Знания о нарушении памяти не всегда прибавляют печаль…

Нарушение когнитивных (познавательных) функций – одно из основных проявлений поражения головного мозга. Под когнитивными функциями понимают память, внимание, речь, способность к ориентации в месте, времени, усвоению и сохранению навыков и т.д.. Эти функции особенно часто нарушаются в пожилом и старческом возрасте. Дело в том, что с возрастом число нервных клеток (нейронов) и связей между ними (синапсов) не увеличивается, а прогрессирующе уменьшается, что приводит к уменьшению массы головного мозга. Учёные установили, что к 90-летнему возрасту число нейронов в некоторых зонах мозга уменьшается на 45%. Тем не менее, у большинства пожилых людей снижение познавательных функций не выходят за рамки возрастной нормы, но у каждого десятого человека развивается тяжёлый когнитивный дефект, что приводит сначала к утрате трудоспособности, а затем и бытовой независимости.

О когнитивных нарушениях говорят, когда имеют место рассеянность, забывчивость, трудности в подборе слов, понимании обращённой речи, затруднения при выполнении привычных действий, снижение инициативы, критики, нарушение мышления, ориентации во времени и пространстве.

Ухудшение памяти, свойственное пожилым людям, происходит постепенно и «послойно». Сначала страдают наиболее поздно приобретённые («свежие») и непрочно закреплённые сведения (недавние события, встречи, впечатления). Провалы в памяти нередко заполняются фантастическими измышлениями. В тоже время пациенты могут поражать окружающих детальным описанием событий из далёкого детства.

Так было с Маргарет Тэтчер («железной леди»), которая была премьер-министром Великобритании с 1979 по 1990 годы. В одном из интервью для прессы её дочь — Кэрол Тэтчер рассказала: «Первые признаки заболевания стали отмечаться с 2000 года, когда мама стала забывать только что прочитанный текст газеты, что ела назавтрак, один итотже вопрос задавала по2-3 раза. После смерти мужа (2002г.) заболевание стало стремительно прогрессировать. Однажды мама спутала прославившую её войну сАргентиной ссобытиями вБоснии иГерцеговине! А ведь ранее она всегда поражала меня своей феноменальной памятью. Потом наступил период, когда мама забыла… смерть папы! Она считала его живым. Приходилось делать ейбольно, напоминая, что отец давно умер. Иногда у баронессы наступали периоды просветления, когда она в деталях рассказывала о временах своего детства. Она жила всвоём мире, в мире, куда мне дороги уже было ненайти».

Помимо расстройств памяти для выраженных когнитивных нарушений (деменции) характерно наличие:

• эмоционально-поведенческих нарушений (безразличие, изменение отношений со знакомыми, тревога, сниженный фон настроения, слезливость, раздражительность, агрессивность, ощущение безнадёжности, уходы из дома, собирание хлама и превращение квартиры в свалку и т.д.),
• изменений личности (утрата чувства такта, стыдливости, сужение круга интересов, некритичность, подозрительность, легковерность, упрямство, конфликтность, неряшливость, нетерпеливость, расторможенность, сексуальная несдержанность),
• расстройств сна и бодрствования (трудность засыпания, частые пробуждения, дневная сонливость),
• изменений пищевого поведения (отсутствие чувства насыщения пищей, тяга к сладкому, притупление чувства восприятия запаха, вкуса, чувства жажды).

 

Кроме того, могут быть нарушения речи, письма, походки, обманы зрения и слуха (галлюцинации),нелепые высказывания (бред): «родственники обворовывают», «хотят сдать в дом престарелых, отравить, завладеть квартирой», «супруг подменён чужим человеком», «этот дом не мой».

При деменции ухудшение памяти, внимания, мышления, ориентации, утрата практических навыков достигают такой степени, что они значительно осложняют привычную работу или даже повседневную жизнь. Когда эти изменения принимают выраженный характер пациенты попадают в поле зрения психиатров. Возникновение деменции сопровождается снижением качества жизни пациентов и приводит к тяжёлым социально-экономическим потерям общества и семьи. Установлено, что в связи с уходом за пациентом родственники зачастую не могут продолжать работу в прежнем объёме и качестве, что уменьшает их семейный доход. Деменция как любая длительная болезнь становится тяжким испытанием для родственников.

В настоящее время в мире насчитывается не менее 30 млн пациентов с деменцией, из них 1,5 млн. проживает в России. Распространённость деменции среди лиц после 65 лет составляет 10-15%, а среди лиц старше 85 лет – 50%. В ближайшие годы ожидается увеличение числа больных деменцией, что связывают с опережающим ростом численности людей пожилого и старческого возраста в большинстве стран мира. Специалисты утверждают, что в 1900 году доля лиц старше 65 лет составляла менее 1%, в 1991г. уже 6,2%, а по прогнозам учёных к 2050 году число их возрастёт до 20%.

Выраженным когнитивным нарушениям предшествует длительный период умеренных когнитивных расстройств, которые отмечаются у 15–35% пожилых людей. В течение 5 лет у 60-70% из них, если не предпринимаются необходимые меры, когнитивные нарушения достигают выраженной степени, которые и называют деменцией, слабоумием. При умеренных когнитивных нарушениях пациенты осознают свою несостоятельность, высказывают озабоченность по поводу снижения памяти, внимания, ищут помощи у врачей, но при этом отсутствуют нарушения повседневной активности (пользование транспортом, ведение финансовых дел, покупки в магазине, приготовление пищи, уборка квартиры и т.д.). При возрастной («доброкачественной») забывчивости человек вправе запамятовать, где оставил зонтик и куда положил ключи, но при деменции человек забывает, зачем они нужны или как ими пользоваться. При деменции расстройства памяти, эмоций, поведения, ориентации, повседневная активность значительно нарушены. Болезненные проявления в повседневной жизни нарастают как ком. Пациенты нуждаются в эпизодической помощи даже при одевании, принятии ванны, приёме пищи, поддержании опрятности одежды и, что самое главное, они не видят необходимости в лечении. Ведущий специалист в этой области профессор О.С.Левин на одной из лекций так предложил отличать умеренные когнитивные нарушения от деменции: «При умеренных когнитивных нарушениях пациент ищет свои очки 10-15 минут, а при деменции он их не ищет, очки больного ищут его родственники». Тяжесть деменции определяется тем, насколько необходима сторонняя помощь в бытовых делах.

Развитие деменции является следствием нарушения питания и кровоснабжения клеток головного мозга, что приводит к нарушению функционирования нейронов и структурным изменениям в них. Пожилой возраст является наиболее сильным фактором риска развития деменции. У близких родственников больных деменцией риск развития заболевания повышается в 4 раза. К выраженным когнитивным нарушениям могут приводить и другие факторы риска: повышенное артериальное давление, атеросклероз мозговых сосудов, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы, операции под общим наркозом, избыток массы тела, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, низкий уровень образования, депрессия, приём ряда лекарственных средств (антидепрессанты, снотворные и противосудорожные средства, нейролептики и др.).

Выраженное когнитивное расстройство не самостоятельное заболевание, а проявление разнообразных болезней головного мозга пожилых людей. Самая частая причина деменции — болезнь Альцгеймера (60% всех случаев деменций). В США диагноз болезни Альцгеймера ставится каждую 71-ю секунду. На втором месте среди причин слабоумия стоит сосудистая деменция.

К большому сожалению, в России диагностика выраженных когнитивных нарушений запаздывает и на учёте находится не более 10% больных. Одной из причин запоздалой диагностики когнитивных нарушений является недостаточная информированность как врачей, так и населения в целом. Среди населения распространено ошибочное мнение, что снижение памяти, внимания, интеллекта является нормой для пожилых лиц. С годами действительно снижается внимание и замедляются реакции на внешние раздражители, что приводит к ухудшению кратковременной памяти. Долговременная память долгое время не страдает т.к. её снижение компенсируют опыт и мудрость. Практика показывает, что пациенты и их родственники часто не обращаются за врачебной помощью вплоть до этапа крайне тяжёлых расстройств, когда больные уже не узнают окружающих или утрачивают навыки самообслуживания. В отсутствие необходимых знаний о природе этих нарушений и о возможностях медицины многие семьи вынуждены годами мириться с ними, ожидая «естественного решения проблемы». Затрудняет диагностику и тот факт, что при этом заболевании нет типичного симптома, а клиническая картина деменции многолика в связи с разными причинами и этапами её развития. Запоздалая диагностика деменций обусловлена и необходимостью проведения обязательных в таких случаях нейропсихологических тестов, представляющих собой набор специальных проб и заданий, а это требует от врача специальных знаний и значительного времени. Тщательное нейропсихологическое исследование позволяет выявить особенности когнитивных нарушений, что помогает установить причину деменции, выбрать наиболее эффективное средство терапии и определённо высказаться в отношении прогноза заболевания. В поисках причины снижения когнитивных функций в ряде случаев специалисту требуются данные дополнительных методов исследования (томография головного мозга, допплерография сосудов шеи, мозга, запись биотоков мозга и т.д.). Диагностика когнитивных нарушений упрощается в условиях специализированного приёма в кабинете памяти.

Постановка точного диагноза означает конец неопределённости положения, помогает пациенту и родственникам лучше понять существующие нарушения, избавляет от приёма бесполезных препаратов и обследований. Основанный на правильном диагнозе прогноз течения деменции позволяет родственникам своевременно планировать дальнейшую жизнь.

Терапия выраженных когнитивных нарушений не может излечить от заболеваний, приводящим к ним, но позволяет облегчить их проявления, уменьшить темп прогрессирования, улучшить бытовую и повседневную активность, поведение, снизить нагрузку на родственников, отсрочить обращение к психиатрам. Эффективность терапии значительно выше при раннем начале лечения. Значительного улучшения когнитивных функций удаётся добиться при потенциально обратимых деменциях (например, при заболевании щитовидной железы, сахарном диабете, черепной травме, дефиците витамина В12, фолиевой кислоты и т.д.). Знания о нарушении памяти не всегда прибавляют печаль, а служат руководством к действию! Эффективность терапии оценивается не столько по тестам на память, сколько по улучшению бытовой и повседневной активности. Выбор препарата для лечения когнитивных нарушений определяется характером заболевания, выраженностью нарушений, наличием сопутствующих заболеваний, что требует от врача определённого опыта. Терапия теряет смысл только в тех случаях, когда пациенты утрачивают навыки самообслуживания, перестают узнавать окружающих и осмысленное взаимодействие с ними становится невозможным.

Обращаться к врачу следует тогда, когда забывчивость стала Вашим постоянным спутником и она обращает на себя внимание окружающих. В этом может помочь широко распространённый за рубежом Аризонский тест для родственников*. Создатели теста утверждают, что он позволяет выявлять когнитивные нарушения на ранней стадии в 90% случаев. Интерпретация теста следующая: результат ниже 5 баллов говорит об отсутствии значимых проблем в когнитивной сфере. Значение в промежутке от 5 до 14 баллов предполагает обращение к врачу, так как может свидетельствовать о наличии умеренных когнитивных нарушений, которые лучше не оставлять без внимания. Следует помнить, что при таких результатах теста у 15% лиц в течение года, если не предпринимаются должные меры, развивается деменция. Результат выше 14 баллов свидетельствует о высокой вероятности деменции и необходимости обратиться за помощью к специалисту.

Важно знать, что постоянная высокая умственная активность, регулярный тренинг когнитивных функций (Лев Толстой выучил древнееврейский язык после 80 лет) уменьшают риск их снижения, а при возникновении деменции замедляют её прогрессирование.

Выбор специалистов, к кому можно обратить с данной проблемой в г.Ярославле и области, к сожалению, очень ограничен. Только в медицинском центре «МедЭксперт» (г.Ярославль, ул. Салтыкова Щедрина д. 42, телефон регистратуры 20-63-13) организован приём такого специалиста, прошедшего специализацию по данной проблеме в центральных клиниках г. Москвы и Казани.

* Аризонский тест для родственников больного.

1. У близкого Вам человека есть проблемы с памятью? Да – 1, нет – 0.

2. Если это так, стала память хуже, чем несколько лет назад? Да – 1, нет – 0.

3. Ваш близкий повторяет один и тот же вопрос или высказывает одну и ту же

мысль несколько раз в течение дня? Да – 2, нет 0.

4. Забывает ли он о назначенных встречах или событиях? Да – 1, нет – 0.

5. Кладёт ли он вещи в непривычные места чаще 1 раза в месяц? Да – 1, нет – 0.

6. Подозревает ли близких в том, что они прячут или крадут его вещи, когда не

может найти их? Да – 1, нет – 0.

7. Часто ли он испытывает трудности при попытке вспомнить текущий день

недели, месяц, год? Да – 2, нет — 0.

8. Он испытывает проблему с ориентацией в незнакомом месте? Да – 1, нет – 0.

9. Усиливается ли рассеянность за пределами дома, в поездках? Да – 1, нет – 0.

10. Возникают ли проблемы при подсчёте сдачи в магазине? Да – 1, нет – 0.

11. Есть ли трудности с оплатой счетов, финансовых операций? Да – 2, нет 0.

12. Забывает ли он принимать лекарства? Были случаи, когда он не мог

вспомнить, принимал ли он уже лекарство? Да – 1, нет – 0.

13. Есть ли проблемы с управлением автомобилем? Да – 1, нет – 0.

14. Возникают ли трудности при пользовании бытовыми приборами,

телефоном, телевизионным пультом? Да – 1, нет – 0.

15. Испытывает ли он затруднения, выполняя работу по дому? Да – 1, нет – 0.

16. Потерял ли он интерес к привычным увлечениям? Да – 1, нет – 0.

17. Может ли Ваш близкий потеряться на знакомой территории (например,

рядом с собственным домом)? Да – 2, нет 0.

18. Утрачивает ли чувство правильного направления движения? Да – 1, нет – 0.

19. Случается ли, что Ваш близкий не только забывает имена, но и не может

вспомнить нужное слово? Да – 1, нет – 0.

20. Путает ли Ваш близкий имена родственников или друзей? Да – 2, нет 0.

21. Есть ли у него проблемы с узнаванием знакомых людей? Да – 2, нет 0.

 

Полезные советы для сохранения памяти

• Новую информацию читайте каждый день.
• После просмотра фильмов и передач мысленно «прокручивайте» их в голове от начала до конца. Вспомните имена актёров. Если забыли, то мысленно переключитесь на другую тему, а затем быстро вернитесь к забытому имени.
• Список покупок держите в голове, а не в кармане.
• Думайте только о том, чем заняты в данный момент.
• Старайтесь запомнить имена знакомых, в том числе случайных людей.
• Запоминайте все нужные телефонные номера.
• В конце дня припоминайте все события, прошедшие с самого утра.
• Старайтесь запоминать дни рождения, расписание дня и недели. Это не значит, что нужно отказаться от планирования на бумаге, но лучше иметь копию в голове.
• Говорите без шпаргалки.
• Заведите блокнот для любимых фактов, идей, ссылок, цитат, чтобы была возможность воспользоваться ими при случае.

классификация, основные причины и лечение uMEDp

В статье дается определение, приводятся классификация, диагностические критерии, принципы патогенетической и симптоматической терапии недементных когнитивных нарушений. Подробно рассмотрены возможности применения дофаминергического и норадренергического препарата пирибедил (Проноран) для лечения легких и умеренных когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции. 

Таблица 1. Когнитивные функции (по DSM-V)

Таблица 2. Диагностические критерии умеренного и выраженного нейрокогнитивного расстройства по DSM-V

Таблица 3. Классификация когнитивных нарушений по степени тяжести [5]

Таблица 4. Диагностические критерии депрессии по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Рис. 1. Прирост суммы баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций на фоне терапии Пронораном (группа А), пирацетамом (группа Б), гинкго билоба (группа В) и винпоцетином (группа Г)

Рис. 2. Динамика субъективных неврологических симптомов на фоне терапии Пронораном (р < 0,05)

Около 90% площади коры головного мозга человека участвует в познавательной деятельности. Поэтому большинство неврологических заболеваний с заинтересованностью головного мозга сопровождаются теми или иными когнитивными расстройствами. Обычно они сочетаются с изменениями в эмоционально-поведенческой сфере, будучи объединенными общим патоморфологическим и патофизиологическим субстратом. Практикующему неврологу необходимо оценивать наличие и особенности когнитивных и других нервно-психических нарушений и учитывать эту информацию при синдромальной, топической и нозологической диагностике заболевания нервной системы.

Нарушения когнитивных функций имеют не меньшее значение для клиницистов других врачебных специальностей. Органом-мишенью многих соматических заболеваний, в частности широко распространенных в пожилом возрасте заболеваний сердечно-сосудистой системы, является головной мозг. Оценка состояния головного мозга в таком случае исключительно важна для оценки эффективности контроля основного заболевания и выбора терапевтической тактики.

Наличие когнитивных нарушений крайне негативно влияет на качество жизни пациента и его ближайших родственников, затрудняет лечение сопутствующих заболеваний и проведение реабилитационных мероприятий. Поэтому очень важным представляются своевременная диагностика и максимально раннее начало терапии имеющихся когнитивных расстройств.

Определение и классификация когнитивных нарушений

Согласно последнему пересмотру международных рекомендаций по диагностике психических расстройств (Diagnostic and statistical manual of mental diseases – DSM-V), к когнитивным расстройствам относится снижение по сравнению с преморбидным уровнем одной или нескольких высших мозговых функций, обеспечивающих процессы восприятия, сохранения, преобразования и передачи информации (табл. 1) [1].

Важно не только установить когнитивное снижение и провести его качественный анализ, но и количественно оценить выраженность имеющихся расстройств. Известно, что некоторые лекарственные препараты, эффективные при выраженных когнитивных расстройствах (деменциях), в значительно меньшей степени влияют на когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции. Вероятно, это связано с различными нейрохимическими изменениями, которые отмечаются на ранних и более поздних этапах патологического процесса [2–4].

Деменция (или, согласно DSM-V, выраженное нейрокогнитивное расстройство) характеризуется значительной выраженностью нарушений высших мозговых функций, которые препятствуют нормальному функционированию пациента. При деменциях из-за выраженных когнитивных расстройств пациент хотя бы частично лишен независимости и нуждается в посторонней помощи в самых обычных жизненных ситуациях (например, при ориентировании на местности, совершении покупок в магазине) (табл. 2) [1].

В лечении пациентов с выраженными когнитивными расстройствами приоритет следует отдавать препаратам с симптоматическим эффектом, которые позволяют уменьшить выраженность расстройств и тем самым повысить качество жизни пациентов и их родственников.

Диагноз недементных когнитивных нарушений устанавливается в тех случаях, когда, несмотря на имеющийся интеллектуальный дефект, пациент сохраняет самостоятельность в повседневной жизни. При этом пациент может ощущать некоторые трудности при умственной работе, что отражается в жалобах. Однако пациент преодолевает эти трудности, не прибегая к помощи со стороны (табл. 2) [1]. В лечении пациентов с недементными когнитивными расстройствами следует не только использовать симптоматическую терапию, но и проводить мероприятия по профилактике деменции.

Согласно классификации академика Н.Н. Яхно, недементные когнитивные расстройства разделяются на легкие и умеренные (табл. 3) [5]. При этом пациенты с умеренными нарушениями могут испытывать затруднения в наиболее сложных и непривычных для пациента видах деятельности. В то же время пациенты с легкими нарушениями полностью независимы и самостоятельны во всех видах активности, в том числе и самой сложной.

Последние годы возрастает внимание неврологов, психиатров и представителей других нейронаук к еще более ранней стадии когнитивной недостаточности – так называемым субъективным когнитивным нарушениям. Формулировка «субъективные когнитивные нарушения» (субъективные нарушения памяти, жалобы когнитивного характера) в настоящее время широко используется как в научной литературе, так и в повседневной клинической практике в качестве самостоятельного диагноза. Этот диагноз выставляется, если имеются жалобы когнитивного характера, в то время как результаты объективных когнитивных тестов остаются в пределах возрастной нормы.

Больные могут высказывать жалобы на повышенную забывчивость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе, иногда – трудности подбора нужного слова в разговоре. Указанные жалобы представляют собой весьма актуальную для пациента проблему, которая может послужить самостоятельным или главным поводом для обращения к врачу. В то же время применение стандартных когнитивных тестов не выявляет каких-либо существенных отклонений от принятых нормативов. Пациенты с субъективными когнитивными расстройствами полностью сохраняют независимость в повседневной жизни. Когнитивные трудности также незаметны со стороны: родственники, сослуживцы и другие лица всегда оценивают когнитивные способности пациента как вполне сохранные.

В настоящее время известны следующие международные диагностические критерии (2014) синдрома субъективных когнитивных нарушений [6]:

• жалобы пациента на стойкое ухудшение по сравнению с прошлым умственной работоспособности, возникшее без видимой причины;

• отсутствие каких-либо отклонений от возрастной нормы по данным когнитивных тестов, используемых для диагностики болезни Альцгеймера и других дементирующих заболеваний;

• когнитивные жалобы не связаны с каким-либо установленным диагнозом неврологического, психиатрического заболевания или интоксикацией.

Диссоциация между жалобами пациентов, результатами тестирования и повседневным функционированием пациентов ставит закономерные вопросы об истинной природе жалоб. Эти вопросы пока далеки от своего разрешения и активно изучаются. На современном этапе научных знаний складывается впечатление, что пациенты с субъективными когнитивными нарушениями представляют собой весьма гетерогенную группу, в которую входят как пациенты с наиболее ранними стадиями дементирующего процесса, так и пациенты с расстройствами тревожно-депрессивного и ипохондрического спектра.

В некоторых случаях преимущественно субъективный характер нарушений объясняется методологическими трудностями объективизации когнитивного статуса. В настоящее время отсутствуют общепринятые рекомендации по использованию конкретных методик для диагностики деменции или недементных когнитивных нарушений. Поэтому на практике используются тесты различной степени чувствительности, специфичности и воспроизводимости. Использование тестов с низкой чувствительностью будет приводить к недостаточной диагностике легких и умеренных когнитивных нарушений и к избыточной диагностике так называемых субъективных нарушений.

Диагноз «субъективные когнитивные нарушения» часто получают пациенты с высоким преморбидным интеллектуальным уровнем. Сниженные в результате церебрального заболевания когнитивные функции по сравнению с индивидуальной нормой длительное время формально будут находиться в пределах среднестатистического норматива. Следовательно, когнитивное снижение может длительное время оставаться формально неподтвержденным, иначе говоря, «субъективным».

Жалобы когнитивного характера могут быть обусловлены тревожно-депрессивными расстройствами в отсутствие органического церебрального заболевания. Так, пациентов с высоким уровнем тревоги будет чрезмерно беспокоить незначительная ситуационно обусловленная забывчивость. В этом случае причиной обращения к врачу становятся такие широко распространенные, в том числе среди здоровых лиц, жалобы, как «не помню, зачем пришел в комнату», «не помню, что куда положил», «не узнал знакомого человека или не вспомнил его фамилию» и др.

Однако наибольший исследовательский интерес в гетерогенной группе пациентов с субъективными когнитивными нарушениями вызывают пациенты со снижением толерантности к умственным нагрузкам, поскольку указанный патологический феномен может действительно быть наиболее ранним клиническим проявлением дементирующего процесса. Как известно, на самых начальных стадиях нейродегенеративного или цереброваскулярного заболевания клиническая симптоматика может отсутствовать, несмотря на наличие органического поражения мозга, иногда значительного. Это объясняется так называемым церебральным резервом, то есть компенсаторными возможностями головного мозга. Наличие таких возможностей будет приводить к ложноотрицательному результату тестирования. В то же время в повседневной жизни пациент может испытывать затруднения в особых условиях, когда церебральный резерв истощается и не может преодолеть возникающие трудности, например в состоянии утомления или эмоционального стресса. В настоящее время в мире весьма активно ведутся разработки методологии «интеллектуальный тредмилл». Она позволит оценить степень толерантности к повышенным умственным нагрузкам, которая может снижаться до развития клинически очерченных когнитивных расстройств.

Международные исследования свидетельствуют, что риск развития дементирующих заболеваний среди пациентов с субъективными когнитивными нарушениями достоверно выше, чем в среднем в популяции [6]. Поэтому даже изолированные жалобы, не подтвержденные когнитивными тестами, не должны оставаться без внимания лечащих врачей. Они не могут служить основанием для какого-либо определенного клинического диагноза, но их наличие является показанием для активной профилактики, в первую очередь немедикаментозной (умственная и физическая активность, оптимизация питания и образа жизни).

Диагностика умеренных когнитивных нарушений

Как следует из приведенных выше критериев (табл. 2), диагностика синдрома умеренных нейрокогнитивных нарушений базируется, во-первых, на жалобах пациентов и/или их родственников, во-вторых, на объективных результатах тестирования. При этом следует учитывать, что жалобы когнитивного характера далеко не всегда прямолинейны. Обычно на снижение памяти или повышенную забывчивость жалуются пациенты с так называемым амнестическим типом синдрома умеренных нейрокогнитивных нарушений, у которых в когнитивном статусе преобладают прогрессирующие мнестические расстройства. У таких пациентов в будущем чаще всего устанавливается болезнь Альцгеймера. Однако, по данным анализа специализированного амбулаторного приема пациентов с когнитивными нарушениями, самой частой причиной синдрома умеренных когнитивных нарушений является цереброваскулярная патология. Так, опыт первой российской клиники нарушений памяти свидетельствует, что дисциркуляторная энцефалопатия или последствия острых нарушений мозгового кровообращения обусловливают 68% умеренных когнитивных нарушений [7].

Сосудистые когнитивные нарушения в большинстве случаев относятся к так называемому подкорково-лобному типу. При этом память на текущие события и события жизни практически не страдает, а в когнитивном статусе преобладают снижение концентрации внимания и темпа познавательной деятельности (брадифрения), нарушение управляющих лобных функций (планирование и контроль). Характерной особенностью является также частое сочетание когнитивных и эмоцио­нально-поведенческих нарушений: депрессии, апатии или аффективной лабильности. Следует подчеркнуть, что эмоционально-поведенческие расстройства при хронической сосудистой мозговой недостаточности носят органический характер и вызываются тем же поражением головного мозга (дисфункция фронто-стриарных связей), что и когнитивные нарушения. Коморбидность сосудистой депрессии и сосудистых когнитивных нарушений составляет не менее 80% [8–11].

Пациенты с сосудистыми когнитивными расстройствами редко жалуются на забывчивость, так как память у них относительно сохранна. В структуре жалоб доминируют так называемые субъективные неврологические симптомы: головная боль, несистемное головокружение, шум и тяжесть в голове, повышенная утомляемость, нарушения сна. Указанные симптомы достаточно типичны для начальных стадий дисциркуляторной энцефалопатии и в недалеком прошлом рассматривались как важный признак хронического ишемического поражения голов­ного мозга. В настоящее время очевидно, что головная боль, головокружение и другие неприятные ощущения в голове не могут быть непосредственным результатом церебральной ишемии. Патогенез субъективных неврологических симптомов более сложен и связан в первую очередь с имеющимися когнитивными, эмоциональными и двигательными расстройствами. Так, головная боль чаще всего имеет характер головной боли напряжения, которая, как известно, практически всегда обусловлена тревогой и/или депрессией. Эмоциональную причину также имеют нарушения сна. Повышенная утомляемость может как быть признаком депрессии (табл. 4), так и отражать снижение умственной работоспособности. В последнем случае данная жалоба есть субъективный эквивалент когнитивных расстройств. Головокружение при хронической недостаточности мозгового кровообращения обычно носит несистемный характер и описывается как чувство неустойчивости при ходьбе. За этим ощущением, как правило, стоят реальные нарушения равновесия вследствие поражения фронто-стриарных и фронто-церебеллярных связей.

Субъективные неврологические симптомы почти всегда присутствуют на начальных стадиях хронической сосудистой мозговой недостаточности. Они не могут быть основанием для диагноза, но должны заставить врача заподозрить хроническое цереброваскулярное заболевание. Для подтверждения диагноза необходима тщательная оценка когнитивного и эмоционального статуса с помощью объективных методик. На стадии умеренных (недементных) когнитивных расстройств следует использовать наиболее чувствительные методики, например Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций [12].

Патогенетическая и симптоматическая терапия недементных когнитивных нарушений

На сегодняшний день окончательно не выработан единый общепризнанный протокол ведения пациентов с когнитивными нарушениями, не достигающими выраженности деменции. Многие международные исследования не смогли продемонстрировать, что фармакотерапия такими препаратами, как ингибиторы ацетилхолинэстеразы, пирацетам, нестероидные противовоспалительные средства, предотвращает или снижает риск развития деменции [2–4]. В то же время в тех же работах была показана способность некоторых из указанных выше лекарственных препаратов уменьшать выраженность симптоматики у пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений.

Эмпирически в повседневной клинической практике в настоящее время широко используются вазотропные и нейрометаболические лекарственные средства, дофаминергический и норадренергический препарат пирибедил (Проноран) и блокаторы NMDA-рецепторов.

Результаты ряда крупных исследований и опыт практического применения свидетельствуют о клинической эффективности препарата пирибедил (Проноран). Проноран имеет комплексный механизм действия: он стимулирует постсинаптические D₂/D₃-рецепторы к дофамину и блокирует пресинаптические альфа-адренорецепторы. При этом блокада пресинаптических адренорецепторов ведет к увеличению церебральной норадренергической активности. Таким образом, на фоне применения данного лекарственного средства увеличивается активность двух церебральных нейротрансмиттерных систем: дофаминергической и норадренергической. Обе эти системы непосредственно вовлечены в познавательную деятельность. При этом считается, что дофаминергическая стимуляция префронтальной коры опосредованно через мезокортикальный дофаминергический путь играет важную роль в процессах внимания и обеспечивает интеллектуальную гибкость, то есть способность менять парадигму поведения. Норадренергическая активация важна для процессов запоминания и воспроизведения информации, поскольку обеспечивает оптимальный для мнестической деятельности уровень концентрации внимания и мотивации. С возрастом снижаются синтез и активность как дофамина, так и норадреналина. Поэтому коррекция указанных нейротрансмиттерных нарушений на фоне применения Пронорана способствует уменьшению выраженности ассоциированных с возрастом нарушений внимания и памяти. Кроме того, благодаря адреноблокирующему и дофамин­ергическому действию Проноран оказывает также благоприятный вазотропный эффект, что создает дополнительные преимущества при когнитивных нарушениях сосудистой этиологии [13–16].

В клинической практике Проноран используется для лечения легких и умеренных когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции, у пациентов старше 50 лет. Препарат может назначаться как при сосудистых когнитивных нарушениях, так и на начальных стадиях нейродегенеративного процесса. По данному показанию было выполнено большое число клинических исследований, в том числе с использованием двойного слепого метода. Так, во Франции в 1980-е гг. проведено 14 клинических исследований, в которых принимало участие более 7 тыс. пациентов с недементными когнитивными нарушениями. Было показано, что Проноран способствует достоверному улучшению показателей памяти, концентрации внимания и интеллектуальной гибкости, то есть способности изменять парадигму поведения в зависимости от внешних условий [17, 18]. В 2001 г. клиническая эффективность Пронорана была вновь продемонстрирована в работе D. Nagaradja и S. Jayashree. Авторы использовали Проноран при синдроме умеренных когнитивных нарушений в соответствии с современными диагностическими критериями. Было показано, что на фоне исследуемого препарата отмечается более чем двукратное увеличение частоты когнитивного улучшения по краткой шкале оценки психического статуса по сравнению с плацебо, что имело статистически и клинически значимый характер [19].

В настоящее время российские специалисты также имеют значительный опыт использования Пронорана у пациентов с когнитивными нарушениями, не достигающими выраженности деменции. Так, в рамках исследования ПРОМЕТЕЙ Проноран получали 574 пациента из 33 городов 30 регионов России, из них 336 женщин и 207 мужчин, в возрасте от 60 до 89 лет (средний возраст 69,5 ± 5,5 года) с легкими или умеренными когнитивными расстройствами. Для лечения отбирались пациенты с жалобами когнитивного характера, которые набирали 25–27 баллов по краткой шкале оценки психического статуса или выполняли с ошибками тест рисования часов, но не соответствовали диагностическим критериям деменции. На фоне терапии было зафиксировано статистически значимое улучшение когнитивных функций, которое отмечалось уже на шестой неделе лечения и в дальнейшем возрастало вплоть до окончания 12-недельного наблюдения. При этом одна часть пациентов получала монотерапию Пронораном, а другая часть – Проноран в комбинации с вазотропными и/или нейрометаболическими препаратами. Достоверной разницы между указанными группами пациентов показано не было, то есть комбинация Пронорана с вазотропной и нейрометаболической терапией не имела преимуществ перед монотерапией исследуемым препаратом [20, 21].

В рамках наиболее крупного российского несравнительного исследования терапию Пронораном получали более 2 тыс. пациентов в возрасте от 50 до 94 лет (средний возраст 64,9 ± 8,3 года) с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия первой или второй стадии» и с легкими или умеренными когнитивными нарушениями. Все пациенты принимали Проноран в течение трех месяцев. По мнению лечащих врачей, в 2/3 случаев отмечалось значительное или умеренное улучшение когнитивных и других неврологических функций [22].

По некоторым данным, величина терапевтического эффекта дофамин- и норадренергической терапии в отношении недементных когнитивных расстройств может быть больше, чем у других активно используемых в клинической практике вазотропных и нейрометаболических препаратов. В исследовании ФУЭТЕ наблюдались 189 пациентов, из них 139 женщин и 57 мужчин, в возрасте от 42 до 82 лет (средний возраст 63,6 ± 8,5 года) с когнитивными расстройствами, не достигающими выраженности деменции, на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Лечение пациентов проводилось различными препаратами, при этом представители терапевтических групп не отличались по возрасту, уровню образования и клиническим особенностям основного заболевания. На фоне проводимой терапии отмечался регресс как субъективных, так и объективных когнитивных расстройств во всех сравниваемых терапевтических группах. При этом выраженность субъективного улучшения и объективная динамика когнитивных тестов на фоне применения Пронорана после двух месяцев терапии были достоверно больше по сравнению с вазотропной и нейрометаболической терапией (рис. 1) [23].

Регресс когнитивных расстройств, по данным специальных тестов, является главным критерием эффективности проводимой терапии. Однако, как уже отмечалось выше, многие пациенты с умеренными когнитивными нарушениями, в первую очередь сосудистой природы, предъявляют также жалобы на головную боль, несистемное головокружение, шум, тяжесть или иные неприятные ощущения в голове, повышенную утомляемость и нарушения сна. Эти жалобы имеют одну природу и связаны как с когнитивной недостаточностью, так и с изменениями в эмоциональном статусе пациентов на начальной стадии хронической сосудистой мозговой недостаточности. Они существенно снижают качество жизни пациентов и часто являются основной причиной обращения к неврологу. Поэтому динамика субъективных неврологических симптомов у пациентов с синдромом умеренных нейрокогнитивных нарушений сосудистой этиологии на фоне проводимой терапии крайне важна для оценки значимости клинического эффекта и степени влияния терапии на повседневную жизнь пациентов. Регресс субъективных неврологических симптомов в наибольшей степени способствует приверженности терапии.

В исследовании Н.Н. Яхно и соавт. (2006) 29 пациентов с диагнозом «умеренные когнитивные нарушения» на фоне дисциркуляторной энцефалопатии первой-второй стадии получали Проноран в течение трех месяцев [24]. При этом не использовались какие-либо другие вазотропные или нейрометаболические препараты. На фоне лечения Пронораном достоверно уменьшались частота и выраженность головной боли, головокружения, утомляемости и субъективного ощущения забывчивости (рис. 2). Об ослаблении субъективных неврологических симптомов на фоне применения Пронорана сообщали и другие авторы [17, 18]. Таким образом, дофамин- и норадренергическая терапия способствует значительному улучшению самочувствия пациентов, а следовательно, повышает качество жизни и приверженность проводимым лечебным мероприятиям.

Можно резюмировать, что к настоящему времени Проноран зарекомендовал себя как эффективное лекарственное средство, улучшающее когнитивные способности и самочувствие у пациентов с начальными стадиями органических церебральных заболеваний без деменции. В отличие от болезни Паркинсона, при которой используются существенно большие дозы, при недементных когнитивных нарушениях Проноран назначается в дозе 50 мг/сут один раз в день. Рекомендуемая длительность терапии – не менее трех месяцев.

Функциональные нарушения памяти и внимания

Распространённые жалобы пациентов, имеющих данные проблемы, представлены ниже. Многие из них могут наблюдаться каждый день, некоторые возникают чаще, чем обычно.

• Я поднимаюсь по лестнице или иду в другую комнату и не могу вспомнить зачем
• Я постоянно теряю мой кошелек/ключи
• Я теряю нить/суть разговора
• Я не могу вспомнить, как доехать на автомобиле домой
• Когда я беру книгу, я не могу вспомнить, где я остановился
• Я забывая, куда я ходил на выходных и что я делаю каждый день
• Я легко могу забыть о встрече или поздравить кого-то с днем рождения

Так же как и в отношении других функциональных симптомов, только специалист может решить, являются ли они проявлением органического заболевания или нет.

Однако часто такого рода симптомы вовсе не являются показателем нарушений памяти. Они возникают, в основном, вследствие плохой концентрации внимания или рассеянности. Это значит, что вам трудно сконцентрироваться на чем-то, возможно, из-за усталости, отвлеченности другими мыслями, в результате вы не запоминаете некоторые вещи.

Таким образом, когда вы поднимаетесь по лестнице, вы не можете «удержать в памяти» цель вашего движения, потому что ваша боль, или слабость, или паралич мешают вам сконцентрироваться.
Пациенты, которые отмечают у себя эти симптомы, отмечают, что раньше у них была память выше среднего уровня. В то время как люди, склонные к природной рассеянности, отмечают эти симптомы реже.
Иногда такие симптомы становятся причиной беспокойства, особенно, если кто-то в вашей семье страдал деменцией или старческим слабоумием.

Мысли и беспокойство о нарушении памяти только усугубляют данное состояние. Большинство функций головного мозга, такие как движения или процесс засыпания лучше осуществляются, если не стараться слишком сильно контролировать их работу (например, когда мы не задумываемся о работе наших ног во время ходьбы, то ходим быстро и не спотыкаемся. Напротив, если контролировать работу каждого шага, то получатся медленные движения).

Нарушения внимания — очень распространенные симптомы депрессии и тревоги, поэтому можно сказать, что в данной ситуации формируется порочный круг из этих симптомов.

Возможно полезным будет знать о распространении симптомов нарушения памяти среди населения. Вот некоторые цифры среди здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет

Публикации в СМИ

Вторая половина XX века характеризовалась значительными изменениями структуры населения. Подъем экономического и социального уровня жизни, достижения в здравоохранении и изменение образа жизни людей в экономически развитых странах привели к существенному увеличению средней продолжительности жизни, а, следовательно, к увеличению числа лиц пожилого и старческого возраста.

По статистическим данным, в 2000 году в мире проживало около 400 миллионов человек в возрасте 65 лет и старше. Ожидается, что в ближайшем будущем тенденция к «постарению населения» экономически развитых стран будет сохраняться. Для клиницистов указанные демографические тенденции повышают актуальность гериатрической проблематики.

Уже сегодня среди обращающихся за медицинской помощью не менее половины составляют пожилые лица. Сегодня врачам различных специальностей необходимо знать и учитывать в своей практической деятельности те физиологические и психологические особенности, которые характеризуют пожилых людей.

Почти три четверти из них жалуются на повышенную забывчивость и снижение умственной работоспособности. Причины когнитивной дисфункции в этом возрасте многообразны. Изменения со стороны высших мозговых функций развиваются как следствие естественных инволютивных изменений головного мозга, так и в результате различных соматических, неврологических и психических заболеваний, характерных для пожилого возраста.

Когнитивные расстройства существенно снижают качество их жизни. Между тем, современные методы терапии в большинстве случаев позволяют уменьшить выраженность имеющихся нарушений, увеличить продолжительность активной жизни и отсрочить наступление зависимости от окружающих.

Все это диктует необходимость внимательного отношения клиницистов к вопросам диагностики и дифференциальной диагностики когнитивных расстройств в пожилом возрасте, правильного ведения пациентов с данным видом психических нарушений.

Этиология когнитивных нарушений в пожилом возрасте

Существует несколько десятков заболеваний, в рамках которых закономерно развиваются нарушения когнитивных функций. Самым распространенным из них является болезнь Альцгеймера (БА), которая развивается у 5–15% людей этого контингента. Это заболевание было названо по имени австрийского психиатра Алоиса Альцгеймера, который впервые описал клинические и морфологические особенности слабоумия у 54-летней пациентки.

Долгое время БА считалась относительно редкой болезнью с дебютом в среднем возрасте, а большинство случаев старческого слабоумия расценивалось как результат снижения мозгового кровотока («атеросклеротическая деменция»). Однако в 50–60-х годах двадцатого века было показано, что снижение мозгового кровотока, в действительности, является вторичным по отношению к атрофическому процессу.

Также было показано морфологическое единство так называемого «пресенильного» и «сенильного» слабоумия. БА является заболеванием многофакторной этиологии. Несомненно, существует генетическая предрасположенность к развитию данного заболевания, хотя в общей популяции семейные формы встречаются реже спорадических. Патогенез этого заболевания сложен и не до конца изучен.

 Сегодня большинство исследователей центральную роль отводят накоплению в паренхиме головного мозга патологического белка (так называемого, бетаамилоида), который обладает токсическими свойствами в отношении нейронов. При этом накопление начинается определяться за 10–15 лет и более до появления первых клинических признаков заболевания.

Второй по частоте причиной когнитивных нарушений в пожилом возрасте являются цереброваскулярные расстройства, в основе которых лежат такие широко распространенные в пожилом возрасте патологические состояния, как атеросклероз церебральных сосудов, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма с высоким риском тромбоэмболии в головной мозг и другие сердечно сосудистые заболевания.

Указанные этиологические факторы могут приводить как в повторным острым нарушениям мозгового кровообращения, так и к хронической ишемии головного мозга.
Нередко клинические и морфологические признаки БА и сосудистой мозговой недостаточности сосуществуют у одного и того жепациента. В таких случаях говорят о смешанной, сосудисто-дегенеративной этиологии когнитивных расстройств.

В настоящее время активно обсуждаются причины частого сочетания двух основных этиологических форм. Предполагается, что это сочетание не является случайным. Сегодня доказано, что сосудистая мозговая недостаточность является самостоятельным фактором риска БА.

Более редкими причинами когнитивных нарушений в пожилом возрасте являются другие дегенеративные заболевания ЦНС (болезнь Пика, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона и другие заболевания), черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, нейроинфекции, нормотензивная гидроцефалия…

Большинство заболеваний, в клинической картине которых отмечаются когнитивные нарушения, начинаются в пожилом возрасте. Однако неправильно было бы рассматривать возраст как причину заболеваний головного мозга. Хорошо известно, что многие пожилые люди не уступают лицам молодого и среднего возраста по возможностям памяти и интеллекта. Возраст сам по себе может рассматриваться как причина относительно небольшого и непрогрессирующего ухудшения в некоторых когнитивных сферах.

При этом наиболее уязвимы так называемые «динамические» функции: быстрота реакции на внешние стимулы, способность к длительной концентрации внимания, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Эти психологические факты следует принимать во внимание при организации трудовой деятельности лиц пожилого
возраста.

В то же время память на события жизни, общие знания, словарный запас, аналитические способности, восприятие и речь меняются с возрастом незначительно. Поэтому, появление в пожилом возрасте клинически отчетливых нарушений указанных функций, прогрессирующая забывчивость на текущие события и события жизни, утрата профессиональной или социальной
компетентности должны всегда рассматриваться как патологические признаки.

Синдромы когнитивных нарушений

Наиболее тяжелой формой является деменция. Деменция (слабоумие) – это приобретенные в результате органического заболевания головного мозга устойчивые нарушения памяти и других высших психических функций. Как видно из этого определения, при постановке клинического диагноза «деменция» учитываются как качественные характеристики дефекта высших мозговых функций, так и его выраженность.

Распространенность деменции в европейских странах и в Северной Америке составляет от 5% лиц возрастного диапазона 65–70 лет до 25% лиц старше 80 лет. При деменции, связанной с БА, в клинической картине доминируют нарушения памяти. На первых этапах заболевания мнестические нарушения носят характер небольшой забывчивости на текущие события.

В дальнейшем присоединяются трудности воспроизведения более отдаленных событий жизни. Самыми устойчивыми оказываются воспоминания детства и молодости. Как правило, несколько позже к нарушениям памяти при БА присоединяются нарушения других когнитивных функций. Наиболее типичными являются нарушения пространственной ориентировки и речи.

На развернутых стадиях болезни пациенты закономерно утрачивают независимость и самостоятельность, не могут пользоваться бытовой техникой, начинают нуждаться в посторонней помощи при одевании, еде, выполнении гигиенических процедур. Нередко возникают психические расстройства в виде повышенной подозрительности, галлюцинаций, бесцельной двигательной активности, нарушения цикла «сон-бодрствование».

В типичных случаях от первых проявлений забывчивости до стадии тяжелой деменции при БА проходит 7–10 лет. Однако, в случае начала заболевания в возрасте до 60 лет распад личности может произойти значительно быстрее. Клиническая картина второй по частоте встречаемости форме деменции – сосудистой деменции – существенно отличается от БА.

Нарушения памяти могут порой быть выражены в относительно небольшой степени. Более характерны замедленность интеллектуальных процессов, быстрая утомляемость, снижение критики, эмоциональная лабильность. Важной отличительной особенностью является очаговая неврологическая симптоматика в виде рефлексоворального автоматизма, нарушения ходьбы, повышения сухожильных рефлексов, недержания мочи.

Если пациент имеет инсульты в анамнезе, локализация и объем повреждения мозговой ткани оказывает непосредственное влияние на характер когнитивных очаговых неврологических симптомов.

Деменция является результатом длительного прогрессирования дегенеративных или сосудистых заболеваний головного мозга. Клинически очерченная симптоматика формируется еще до возникновения дезадаптации пациента в повседневной жизни, то есть до возникновения деменции в строгом значении этого термина. Очевидно, что целесообразна диагностика на додементных стадиях заболеваний головного мозга, когда терапевтические мероприятия могут отсрочить, а, в идеале, предотвратить развитие деменции.

В 1997 году для обозначения преддементных стадий болезни Альцгеймера был предложен термин «умеренные когнитивные нарушения». Затем эта формулировка стала употребляться более широко, а именно при когнитивных нарушениях различной этиологии, не достигающих стадии деменции. Современное определение умеренных когнитивных нарушений (УКН) помещает данный синдром между естественными возрастными изменениями когнитивных функций, с одной стороны, и деменцией, с другой.

Диагноз УКН был включен в последний пересмотр Международной классификации болезней (МКБ10). Термин «Умеренное когнитивное расстройство» может использоваться как самостоятельная диагностическая позиция в тех случаях, когда на первый план клинической картины выходят превосходящие возрастную норму когнитивные нарушения, которые, однако, не приводят к утрате самостоятельности и независимости.

Как и деменция, УКН является полиэтиологическим синдромом, причиной которого могут быть различные заболевания головного мозга. Большинство заболеваний головного мозга сопровождаются как когнитивными, так и двигательными или чувствительными нарушениями. Последние подтверждают наличие органического заболевания головного мозга, а, следовательно, патологический характер нарушений когнитивных функций.

Исключение составляет болезнь Альцгеймера (БА). Как отмечалось выше, очаговая неврологическая симптоматика на ранних стадиях БА отсутствует. Поэтому дифференциальный диагноз между возрастными нарушениями и начальными признаками БА базируется, главным образом, на анализе особенностей когнитивных расстройств. В пользу начинающейся БА свидетельствуют также быстро прогрессирующий характер когнитивных расстройств, отягощенный семейный анамнез по деменциям, атрофия гиппокампа при РТ исследовании.

Как и при деменциях, клиническая картина УКН определяется нозологической формой, лежащей в основе когнитивных расстройств. Принято выделять три основных клинических варианта синдрома УКН:

• • амнестический вариант УКН. При этом в клинической картине преобладают нарушения памяти, которые носят постепенно прогрессирующий характер. Является наиболее часто встречаемым клиническим вариантом обсуждаемого синдрома. Динамическое наблюдение за пациентами с данным вариантом УКН показывает, что в дальнейшем у них, как правило, развивается развернутая клиническая картина болезни Альцгеймера.
• • УКН с множественной когнитовной недостаточностью. Характеризуется наличием сочетанного поражения нескольких когнитивных функций: памяти, пространственной ориентировки, интеллектуальных операций и др. Данный тип УКН может отмечаться на начальных стадиях различных заболеваний головного мозга, например, при сосудистой мозговой недостаточности и заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (например, болезни Паркинсона).
• • УКН с нарушениями одной когнитивной функции при сохранности памяти. Описаны варианты данного синдрома с преобладанием нарушений речи или праксиса. Как правило, данные нарушения отмечаются на ранних стадиях достаточно редких неврологических заболеваний, таких как первично прогрессирующая афазия и кортико-базальная дегенерация. На этой стадии когнитивные нарушения не вызывают дезадаптации в повседневной жизни, но, тем не менее, являются клинически очерченным синдромом, который выявляется как с помощью специальных (нейропсихологических) методов исследования,так и в обычной беседе с больным и его родственниками.

В ряде исследований, в том числе в нашей клинике, было показано, что до формирования синдрома УКН возможно выявление отдельных клинически значимых когнитивных симптомов. Поэтому мы считаем, что, наряду с умеренными, целесообразно выделять также лёгкие когнитивные нарушения. В патогенезе лёгких когнитивных нарушений важное значение имеют собственно возрастные изменения когнитивных способностей, о которых уже говорилось выше, и другие причины.

Следует отметить, что выраженность возрастных изменений когнитивных функций индивидуальна. Лёгкие когнитивные расстройства часто возникают и в более молодом возрасте при различных заболеваниях головного мозга, являясь клиническим признаком очагового или распространенного поражения мозга. Их выявление и коррекция, наряду с другими неврологическими нарушениями, повышает качество жизни пациента и позволяет предупреждать или замедлять развитие более тяжелых когнитивных нарушений.

Объективизация когнитивных нарушений

Диагноз когнитивных нарушений базируется на анализе жалоб больного, беседе с ним и его родственниками для выявления характерных клинических симптомов и применении нейропсихологических тестов. Жалобы на снижение памяти и умственной работоспособности являются тем, что приводит пациента к врачу.

Однако жалобы пациента являются наиболее ненадежным диагностическим признаком когнитивных нарушений. Общеизвестно, что самооценка когнитивных способностей находится в тесной связи с эмоциональным состоянием пациента. Лица с расстройствами тревожно-депрессивного ряда нередко склонны преувеличивать выраженность нарушений.

Регулярно в клинической практике встречаются ситуации, когда жалобы пациента на плохую память не подтверждаются объективными методами исследования. Для подтверждения когнитивных нарушений используются клинические и нейропсихологические методы исследования. Последние представляют собой различного рода тесты и пробы на ориентацию в месте и времени, запоминание и воспроизведение слов и рисунков, пересказ текста, обобщение, трактовку пословиц…

Для оценки пространственной ориентации широко используется тест рисования часов: пациента просят на листе нелинованной бумаги нарисовать круглые часы со стрелками, которые показывают заданное врачом время. Некоторые методики, такие как краткая шкала оценки психического статуса, были специально разработаны для гериатрических пациентов и хорошо себя зарекомендовали в клинической практике.

Часто жалобы пациента на повышенную забывчивость не подтверждаются результатами объективного исследования. В этих случаях следует тщательно оценить эмоциональное состояние пациента, поскольку субъективное ощущение снижения памяти является весьма характерным симптомом депрессии.

В других случаях отрицательный результат нейропсихологических тестов связан с незначительной выраженностью когнитивных нарушений. Поэтому пациенты с жалобами на снижение памяти нуждаются в наблюдении и повторных исследованиях даже при отсутствии объективного подтверждения когнитивных расстройств.

Обследование пациентов с когнитивными нарушениями

Как уже говорилось выше, диагноз когнитивных нарушений является синдромальным и требует всестороннего клинического и инструментального обследования для установления причины нарушений. В первую очередь следует исключать так называемые обратимые формы когнитивных нарушений. Последние развиваются, в частности, при системных дисметаболических расстройствах.

Поэтому, наличие у больного когнитивных нарушений требует и полноценного исследования соматического статуса, а также исследования биохимических показателей крови, уровня тиреоидных гормонов, при возможности – концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты.

Обратимыми являются также нарушения, связанные с депрессией. Эмоциональные нарушения могут вызывать как субъективные, так и объективные когнитивные расстройства. Поэтому следует внимательно оценивать эмоциональное состояние. Когнитивные и эмоциональные нарушения могут представлять собой параллельные состояния или быть разными проявлениями общего патологического процесса (например, патологии лобных долей головного мозга).

Так или иначе, наличие депрессии требует назначения антидепрессантов. Следует избегать препаратов с выраженным холинолитическим эффектом, например, таких как амитриптилин, поскольку подобные препараты могут оказывать негативное влияние на когнитивные
способности пожилых лиц. Напротив, современные антидепрессанты из группы селективных ингибиторовобратного захвата серотонина способствуют уменьшению выраженности когнитивных нарушений.

Прогрессирующий характер когнитивных расстройств является показанием для проведения нейровизуализации: компьютерной рентгеновской или, предпочтительнее, магнитно-резонансной томографии головного мозга. Это обеспечивает, во-первых, исключение других причин деменции, например, опухоли головного мозга или нормотензивной гидроцефалии. Очевидно, что
данные состояния требуют особого подхода к лечению.

Во-вторых, с помощью нейровизуализации можно получить информацию, имеющую диагностическое значение для определения нозологической формы когнитивных нарушений. Так, признаком, характерным для БА, является атрофия гиппокампа, а при сосудистых когнитивных нарушениях
закономерно встречаются ишемические изменения серого и белого вещества головного мозга.

Принципы ведения когнитивных расстройств

Терапия когнитивных расстройств преследует две основные цели: профилактику нарастания выраженности когнитивных нарушений и уменьшение выраженности уже имеющихся нарушений. Основные мероприятия, необходимые при лечении, таковы:

• диагностика и коррекция дисметаболических нарушений, которые сами по себе могут быть причиной когнитивных расстройств или усугублять нарушения, связанные со структурным поражением головного мозга;
• оценка эмоционального статуса и, по показаниям, лечение депрессии;
• лечение имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, что имеет патогенетическое значение как при сосудистых когнитивных нарушениях, так и при БА, а также лечение других соматических расстройств;
• применение нейропротекторных препаратов. Под «нейропротекторными» препаратами понимаются лекарственные средства, которые способствуют увеличению выживаемости нейронов в условиях различных патологических воздействий, например, в условиях гипоксии. Теоретически применение нейропротекторных препаратов способствует профилактике нарастания выраженности когнитивных нарушений. Однако, на практике указанный профилактический эффект очень сложно доказать. Тем не менее, такой эффект предполагается у препаратов гинкго-билобы (танакан и др.), церебролизина, актовегина, препаратов из группы статинов…
• заместительная нейротрансмиттерная терапия. Как показали многочисленные нейрохимические исследования, выраженность когнитивных нарушенийразличной этиологии наиболее надежно коррелирует со снижением активности медиаторов ЦНС. Это послужило основанием для применения с симптоматической целью препаратов, которые воздействуют на основные нейротрансмиттерные системы головного мозга. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (реминил, экселон, арицепт, нейромидин) на протяжении последних 10–15 лет успешно применяют для лечения, в основном, болезни Альцгеймера.

Эффективность данных препаратов при этом заболевании на стадии легкой и умеренной деменции на сегодня не вызывает серьезных сомнений. Ограничениями к применению ингибиторов ацетилхолинэстеразы являются синдром слабости синусового узла и другие заболевания сердца с тенденцией к брадикардии, тяжелая бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, тяжелая депрессия, неконтролируемая эпилепсия.
Нередкими побочными явлениями при использовании препаратов данного класса являются тошнота и рвота.

Антагонист NMDA-рецепторов (акатинол Мемантин) стал применяться для лечения деменции несколько позже, но уже хорошо зарекомендовал себя в клинической практике. Доказан отчетливый положительный эффект препарата при БА, сосудистой и смешанной деменции различной степени тяжести. Как и в отношении ингибиторов ацетилхолинэстеразы, бсуждается целесообразность применения данного препарата на стадии УКН.

Выгодной стороной акатиноламемантина является его большая безопасность и переносимость по сравнению с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. С учетом его механизма действия не исключен и определенный нейропротекторный эффект препарата. Возможно сочетанное применение антихолинэстеразных средств и мемантина, чем нередко достигается усиление эффекта.

Агонисты дофаминовых рецепторов (проноран) применяют при легких и умеренных когнитивных нарушениях преимущественно возрастного характера. Применение данного препарата основано на исследованиях последних лет, которые показали корреляцию выраженности возрастных нарушений внимания и памяти с изменениями дофаминергической нейромедиаторной системы. На этапе деменции, агонисты дофаминовых рецепторов, по-видимому, малоэффективны.

Когнитивные расстройства широко распространены в популяции. Их своевременное выявление и правильное лечение несомненно повышает качество жизни пациентов, является важным для предупреждения наиболее тяжелых проявлений когнитивных расстройств в форме слабоумия. Но уже и сегодня синдромальный диагноз деменции не звучит как приговор, а в недалеком будущем мы определенно будем иметь более эффективные средства лечения этого серьезного нейропсихиатрического расстройства.

Н.Н. ЯХНО, член-корреспондент РАМН, профессор
В.В. ЗАХАРОВ, доктор медицинских наук,
Кафедра нервных болезней
ММА им. И.М. Сеченова

Как распознать у пожилых когнитивные нарушения и деменцию?

Достижения современной медицины привели к повышению продолжительности жизни. По информации Росстата, в 2018 году в РФ из 146,7 млн. человек каждый четвертый (37,9 млн. человек) находился в возрасте старше трудоспособного. По прогнозам ВОЗ ожидается, что к 2050 году население мира старше 60 лет превысит 2 млрд. человек. Таким образом пожилые люди будут составлять 22% населения планеты. Специалисты отмечают, что вместе с повышением продолжительности жизни, у пожилых людей наблюдается рост неинфекционных заболеваний, в том числе и деменции.

Выделяются три группы додементных когнитивных расстройств (КР): субъективные, легкие и умеренные. К субъективным когнитивным нарушениям можно отнести жалобы пожилого человека на сильную забывчивость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе, трудности подбора нужного слова в разговоре, но при этом врач при нейропсихологическом тестировании изменения не выявляет. Далее следуют легкие когнитивные нарушения,  выявляемые специалистом при нейропсихологическом исследовании, но которые невозможно заметить при обычной беседе. Умеренные когнитивные расстройства (УКР) уже бывают заметны для окружающих, однако профессиональная, социальная и бытовая активность человека еще не ограничены. Умеренные когнитивные нарушения отмечаются у 20% людей старше 65 лет. Настораживает тот факт, что среди тех, у кого они были выявлены, у 70% в течение пяти лет развивается деменция. Любое ограничение в повседневной деятельности пациента свидетельствует о деменции. Если пояснить что такое деменция, то это обозначение синдрома, развивающегося главным образом при хронических или прогрессирующих заболеваниях головного мозга, при котором происходит нарушение многих высших корковых функций, включая память, мышление, понимание, речь, ориентацию, способность к счету, познанию и рассуждению. Важно знать о том, что болезнь Альцгеймера — наиболее распространенная причина деменции, на долю которой приходится до 60–70% всех случаев. Распространены также сосудистая деменция, прогрессирующий надъядерный паралич, деменция с тельцами Леви и лобно-височные дегенерации. Кроме вышеназванных заболеваний, деменция может развиваться после различных травм и инфекционных болезней головного мозга, при хроническом алкоголизме и нарушениях обмена веществ.

Расходы на уход за больным с деменцией, связанные с обеспечением медицинской, социальной помощи, существенно влияют на материальное положение, качество жизни и состояние здоровья членов всей семьи. 

Чаще всего бывает так, что первая —  ранняя стадия деменции (первые год или два) часто остается незамеченной. Родственники и друзья воспринимают ее как «старческий возраст» или как нормальный компонент процесса старения. Поскольку болезнь развивается постепенно, бывает трудно точно определить момент ее начала. 
Как распознать первую – раннюю стадию деменции? 

На этой стадии больные  становятся забывчивыми, особенно в отношении событий, которые только что произошли, некоторые люди  могут испытывать затруднения при общении, например при подборе слов, теряют ориентацию в знакомой местности,  утрачивают представление о ходе времени, включая время суток, месяц, год, сезон. Часть пожилых людей испытывают затруднения при обращении со своими деньгами, а также при выполнении сложных работ по дому. Некоторые могут стать менее активными и мотивированными и теряют интерес к какой-либо деятельности и занятиям, могут демонстрировать изменения настроения, в том числе депрессию и тревожность, могут иногда реагировать чрезмерно раздраженно или агрессивно

Какие признаки у средней стадии заболевания? 

Чаще всего, со второго по четвертый или пятый годы, по мере прогрессирования болезни, признаки и симптомы становятся более явными и все более ограничивающими возможности человека: больные проявляют сильную забывчивость, особенно в отношении недавних событий и имен людей, испытывают затруднения в оценке времени, даты, места и событий, могут потерять ориентацию в доме или в обществе, испытывают возрастающие затруднения при общении (речь и понимание), нуждаются в помощи для ухода за собой (туалет, мытье, одевание), неспособны справиться с приготовлением еды, уборкой или совершением покупок,  к безопасному проживанию в одиночестве без помощи. Кроме того, изменения в поведении могут включать бесцельное хождение, повторение одних и тех же вопросов, выкрики, навязчивость, нарушение сна, галлюцинации (слуховые и зрительные восприятия того, чего в действительности не существует). Некоторые пожилые люди могут демонстрировать ненадлежащее поведение дома или в обществе (например, расторможенность, агрессию).

Что может говорить о поздней стадии деменции?
Пятый и последующие годы — это стадия почти полной зависимости от других людей и отсутствия активности. Нарушения памяти становятся значительными, а физические признаки и симптомы более очевидными. На этой стадии больные обычно дезориентированы во времени и пространстве, испытывают затруднения в понимании того, что вокруг них происходит, неспособны узнавать родственников, друзей и знакомые предметы, не могут принимать пищу без посторонней помощи, могут испытывать затруднения при глотании. Возрастает потребность в помощи для ухода за собой (пользование ванной и туалетом), возможны непроизвольный стул и мочеиспускание, трудность в передвижении, пациент может утратить способность ходить или быть прикованным к инвалидному креслу или кровати, изменения в поведении могут усиливаться и включать агрессию в отношении лица, осуществляющего уход, невербальное возбуждение (нанесение пинков, ударов, пронзительные крики или стоны), неспособность ориентироваться в доме.

Растущая нагрузка на бюджет каждой семьи, государств, в целом, постепенно превратили борьбу с деменцией в одно из приоритетных направлений работы ВОЗ. В  связи с отсутствием эффективного лечения когнитивных нарушений на стадии деменции значительное внимание уделяется раннему выявлению и лечению легких и умеренных когнитивных расстройств (УКР). Основной целью лечения являются профилактика нарастания когнитивных нарушений и предотвращение или отдаление момента наступления деменции, а также уменьшение выраженности уже имеющихся нарушений с целью улучшения качества жизни пациентов.

В настоящее время в республике под руководством главного врача ГАУ РС(Я) РКБ №3, д.м.н., главного внештатного гериатра ДВФО, РС (Я), отличника здравоохранения РФ, РС (Я) Ольги Викторовны Татариновой определены приоритетные пути развития гериатрической неврологии. С целью раннего выявления когнитивных нарушений и деменций у лиц пожилого возраста планируется открытие кабинета памяти, основными задачами которого будут оказание лечебно-консультативной помощи пациентам с когнитивными расстройствами (КР), профилактическая (организационно-методическая) работа по  предупреждению КР у лиц пожилого и старческого возраста. Кроме того, будет осуществляться координация работы врачей первичного звена, врачей-специалистов, органов социальной защиты, маршрутизация пациента с учетом индивидуальных особенностей его состояния. В отделении гериатрической неврологии Гериатрического центра ГАУ РС(Я) РКБ №3 ведется работа по оказанию специализированной неврологической помощи больным пожилого и старческого возраста, дифференциальной диагностике и коррекции лечения. Под руководством научного консультанта, к.м.н., невролога-паркинсолога Алексея Алексеевича Таппахова внедряются в практику современные достижения в области диагностики и лечения нейродегенеративных заболеваний с когнитивными расстройствами, таких как болезнь Альцгеймера, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, деменция с тельцами Леви, лобно-височные дегенерации и др., проводятся научно-исследовательские работы. 

В планах отделения также открытие коек для второго этапа реабилитации постинсультных больных. Для диагностики неврологических заболеваний проводятся УЗИ брахиоцефальных артерий, РКТ, МРТ исследования, денситометрия, фармакогенетические анализы на статины, противосудорожные препараты, введены новые методы исследования, такие как видео-ЭЭГ мониторинг, ЭНМГ, треморография на базе клиники МИ СВФУ, люмбальная пункция (разгрузочная проба) при гидроцефалии, нейропсихологическое тестирование. Как вспомогательный вид терапии для пожилых больных в Гериатрическом центре проводятся нейробика, данс-терапия.

В заключение хочу сказать несколько слов о профилактике деменции. Развитие деменции, в частности, при болезни Альцгеймера, обусловлено генетическими факторами. Но есть много модифицируемых факторов риска, на которые человек сам может повлиять. Во — первых, это высокое артериальное давление с более молодого возраста, так как нелеченая артериальная гипертензия повышает риск развития деменции в 4-5 раз. Наряду с уровнем артериального давления, необходимо контролировать свой вес, уровень сахара и холестерина, исключить курение, злоупотребление алкоголем. Как видно, многие факторы риска развития деменции идентичны с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инсульта, который повышает риск развития деменции в 5–10 раз. Контролировать эти факторы риска поможет питание с высоким потреблением свежих овощей, фруктов, злаков, бобовых, орехов и оливкового масла,  умеренное потребление рыбы и морепродуктов, молочных продуктов и низкое потребление мяса и сладостей (средиземноморская диета). Также рекомендуется употреблять красное вино, не больше 1 бокала, витамины – В12, В6, В3, С, фолиевую кислоту. Регулярные занятия физическими упражнениями у здоровых пожилых лиц, проводимые минимум 3 раза в неделю, могут отдалить время начала возрастного снижения когнитивных функций, а также снижают риск развития болезни Альцгеймера. Рекомендуются ежедневные, не менее 30-40 минут, пешие прогулки, занятия  «Скандинавская ходьба с палками», нейробика, танцевальная терапия и другие виды физической активности. Остальные факторы риска включают снижение слуха, депрессию, низкий уровень образования, социальную изоляцию и отсутствие когнитивной активности. Длительное чувство одиночества негативно влияет на психическое здоровье человека и является фактором риска развития как депрессии, так и деменции. Общение с близкими, друзьями и знакомыми, а также участие в мероприятиях по общим интересам могут снизить риск развития деменции. Интеллектуальные занятия, такие как чтение, настольные игры, разгадывание кроссвордов, игра на музыкальных инструментах способны замедлить наступление болезни либо смягчить её развитие.  

Если в вашей семье есть родственники, страдающие нарушениями памяти, рекомендую не тянуть с обращением к специалисту.

М.Н.Петрова, врач невролог высшей категории, отличник здравоохранения РФ, заведующая отделением гериатрической неврологии ГАУ РС (Я) “РКБ №3”

«Химический мозг» и побочные эффекты, связанные с когнитивными функциями

Практические советы по преодолению состояния «химического мозга» и побочных эффектов, связанных с когнитивными функциями

У большинства пациентов когнитивные функции со временем восстанавливаются. Однако для борьбы с когнитивными нарушениями в повседневной жизни можно воспользоваться рядом практических советов. Пациент и его семья могут вместе подумать над подходящими методами. Они должны обязательно учитывать возраст пациента и его мнение.

Используйте памятки и другие вспомогательные средства. Нарушения памяти характерны для «химического мозга». Календари, записки, списки дел и напоминания помогут пациенту организовать свой день и ни о чем не забыть.

• Составьте список дел, в котором можно вычеркивать выполненные задания.
• Установите будильники с напоминанием о необходимости принять лекарство или выполнить задание.
• Создайте подробный план дел или календарь. Кроме того, можно составить семейный календарь, где делам каждого члена семьи отведено свое место.
• Вместе с учителями следите за тем, чтобы у ребенка были все необходимые записи об уроках и домашнем задании.
• Используйте записки, которые напомнят об изменениях в расписании или другой важной информации.

Придерживайтесь привычного распорядка. Многие семьи отмечают, что постоянство имеет большое значение для улучшения памяти и концентрации. Кроме того, стабильный распорядок поможет снизить уровень стресса и тревоги, поскольку ребенок будет знать, чего ожидать.

• Каждый день просыпайтесь и ложитесь спать в одно и то же время.
• Отведите определенное время для выполнения домашней работы, игр, приема пищи и сна.
• Придерживайтесь одного маршрута при прогулках, езде на велосипеде или на автомобиле.
• Каждый день принимайте лекарственные препараты и выполняйте медицинские манипуляции в одно и то же время.
• Храните вещи в одних и тех же местах, а если вещи часто оказываются не на своих местах, держите запасные (обувь, верхнюю одежду, учебники, ключи).

Сосредотачивайтесь на чем-то одном. Многозадачность может вызывать затруднения у пациентов, которые страдают от «химического мозга» или побочных эффектов, связанных с когнитивными функциями. Ограничьте отвлекающие факторы во время каких-либо занятий. Помогите пациенту разбить задание на простые этапы и выполнять их по одному.

• Создайте тихое место для выполнения домашнего задания, чтения или подготовки учебных проектов.
• Выключайте телевизор и музыку при подготовке к школе или отходе ко сну.
• Записывайте указания по выполнению сложных заданий.
• Вместе с учителями создайте специальные условия в классе (например, место в первом ряду, выделение дополнительного времени или уединение во время выполнения тестов или индивидуальной работы).

Развивайте навыки мышления. «Химический мозг» и побочные эффекты, связанные с когнитивными функциями, проявляются индивидуально. У некоторых пациентов могут возникать сложности с запоминанием, в то время как другим бывает трудно сосредоточиться. Найдите нескучные способы развивать навыки и тренировать мозг с помощью игр, головоломок и других занятий. Подбирайте занятия в соответствии с возрастом и способностями ребенка.

• Пробуйте различные игры на запоминание, стратегию или логику.
• Выполняйте физические упражнения, которые требуют как физической, так и умственной координации.
• Играйте в слова, чтобы развивать навык подбора слов и обогащать словарный запас.
• Занятия должны быть нескучными и в меру трудными. Наблюдайте за признаками тревоги, повышенной утомляемости или подавленности.

Страница статьи : Неврологический журнал

Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных нарушений в пожилом возрасте — диагностика и лечение. РМЖ. 2004; 12(10): 573-6

Amieva H., Le Goff M., Millet X., Orgogozo J.M., Pérès K., Barberger-Gateau P. et al. Prodromal Alzheimer’s disease: Successive emergence of the clinical symptoms. Ann. Neurol. 2008; 64(5): 492-8.

Mitchell A.J., Beaumont H., Ferguson D., Yadegarfar M., Stubbs B. Risk of dementia and mild cognitive impairment in older people with subjective memory complaints: meta-analysis. Acta Psychiatr. Scand. 2014; 130(6): 439-51.

Локшина А.Б., Захаров В.В. Лёгкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврологический журнал. 2006; 11(Прил. 1): 57-63

Dubois B., Hampel H.J, Feldman H.H., Scheltens P., Aisen P., Andrien S. et al. Preclinical Alzheimer’s disease: Definition, natural history and diagnostic criteria. Alzheimers Dement. 2016; 12(3): 292-323.

Seo E.H., Kim H., Lee K.H., Choo I.H. Altered executive function in pre-mild cognitive impairment. J. Alzheimers Dis. 2016; 54(3): 933-40.

Jessen F., Amariglio R.E., van Boxtel M., Breteler M., Ceccaldi M., Chételat G. et al. Subjective Cognitive Decline Initiative (SCD-I) Working Group. A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2014; 10(6): 844-52.

Dufouil C., Fuhrer R., Alpérovitch A. Subjective cognitive complaints and cognitive decline: Consequence or predictor? The epidemiology of vascular aging study. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53(4): 616-21.

Jessen F., Wiese B., Bickel H., Eiffländer-Gorfer S., Fuchs A., Kaduszkiewicz H. et al. Prediction of dementia in primary care patients. PLoS One. 2011; 6(2): e16852.

Reisberg B., Shulman M.B., Torossian C., Leng L., Zhu W. Outcome over seven years of healthy adults with and without subjective cognitive impairment. Alzheimers Dement. 2010; 6(1): 11-24.

Saykin A.J., Wishart H.A., Rabin L.A., Santulli R.B., Flashman L.A, West J.D. et al. Older adults with cognitive complaints show brain atrophy similar to that of amnestic MCI. Neurology. 2006; 67(5): 834-42.

Amariglio R.E., Becker J.A., Carmasin J., Wadsworth L.P., Lorius N., Sullivan C. et al. Subjective cognitive complaints and amyloid burden in cognitively normal older individuals. Neuropsychologia. 2012; 50(12): 2880-6.

Caracciolo B., Gatz M., Xu W., Marengoni A., Pedersen N.L., Fratiglioni L. Differential distribution of subjective and objective cognitive impairment in the population: A nationwide twin-study. J. Alzheimers Dis. 2012; 29(2): 393-403.

Edmonds E.C., Delano-Wood L., Galasko D.R., Salmon D.P., Bondi M.W. Subtle cognitive decline and biomarker staging in preclinical Alzheimer’s disease. J. Alzheimers Dis. 2015; 47(1): 231-42.

Mosconi L., De Santi S., Brys M., Tsui W.H., Pirraglia E., Glodzik-Sobanska L. et al. Hypometabolism and altered cerebrospinal fluid markers in normal apolipoprotein E E4 carriers with subjective memory complaints. Biol. Psychiatry. 2008; 63(6): 609-18.

Perrotin A., Mormino E.C., Madison C.M., Hayenga A.O., Jagust W.J. Subjective cognition and amyloid deposition imaging: A Pittsburgh Compound B positron emission tomography study in normal elderly individuals. Arch. Neurol. 2012; 69(2): 223-9.

Grambaite R., Hessen E., Auning E., Aarsland Per Selnes D., Fladby T. Correlates of subjective and mild cognitive impairment: depressive symptoms and CSF biomarkers. Dement. Geriatr. Cogn. Dis. Extra. 2013; 3(1): 291-300.

Striepens N., Scheef L., Wind A., Popp J., Spottke A., Cooper-Mahkorn D. et al. Volume loss of the medial temporal lobe structures in subjective memory impairment. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2010; 29(1): 75-81.

Loewenstein D.A., Greig M.T., Schinka J.A., Barker W., Shen Q., Potter E. et al. An investigation of PreMCI: subtypes and longitudinal outcomes. Alzheimers Dement. 2012; 8(3): 172-9.

Sperling R.A., Aisen P.S., Beckett L.A., Bennett D.A., Craft S., Fagan A.M. et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup. Alzheimers Dement. 2011; 7(3): 280-92.

Toledo J.B., Bjerke M., Chen K., Rozycki M., Jack C.R., Weiner M.W. et al. Memory, executive, and multidomain subtle cognitive impairment: Clinical and biomarker findings. Neurology. 2015; 85(2): 144-53.

Cheng Y.W., Chen T.F., Chiu M.J. From mild cognitive impairment to subjective cognitive decline: conceptual and methodological evolution. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2017; 13: 491-8.

Perroti A., La Joie R., de La Sayette V., Barré L., Mézenge F., Mutlu J. et al. Subjective cognitive decline in cognitively normal elders from the community or from a memory clinic: Differential affective and imaging correlates. Alzheimers Dement. 2017; 13(5): 550-60.

Neto A.S., Nitrini R. Subjective cognitive decline. The first clinical manifestation of Alzheimer’s disease? Dement. Neuropsychol. 2016; 10 (3): 170-7.

Яхно Н.Н., Преображенская И.С., Захаров В.В., Степкина Д.А., Локшина А.Б., Мхитарян Э.А., Коберская Н.Н., Савушкина И.Ю. Распространенность когнитивных нарушений при неврологических заболеваниях (анализ работы специализированного амбулаторного приема). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; 2: 30-5.

Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврологический журнал. 2005. 11(Прил. 1): 4-12.

Rodrigue K.M., Kennedy K.M., Devous S. β-Amyloid burden in healthy aging: Regional distribution and cognitive consequences. Neurology. 2012; 78(6): 387-95

Захаров В.В. Когнитивные расстройства без деменции: классификация, основные причины и лечение. Эффективная фармакотерапия. 2016; 1: 22-30.

Захаров В.В. Эволюция когнитивного дефицита: легкие и умеренные когнитивные нарушения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; 2: 16-21.

расстройств памяти и когнитивных функций | Кафедра неврологии

Обзор программы

Программа UNC Memory Disorders Program была запущена в 2003 году для содействия клиническому уходу, обучению и исследованиям болезни Альцгеймера и связанных с ней расстройств (ADRD). В настоящее время в Северной Каролине более 150 000 человек, затронутых ADRD, и это число удвоится в течение следующих нескольких десятилетий. Клиника нарушений памяти служит центром программы, предоставляя современные диагностические услуги и лечение, местом для обучения студентов и врачей, а также платформой для междисциплинарных исследований.

Программа расстройств памяти направлена ​​на улучшение качества жизни всех людей с ADRD путем преобразования исследований в клиническую помощь. Новые диагностические рекомендации выделяют легкое когнитивное нарушение (MCI) как возможную раннюю стадию болезни Альцгеймера. MCI является растущим центром нашей исследовательской, клинической и образовательной деятельности. Программа также является региональным центром направления на уровне штата и юго-востока США для пациентов с деменциями, не связанными с болезнью Альцгеймера, такими как деменция с тельцами Леви и лобно-височная дегенерация, что является еще одним направлением совместных исследований и клинической деятельности.Основная цель нашей программы — помочь обеспечить наилучший уход всем лицам и семьям, имеющим дело с ADRD, в Северной Каролине и за ее пределами.

Заявление о миссии

Расширять доступ и обеспечивать оптимальную помощь отдельным лицам и семьям, живущим с болезнью Альцгеймера или связанными с ней расстройствами, а также проводить исследования для улучшения диагностических тестов, терапевтических вмешательств, профилактических подходов и снижения риска.

Описание программы

В соответствии со своей миссией Программа UNC Memory Disorders Program охватывает три междисциплинарные области:

1) Клиническая оценка и комплексное лечение болезни Альцгеймера и родственных деменций, включая легкие когнитивные нарушения (MCI), деменцию с тельцами Леви и лобно-височную деменцию / прогрессирующую афазию;

2) Для улучшения диагностики и лечения — исследовательское подразделение, включающее, среди прочего, инициированные исследователями совместные исследовательские проекты в области функциональной и структурной визуализации мозга, биомедицинской информатики и экспериментальных терапевтических клинических испытаний болезни Альцгеймера и лобно-височной деменции; и

3) Общественные просветительские программы и программы подготовки врачей в рамках сети Каролины Альцгеймера совместно с Северной Каролиной Альцгеймера.

Деменция, болезнь Альцгеймера и потеря памяти

Понятно, что обнаружение проблем с памятью и мышлением может вызывать беспокойство. Вам нужны ответы и варианты. В программе когнитивных расстройств, входящей в состав отделения неврологии системы здравоохранения Мичиганского университета, наша многопрофильная команда экспертов обладает опытом и передовыми ресурсами, чтобы правильно поставить вам диагноз и составить план лечения, обеспечивающий наилучшее возможное качество жизни. .

Мы наблюдаем пациентов с широким спектром когнитивных расстройств, в том числе:

Многопрофильная помощь по специальностям

Помимо влияния на мыслительные способности, деменция и связанные с ней расстройства часто связаны с другими симптомами. Это означает, что многопрофильная совместная помощь необходима не только для постановки правильного диагноза, но и для разработки комплексного плана лечения, индивидуально адаптированного для вас. Мы сотрудничаем со специалистами из нейропсихологии, Программы двигательных расстройств, ядерной медицины, нейрорадиологии и Центра нарушений сна, а также гериатрии и гериатрической психиатрии.Мы находимся в Центре гериатрии Тернера, который является первым учреждением в США, специально разработанным для гериатрических исследований и клинических программ. Фактически, U.S. News and World Report оценили Центр как одну из лучших гериатрических программ в стране.

Диагностика вашего заболевания

Чтобы диагностировать ваше расстройство и составить план лечения, мы часто назначаем вам три комплексных приема. При первом посещении вы встретитесь с одним или несколькими нашими неврологами, которые изучат ваши симптомы и историю болезни и проведут неврологический осмотр, чтобы оценить ваше мышление, силу, координацию, рефлексы и многое другое.Можно заказать диагностическое обследование, которое наилучшим образом соответствует вашей конкретной ситуации, и оно может включать:

• Визуализация головного мозга (например, магнитно-резонансная томография или компьютерная томография головного мозга)
• Анализы крови
• Электроэнцефалограмма (для измерения электрической активности мозга)
• Люмбальная пункция (оценка спинномозговой жидкости).

При необходимости мы также можем провести сканирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) — процедуры, которая не является широко доступной и помогает отличить болезнь Альцгеймера от других форм деменции.Второй визит состоит из тщательной нейропсихологической оценки, которая проверяет вашу память, внимание, настроение, язык, решение проблем и зрительные / пространственные способности. Во время вашего третьего визита мы рассмотрим ваши анализы и предоставим диагноз и план лечения.

Лечение

Рекомендации по лечению зависят от вашего диагноза, но могут включать лекарства, физиотерапию, трудотерапию и логопед. Вы можете иметь право участвовать в наших клинических испытаниях, чтобы получить новейшие экспериментальные методы лечения.

Дегенеративные заболевания головного мозга — это хронические заболевания, и у нас есть ресурсы, чтобы поддержать вас на разных стадиях болезни. Наши преданные своему делу социальные работники могут помочь вам сейчас и в будущем, предоставляя поддержку, информацию или направления по важным вопросам, таким как юридическая помощь, финансовое планирование, варианты проживания в жилых домах, медицинские услуги на дому, планирование транспорта и оценка вождения. Наш отдел социальной работы и вся наша команда посвящены поддержке вас и вашей семьи во время вашей болезни.

Исследование болезни Альцгеймера

Исследования — важнейшее направление нашей группы. Более двух десятилетий Мичиганский центр болезни Альцгеймера (MADC) вносит свой вклад в расширение знаний о болезни Альцгеймера и связанных с ней деменциях. Основанный в 1989 году, Центр стремится расширить участие в исследованиях памяти и старения, углубить понимание болезней, которые приводят к когнитивным нарушениям, продвигать высококачественную клиническую помощь и предоставлять текущую информацию о болезни Альцгеймера и связанных с ней расстройствах.Мы рады обсудить с вами исследования и клинические испытания, проводимые в нашем центре.

Назначить встречу

Для получения дополнительной информации о деменции, болезни Альцгеймера или других когнитивных расстройствах или для записи на прием в Программу когнитивных расстройств позвоните по телефону 734-764-6831.

нарушений памяти | UC San Diego Health

Если вы испытываете изменения в своей памяти или мышлении, первым делом необходимо поставить точный диагноз и выяснить причину.Заболевания, плохой сон или прием лекарств могут повлиять на работу мозга, равно как и расстройства мозга, такие как болезнь Альцгеймера или инсульт.

Мы можем помочь, предоставив комплексную оценку командой экспертов. Наша цель — поставить точный диагноз и разработать индивидуальный план лечения.

Помимо ухода за пациентами, мы предлагаем поддержку и образовательные услуги для членов семьи. Наша группа социальных работников может соединить семьи с группами поддержки, а также с общественными службами и ресурсами.

Состояния, которые мы лечим

Мы диагностируем и лечим различные состояния, которые могут повлиять на память, в том числе:

+ Развернуть все

Легкие когнитивные нарушения

Легкие когнитивные нарушения (MCI) в основном поражают пожилых людей. Люди с MCI имеют проблемы с когнитивными навыками, такими как запоминание или мышление. Эти проблемы хуже обычных психических изменений, которые могут возникнуть по мере взросления человека. Но они не такие серьезные, как вызванные деменцией.Они не наносят ущерба независимости или повседневной жизни. MCI имеет множество различных причин и может быть ранней стадией прогрессирующего расстройства.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (БА) — наиболее распространенная форма деменции среди пожилых людей. БА — это заболевание головного мозга, которое обычно возникает у пожилых людей, но может возникнуть и в возрасте 40 лет. Это прогрессирующее заболевание, что означает, что со временем оно ухудшается. Болезнь Альцгеймера вызывается накоплением двух белков, называемых бета-амилоидным белком и тау-белком, с образованием структур, называемых бляшками и клубками.Нервные клетки мозга прогрессируют, что приводит к потере памяти и другим симптомам деменции.

Деменция с тельцами Леви и когнитивные изменения при болезни Паркинсона

Деменция с тельцами Леви (LBD) — это заболевание, связанное с аномальными отложениями белка, называемого альфа-синуклеином, в головном мозге. Эти отложения, называемые тельцами Леви, влияют на химические вещества в мозге, изменения которых могут привести к проблемам с мышлением, движением, сном, поведением и настроением. Деменция с тельцами Леви — одна из наиболее частых причин деменции.Существует два диагноза LBD — деменция с тельцами Леви (DLB) и деменция при болезни Паркинсона.

Сосудистые когнитивные нарушения

Сосудистые когнитивные нарушения, также называемые сосудистой деменцией, являются второй по распространенности формой деменции после болезни Альцгеймера. Это вызвано тем, что снижение кровотока повреждает ткани мозга. Симптомы сосудистой деменции могут развиваться медленно или они могут развиться после инсульта или серьезного хирургического вмешательства, такого как операция шунтирования сердца или абдоминальная хирургия.

Прогрессивная Афазия

Афазия — это языковое расстройство, вызванное повреждением области мозга, контролирующей выражение и понимание речи. Афазия лишает человека возможности эффективно общаться с другими. Хотя афазия может возникнуть после инсульта, прогрессирующая афазия не вызвана инсультом. Большинство людей с афазией находятся в среднем и пожилом возрасте.

Лобно-височная деменция

Иногда называется болезнью Пика, Лобно-височная деменция (ЛВД) — это группа заболеваний, возникающих при дегенерации нервных клеток лобных и височных долей мозга.Это заставляет эти области мозга сокращаться и терять свои нормальные функции. FTD может влиять на поведение, личность, язык и движения.

Субъективное когнитивное снижение

Субъективное снижение когнитивных функций — это спутанность сознания или проблемы с памятью, о которых сообщают сами люди, которые происходили чаще или ухудшались за последние 12 месяцев.

Гидроцефалия нормального давления

Гидроцефалия с нормальным давлением возникает, когда избыток спинномозговой жидкости (CSF) накапливается в желудочках мозга, вызывая проблемы с мышлением и рассуждением, затруднения при ходьбе и потерю контроля над мочевым пузырем.Это называется гидроцефалией с нормальным давлением, потому что, несмотря на избыток жидкости, давление спинномозговой жидкости часто бывает нормальным, когда оно измеряется во время спинномозговой пункции.

Мы также можем обсудить следующие вопросы:

Познакомьтесь с нашими специалистами

В нашу команду входят неврологи, гериатры, психиатры, нейропсихологи и социальные работники. Мы все занимаемся диагностикой и постоянным лечением болезни Альцгеймера и связанных с ней расстройств, уделяя особое внимание укреплению здоровья мозга.Мы предоставляем доступ к новейшим методам диагностики и лечения.

Наши специалисты:

Как лидеры в своей области, наши эксперты проводят исследования с целью улучшения ухода за пациентами и привносят в клинику передовые знания и открытия. Многие пациенты также имеют возможность участвовать в клинические испытания новых лекарств и вариантов лечения.

Почему выбирают нас?

Мы предоставляем специализированные услуги в одном месте, которые вы не найдете в большинстве медицинских центров:

• Многопрофильная клиническая оценка
• Нейропсихологическое тестирование
• МРТ и ПЭТ-визуализация и исследование биомаркеров спинномозговой жидкости (CSF)
• Комплексная оценка для говорящих по-испански
• Консультации о генетическом или семейном риске
• Консультации по лекарствам

• Рекомендации по социальной работе
• Управление психоневрологическими симптомами
• Доступ к группам поддержки
• Возможность участия в исследования и клинические испытания
• Персонализированные подходы к улучшению здоровья мозга

Мы также можем предоставить дополнительные мнения и видео посещения.

10 причин и что должен проверить врач

Беспокоились ли вы о памяти или мыслительных способностях пожилого человека?

Может быть, в последнее время ваш родитель казался более сбитым с толку. Или вы, возможно, заметили, что ваш стареющий супруг повторяется или изо всех сил пытается делать то, что раньше не представляло большой проблемы.

Это очень распространенные проблемы, которые часто приводят к таким вопросам, как:

• Это нормальное старение или что-то более значительное?
• Что не так?
• Может быть, это болезнь Альцгеймера? Или какая-то другая форма слабоумия?
• Можно ли вылечить это или обратить вспять?
• Что нам с этим делать ??

Ответ на последний вопрос: Если вас беспокоит память или мышление, вам следует обратиться за медицинской помощью.

Это потому, что, когда семьи беспокоятся о когнитивных способностях пожилого человека, часто имеют некоторые основные проблемы со здоровьем, влияющие на функции ума.

Их нужно обнаружить и лечить, если это вообще возможно. Итак, вам нужно будет обратиться за помощью к специалисту в области здравоохранения, и в этой статье я объясню, из чего должна состоять эта первая помощь. Таким образом, вы будете знать, чего ожидать и о чем вас может спросить врач.

Технически такие проблемы называются «когнитивными нарушениями».Это широкий термин, обозначающий некоторую проблему или затруднение с памятью, мышлением, концентрацией и другими функциями сознательного мозга, выходящими за рамки того, что можно было бы ожидать из-за нормального «когнитивного старения».

(Подробнее о «когнитивном старении» и о том, какие типы изменений считаются нормальным старением, см. В этой статье: 6 способов изменения памяти и мышления при нормальном старении и что с этим делать.)

Когнитивные нарушения, которые также называют «когнитивными нарушениями», могут возникать внезапно или постепенно, а также могут быть временными или более постоянными.Оно может постепенно ухудшаться, а может и не ухудшаться; все зависит от первопричины или причин.

В этой статье я поделюсь с вами наиболее частыми причинами когнитивных нарушений у пожилых людей.

Затем я поделюсь списком из 10 вещей, которые обычно следует делать во время предварительной медицинской оценки когнитивного спада у пожилых людей.

Распространенные причины когнитивных нарушений у пожилых людей

Когнитивные нарушения, как и многие проблемы у пожилых людей, часто являются «многофакторными».Это означает, что проблемы с памятью, мышлением или другими мозговыми процессами часто возникают по нескольким причинам.

Общие причины когнитивных нарушений у пожилых людей включают:

• Побочные эффекты лекарств. Многие лекарства нарушают нормальную работу мозга.
• «Метаболический дисбаланс». Этот термин относится к отклонениям в химическом составе крови.
  • Примеры включают аномальные уровни натрия, кальция или глюкозы в крови.
  • Дисфункция почек или печени также может вызывать определенные типы метаболического дисбаланса, которые иногда влияют на работу мозга.
• Проблемы с гормонами , например гормоны щитовидной железы.
  • Дисбаланс эстрогена и других половых гормонов также может влиять на когнитивные функции.
• Недостаток витаминов и других основных питательных веществ.
  • Особенно известно, что на функцию мозга влияет низкий уровень витамина B12, других витаминов группы B и фолиевой кислоты.
• Бред. Это состояние психической функции хуже обычного, которое может быть вызвано практически любым серьезным заболеванием.
  • Делирий очень часто встречается у госпитализированных пожилых людей, а также может возникать из-за инфекции или других проблем со здоровьем у пожилых людей, которые не госпитализированы.
• Психиатрические заболевания. Большинство психических заболеваний могут вызывать проблемы с памятью, мышлением или концентрацией. Психиатрические заболевания также могут вызывать паранойю и другие формы психоза в позднем возрасте.
  • Депрессия и тревога, вероятно, являются наиболее частыми психическими расстройствами у пожилых людей.
  • У пожилых людей также возможно биполярное расстройство, шизофрения или другие формы серьезного психического заболевания; они часто диагностируются в более раннем возрасте.
• Злоупотребление психоактивными веществами и / или абстинентный синдром .
  • Как острая интоксикация, так и хроническое чрезмерное употребление определенных веществ (таких как алкоголь, запрещенные наркотики или даже лекарства, отпускаемые по рецепту) могут нарушить функцию мозга.
• Повреждение нейронов головного мозга в результате травмы .
  • «Сосудистое» повреждение нейронов означает повреждение, вызванное проблемами с кровеносными сосудами, такими как инсульт или какая-либо форма заболевания мелких сосудов головного мозга.
  • Травмы головы также связаны с временными или длительными когнитивными нарушениями.
• Повреждение нейронов головного мозга в результате нейродегенеративного состояния .
  • Нейродегенеративные состояния, как правило, медленно повреждают и убивают нейроны.Это может вызвать легкие когнитивные нарушения и, в конечном итоге, деменцию.
  • Более распространенные нейродегенеративные состояния включают болезнь Альцгеймера, болезнь Тельца Леви, болезнь Паркинсона и лобно-височную дегенерацию.
• Инфекции.
  • Это не так часто встречается у пожилых людей, как другие причины, указанные выше, но некоторые хронические или острые инфекции могут напрямую влиять на клетки мозга. (Если когнитивные нарушения вызваны инфекцией вне головного мозга, такой как пневмония или инфекция мочевыводящих путей, это будет считаться делирием.)

Токсины — еще одна потенциальная причина когнитивных нарушений. Продолжаются исследования когнитивных эффектов токсинов, которым могут подвергаться люди, таких как тяжелые металлы, загрязнители воздуха, загрязнители в нашей питьевой воде, пестициды и другие.

Теперь, когда я рассмотрел наиболее распространенные причины когнитивных нарушений у пожилых людей, вот что обычно должно охватывать первоначальное медицинское обследование.

10 вещей, которые должен делать врач при оценке когнитивных нарушений у пожилых людей

Вот десять конкретных вещей, которые врач должен спросить, проверить или сделать в рамках первоначальной оценки когнитивных нарушений у пожилых людей.

Следующий список отражает мою собственную практику и практику большинства гериатров. Это соответствует большинству сводов руководящих принципов и передовых практик, включая главу UpToDate.com по этому вопросу.

Большинство экспертов согласны с тем, что эти шаги могут быть выполнены врачами первичной медико-санитарной помощи.

1. Спросите и задокументируйте беспокойство пациента по поводу памяти и мышления.

Как минимум, врач должен спросить у пожилого человека что-то вроде: «Итак, заметили ли вы какие-либо изменения в своей памяти или мыслительных способностях?»

Итак, многие пожилые люди либо ничего не заметят, либо не захотят об этом говорить.Это само по себе заслуживает внимания, особенно если семья или другие люди выразили обеспокоенность.

Если у пожилого человека есть опасения или замечания, их следует изучить. Особенно важно спросить, когда начались проблемы, не ухудшаются ли они и как быстро все меняется.

2. Получить или запросить информацию о проблемах с памятью или мышлением у членов семьи или других «информаторов».

Пожилые люди с когнитивными нарушениями часто не знают о трудностях, с которыми они сталкиваются, или не хотят их раскрывать.По этой причине поставщик медицинских услуг, который был предупрежден о возможности когнитивных нарушений, должен попытаться получить информацию от члена семьи или другого осведомленного информатора.

Лучше всего попросить члена семьи заполнить утвержденную анкету, например, интервью с информатором AD-8. (В этой анкете задаются вопросы о 8 типах поведения, которые могут указывать на деменцию, такую ​​как болезнь Альцгеймера.)

Иногда медицинскому работнику необходимо проявлять дипломатичность в отношении запроса и получения информации от членов семьи, особенно если пожилой человек находит это неприятным.Люди могут подумать, что HIPAA не позволяет врачам разговаривать с семьей, несмотря на возражения пожилых людей, но на самом деле у врачей есть некоторая свобода действий в таких ситуациях. (См. Мою статью о HIPAA здесь.)

Члены семьи могут облегчить этот процесс, предоставив письменное описание того, с какими трудностями они столкнулись. Обязательно включите информацию о том, когда начались проблемы и не ухудшаются ли они.

3. Спросите о трудностях в управлении инструментальной повседневной деятельностью (IADL) и повседневной деятельностью (ADL).

В идеале врач должен спросить об этом как пациента, так и его семью. Пожилые люди с когнитивными нарушениями часто ненадежно сообщают о своих трудностях.

Инструментальная повседневная деятельность (IADL), в частности, часто страдает когнитивными нарушениями. Поэтому важно спросить, есть ли у пожилого человека проблемы с такими задачами, как:

• Вождение и другие виды транспорта
• Управление финансами
• Покупка продуктов и приготовление еды
• Обслуживание дома
• Управление телефоном, почтой и другими формами связи
• Медикаментозное лечение

Поставщику также следует спросить о ADL, которые являются более фундаментальными задачами самообслуживания, такими как прогулки, питание, одевание, контроль воздержания и т. Д.

Вы можете узнать больше о ADL и IADL здесь: Что такое повседневная деятельность (ADL) и инструментальная повседневная жизнь (IADL)?

Трудности с IADL и ADL (которые гериатры называют «функциональными нарушениями») важно задокументировать. Они предлагают практический взгляд на то, насколько «серьезными» могут быть когнитивные нарушения у пожилых людей и какие шаги можно предпринять, чтобы поддержать пожилых людей, пока эти когнитивные проблемы оцениваются.

Функциональные нарушения могут быть связаны с проблемами безопасности, которые необходимо решить; если пожилой человек испытывает трудности с финансами, может быть хорошей идеей проверить наличие признаков финансовой эксплуатации или иным образом принять меры для финансовой защиты человека.

И последнее, но не менее важное: нарушение повседневного функционирования также является критерием, отделяющим легкие когнитивные нарушения (MCI) от более серьезных нарушений (включая деменцию). При MCI человек может испытывать некоторые когнитивные нарушения, но они не должны быть настолько серьезными, чтобы существенно мешать выполнению их обычных повседневных жизненных задач.

4. Проверьте наличие других поведенческих, эмоциональных и мыслительных симптомов, которые могут быть связаны с определенными причинами когнитивных нарушений.

Сюда входят:

• Галлюцинации
• Заблуждения
• Изменения личности
• Апатия (потеря мотивации)
• Симптомы депрессии
• Симптомы тревоги
• Заблудиться
• Неуверенность в визуально-пространственных задачах (например, трудности с пониманием того, как надеть рубашку)

5. Спросите о любых новых симптомах или изменениях в физическом здоровье.

Особенно важно задавать вопросы о симптомах, связанных с неврологической функцией, например о новых трудностях с ходьбой, равновесием, речью и координацией.Также рекомендуется проверка на тремор и скованность (оба связаны с паркинсонизмом).

Точные вопросы, которые задаст врач, будут зависеть от конкретной истории болезни человека и других выявленных признаков и симптомов.

6. Спросите об употреблении психоактивных веществ и рассмотрите возможность злоупотребления психоактивными веществами и / или абстиненции.

Чрезмерное употребление алкоголя, некоторых отпускаемых по рецепту лекарств (например, транквилизаторов) или запрещенных наркотиков может повлиять на когнитивные функции.Медицинские работники должны узнать об употреблении этих веществ пожилыми людьми.

Внезапное прекращение или сокращение употребления алкоголя или других веществ также может иногда вызывать или ухудшать когнитивные функции.

7. Пересмотрите все лекарства, уделяя особое внимание выявлению тех, которые, как известно, ухудшают когнитивные функции.

Некоторые виды лекарств, как правило, ухудшают работу мозга и могут вызвать заметное ухудшение когнитивных способностей. Врач должен особенно спросить об использовании:

• Бензодиазепины, которые часто назначают при бессоннице или тревоге
  • Обычно прописываемые бензодиазепины включают лоразепам, диазепам, темазепам, альпразолам (торговые марки Ativan, Valium, Restoril и Xanax, соответственно)
• Снотворное, отпускаемое по рецепту, например золпидем (торговая марка Ambien)
• Антихолинергические средства, широкая категория лекарств, которая включает в себя большинство безрецептурных снотворных, седативных антигистаминных средств, препаратов от гиперактивного мочевого пузыря, миорелаксантов и других.
  • Список часто назначаемых антихолинергических препаратов можно найти здесь.

Подробнее о лекарствах, влияющих на работу мозга, см. В разделе «4 типа лекарств, которых следует избегать, если вы беспокоитесь о памяти».

8. Проведите физический осмотр.

Как минимум, поставщик медицинских услуг должен проверить жизненно важные показатели (артериальное давление и пульс), а также выполнить базовую неврологическую оценку, включая наблюдение за походкой, равновесием и координацией человека.

Целью медицинского осмотра является поиск физических признаков, которые могут соответствовать причинам когнитивных нарушений или могут относиться к другим симптомам, которые вызвали у пациента или его семьи.

9. Оцените ориентацию человека и выполните какой-нибудь когнитивный тест в офисе.

Оценка «ориентации» означает проверку того, знает ли пациент такие вещи, как день, число, месяц, год и где он находится.

Также необходимо провести офисное тестирование, чтобы проверить и задокументировать память и мыслительные способности пожилого человека.

Вероятно, самый короткий проверенный тест — это Mini-Cog, который включает в себя отзыв по трем пунктам и розыгрыш часов.

Более подробный когнитивный тест в офисе, который можно сделать в первичной медико-санитарной помощи, — это тест MOCA (Монреальский тест на когнитивную оценку). На это уходит 10-20 минут, поэтому часто требуется планирование отдельного посещения.

Есть и другие тесты «промежуточной» длины, которые можно сделать в отделении первичной медико-санитарной помощи, например SLUMS (экзамен на психическое состояние Университета Сент-Луиса).Краткий экзамен по психическому состоянию — еще один вариант, хотя большинство экспертов (включая меня) считают его менее полезным, чем MOCA или SLUMS.

10. Закажите лабораторные анализы (если они не делались недавно) и рассмотрите возможность визуализации головного мозга.

В большинстве случаев врачу целесообразно назначить анализы крови для проверки общих проблем со здоровьем, которые могут вызвать или усугубить когнитивные нарушения.

Анализы крови, которые следует рассмотреть, включают:

• Полная метаболическая панель, которая оценивает электролиты, функцию почек и функциональные тесты печени
• Витамин B12
• Функциональные пробы щитовидной железы

Дополнительные анализы, такие как общий анализ крови, также могут быть заказаны в зависимости от истории болезни человека, текущих симптомов и факторов риска.Дополнительные сведения о тестах, которые часто назначают пожилым людям, см. В разделе Общие сведения о лабораторных анализах: 10 часто используемых анализов крови для пожилых людей.

Что касается томографии мозга, некоторые экспертные руководства рекомендуют ее всем, а другие рекомендуют использовать ее «выборочно».

(В большинстве случаев визуализация головного мозга выявляет неспецифические признаки, такие как признаки заболевания мелких сосудов головного мозга и, возможно, некоторую легкую атрофию головного мозга. Это частые признаки у многих пожилых людей и, как правило, имеют различную корреляцию с симптомами.Большинство причин когнитивных нарушений нельзя однозначно исключить или исключить с помощью визуализации головного мозга.)

Резюме

В целом, первоначальная медицинская оценка должна привести к следующим четырем ключевым событиям:

• Документирование когнитивных проблем пациента и семьи.
  • Это означает документирование того, что пациент и его семья заметили, с точки зрения трудностей и изменений в памяти, мышлении, поведении или личности.
• Документы, подтверждающие наличие у пожилого человека функциональных нарушений .
  • Это означает документирование того, что пациент и его семья заметили, с точки зрения трудностей с управлением жизненными задачами (IADLs и ADLs).
• Объективная оценка памяти и мышления пожилого человека.
  • Это лучше всего сделать с помощью некоторой формы короткого стандартизированного офисного теста, такого как Mini-Cog.
  • Клиницисты также могут документировать свои впечатления и наблюдения, основываясь на разговоре с пожилым человеком.(Человек казался сбитым с толку? Параноидальным? Повторяющимся? Тангенциальным? Мог ли человек ответить на подробные вопросы?)
• Оценка общих медицинских причин и факторов когнитивных нарушений.
  • Это означает проверку тех общих проблем, которые могут вызвать или усугубить когнитивные нарушения.

Как правило, для проведения оценки когнитивных нарушений требуется как минимум два посещения первичной медико-санитарной помощи.

Второе посещение часто используется для проведения когнитивного теста, такого как MOCA, и может позволить клиницисту проконтролировать выполнение первоначально назначенных лабораторных тестов.

А что дальше?

Что ж, то, что будет дальше, зависит от нескольких вещей, например:

• Смог ли поставщик медицинских услуг сделать выводы о том, что, вероятно, вызывает когнитивные нарушения
• Были ли выявлены излечимые состояния
• Как пациент и его семья относятся к обследованию
• Желает ли и может ли пожилой человек сотрудничать
• Считает ли врач, что направление к специалисту необходимо
• Желает ли и может ли врач помочь пожилому человеку и его семье (или направить их за помощью) в решении любых функциональных нарушений или проблем безопасности

Вы можете спросить: стоит ли ожидать диагноза или «ответа» после этой оценки?

Скажу честно: наверное, нет.Даже при адекватной первоначальной оценке когнитивное нарушение может занять несколько месяцев (или даже больше), чтобы полностью оценить и диагностировать. Например, часто бывает необходимо попытаться устранить одну или несколько потенциальных причин, чтобы увидеть, улучшатся ли когнитивные проблемы или нет.

Другие причины снижения когнитивных функций — особенно нейродегенеративные состояния, такие как болезнь Альцгеймера и некоторые другие деменции — могут занять некоторое время, чтобы диагностировать, потому что врачи сначала должны исключить другие потенциальные причины, а это может занять некоторое время.(Подробнее о диагностике деменции см. «Как мы диагностируем деменцию: практические основы, которые необходимо знать».)

Чего ожидать от первоначальной оценки когнитивного снижения

Может быть нереально ожидать однозначных ответов. Но это не значит, что вы не можете ожидать каких-то объяснений.

Ваш лечащий врач должен объяснить:

• Насколько существенным может быть когнитивное нарушение на основании офисного тестирования и оценки, проведенной на данный момент,
• Что проверялось и что было исключено (или сочтено маловероятным) как причина проблем, которые вас беспокоят,
• Может ли какое-либо из лекарств ухудшить память или мышление, и каковы варианты отмены или уменьшения количества этих лекарств,
• Что предлагает медицинская бригада делать дальше, чтобы дополнительно оценить проблемы или принять меры по устранению проблем.

Так что, если вас беспокоят проблемы с памятью или мышлением, попросите медицинское обследование. Если ваш поставщик медицинских услуг пропустит какой-либо из перечисленных мной шагов, не стесняйтесь и спрашивайте об этом. (Либо это недосмотр, либо они смогут объяснить, почему в этом нет необходимости.)

Вы, вероятно, не получите всех ответов и уверенности, на которые надеетесь, но вы уже начали, и это жизненно важно.

Конечно, вы, возможно, столкнетесь с проблемой невозможности заставить вашего старшего близкого пойти к врачу.Это очень распространенная проблема, но ее слишком сложно осветить в статье. (Итак, я написал книгу! Подробнее читайте ниже.)

А пока, особенно если по какой-то причине обратиться к врачу сложно, тем важнее получить максимальную отдачу от вашего медицинского обследования, когда вам все же удастся туда попасть.

Эта статья была первоначально опубликована в 2018 г. и проверена доктором Кернисаном в декабре 2020 г.

Легкое когнитивное нарушение (MCI) | Общество Альцгеймера

Что такое легкое когнитивное нарушение?

Легкое когнитивное нарушение (MCI) — это состояние, при котором кто-то имеет незначительные проблемы с познанием — его умственные способности, такие как память или мышление.В MCI эти трудности хуже, чем обычно можно ожидать от здорового человека его возраста. Однако симптомы недостаточно серьезны, чтобы серьезно мешать повседневной жизни, и поэтому не определяются как деменция.

По оценкам, от 5 до 20% людей в возрасте старше 65 лет имеют МРН. Это не тип деменции, но у человека с MCI более вероятно развитие деменции.

На этой странице объясняется, что такое MCI, связь между MCI и деменцией, а также преимущества диагностики MCI.Затем рассматриваются методы лечения MCI, способы справиться с симптомами и способы снижения риска развития MCI и деменции.

Многие люди с диагнозом MCI используют это как возможность изменить свой образ жизни к лучшему. Кто-то может многое сделать, чтобы снизить вероятность прогрессирования MCI в деменцию.

Симптомы легкого когнитивного нарушения

Термин MCI описывает набор симптомов, а не конкретное заболевание. У человека с MCI есть легкие проблемы с одним или несколькими из следующего:

• память — например, забыть недавние события или повторить тот же вопрос

• рассуждение, планирование или решение проблем — например, борьба с мышлением через

• внимание — например, очень легко отвлекается

• язык — например, поиск подходящего слова для чего-либо занимает гораздо больше времени, чем обычно.

• визуальное восприятие глубины — например, изо всех сил пытается интерпретировать объект в трех измерениях, оценивать расстояния или перемещаться по лестнице.

Эти симптомы могли быть замечены человеком или теми, кто их знает. Для человека с MCI эти изменения могут вызвать незначительные проблемы или нуждаться в небольшой помощи с более сложными повседневными задачами (например, оплата счетов, прием лекарств, вождение). Однако в повседневной жизни MCI не доставляет особых проблем. Если это сильно влияет на повседневную деятельность, это может указывать на деменцию.

У большинства здоровых людей с возрастом наблюдается постепенное снижение умственных способностей.Однако у людей с MCI снижение умственных способностей больше, чем при нормальном старении. Например, в нормальном старении часто приходится делать паузу, чтобы запомнить указания или время от времени забывать слова, но ненормально потеряться в знакомых местах или забыть имена близких членов семьи.

Если человек с MCI посещал врача и сдавал тесты на умственные способности, его проблемы также будут обозначены низким результатом теста или падением результатов теста с течением времени. Это снижение умственных способностей часто вызвано основным заболеванием.

причин когнитивных нарушений — Hoag

Когнитивные нарушения могут возникать практически в результате любого плохо контролируемого хронического заболевания мозга или органов тела, включая гипертонию, высокий уровень холестерина, болезни сердца, инсульт, заболевание периферических сосудов, гипотиреоз, диабет, хроническое обструктивное заболевание легких, заболевание почек, инфекции, тяжелые формы. болевые синдромы, ожирение, апноэ во сне, депрессия, тревога, биполярное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, синдром дефицита внимания, рассеянный склероз, эпилепсия и алкогольная, седативная, опиатная или другая химическая зависимость.Одиночные или повторяющиеся травмы головы могут ухудшить познавательные способности. Некоторые лекарства, которые попадают в мозг, могут ухудшать познавательные способности, например транквилизаторы, противосудорожные средства, нейролептики, старые антидепрессанты, обезболивающие и старые лекарства от недержания мочевого пузыря. Большинство из этих состояний поддаются лечению, особенно когда когнитивные расстройства памяти обнаруживаются на ранней стадии посредством ежегодного мониторинга когнитивных функций после 50 лет.

Дегенеративные расстройства головного мозга составляют менее 50% всех людей с когнитивными расстройствами памяти в медицинских учреждениях первичной медико-санитарной помощи.К ним относятся болезнь Альцгеймера (БА), болезнь Паркинсона, болезнь тельца Леви, болезнь лобной височной доли и прионная болезнь.

Недавние исследования показывают, что, хотя болезнь Альцгеймера неизлечима, ее можно эффективно лечить, чтобы в значительной степени сохранить независимость и устранить помещение в лечебные учреждения для большинства людей. В 2008 году Атри Али и его коллеги из отделения расстройств памяти Массачусетского госпиталя опубликовали в журнале AD and Associated Disorders одно из наиболее хорошо проанализированных лонгитюдных исследований болезни Альцгеймера.У пациентов, получавших до четырех лет комбинацию Namenda и ингибитора холинэстеразы (Aricept, Exelon или Razadyne), замедляли функциональные темпы снижения на стадии MCI на 33%, а на стадии деменции на 50-60%. Это означает, что в течение 14-летнего курса лечения БА на стадиях MCI и деменции раннее выявление, точная диагностика и комбинированная терапия с применением Namenda и ингибитора холинэстеразы могут отсрочить функциональное снижение у пациентов с AD в среднем на 5-6 лет. Поскольку люди с AD проводят в учреждениях в среднем 4 года, правильный текущий подход может в значительной степени устранить институционализацию.

Субъективное когнитивное нарушение (SCI) | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Обзор

Субъективное когнитивное нарушение (SCI), также известное как субъективное расстройство памяти, — это когда пациент сообщает об ухудшении своих мыслительных способностей, включая память, но это снижение не может быть подтверждено стандартными тестами.

Симптомы

Пациенты с травмой спинного мозга сообщают о симптомах, аналогичных симптомам умеренного когнитивного нарушения:

• Повышение забывчивости
• Терять ход мыслей
• Чувство подавленности при принятии решений или планировании
• Депрессия

Эти симптомы не часто существенно влияют на повседневную деятельность пациента.

Причины и факторы риска

Поскольку субъективное когнитивное нарушение сложно оценить с помощью стандартного тестирования, это состояние недостаточно изучено.

Депрессия связана с когнитивными нарушениями и потерей памяти. Другие факторы риска, связанные с потерей памяти, включают:

Диагностика

Не существует специального теста, который мог бы диагностировать субъективные когнитивные нарушения. Когда пациент сообщает о снижении функции памяти, врач проведет физический осмотр и изучит историю болезни пациента.Они также могут назначить определенные диагностические тесты, чтобы исключить другие состояния.

Неврологическое обследование может проводиться для проверки когнитивных способностей пациента и их способности выполнять сложные рутинные задачи.

Инструменты

для визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), могут показать любые повреждения структур мозга, которые могут вызывать симптомы у пациента.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) иногда используется для записи электрических импульсов мозга, чтобы определить, присутствует ли эпилепсия.

Лечение

Большинство методов лечения сосредоточено на наблюдении и лечении симптомов.

Если у пациента повышен уровень холестерина или высокое кровяное давление, его лечат путем изменения образа жизни и приема лекарств.

Медицинская бригада будет продолжать следить за потерей памяти пациента и со временем повторно оценивать состояние.

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены.Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете? .