнозом сильно зависит от течения и / или обратимости нарушения мышления. То, что тип TD может переводить, не означает, что он ipso facto TD. В той степени, в которой мы полагаемся на течение симптома, чтобы определить, следует ли его квалифицировать как симптом, отражает логическую ошибку (post hoc ergo propter hoc.)

Учитывая, что TD может изменяться со временем, возможно, что исследования Рассмотренные выше TD отражают связь между TD и определенными клиническими или личными особенностями, связанными с диагнозом, такими как симптомы, лекарства или социальное функционирование.В этом случае диагноз содержит важную информацию о природе TD, которая требует дальнейшего изучения. Ниже мы рассмотрим некоторые из возможных влияний на TD.

Последствия и направления на будущее

Блейлер рассматривал TD как ключевую определяющую черту психотических явлений, отражающую «расщепление психических функций», которое происходит, когда в процессе мышления идеи и чувства расходятся, становятся фрагментированными и конкурирующими функции. Эту точку зрения поддержал Миль, 69 , который назвал TD «диагностическим звеном» шизофрении, что для него было проиллюстрировано комментарием: «Естественно, я отращиваю волосы своего отца.Хотя Мил предупредил, что наличие единственного симптома является неадекватным основанием для вывода нозологии, он рассматривал TD как «редкое исключение», которое само по себе является патогномоничным для шизофрении.

Интерес к TD как концептуальному ядру психоза уменьшился с появлением современной системы DSM, смещая акцент на более четко определенные и легко наблюдаемые индикаторы, которые повысили бы надежность психодиагностики. Последние несколько десятилетий стали свидетелями растущей критики структуры DSM, что вызвало движение за реформу нашей научной парадигмы.В настоящее время этот маятник, кажется, возвращается к основанному на измерениях подходу к классификации и изучению.

В связи с этим сдвигом пересмотр значения ТД как ключевого измерения в изучении психозов не только оправдан, но и своевременен. Теоретические и эмпирические основы TD подтверждают его как конструкцию с высокой степенью специфичности (например, по сравнению с галлюцинациями, которые очень разнообразны с точки зрения этиологии). Таким образом, исследования в этой области могут выявить надежные этиологические связи, которые, в свою очередь, могут послужить основой для индивидуальных эффективных подходов к вмешательству.

Благодарность

Эта статья адаптирована из докторской диссертации первого автора: Изучение многофакторной клинической модели расстройства мышления: применение пространственного трансдиагностического подхода (2016). Авторы хотели бы поблагодарить Элисон Соммерс за ее полезные отзывы о более ранней версии рукописи. Наконец, авторы хотели бы выразить свою признательность за отзывы и сотрудничество с рецензентами этой рукописи.

Список литературы

1. Хольцман П. Расстройство мышления при шизофрении: предисловие редактора. Шизофр Бык. 1986; 12: 342–347. [Google Scholar] 2. Крепелин Э. Раннее слабоумие и парафрения. Перевод Барклая Р. Мэри; под редакцией Робертсона Джорджа М. Хантингтон, штат Нью-Йорк: паб Р. Э. Кригера. Co; 1971. [Google Scholar] 3. Блейлер Э. Раннее слабоумие; или Группа шизофрении. Перевод Зинкина Иосифа; предисловие Нолана Д.К. Льюиса. Нью-Йорк: Пресса международных университетов; 1952 г. [Google Scholar] 5.Пиаже Ж. Конструирование реальности в ребенке. Нью-Йорк: основные книги; 1954. [Google Scholar] 6. Выготский Л.С. Мысль при шизофрении. Arch Neurol Psychiatr. 1934; 31: 1062–1077. [Google Scholar] 7. Блатт С., Ауэрбах Дж., Леви К. Психические представления в развитии личности, психопатологии и терапевтическом процессе. Преподобный Gen Psychol. 1997; 1: 351–374. [Google Scholar] 8. Кернберг О., Калигор Э. Психоаналитическая теория расстройства личности. InLenzenweger M, Clarkin J, ред. Основные теории расстройства личности.2-е изд. Нью-Йорк: Guilford Press; 2005: 114–156. [Google Scholar] 9. Holt RR. Теория Фрейда о первичном процессе: нынешний статус. Переоценка Фрейда: свежий взгляд на психоаналитическую теорию. Перепечатано. Нью-Йорк: Guilford Press; 1989: 280–301. [Google Scholar] 10. Мелой JR. Организация мышления и первичный процесс у родителей шизофреников. Br J Med Psychol. 1984. 57: 279–281. [PubMed] [Google Scholar] 11. Певица MT, Wynne LC. Расстройство мышления и семейные отношения у шизофреников. IV. Результаты и последствия.Arch Gen Psychiatry. 1965; 12: 201–212. [PubMed] [Google Scholar] 12. Wynne LC, Ryckoff IM, Day J, Hirsch SI. Псевдо-взаимность в семейных отношениях шизофреников. Психиатрия. 1958; 21: 205–220. [PubMed] [Google Scholar] 13. Дочерти Н.М., Холл М.Дж., Гординье СВ. Аффективная реактивность речи у больных шизофренией и их нешизофренических родственников. J Abnorm Psychol. 1998. 107: 461–467. [PubMed] [Google Scholar] 14. Леви Д.Л., Коулман М.Дж., Сунг Х. и др. Генетическая основа расстройства мышления и нарушений языка и общения при шизофрении.J нейролингвист. 2010; 23: 176. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Бирден К., Ву К., Каплан Р., Кэннон Т. Расстройство мышления и коммуникативные отклонения как предикторы исхода у молодых людей с высоким клиническим риском психоза. Am J Psychiatry. 2011; 50: 1–19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Гудинг, округ Колумбия, Коулман М.Дж., Робертс С.А., Шентон М.Э., Леви Д.Л., Эрленмейер-Кимлинг Л. Расстройство мышления у потомков родителей-шизофреников: результаты Нью-Йоркского проекта высокого риска. Шизофр Бык.2012; 38: 263–271. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Metsänen M, Wahlberg KE, Hakko H, Saarento O, Tienari P. Индекс расстройства мышления: продольное исследование уровней тяжести и факторов шизофрении. J Psychiatr Res. 2006; 40: 258–266. [PubMed] [Google Scholar] 18. Metsänen M, Wahlberg KE, Saarento O и др. Раннее присутствие расстройства мышления как предполагаемый признак психического расстройства. Psychiatry Res. 2004; 125: 193–203. [PubMed] [Google Scholar] 19. Отт С.Л., Робертс С., Рок Д., Аллен Дж., Эрленмейер-Кимлинг Л.Расстройство позитивного и негативного мышления и психопатология в детстве у лиц с шизофренией во взрослом возрасте. Schizophr Res. 2002. 58: 231–239. [PubMed] [Google Scholar] 20. Hain C, Maier W, Hoechst-Janneck S, Franke P. Субклиническое расстройство мышления у родственников первой степени родства больных шизофренией. Результаты исследования парных пар с индексом расстройства мышления. Acta Psychiatr Scand. 1995. 92: 305–309. [PubMed] [Google Scholar] 21. Джонстон MH, Хольцман PS. Оценка мышления при шизофрении.Сан-Франциско, Калифорния: Джосси-Басс; 1979. [Google Scholar] 22. Соловай М.Р., Шентон М.Э., Хольцман П.С. Сравнительные исследования нарушений мышления. I. Мания и шизофрения. Arch Gen Psychiatry. 1987; 44: 13–20. [PubMed] [Google Scholar] 23. Беренбаум Х., Олтманнс Т.Ф., Готтесман II. Расстройство формального мышления у шизофреников и их близнецов. J Abnorm Psychol. 1985; 94: 3–16. [PubMed] [Google Scholar] 24. Wahlberg KE, Wynne LC, Oja H, et al. Взаимодействие генов и окружающей среды в уязвимости к шизофрении: результаты исследования шизофрении в финских приемных семьях.Am J Psychiatry. 1997. 154: 355–362. [PubMed] [Google Scholar] 25. Wahlberg KE, Wynne LC, Oja H, et al. Индекс нарушения мышления приемных родителей-финнов и коммуникативные отклонения их приемных родителей. Psychol Med. 2000. 30: 127–136. [PubMed] [Google Scholar] 26. Андреасен NC. Нарушения мышления, языка и общения. I. Клиническая оценка, определение терминов и оценка их достоверности. Arch Gen Psychiatry. 1979; 36: 1315–1321. [PubMed] [Google Scholar] 27. Чайка Э., Ламбе Р. Очаг дисфункции в шизофренической речи.Шизофр Бык. 1985; 11: 8–15. [Google Scholar] 30. Лилиенфельд С.О., Вуд Дж. М., Гарб Х. Н.. Научный статус проективных методик. Psychol Sci Public Interest. 2000; 1: 27–66. [PubMed] [Google Scholar] 31. Kleiger JH. Расстройство мышления и Роршаха: теория, исследования и дифференциальный диагноз. Нью-Йорк: Routledge Press; 1999. [Google Scholar] 32. Рапапорт Д., Гилл М.М., Шафер Р. (1945–1946). Диагностическое психологическое тестирование. 2 тт. Ред. Нью-Йорк: Пресса международных университетов; 1968 г.[Google Scholar] 33. Уоткинс Дж. Г., Штауффахер Дж. К.. Индекс патологического мышления по шкале Роршаха. J Proj Tech. 1952; 16: 276–286. [PubMed] [Google Scholar] 34. Харроу М., Куинлан Д. Является ли расстройство мышления уникальным для шизофрении? Arch Gen Psychiatry. 1977; 34: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 35. Куинлан Д.М., Харроу М., Такер Дж., Карлсон К. Разновидности «беспорядочного» мышления по шкале Роршаха: находки у пациентов с шизофренией и без шизофрении. J Abnorm Psychol. 1972: 79: 47–53. [PubMed] [Google Scholar] 36.Куинлан Д.М., Харроу М. Пограничные нарушения при шизофрении. J Abnorm Psychol. 1974; 83: 533–541. [PubMed] [Google Scholar] 37. Андреасен NC. Нарушения мышления, языка и общения. II. Диагностическое значение. Arch Gen Psychiatry. 1979; 36: 1325–1330. [PubMed] [Google Scholar] 38. Андреасен NC. Шкала оценки мышления, языка и общения (TLC). Шизофр Бык. 1986; 12: 473–482. [PubMed] [Google Scholar] 39. Андреасен NC, Grove WM. Мысль, язык и общение при шизофрении: диагностика и прогноз.Шизофр Бык. 1986; 12: 348–357. [PubMed] [Google Scholar] 40. Харви П.Д., Ленценвегер М.Ф., Киф Р.С., Погге Д.Л., Серпер М.Р., Моос Р.К. Эмпирическая оценка факторной структуры клинических симптомов у больных шизофренией: формальное нарушение мышления. Psychiatry Res. 1992; 44: 141–151. [PubMed] [Google Scholar] 41. Куэста MJ, Перальта В. Отличается ли формальное расстройство мышления у пациентов с шизофреническими, шизофрениформными и маниакальными шизоаффективными расстройствами? Schizophr Res. 1993; 10: 151–158. [PubMed] [Google Scholar] 42.Куэста MJ, Перальта В. Расстройство мышления при шизофрении. Тестирование моделей с помощью подтверждающего факторного анализа. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1999; 249: 55–61. [PubMed] [Google Scholar] 43. Перальта V, Куэста MJ, де Леон Дж. Формальное расстройство мышления при шизофрении: факторно-аналитическое исследование. Компр Психиатрия. 1992; 33: 105–110. [PubMed] [Google Scholar] 44. Дочерти Н.М., Грош Е.С., Векслер Б.Е. Аффективная реактивность когнитивного функционирования и семейный анамнез при шизофрении. Биол Психиатрия. 1996; 39: 59–64.[PubMed] [Google Scholar] 45. Nienow TM, Docherty NM. Мониторинг внутреннего источника и нарушение коммуникации у больных шизофренией. Psychol Med. 2005; 35: 1717–1726. [PubMed] [Google Scholar] 46. Халлидей MAK, Хасан Р. Сплоченность на английском языке. Лондон, Великобритания: Лонгман; 1976. [Google Scholar] 47. Рочестер С., Мартин-младший. Сумасшедший разговор: исследование дискурса шизофренических спикеров. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Plenum Press; 1979. [Google Scholar] 48. De Smet-D’Hondt JJ. Сплоченность на английском языке (книга). Английский стад.1977; 58: 470. [Google Scholar] 49. Дочерти Н., Шнур М., Харви П.Д. Справочная производительность и расстройство позитивного и негативного мышления: последующее исследование маниакальных и шизофренических людей. J Abnorm Psychol. 1988. 97: 437–442. [PubMed] [Google Scholar] 50. Дочерти Н.М., Эванс И.М., Санки WH, Сейбил Дж. П., Кристал Дж. Х. Аффективная реактивность речи при шизофрении. J Nerv Ment Dis. 1994; 182: 98–102. [PubMed] [Google Scholar] 51. Дочерти Н.М. Лингвистическая справочная способность родителей больных шизофренией.Психиатрия. 1995; 58: 20–27. [PubMed] [Google Scholar] 52. Gordinier SW, Docherty NM. Факторный анализ индекса коммуникативных нарушений. Psychiatry Res. 2001; 101: 55–62. [PubMed] [Google Scholar] 53. Meehl PE. К единой теории шизотаксии, шизотипии и шизофрении. J Pers Disord. 1990; 4: 1–99. [Google Scholar] 54. Андреасен, штат Нью-Джерси, Пауэрс П.С. Чрезмерно инклюзивное мышление при мании и шизофрении. Br J Psychiatry. 1974; 125: 452–456. [PubMed] [Google Scholar] 55. Брейки WR, Гуделл Х.Расстройство мышления при мании и шизофрении, оцениваемое с помощью сеточного теста Баннистера на шизофреническое расстройство мышления. Br J Psychiatry. 1972; 120: 391–395. [PubMed] [Google Scholar] 56. Брафф Д.Л., Глик И.Д., Гриффин П. Расстройство мышления и депрессия у психиатрических больных. Компр Психиатрия. 1983; 24: 57–64. [PubMed] [Google Scholar] 57. Брафф Д.Л., Глик ID, Джонсон М.Х., Зисук С. Клиническое значение нарушения мышления во времени у психиатрических пациентов. J Nerv Ment Dis. 1988. 176: 213–220. [PubMed] [Google Scholar] 58.Андреасен NC, Олсен С. Отрицательная против положительной шизофрении. Определение и проверка. Arch Gen Psychiatry. 1982; 39: 789–794. [PubMed] [Google Scholar] 59. Харви П.Д., Эрл-Бойер Е.А., Вильгус М.С. Стойкость расстройства мышления при мании и шизофрении. Оценка острых психозов. J Nerv Ment Dis. 1984. 172: 458–463. [PubMed] [Google Scholar] 60. Джампала В.К., Тейлор М.А., Абрамс Р. Диагностические последствия формального расстройства мышления при мании и шизофрении: переоценка. Am J Psychiatry.1989; 146: 459–463. [PubMed] [Google Scholar] 61. Рагин А.Б., Олтманнс Т.Ф. Коммуникабельность и нарушение мышления у шизофреников и других диагностических групп. Последующее исследование. Br J Psychiatry. 1987; 150: 494–500. [PubMed] [Google Scholar] 62. Уилкокс Дж. А., Рамирес А. Л., Байда-Фрагозо Н. Прогностическое значение расстройства мышления при психотической депрессии. Энн Клин Психиатрия. 2000; 12: 1–4. [PubMed] [Google Scholar] 63. Хольцман П.С., Шентон М.Э., Соловей МР. Качество нарушения мышления в дифференциальной диагностике. Шизофр Бык.1986; 12: 360–371. [PubMed] [Google Scholar] 64. Соловей М.Р., Шентон М.Э., Гасперетти С. и др. Руководство по выставлению оценок для индекса расстройства мышления. Шизофр Бык. 1986; 12: 483–496. [PubMed] [Google Scholar] 65. Харви П.Д. Речевая компетентность при маниакальных и шизофренических психозах: связь между клинически оцениваемым расстройством мышления и сплоченностью и эталонной эффективностью. J Abnorm Psychol. 1983; 92: 368–377. [PubMed] [Google Scholar] 66. Маренго Дж. Т., Харроу М. Продольные курсы нарушения мышления при шизофрении и шизоаффективном расстройстве.Шизофр Бык. 1997. 23: 273–285. [PubMed] [Google Scholar] 67. Spohn HE, Coyne L, Larson J, Mittleman F, Spray J, Hayes K. Эпизодическая и остаточная патология мышления у хронических шизофреников: действие нейролептиков. Шизофр Бык. 1986; 12: 394–407. [PubMed] [Google Scholar] 68. Харроу М., Маренго Дж. Т.. Шизофреническое расстройство мышления при наблюдении: его стойкость и прогностическое значение. Шизофр Бык. 1986; 12: 373–393. [PubMed] [Google Scholar] 69. Meehl PE. Шизотаксия, шизотипия, шизофрения.Am Psychol. 1962; 17: 827–838. [Google Scholar]

Что такое расстройство мышления? Лечение расстройства мышления, терапия — TherapyTribe

Расстройство мышления само по себе не является конкретным диагнозом, это скорее термин, который используется для описания типа когнитивной дисфункции, которая влияет на способность человека генерировать логическую речь, письмо и поведение. Расстройство мышления нарушает мыслительный процесс человека. Это нарушение организации и выражения мысли, которое вызывает бессвязную, нелогичную или проблемную речь и поведение.Расстройства мышления часто встречаются при шизофрении, биполярном расстройстве, аутизме, синдроме дефицита внимания (СДВГ) и других серьезных психических заболеваниях. 1

Симптомы расстройства мышления

Расстройство мышления характеризуется неорганизованным мышлением, которое проявляется в необычной речи и письме. Ниже приведены другие симптомы расстройства мышления: 2

  • Обычные убеждения — Вера в то, что мысли удалены.
  • Неологизм — Создание новых слов.
  • Нетрадиционная речь — Использование слов очень необычным или необычным образом.
  • Нажимная речь — Быстрая, трудная для расшифровки речь.
  • Несвязная речь — Смешение несвязанных слов приводит к бреду. Это также называется словесным салатом.
  • Беспокойная речь — Трудно удерживать тему из-за того, что поблизости отвлекают или часто прерывают ход мыслей.
  • Касательная речь — Ответы на вопросы речью, не относящейся к теме или не относящейся к теме.
  • Полет идей — Быстрое переключение между темами во время разговора.
  • Крушение — Неспособность следовать логическому ходу мысли, чтобы рассказать историю. Сошел с рельсов и на полпути речи.
  • Косвенная речь — Использование чрезмерно косвенной речи, никогда не доходящей до сути.
  • Бедность речи — Ограниченная, очень расплывчатая речь.
  • Персеверация — Чрезмерное повторение слов или идей.

Заболевания, связанные с симптомами расстройства мышления

Симптомы расстройства мышления обычно являются результатом основного состояния. Приведенные ниже заболевания часто связаны с нарушениями мышления.

Найдите терапевта

Переключить фильтры Ваш браузер не поддерживает JavaScript или отключен. Для просмотра списков должен быть включен JavaScript.

Шизофрения

Шизофрения относится к тяжелому психическому расстройству, которое влияет на то, как человек чувствует, думает и ведет себя. Человек с шизофренией может испытывать галлюцинации, которые относятся к тому, что он видит, слышит или чувствует что-то нереальное. Заблуждения также распространены при шизофрении. Заблуждения относятся к непоколебимым убеждениям, не основанным на реальности. Несмотря на то, что это убеждение не основано на реальности, человек верит в его истинность. Шизофрения также связана с дисфункциональным или необычным образом мышления. 3

Биполярное расстройство

Биполярное расстройство — это психическое заболевание, которое вызывает серьезные изменения в настроении, мыслях и поведении. Хотя биполярное расстройство обычно считается расстройством настроения, симптомы расстройства мышления могут возникать, если биполярное расстройство является тяжелым. Человек с биполярным расстройством может испытывать полет идей, особенно во время маниакальных эпизодов. 4

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (СДВГ)

СДВГ — одно из наиболее распространенных психических расстройств, поражающих детей.Это расстройство психического развития коренится в развитии мозга и влияет на способность человека не отвлекаться от задачи, уделять внимание и контролировать импульсивность. СДВГ часто сохраняется в зрелом возрасте. 5 Люди с СДВГ также могут испытывать симптомы расстройства мышления. Детям с СДВГ иногда бывает трудно вести логические беседы. Их речь может быть косвенной и непоследовательной.

Лечение расстройства мышления

Лечение нарушений мышления включает лечение основного состояния.Человека с расстройством мышления можно лечить с помощью лекарств и / или терапии в зависимости от того, что вызывает расстройство мышления. Лечение часто включает:

  • Лекарства. Лекарства часто используются для лечения шизофрении, биполярного расстройства и СДВГ. Эти препараты могут помочь улучшить симптомы расстройства мышления. Тип используемого лекарства зависит от заболевания. Шизофрения обычно лечится антипсихотическими препаратами, такими как оланзапин (Zyprexa) и арипипразол (Abilify).Биполярное расстройство также иногда лечат антипсихотическими препаратами, такими как Zyprexa и Abilify. Врачи также используют противосудорожные препараты, такие как Депакот, для стабилизации настроения при биполярном расстройстве. Лекарства от СДВГ включают риталин (метилфенидат) и аналогичные стимуляторы.
  • Психотерапия. Психотерапия также очень полезна для лечения основных психических заболеваний, связанных с нарушениями мышления. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может помочь человеку выявить ложные мысли и научиться заменять их более реалистичными мыслями.Психотерапия наиболее эффективна при шизофрении в сочетании с другими методами лечения. 6

Зачем нужна помощь?

Расстройства мышления влияют на образ мыслей человека. Расстройство мышления может затруднить повседневную жизнь. Симптомы расстройства мышления мешают удерживать работу, поддерживать полноценные отношения с другими и выражать свои потребности. Если у вас расстройство мышления, лечение может помочь вам вести здоровую и продуктивную жизнь за счет устранения симптомов.Первым шагом к получению помощи при расстройстве мышления является обращение к терапевту, обученному в этой области.

Являетесь ли вы членом семьи человека с расстройством мышления? Часто члены семьи первыми обращаются к терапевту. Расстройства мышления влияют на восприятие человеком реальности, поэтому люди с расстройствами мышления могут не осознавать, что им нужна помощь. Но члены семьи знают иначе. Если вы подозреваете, что у вашего любимого человека нарушение мышления, не бойтесь обратиться за помощью к квалифицированному специалисту.Психотерапевт может помочь вам определить способы лечения вашего любимого человека.

На что обращать внимание на терапевта

Хотя есть множество терапевтов, из которых можно выбирать, найти кого-то, кто лечит расстройства мышления, требует определенных усилий. Расстройства мышления отличаются от других психических заболеваний, и их нужно лечить по-другому. Важно выбрать терапевта, имеющего опыт решения подобных проблем. С помощью TherapyTribe вы можете искать терапевтов по местоположению и лечению расстройства.Позвольте нам помочь вам найти терапевта, который может лечить расстройства мышления в вашем районе.

Список литературы

  1. Морган, К., Коулман, М., Ульген, А., Болинг, Л., О, Коул, Дж., Джонсон, Ф., Лербингер, Дж., Бодкин, А., Хольцман, П., Леви, Д. (2017, май). Расстройство мышления при пробандах шизофрении и биполярного расстройства, их родственники и средства непсихиатрического контроля. Бюллетень по шизофрении, том 43, выпуск 3, 1 мая 2017 г., страницы 523–535, https://doi.org/10.1093/schbul/sbx016.
  2. Медицина Джона Хопкинса. (2017, август). Расстройство мышления. Получено 10 апреля 2019 г. с сайта https://www.hopkinsguides.com/hopkins/view/Johns_Hopkins_Psychiatry_Guide/787025/all/Thought_Disorder
  3. .
  4. Национальный институт психического здоровья. (2016, февраль). Шизофрения. Получено 10 апреля 2019 г. с сайта https://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia/index.shtml
  5. .
  6. Swann AC, Geller B, Post RM, et al. Практические ключи к раннему распознаванию биполярного расстройства: подход к первичной медицинской помощи. Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2005. 7 (1): 15–21. Получено 10 апреля 2019 г. с сайта https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1076446/
  7. .
  8. Центры по контролю и профилактике заболеваний. (2018, декабрь). Что такое СДВГ? Получено 10 апреля 2019 г. с сайта https://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/facts.html
  9. .
  10. Eells TD. Психотерапия шизофрении.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.