Булимия стадии: Страница не найдена (404) | Российская Ассоциация Расстройств Пищевого Поведения

АНОРЕКСИЯ и БУЛИМИЯ — Клиника «ИНСАЙТ»



«Жестокий марафон»…


Стремление к идеалам красоты может быть гибельным. Любая представительница прекрасного пола мечтает вызывать восхищение у окружающих — и это вполне нормальное явление. Сегодня существует множество вариантов стать еще более привлекательной. Наверное, больше всего разнообразных «методик» разработано по снижению массы тела: кремлевская диета, диета по группе крови, кефирная диета и т.д. Быть стройной и подтянутой не только красиво, но и полезно для общего здоровья. Однако порой борьба с лишними килограммами настолько овладевает человеком, что становится единственной целью, смыслом всей жизни. В «жестоком марафоне» незаметно для «борца с лишней парочкой килограммов» теряется все то, к чему он так стремился: и красота, и здоровье, финал опасной гонки может быть крайне печальным.


О «модных проблемах» нашего времени: анорексии и булемии рассказывает специалист клиники «ИНСАЙТ», врач-психотерапевт Татьяна Анатольевна Королева.


Расстройства пищевого поведения


В медицинской практике анорексия известна как сознательный отказ от пищи, с целью похудеть, сопровождающийся сильным страхом ожирения. Такое состояние признано заболеванием, достаточно тяжелым с плохим прогнозом и высокой смертностью. Из всех проблем, с которыми приходится сталкиваться специалистам в области психотерапии, эта, пожалуй, наиболее опасная.


Информационная справка:


— Большинство (90-95%) страдающих анорексией — девушки и женщины.

— В США анорексией больны от 0,5 до 1% молодых американок, а тех, у кого наблюдаются субклинические проявления, гораздо больше.


— 5-10% всех аноректиков умирает от истощения (это очень высокий процент не только для психической, но и вообще для любой болезни).


В развитии заболевания выделяют три периода:


— Начальная инициальная стадия (дисморфофобическая), которая подразумевает «отрицание себя», то есть человек крайне недоволен своей внешностью

— Дисморфомоническая стадия — стремление изменить себя

— Кахексия — крайняя степень истощения

Обычно люди, страдающие анорексией, добиваются потери веса двумя путями:

— Ограничения — потеря веса путем жестких диет со снижением количества принимаемой еды с каждым днем и чрезмерное занятие спортом.


— Очищение — то есть путем всевозможных процедур: промывание желудка, клизмы, искусственно спровоцированная рвота после принятия пищи.


Основные признаки анорексии:


— Прогрессирующая потеря веса

— Панический страх поправиться

— Отрицание поддержания весового минимума, каким бы низким он ни был

— Постоянное ощущение полноты, в частности определенных частей тела

— Непризнание чувства голода или даже реальная его утрата

— Постоянное избегание любых ситуаций, когда придется есть


— «Особый способ» питания: кушать стоя, раздроблять еду на мелкие куски, предпочтение к однообразному питанию (только фрукты / овощи / молочные продукты), отказ от высококалорийной пищи, самостоятельное приготовление еды «отдельно для себя».

— Нарушение сна.

— Чувство вины при голодании и приеме пищи.

— Изоляция от общества, депрессия

— Чрезмерные и непропорциональные физические нагрузки


При анорексии развиваются нарушения на физиологическом уровне такие, как бледность кожи, ощущение холода, нарушение менструального цикла (аменорея), нарушение сердечного ритма (аритмия), постоянная слабость, мышечные спазмы. А также повышенная раздражительность, подозрительность, мнительность, необоснованный гнев, обида на других.


Анорексия: протест против себя


У многих людей, страдающих анорексией, отмечаются нарушения аппетита и «проблемы с питанием» с раннего детства. В подростковом возрасте вопрос внешности становиться крайне актуальным. Повышенное внимание к своему облику, насмешки сверстников, неосторожные замечания авторитетных лиц, некорректные высказывания завистливых друзей могут сыграть роковую роль в развитии анорексии.


Такое случается, как правило, в социально весьма успешных «обеспеченных семьях». К «группе риска» относятся домашние очаги, где существует некий «культ еды», либо противоположный подход к питанию. Когда много говорится о необходимости ограничивать себя в пище, «чтобы не полнеть», полнота ассоциируется с «грубостью», «неэстетичностью». Мамы сами страдают от собственного «несовершенства» и нередко прибегают к различным модным диетам, а также поклоняются всему утонченному.


Анорексия начинается постепенно. Повышенный интерес и недовольство своей фигурой постепенно перерастает в глубокую убежденность в излишней полноте. У человека возникают мысли о необходимости исправления физического «недостатка», которые ведут к ограничению приема пищи, хотя аппетит в это время еще не утрачен. Начиная с избирательности в еде, исключения высококалорийных продуктов, набирая обороты в борьбе за стройность, постепенно сокращают объем съеденного, затем ужесточают диету, едят преимущественно молочно-растительную пищу. На этой стадии масса тела снижается на 10-12 %, воздержание от еды эпизодически может сменяться приемом большого количества пищи (булимия).


В первое время, когда снижение веса оправдывает ожидания, улучшается настроение, доходя до степени эйфории. Девушки ощущают себя подтянутыми, заявляют о необычной легкости во всем теле. Они оживлены, общительны, не чувствуют усталости. Однако голодающие как будто бы не замечают отрицательных сторон своего состояния: патологическую бледность, шелушение кожи, истончение и ломкость ногтей, быстро развивающийся кариес.


Второй этап характеризуется активным и упорным ограничением в еде, доходящим временами до полного отказа от пищи. Внешним толчком для этого могут служить насмешки или неосторожные замечания окружающих, касающиеся фигуры, советы похудеть. На этом этапе больные активно практикуют физические упражнения: шейпинг, аэробику, плавание; стремятся все время проводить на ногах. Иногда вызывают у себя рвоту или применяют слабительное. Стремление подавить у себя чувство голода заставляет человека прибегать к приемам различного рода (закармливанию родственников, друзей, повышенному интересу к приготовлению различных блюд). Постоянное снижение массы тела ведет к расстройствам органов и систем (желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы), нарушаются процессы обмена веществ.


Следующий этап наступает спустя 1-1,5 года после начала активного ограничения приема пищи. Больные выглядят резко истощенными, с осунувшимся лицом землистого цвета, полностью исчезнувшим подкожно-жировым слоем, пигментированной, шелушащийся кожей. Появляются трофические язвы, пролежни, падение температуры тела. Порой истощенные участники «жестокого марафона» не хотят видеть себя в зеркале, как бы стыдятся своей худобы. Попытки накормить аноректика вызывают бурную реакцию протеста. Возможен летальный исход в пределах 2-40%.


Поскольку большинство скрывают свое голодание, то родители теряются в догадках, почему ребенок так катастрофически худеет. Они обследуют подростков у эндокринологов, терапевтов, педиатров, а поскольку у них действительно развиваются заболевания внутренних органов и эндокринная патология, то их могут долго и безуспешно лечить врачи общемедицинской практики. Поэтому родителям необходимо знать об этом нарушении, и, в случае если наблюдается потеря массы веса тела, проконсультировать подростка у врача-психотерапевта, психиатра.


Лечение анорексии: научиться есть и любить себя


Анорексия — это заболевание, которое может нанести серьезный вред организму и даже повлечь за собой необратимые последствия. Поэтому важно как можно раньше выявить заболевание и обратиться за специализированной помощью до появления необратимых изменений в организме. В легких случаях лечение анорексии может быть амбулаторным, но чаще больных приходится госпитализировать из-за резкого истощения. В тяжелых случаях, когда масса тела уменьшается на 40% и более, требуется немедленное принудительное парентеральное кормление (внутривенное введение глюкозы и питательных смесей). Кахексия (стадия крайнего истощения) является абсолютным показанием к госпитализации в психиатрическую (психотерапевтическую) клинику.


Больные анорексией чаще всего не признают, что им грозит опасность, и решительно не хотят лечиться. В этом они сродни алкоголикам и наркоманам.


Лечение анорексии проводится поэтапно. Необходимым условием в лечении анорексии является психологическая поддержка в виде индивидуальной и семейной психотерапии: психологическая коррекция нездорового отношения к приему пищи, формирование адекватного восприятия собственной внешности и организацию поддержки со стороны родственников


Первый этап: неспецифическое лечение


— Улучшение физическое состояние больного: после тщательного обследования терапевтом и проведения лабораторных анализов и дополнительных исследований назначают различные общеукрепляющие средства, витамины, кровезаменители, постельный режим.


— Для преодоления отказа от еды назначают инсулин, который усиливает аппетит, после чего больному предлагают калорийный завтрак.


Пациентам, страдающим анорексией, как правило, назначают высококалорийную диету с шестиразовым питанием. Через несколько недель «неспецифического» лечения достигается повышение массы тела. Считается, что прибавка веса в 2-4 кг в течение 4 недель является оптимальной.


В первое время запрещают свидания с родственниками, поскольку пациенты обещают есть дома, настойчиво требуют выписки, а родственники, жалея пациентов, начинают настаивать на выписке. Но, преждевременная выписка обязательно приводит к рецидиву анорексии.


Второй этап: специфическое лечение


— Пациента переводят на общий режим. К продолжающейся общеукрепляющей терапии добавляют мягкие транквилизаторы и антидепрессанты.


— Присоединяется рациональная психотерапия (объяснение вреда голодания, ценностная переориентация), в отдельных случаях эффективен гипноз.


— Для устранения неприятных ощущений в теле можно применяются сеансы аутогенной тренировки.


— Групповая поведенческая психотерапия служит на данном этапе основой положительного результата и направлена на устранение эмоциональных нарушений, связанных с приемами пищи, коррекцию пищевого поведения, формирование правильного отношения к своей внешности. Групповая терапия рекомендуется таким пациентам, так как в группе есть возможность поделиться своими проблемами, пообщаться с людьми со схожим болезненным состоянием, получить дельный совет.


— Для успеха терапии очень важна работа с родственниками, призванными создавать правильный режим для больных и осуществлять контроль за их лечением. Для родственников также предусмотрена групповая психотерапия.


И в заключение лечебного курса, обязательна консультация квалифицированного врача-диетолога и назначение пищевого режима в соответствии с особенностями организма пациента.


История из практики врача-психотерапевта Татьяны Анатольевны Королевой.


Необходимо отметить, что в связи с правилом конфиденциальности и анонимности приема личные данные и некоторые подробности биографий пациентов изменены. Любые совпадения с реальными людьми случайны.


На прием обратилась женщина средних лет, она рассказала, что замужем уже четверть века, их семья достаточно состоятельная, они с мужем воспитали двоих детей, которым обеспечили хорошее образование за рубежом, но проблема в старшей дочери Кате, которая стала в последнее время часто злоупотреблять алкоголем.


Катерине 24 года, ее с большим трудом удалось уговорить прийти на консультацию. Внешне девушка выглядела скованной, ей было сложно выражать свои чувства и эмоции.


Выяснилось, что кроме сниженной толерантности к алкоголю, у Кати было еще немало нерешенных проблем. Не смотря на свой возраст, она не была адаптирована к взрослой жизни, жила с родителями и не строила планов на будущее, у нее были трудности при контакте со сверстниками и близкими людьми и, кроме этого, расстройство пищевого поведения.


Катя была уверена, что у нее лишний вес (хотя внешне выглядела несколько истощенной) и постоянно придерживалась жесткой диеты. В детстве девушка была полновата и над ней иногда подшучивали папа и младший брат, сейчас она была уверена, что ее «избыточный вес» обсуждают коллеги по работе, и сильно смущалась этого.


В нелегкой борьбе против «лишних килограммов» и прочих проблем, имевших в своей основе сниженную самооценку, Катя выбрала в «помощники» — алкоголь. «Сначала начинаешь чувствовать себя более уверенно, потом расслабляешься, постепенно забываешься и перестаешь чувствовать голод и думать обо всем, что «накопилась» — рассказывала она о своих алкогольных «экспериментах».


Психотерапевтическая работа была направлена на повышение самооценки, принятии себя и включала применение антидепрессантов. Через некоторое время Катя сняла квартиру и стала жить отдельно от родителей, постепенно входя во взрослую жизнь, она научилась «по-взрослому» решать проблемы, контролировать свои действия, понимать себя и общаться с окружающими людьми.


Комментарии специалиста.
Обнаружив проблему близкие зачастую не знают, как убедить человека обратиться за специализированной помощью. Не стоит придерживаться негативных убеждений. Попытайтесь понять и принять человека с его проблемой, и главное, напомнить ему о своей любви. Вместо: «тебе надо к психотерапевту, чтобы стать нормальным и нормально есть», можно сказать, что после психотерапевтической консультации улучшиться настроения и могут произойти изменения в личной жизни. Человек должен сам осознать собственную проблему и попросить о помощи.


В жизни Кати было много предпосылок для развития зависимого поведения. Не смотря на благосостояние семьи, она не чувствовала тепла, любви, поддержки, понимания, доверия — всего того, что так необходимо для психологического здоровья. Девушка жила, словно в эмоциональной «изоляции», отсюда и неумение выражать свои чувства, делиться ими, и не самые лучшие пути решения психологических проблем. Булимия или борьба с желаниями…


Несколько иная проблема — булимия что в переводе означает «волчий голод».
Специалисты расценивают это состояние, как психическое расстройство, в основе которого лежит постоянная озабоченность едой (частые разговоры о весе, калориях и диетах), страх поправиться.


Считается, что булемия чаще развивается у девушек или молодых женщин с истероидными чертами характера. Часто соблюдение изнуряющих диет ведет некоторых людей не к отказу от приема пищи, а формированию своеобразного «культа еды».


Булимией страдают до 4% всех девушек-подростков и молодых женщин. Общее для всех страдающих булимией — периоды соблюдения диет, увлечение спортзалами, посещения массажных кабинетов, утренние пробежки, перемежающиеся с периодами обжорства и безделья.


Так, в «активные периоды» девушка изо всех сил стремиться стать совершенной, ведь она абсолютно убеждена, что весит слишком много, фигура ее «ожиревшая», «безобразная», ругает и ненавидит себя за это. Неукротимый голод порой заставляет таких людей ходить по магазинам и «зрительно наедаться». Постепенно мысли о еде занимают все больше места в жизни, семейные, межличностные и профессиональные проблемы отходят на задний план. В какой-то момент нервное напряжение достигает пика и булимик «срывается» — «заедает» беспокойство и ненависть к себе.


К приему пищи страдающие булимией часто готовятся, совершая большие закупки. Весь день булимики голодают, постоянно предвкушая «обед», представляя себе все нюансы предстоящего приема пищи. Готовя обед, они испытывают большое удовольствие, слизывают остатки пищи с ножей и ложек. Такие люди обычно закармливают близких и друзей.


По крайней мере, два раза в неделю у булимиков возникают срывы — приступы «обжорства», когда они могут моментально проглатывать огромное количество высококалорийной пищи, не прожевывая и не чувствуя вкуса. Если приходят другие люди или появляются иные помехи, то эти действия прерываются и стыдливо скрываются.


Чувство голода при типичном приступе булимии настолько велико, что они не задумываются о последствиях — они просто едят, едят много, так много, что ощущения после переедания очень дискомфортные. Это тяжесть в желудке, сердцебиение, потливость, слабость, вплоть до потери сознания, сонливость и тяжесть во всем теле. А самое главное — сожаление о совершенном, обвинение себя в отсутствие силы воли, чувство вины перед собой. И как итог всего этого — принятое решение: очистить желудок, вызвать рвоту и очередное обещание себе больше никогда этого не делать.


Эта попытка компенсировать переедание и самосожаление у страдающих булимией не приводит к решению ни одной из проблем. Рвота не предотвращает всасывания даже половины питательных веществ — а съесть больной булимией может до 2 кг пищи за «один присест». И половины усвоенного более чем достаточно для набора веса.


После искусственно вызванной рвоты опять возникает чувство голода. И снова начинается борьба с самим собой — непреодолимое желание поесть и стыд за свое желание. Кроме того, кислая среда желудка разрушает эмаль зубов, нарушает микрофлору пищевода и полости рта — это приводит к серьезным проблемам с пищеварительным трактом у страдающего булимией. Ощущение «голодного желудка» приводит к еще большему обжорству, которое в свою очередь заканчивается повторными вызываниями рвоты до полного очищения желудка. Такой цикл может повторяться несколько раз в неделю, а в тяжелых случаях несколько раз в день.


«Замкнутый круг» заставляет булимика почувствовать себя бессильным, «загнанным в ловушку». Пытаясь противостоять этому, некоторые люди, страдающие булимией, пытаются снизить вес употреблением мочегонных и слабительных средств. В результате таких экспериментов к булимии добавляются проблемы с почками и кишечником, а проблема лишнего веса остается.


Как разорвать «порочный круг»? Многочисленные примеры показывают, что самостоятельные попытки ни к чему не приводят, советы друзей и родственников — не действуют. Да и откровенно рассказать всю правду даже близким людям невозможно, ведь это так стыдно. Самый оптимальный способ — обратиться к специалисту.


Булимия развивается не у каждого — значит, есть что-то, что дало шанс этой болезни проявить себя. Особенности обмена веществ, гормональный профиль, нехватка витаминов — могут предрасполагать к развитию булимии, но основная причина скрывается в особенностях характера, восприятия себя и окружающего мира, особенности воспитания и реагирования на стрессы и проблемы. А разобраться с этим — задача психотерапевта.


Основные признаки булимии:


— Депрессия, чувство вины и ненависти к себе

— Ощущение отсутствия самоконтроля

— Неоправданно строгая самокритика

— Постоянная потребность в одобрении другими

— Искаженные представления о норме собственного веса


Для тяжелой булимии (требующей срочного стационарного лечения) характерно:


— Колебание веса тела (5-10 кг вверх и вниз)

— Хроническое раздражение в области горла

— Усталость и боль в мышцах

— Выпадение зубов

— Распухание околоушной железы


В отличие от людей, страдающих анорексией, булимики не теряют массу тела так быстро, и могут весить чуть меньше или даже чуть больше нормы для их роста. У тех, кто прибегают к рвоте, слизистая горла, зубы, пищевод постоянно подвергаются воздействию кислого желудочного содержимого. За счет этого горло часто покрасневшее, распухают слюнные железы, и лицо выглядит припухшим, даже полнее чем обычно.


Стремление «заедать» неприятности свойственно некоторым людям, не страдающими булимией: : например, в период пониженного настроения, вызванного какими-либо психотравмирующими факторами. Таким образом, как бы ищут своеобразное утешение в еде, и чем хуже их настроение, тем больше они едят.


Желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет таких людей сравнительно легко соглашаться на лечение, но только при наличии в курсе лечения индивидуальной психотерапии можно успешно решить и проблему питания, лишнего веса, а самое главное — приобретете уверенность в себе и своей неповторимости.


Многие стремятся к призрачным «идеалам красоты», которые создаются искусственно и поддерживаются киноиндустрией, модельным бизнесом, не подозревая, что скрывается за «модной худобой»… Многие завидуют истощенным «счастливцам» с экранов, обложек глянцевых журналов и мечтают выглядеть, как они. Но стоит только на секунду задуматься, что вас не устраивает в реальной жизни, от каких проблем хочется убежать в «страну грез»? Красота не может быть «шаблонной», она индивидуальна и неповторима в каждом человеке.

Эффективное лечение булимии 🏥. Современные методы. Симптомы нервной булимии. Частная клиника

Наша клиника по лечению наркомании и алкоголизма работает круглосуточно и ежедневно. Мы оказываем такие услуги, как детоксикация (детокс) и реабилитация. Особенное внимание уделяется психологической зависимости («тяге»). Также наша клиника практикует принудительное лечение зависимостей – мотивация пациента. Срочный бесплатный выезд за пациентом. Имеются постлечебные программы и группы. Самые современные методы: подшивка («вшивка»), кодировка, программа 12 шагов – минимальные цены в Москве. У нас доступное ценообразование на лечение, бесплатное консультирование. Мы всегда готовы помогать в избавлении от зависимостей. Возможно лечение алкоголизма в домашних условиях. На вопрос «Подскажите или посоветуйте хорошую наркологическую клинику или нарколога» ответ однозначен: обращайтесь в клинику «Спасение»!

Мы знаем, как заставить наркомана снять ломку. Как отучить от наркотиков навсегда. Без согласия пациента лечение возможно. Заказывайте срочный выезд на дом нарколога, психолога, которые убедят наркозависимого принимать помощь. Подробнее…

Филиал: Москва, ул. Минусинская д. 3
Удобное расположение для жителей СВАО. Рядом с метро: Медведково Свиблово Бабушкинская. Ближайшие города: Мытищи и Королев. Удобный проезд с Ярославского шоссе.
Филиал: Химки, Левобережье
Удобное расположение для жителей САО. Рядом с метро: Речной Вокзал Водный Стадион Планерная Сходненская. Ближайшие города: Химки Долгопрудный Лобня Зеленоград Красногорск. Удобный проезд с Ленинградского шоссе.
Филиал: Москва, ЮВАО
Удобное расположение для жителей ЮВАО. Рядом с метро: Рязанский Проспект Текстильщики Кузьминки Выхино. Удобный проезд с Волгоградского и Энтузиастов шоссе.

 

Внимание! Открытие нового стационара: Санкт-Петербург (СПб)

Также открылся наркологический реабилитационный центр в Краснодаре, где мы принимаем пациентов из Краснодарского края, Ставропольского края, Ростовской области, республик Крым, Калмыкии, Северной Осетии и Карачаево-Черкессии (Краснодар, Ставрополь, Майкоп, Черкесск, Сочи, Новороссийск, Геленджик, Туапсе, Симферополь, Севастополь, Элиста, Ростов-на-Дону, Таганрог, Пятигорск, Нальчик, Владиваказ, Пятигорск и др.).

Если Вы заметили у ребенка или близкого Вам человека тревожные признаки — постоянную агрессию, скрытность, панику, то это может быть симптомами наркомании. Расширенные зрачки, необоснованный страх, припадок, приступ, неадекватность, галлюцинации, бред также могут сигнализировать о проблеме. В этом случае лучше всего обратиться сразу за помощью в профессиональную наркологическую клинику «Спасение». Именно в этой клинике Вы можете анонимно пройти или сдать тест на наркотики (определение употребления и приема), например, тест на спайс по моче.

Если Ваши родные или близкие — муж, брат, сестра, сын или дочь начали употреблять наркотики, не отворачивайтесь, а помогите им. Обращайтесь в наркологический центр «Спасение», и здесь Вы сможете получить квалифицированную помощь и психологическую поддержку в трудный период жизни. В клинике имеются женские и мужские отделения, ведь лечение от наркотиков и алкоголизма у женщин и мужчин имеют некоторые особенности и отличия. «Спасение» — это стационар закрытого типа, здесь пациенты находятся в полной безопасности и под тщательным наблюдением специалистов.

Многие не верят в то, что от зависимости можно избавиться, обращаются в православную церковь, к различным знахарям при монастырях. Очень часто можно услышать мольбы родственников: «Посоветуйте, подскажите, где лечат». Известная знахарка баба Шура из Абдулино оказывает помощь наркоманам и алкоголикам. Лечение народными методами и средствами не всегда оправдывает себя, куда надежнее обратиться к специалистам. Обращаясь за помощью к нетрадиционной медицине, Вы рискуете потерять драгоценное время. В клинике «Спасение» используют современное оборудование и проверенные методики лечения, которые действительно оказывают положительное воздействие.

Если Ваш ребенок нюхает, колется или курит наркотические вещества, и Вы не знаете с чего начать, то просто не теряйте времени, доверьтесь профессионалам своего дела — медикам из центра «Спасение». Зайдите на официальный сайт клиники, посмотрите адреса, телефоны и свяжитесь с сотрудниками для получения консультации. На сайте Вы сможете найти всю необходимую информацию, прочесть отзывы пациентов и их родственников, форум. Закажите услугу обратный звонок и получите бесплатную консультацию.

Для избавления от наркомании и алкоголизма в клинике используют современные и проверенные методики — 12 шагов, кодирование, гипноз, медикаментозное лечение. Также предоставляются такие услуги, как снятие ломки на дому, убод. Вы можете обратиться за помощью, и медики центра приедут на дом и проведут все необходимые действия, которые эффективно помогут побороть ломку. После этого больного можно отправить в стационар на принудительное лечение. Если наркоман не хочет проходить лечение, то сделать это можно даже без согласия и ведома больного.

Алкоголизм — это тоже остро стоящая проблема. В клинике можно пройти кодировку различными методами — лазерное кодирование от алкоголизма, метод Довженко, по методу торпедо, внутримышечная кодировка. При необходимости к Вам приедет нарколог на дом (приедут, заберут специалисты), проведет вывод из запоя в домашних условиях, назначит необходимое лечение и детокс. Алкоголизм может привести к серьезным проблемам — как физическим (заболевания внутренних органов, сахарный диабет), так и к психологическим (агрессия, шизофрения). Для кодировки может быть использован блок, двойной блок, медикаментозное лечение также может помочь, например, гель Эспераль помогает многим алкоголикам избавиться от проблемы и выйти из запоя.

Реб центр «Спасение» — это шанс для многих на возврат к прежней жизни. Здесь работают лучшие наркологи, психотерапевты и психологи, используются современные методы и инновационное оборудование. Вывод из запоя с выездом, пивной запой и алкоголизм, наркомания — все это можно побороть, главное, довериться профессионалам.

Клиника «Спасение» — это своеобразный санаторий, где лечат малолетних, ведь подростки зачастую просто не осознают сложности этого заболевания. Здесь можно пройти анонимно обследование и лечение, врачи клиники сделают все возможное для избавления от зависимости. Курс лечения будет напрямую зависеть от сложности заболевания и продолжительности приема наркотиков. Если Вас интересует, сколько стоит помощь профессионалов, то можно ответить с уверенностью — клиника предлагает своим пациентам не только качественное, но и недорогое лечение. Цены и стоимость услуг рассчитываются в индивидуальном порядке и будут зависеть от типа лечения и времени пребывания в центре. Помните о том, что подросток в силу своего возраста очень уязвим, ведь детский организм только развивается, поэтому при обнаружении первых симптомов нужно отправлять ребенка на принудительное лечение. Наркомания может привести к таким серьезным заболеваниям, как ВИЧ, гепатит и другие.

Что такое булимия?

Наиболее яркими симптомами болезни служат: резкое усиление аппетита, наступающее обычно в виде приступа обжорства и сопровождающееся чувством мучительного голода, общей слабостью, болями в подложечной области. Булимия в большей степени болезнь женская, как правило, существующая в двух вариациях психологического расстройства.

Первый тип булимии обычно настигает девушек в период полового созревания. Для подросткового возраста характерно чередование периодов зверского аппетита с периодами всякого отсутствия чувства голода, также как и резкие скачки веса. Эти быстрые сбросы и наборы веса как раз и отвлекают от проблемы: девочка не волнуется, когда ее одолевает аппетит, — ведь похудеть ей легко. Она спокойно объедается, затем худеет, затем снова отдается на волю своего аппетита. Пока не наступает период, когда аппетит все не кончается, а вес все растет…

Второй тип булимии подстерегает свою жертву в возрасте 25-30 лет в период сильных нервных перегрузок, когда молодая женщина постоянно стремиться «заесть» свой стресс, постепенно происходит привыкание организма к неконтролируемому, неограниченному приему пищи, вырабатывается психо-эмоциональная зависимость от еды, отсутствие чувства насыщения и, как следствие, наступает ожирение.

Для больных каждой из вариаций булимии характерно постоянное наваждение мыслями о еде. Понимая, что с ними творится что-то «неладное» и, осознавая собственное «несовершенство», они начинают активную борьбу с лишним весом посредством строгих диет, активных физических упражнений, голодания и очищения организма от потребляемой пищи при помощи слабительного, клизмы, диуретиков, искусственного вызова рвоты.

Активные периоды борьбы с лишним весом (как следствием булимии) сопровождаются накоплением нервного напряжения, которое в определенный момент прорывается наружу в виде приступа обжорства. На разной стадии прогрессирования булимии у больных может наблюдаться от двух до сорока приступов в месяц. Сам приступ обжорства выражается в бесконтрольном потреблении пищи. Во время каждого приступа больной может съесть до двух килограмм пищи и более, после чего чувствует дискомфорт, тяжесть в желудке, сердцебиение, потливость, слабость, вплоть до потери сознания, сонливость и тяжесть во всем теле. Затем у больного наступает сожаление о содеянном, обвинение самого себя в отсутствие силы воли, чувство вины перед собой. И как итог всего этого — принятое решение: очистить желудок, вызвать рвоту. Однако, рвота не предотвращает всасывания даже половины питательных веществ, что способствует очередному набору веса! После искусственно вызванной рвоты опять возникает чувство голода. И снова у больного начинается борьба с самим собой — непреодолимое желание поесть и стыд за свое желание. Кроме того, кислая среда желудка разрушает эмаль зубов, нарушает микрофлору пищевода и полости рта — это приводит к серьезным проблемам с пищеварительным трактом у больного булимией. Ощущение «голодного желудка» приводит к еще большему обжорству, которое в свою очередь к большей рвоте. И так может продолжаться на протяжении многих лет!

Тяжелые формы булимии приводят к резким скачкообразным значительным (до 10 кг и более) колебаниям веса, проблемам желудочно-кишечного тракта, почек, выпадению зубов, опуханию околоушной железы, возникновению внутреннего кровотечения, отдышке, снижению кровяного давления и глубокой депрессии.

При лечении применяются индивидуальная, групповая и семейная психотерапии. Важно понять, что булимия развивается не у каждой женщины. Причины могут носить как физиологический характер — особенности обмена веществ, гормональный профиль, нехватка витаминов, так и психологический — особенности характера, воспитания и реагирования на стрессы и проблемы, восприятия себя и окружающего мира.

Грамотно сбалансированный курс лечения сможет не только решить проблему питания, лишнего веса и психологической зависимости от пищи, но и позволит пациенту приобрести уверенность в себе и своей неповторимости.

По материалам Wday.ru

Само не пройдёт. Истории белгородок с расстройством пищевого поведения

 

Я постоянно смотрела в зеркало и везде отрабатывала калории: в гостях приседала в уборной, отжималась, качала пресс, зимой бегала на стадионе даже по гололёду. Пропускала тусовки, могла увидеть себя в отражении, подумать, что некрасивая, развернуться и пойти домой. 

Я так похудела, что были видны грудные косточки. Друзья часто говорили: «Ты стала некрасивая! В этом платье ноги, как палки!» Близкие манипулировали: «Я хочу видеть, как ты съешь еду!» Бабушка как‑то раз меня оттолкнула и сказала, что ей неприятно на меня смотреть. Мама единственная, кто меня поддержал.

Врач поставила мне анорексию. Мой обычный вес был 60+ кг. В то время я весила 44 кг. Я сначала не верила. В голове будто две тебя: одна в ужасе от диагноза, другая – от мысли потолстеть. Помню, меня позвал на свидание «тот самый» парень, но я не пошла в кафе, потому что боялась еды. Ещё он сказал: «Как хорошо, что ты похудела!» Комплименты весу – это мерзко. 

На втором курсе, в стадии ремиссии, я сорвалась. И всё по‑новой, пока не увидела себя со стороны: загнанная, агрессивная, в тревоге и контроле, – сама закрыла себя в комнате и мучаю. Нашла блоги, в которых об этом пишут, и будто разблокировала все воспоминания.

Я до сих пор не могу принять себя, носить короткие открытые вещи. Учусь заново есть и не думать о калориях. Но до сих пор тревожусь, могу пойти заниматься спортом и начать ненавидеть себя».


Мнение специалиста

Юлия Минакова, психиатр: 

 

Юлия Минакова / Фото: личный архив

Булимия – поиск любви или проблемы контроля?

Булимия – одна из наиболее часто встречающихся разновидностей расстройства пищевого поведения. Несмотря на то, что она представляется чем-то средним между анорексией и компульсивным перееданием, ее стоит рассматривать как самостоятельную проблему, имеющую свои истоки и свои последствия.

Немного о качественных отличиях булимии от своих ближайших «сородичей». Если анорексия сопровождается психологическими ограничением чувства голода, компульсивное переедание его патологическим увеличением, которое невозможно удовлетворить простым приемом пищи, то булимия характеризуется приступами наличия увеличенного, по сравнению с обычным состоянием, чувства голода, которое приводит к бесконтрольному поеданию всех имеющихся запасов и наступлением фазы «раскаяния за содеянное» — попытками исправить положение, провести очищение организма от избытка поступившей в него пищи.

И здесь возможны разные варианты – более «щадящие», такие как использование слабительных средств и очистительных клизм, до более агрессивных, таких как принудительная рвота. Но такие «качели» , как избыток пищи и избавление от нее – отличительная особенность булимии на любой стадии заболевания.

Сейчас много информации о том, что расстройству пищевого поведения подвержены люди, обделенные уверенностью в себе, испытывающие избыточное давление, с низкой грамотностью в вопросах устройства организма и здоровья в целом. Но жизнь, как всегда, вносит коррективы в подобные «исследовательские выкладки». По моим наблюдениям, с булимией сталкиваются и высокообразованные люди, самодостаточные и независимые, по крайней мере внешне, достигшие больших высот в социуме и личной карьере.

Очень часто булимию называют «модной» или «артистической» болезнью. И действительно, если посмотреть на имена тех, кто признался в том, что не понаслышке знаком с этим расстройством, можно встретить много людей из области моды и артистического лагеря. Почему же среди этих неординарных личностей такое распространение получила именно булимия? Все просто и сложно одновремененно! Все эти люди так или иначе ищут признания своих заслуг у окружения, подтверждения своей неординарности, любви, пусть не родных, так хотя бы поклонников и почитателей их таланта и яркой внешности.

Если «копнуть» чуть глубже, то в историях всех этих личностей можно найти доказательства того, что их достижения состоялись не «благодаря, а вопреки». Очень многие из них страдали в детстве или юности от обесценивания родных и сверстников, нуждались в поддержке близких и их безусловной любви. Но в жизни их ждало другое – требования соответствовать каким-либо стандартам, отказ от собственных желаний в угоду требований других, чаще всего родителей, жесткие ограничения и навязанные шаблоны поведения. От них требовалось быть лучшими, чтобы они были любимы, причем планка достижений становилась все выше и выше с покорением все новых вершин и обретением все новых идеалов. Перфекционизм стал не только движителем их стремления к таким вершинам, но и жестким стандартом в оценке собственной личности.

Все бы ничего, если дело было только в собственных стандартах! Но на них оказывает давление стандарты «другого», ставшие такими привычными с детства. Правда , теперь это стандарты индустрии моды или артистического бизнеса. И это извечное несоответствие таким стандартам становится «пунктиком», обрекающим людей на муки одиночества и страдания от недооценки личности. Откровение из разряда «хочешь быть любимым – не будь слабым»! становится для таких людей своего рода девизом. И как инструмент им на помощь приходит булимия: обжорство – слабость, за которую требуется расплата. И такой расплатой становится самонаказание в виде вызывание рвоты, приема большого количества слабительных или мочегонных средств. Этим актом человек на бессознательном уровне избавляется от проявленной им слабости и избавляет себя от ординарности и обычности, от которых бежит всю свою жизнь. Именно поэтому человеку, страдающему булимией так сложно признать в себе слабость и ординарность натуры, научиться прощать себя и воспринимать реальность не только в максималистических категориях.

Или вот другой случай, когда требования к себе не менее высоки, но уровень ответственности становится настолько невыносимым, что требует разрядки, причем способ такой разрядки должен быть недемонстративный, скрытый, не указывающий на неспособность человека с ней справиться. Очень часто с этим имеют дело люди, чья жизнь буквально «расписана» поминутно, причем расписание не предусматривает их собственных интересов и подчинено воле или требованиям других людей. В такой ситуации ощущения того, что жизнь такого человека не принадлежит ему, что он потерял или не имел над ней контроля, может спровоцировать попытку избавиться от контроля извне, вернуть себе право распоряжаться собственной жизнью. Тогда булимия «услужливо» предоставляет такую возможность: бунт проявляется в бесконтрольном переедании, попытке заглушить неконтролируемый голод, который образовался не только и не столько из-за действительного недоедания или отказа от любимой пиши, сколько из-за желания самому определять что, когда и сколько должно быть съедено. Лихорадочность и поспешность, с которой такой голод стремиться быть утолен лишь свидетельствует о неуверенности в том, что застигнутый за подобным занятием человек не будет лишен такой незначительной возможности утвердиться в собственных правах на свою жизнь. А то, что все это происходит тайно, делает сам процесс еще меньшим доказательством удачности такого самоутверждения в своих правах. И здесь опять наказание неизбежно: то, что расценивалось как победа в таком праве, теперь расценивается как провал самим человеком, как очередная демонстрация слабости и невозможности держать контроль даже в простых процессах. И теперь исторжение пищи становится попыткой доказать самому себе, что человек все-таки контролирует свою жизнь, которая, в действительности, тоже терпит поражение в обретении контроля хоть в каких-то ее проявлениях.

Булимия, безусловно, тяжелое расстройство с глубокими психологическими корнями. Поиск ли это любви или попытка обрести самостоятельность и независимость от другого, не так важно. Важно, что чем раньше человек признает себя подверженным такому расстройству, тем больше у него шансов выйти из него победителем. Пусть вас не обманывает кажущаяся безобидность этого явления. Она не спасет вас от однообразия в вашей жизни, не станет лекарством от стресса, не избавит от необходимости решать проблемы, с которыми вам пришлось столкнуться. И хотя очень часто ее воспринимают как «ширму», за которой можно спрятаться от действительности, не забывайте, что жизнь не будет ждать, пока вы соблаговолите из-за нее выйти. Она пройдет, не оставив вам шанса «избавиться» от проявленной слабости также, как от лишней пищи.

Булимия – поиск любви или проблемы контроля?

Оцените статью:

Журнал Практической Психологии и Психоанализа

Комментарий: Глава из книги М. Хирша «Это мое тело… и я могу делать с ним что хочу. Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела», Когито-Центр, 2018.

Аннотация

В статье представлено психоаналитическое понимание булимического цикла как отражение динамики взаимоотношений с внутренним объектом, характерной для пограничного расстройства личности.

Ключевые слова: булимия, анорексия, тело, мать, объект.

Часто девочки-подростки, страдающие анорексией, перестают бороться со своим весом, и хотя в этот момент общество должно бы вздохнуть с облегчением, они просто не знают, что на место анорексии приходит булимия: приступы обжорства и поглощения огромного количества еды с последующей принудительной рвотой. Масса тела играет относительно незначительную роль при булимии, она может оставаться в пределах нормы, или же быть чуть выше или ниже. Однако при булимии сохраняется дисморфофобная тревога стать слишком толстой, поэтому масса тела постоянно держится под контролем, но на другом уровне, чем при анорексии. Хотя при анорексии также встречаются приступы обжорства и рвоты, масса тела поддерживается на нижнем пороге.

В то время как последствия анорексического поведения невозможно не заметить, последовательность приступов обжорства и рвоты осуществляется втайне, будучи скрытой за незаметным социальным фасадом, так что симптомы могут сохраняться годами, не обращая на себя внимание, и сама пациентка может последовательно отрицать эти саморазрушительные вспышки. Именно это делает заболевание таким опасным: внешне кажется, будто все в порядке, будто нет необходимости лечить симптомы, т.е. обращаться за профессиональной помощью. Именно поэтому я предупреждаю анорексических пациенток и пациенток с избыточным весом настойчиво и немного язвительно не начинать провоцировать рвоту. Поскольку то, что кажется идеальным инструментом контроля над массой тела при возможности проглатывать огромное количество еды, оборачивается троянским конем, от которого уже невозможно избавиться. В то время как подросток с анорексией постоянно сражается с собственным весом, булимические пациентки переносят борьбу с «матерью» на другое поле: теперь питание воплощает одновременно желанный и вызывающий страх материнский объект. Девочка-подросток находит инструмент, при помощи которого она может не только контролировать вес, но и безраздельно властвовать над фантазийным материнским объектом в питании, проглатывая пищу и исторгая ее, создавая и уничтожая объект по собственной воле! Приступы обжорства вызываются состояниями напряжения, одиночества, чувством заброшенности и подавленности, но при этом становятся своего рода успешно сданными экзаменами в процессе развития идентичности. Прогресс в терапии также может провоцировать проявления симптома, и это классический пример негативной терапевтической реакции.

Обычно в начале булимического приступа питание еще воспринимается как нечто хорошее. Одна из моих пациенток, госпожа Зельбах, говорила: «Я без устали проглатывала здоровенный ореховый пирог, и мне было хорошо, меня не тошнило. Но потом я не выдержала, и мне снова пришлось согнуться над унитазом». Другая пациентка радовалась еде, в момент предвкушения она казалась лакомством, и каждый раз она надеялась контролировать поедание пищи, т.е. не пасть жертвой приступа безграничного обжорства. Поначалу кажется, что пища, «материнская субстанция» подлежит контролю как переходный объект, и поэтому (сначала) соответствует положительному субобъекту. Сама еда кажется вожделенной, пока она не обретает самостоятельность, и возникающая алчность к ее поглощению не выходит из-под контроля. Но как только пища проглочена, в буквальном смысле инкорпорирована, она начинает жить собственной жизнью: «Инородная пища становится сродни инородному объекту в сущности человека» (Borris, 1984, S. 320). Возникает угроза ассимиляции, слияния с дурным объектом, которая рождается из представления о том, что в процессе пищеварения пища неизбежно инфильтрирует тело и овладеет им. Собственное тело таким образом (и это то, от чего анорексичка бежит как черт от ладана) может слиться с матерью, стать с ней единым целым. После поглощения пищи тело содержит в себе плохое, но еще не стало плохим (Selvini-Palazzoli, 1982, S. 108), но когда всплывает страх инфильтрации посредством пищеварения, материнская субстанция немедленно просится наружу, она должна быть исторгнута. Одна пациентка Вилленберга (Willenberg, 1986a, S. 33) представляла себе, что бы случилось, если бы ей что-то помешало вызвать рвоту: «Тогда я просто сойду с ума и сделаю с собой что-нибудь!» Возникает потребность исторгнуть негативный объект (раньше его персонифицировали в качестве дьявола, которого нужно исторгнуть), интенсивно вырвать, пока само тело не стало плохим. Одна из моих пациенток рассказала о своей панике, когда однажды она не смогла вызвать рвоту. Она просто не знала, чем еще себе помочь, и вызвала скорую (действительно как триангулирующую, отцовскую третью силу, способную освободить от матери). Другую пациентку по той же причине охватила паника, и она позвонила своей матери…

Кстати, я нахожу булимический цикл точным отражением динамики отношений при пограничном расстройстве: объект идеализируется, вызывает вожделение, но после его обретения близость становится слишком сильной, он обесценивается и воспринимается как негативный.

Материнская субстанция может переживаться как отравляющая, вторгающаяся в жизнь молодого человека, не только в его тело, но и, например, в жилище (варенье собственного приготовления и кабачковый пудинг!) или, как в следующем примере, в компьютер.

Госпожа Мейер-Пирсанти — пациентка, которая постоянно успокаивала себя посредством булимического симптома — получила по электронной почте письмо от своей матери, испытала ужас в тот момент, когда поняла, кто отправитель, и тут же выключила компьютер. Она три дня не включала его, как будто он заразился вирусом, который все разрушил. Потом она завела отдельную папку, куда складировала непрочитанные сообщения от матери, где они хранились, словно нераспечатанные письма в ящике стола. Ей казалось, что так эти письма безобидны. Ее отчим (который в этот момент хочет расстаться с матерью) написал ей, что мать стала совершенно истеричной из-за того, что дочь ей не отвечает. Тогда она испытала чувство вины и все же открыла последнее письмо от матери, чтобы обнаружить в нем жестокие упреки в том, что дочь ей не пишет и сколько она там еще будет учиться, сколько матери еще за нее платить и когда она наконец вернется домой. Действительно — чистый яд. Она не могла удалить письмо из страха, что это разозлит мать, которая и так больше или меньше всегда на нее зла.

Большинство булимических пациенток страдают от мощного чувства вины, выполнив последовательность «обжорства и рвоты», во-первых, потому, что они снова стали слабыми и могут испытывать чувство бессильной зависимости от симптома. (Это можно найти у каждого наркомана: с одной стороны, чувство всемогущества от доминирования над материнским объектом в образе наркотика, с другой стороны — бессилие от самой зависимости.) Во-вторых, на подсознательном уровне возникает чувство вины за то, что они убивают материнский объект посредством рвоты. Одна пациентка, Мелани Хубер, в начале терапии не видела ничего зазорного в том, чтобы избавляться от тревожащего через булимическую последовательность, она не испытывала ни чувства вины, ни стыда. Ввиду прогресса в терапии у нее развилось чувство вины, и ей было неловко за свою слабость. Вот ее переживания в отношении симптоматики, которые она однажды записала по моей просьбе.

Рвота

Раньше:

  • не реже одного раза в день;
  • радость похода в магазин, эйфория возникала уже на стадии планирования;
  • веселая еда, приятное чувство;
  • не думала о потраченных впустую деньгах и времени, которое могла бы использовать лучше;
  • чувство удовлетворения после, как под наркотиками;
  • не было плохих чувств, когда я висела над унитазом, за исключением того, чтобы быть застуканной мамой или папой;
  • уверена в себе, хорошо чувствовала себя на людях;
  • ослепительно выглядела, светилась от счастья и гордости;
  • гордость, потому что я могла быть худой, хотя ела.

Сегодня:

  • я не планирую; день в основном начинается с намерения: «Сегодня я этого не делаю!»;
  • уже в магазине я думаю: «Черт, ты этого совсем не хочешь!»;
  • угрызения совести во время еды, скорее стыдно;
  • сожаление о деньгах и впустую потраченном времени;
  • отвращение, когда я вишу над унитазом, чувствую себя вялой и физически истощенной;
  • после этого я недовольна, у меня истерика, я в депрессии;
  • выгляжу совершенно измотанной, не могу быть среди людей;
  • после этого всегда говорю себе: «Это был последний раз. Тебе это больше не понадобится. Это был последний раз!»

Можно сказать, что «раньше» было до терапии, а «сегодня» — это после двух лет комбинированной индивидуальной и групповой психотерапии. Заметнее всего изменение Супер-Эго и эго-идеала. Раньше это было рудиментарное Супер-Эго, на самом деле просто страх Супер-Эго «мамы и папы», едва запечатленный в психике. Сегодня: угрызения совести, а также постоянный диалог с новым, назойливым Супер-Эго. Эго-идеал раньше приносил радость и гордость за управляемость тела и пищи. Сегодня он порождает стыд, отвращение. Супер-Эго и эго-идеал, похоже, работают вместе, когда Мелани подавлена ​​и «полностью истощена» после приступа обжорства и рвоты. Противопоставление, приведенное Мелани, также включает в себя восстановление стыда и отвращения в результате развития.

Симптом как образец пограничных отношений

Я нахожу булимический цикл точным отражением динамики отношений при пограничном расстройстве: объект идеализируется, вызывает вожделение, но после его обретения близость становится слишком сильной, он обесценивается и воспринимается как негативный.

Один не слишком уже молодой человек выработал после девяти лет амбивалентных отношений представление о том, что ягодицы его девушки постоянно растут, становятся толще, это вызывало у него отвращение, и он избегал всяческого физического контакта с ней. Когда он наконец решился расстаться с ней и сообщил ей о своем решении, они оба расплакались, упали друг другу в объятия и впервые за долгие годы у них случился удовлетворяющий обоих секс, и он был крайне удивлен тем, что ее ягодицы на самом деле совершенно нормального размера…

«Булимия без булимии»

На самом деле «нормальный» цикл: покупка еды (которая тоже может поглощать много денег в длительной перспективе), готовка (в том случае если холодные равиоли не поедаются прямо из пакета), поглощение, рвота. Но есть и такое булимическое поведение, при котором этот цикл сокращается. У госпожи Мейер-Пирсанти была стадия, когда она покупала продукты, готовила себе, а потом сразу же выбрасывала еду в мусор, «без обходного пути сквозь тело», как она это описывала.

Юная пациентка рассказывает, что ей было очень плохо. Постоянные рецидивы, она почти не ест, ее рвет и ей даже приходится принимать слабительное. По вечерам она плачет в постели и не знает почему. В клинике она испытывала на себе давление, которое она ненавидела, но при этом хотя бы с едой дела шли получше. Она покупает еду, кладет ее в холодильник, потом испытывает страх перед приступом обжорства, выбрасывает еду в мусор, но потом нужно что-то положить в холодильник, и она снова идет в магазин, а потом снова выбрасывает еду. «Я боюсь упаковки мюсли, потому что могу съесть ее целиком». Я отвечаю, что это звучит, будто пачка мюсли может съест ее. «Да, что эта пачка возьмет надо мной власть», — отвечает она. Я думаю о сказке про переливающуюся через край кашу («Горшочек, не вари!»), которая распространяется чудовищным образом и не поддается контролю. Тогда она говорит, что горячая еда содержит больше калорий, т.е. она знает, что это неправда, но верит в это и не ест горячего. Горячее означает жизнь, холодное — смерть. Матери охотно готовят горячее, когда они хотят сделать ребенку что-то хорошее, они готовят и не ставят на стол ничего холодного. «Я и сегодня не могу отказаться, если мне предлагают горячее, но я потом все возвращаю назад», — говорит она, т.е. ее рвет. Она не может отказать матери, ведь мать желает ей только хорошего. Иначе мать будет переживать, что ее дочь опять ничего не ела. Она способна провести границу между собой и отцом: когда он приглашает ее на завтрак, она может отказать ему. Тогда отец идет завтракать с ее сестрой, без нее.

Тут речь идет не только о еде, выбраны могут быть и другие объекты, которые соответствуют амбивалентной материнской субстанции, необходимой и внушающей страх.

Хенрике Зассе, пациентка с тяжелым расстройством пищевого поведения (крайне недостаточная масса тела и почти ежедневные приступы обжорства с последующей рвотой) работает в клинике, она из кожи вон лезет, чтобы работать в ночную смену, чтобы не работать одной, а после них сразу идет в город, чтобы купить «штучки» (Teile — так на Рейне называют куски пирога), т.е. одежду, которая ей совсем не нужна. У нее 46 пар обуви, которую она почти никогда не надевает. То, что она покупает, поначалу кажется ей очень красивым, но уже на кассе она жалеет об этом, и одежда ей больше не нравится, но уже слишком поздно. После этого ее мучат угрызения совести. Ее успокаивает только одна мысль: «Ты работаешь так много, ты и так редко себе что-то позволяешь!» Ночные смены — это груз, она покупает себе одежду и обувь, чтобы освободиться от него, как ей кажется. Но при этом ей просто нужно меньше смен, т.е. ей нужно и то и другое: смены, чтобы не оставаться наедине с собой, и одежда (как пища), чтобы заполнить пустоту.

Пища, мать, тело

То, как пища, мать и собственное тело сближаются в фантазии, они совпадают и могут друг друга замещать, демонстрирует следующий пример.

Госпожа Мейер-Пирсанти рассказывает, что когда она остается одна, она почти не ест (одно яблоко и одну булочку, слегка смазанную маслом, в день). Когда она проводит время со своим партнером, она, похоже, питается нормально. На выходных она испекла пирог, а ее молодой человек пригласил знакомую в гости. Пирог вышел не очень, не получился пышным, идеальным. Тогда она потеряла контроль над собой и раскрошила пирог кухонным ножом. Потом она до крови расцарапала себе ноги, бедра и низ живота. В группе, где она об этом рассказывает, она сама проводит параллель с матерью, которая била ее «до крови», когда та допускала ошибку (была «неидеальной»). Настоящий тоталитарный режим. Пирог стал ошибкой: пища (пирог), тело, мать и ребенок слились воедино. Ее партнер оказался беспомощным и заставил ее обратиться в клинику. Госпожа Мейер-Пирсанти оставила сообщение на моем автоответчике: «Я ложусь в больницу на три месяца, потом дам о себе знать». Она действительно дала о себе знать, но прервала терапию с ненавистью в материнском переносе, поскольку нашла себе новую хорошую мать. Она засыпала меня многочисленными жесткими упреками о том, как я все неправильно понял и неправильно делал, и я смог только ответить: «Хорошо, что вы смогли сказать мне это лично…» Не слишком удачный исход терапии.

Часто приступы обжорства и рвоты возникают в связи с предстоящими или прошедшими сессиями. Одна из моих первых пациенток с булимией, примерно 30 лет назад, была нетипичным образом девушкой около 30, которая страдала от ювенильного диабета. В таких случаях расстройство пищевого поведения очень сказывается на сахаре в крови, который естественным образом сложно поддерживать на постоянном уровне и контролировать в «последовательности гиперфагии-рвоты» (Willenberg, 1989).

На первом диагностическом интервью пациентка была в состоянии, что называется, раскрыться, и мне показалось, что мне удалось наладить контакт с травмированным ребенком в ней. Мои слова вызвали положительный резонанс, и она отвечала так, что я опять же чувствовал себя верно понятым. Слезы пациентки можно было понимать как слезы траура по детству, которое было омрачено плохими отношениями в семье. Мы договорились о втором интервью, пациентка пришла, но была очень спокойна и сдержанна, практически холодна. Она сказала, что сразу после первой сессии пошла в кафе «Маусхаген» напротив, заказала два куска торта со сливками и проглотила их. Дома ее вырвало, и после этого у нее было много проблем с сахаром в крови. Она хотела сказать мне, что больше не придет и пришла на второе интервью только из чувства долга.

В группе госпожи Зассе одного алкоголизированного пациента отправили обратно домой. Это очень впечатлило госпожу Зассе, она все свалила на себя и испытала чувство вины, поскольку перед терапией у нее часто случались приступы переедания. То же было и за день до этого, перед групповой сессией. В тот день она уже предполагала, что с ней случится перед индивидуальной сессией: она съела булочку, желание вырвать было почти непреодолимым, это была настоящая борьба, которую она «проиграла в районе полудня»… т.е. ее все же вырвало. Незадолго до сессии она съела еще булочку и, к счастью, оставила ее при себе.

Понятно, что в ходе переноса в течение короткого или долгого времени терапия, или терапевт, или определенная сессия переживаются как угрожающие, поглощающие, вторгающиеся. Булимический цикл перед сессией магическим образом держит образ матери «в узде», рвота после сессии призвана исторгнуть «пищу терапии», даже если она была «хорошей», как у пациентки с диабетом, поскольку «хороший» значит приглашение или требование освободиться от плохой матери, что в силу амбивалентного отношения к объекту кажется опасным. Эта динамика соответствует терапевтической реакции (ср.: Hirsch, 2001), отвечающей усилением симптоматики на «хорошую» сессию, чтобы не слишком удаляться от материнского объекта.

Annotation

The article presents a psychoanalytic understanding of the bulimic cycle as a reflection of the dynamics of relationships with the internal object which is characteristic of borderline personality disorder.

Keywords: bulimia, anorexia nervosa, body, mother, object.

стадий изменений — Расстройства пищевого поведения Келти

Когда мы решаем что-то изменить в своей жизни, обычно это происходит не сразу. Большинство людей проходят через несколько разных стадий по мере того, как они становятся все более и более готовыми внести это изменение и придерживаться его. Иногда, даже если хочется измениться, существуют внутренние и внешние барьеры, которые могут затруднить действие.

То же самое, когда человек решает что-то сделать с расстройством пищевого поведения.Некоторые люди, которые борются со своим питанием, более готовы к изменениям, чем другие. Понимание различных стадий изменений может помочь нам понять, почему некоторым людям с расстройствами пищевого поведения трудно обратиться за помощью или в полной мере участвовать в лечении.

Еще одна причина, по которой нужно понимать этапы изменений, заключается в том, что некоторым людям все еще может потребоваться лечение, даже если они еще не готовы к изменениям. Например, если есть серьезные медицинские осложнения или проблемы с безопасностью.Специалист в области психического здоровья учитывает множество факторов, оценивая человека на наличие расстройств пищевого поведения и рекомендуя лечение. Одним из таких факторов может быть стадия изменения человека.

«Этот путь — путешествие, прогресс, и, как восхождение на любую вершину и спуск с другой стороны, здесь есть взлеты и падения. Пик может быть высоким, а долина — низкой, однако путь всегда движется вперед». ~ Мелани

Есть 5 основных этапов, через которые вы обычно проходите, когда что-то меняете в своей жизни.

Предварительное созерцание. На этом этапе вы:

  • не готовы меняться, потому что пока не видите причин для
  • не хотят слышать о лечении или получении помощи
  • не понимаете, что у вас есть проблема, или вы не в состоянии признать это
  • отрицать, что что-то не так, даже если ваша семья, друзья и лица, осуществляющие уход, говорят, что они обеспокоены

Созерцание. На этом этапе вы:

  • осознаете, что что-то не так, или готовы признать это
  • начните думать о внесении изменений, но вы еще не готовы действовать
  • может начать узнавать о различных методах лечения, но вы еще не готовы получить помощь

Подготовка. На этом этапе вы:

  • решить, что вы собираетесь внести изменения
  • сделать небольшие шаги, чтобы подготовиться к этому изменению
  • может обратиться за поддержкой к вашим друзьям или членам семьи
  • может поговорить со специалистом о прохождении терапии или программе лечения
  • может изменить ваше окружение или людей, с которыми вы общаетесь, если это повысит ваши шансы на успех

Действие. На этом этапе вы:

  • готовы внести изменения, необходимые для улучшения
  • лечитесь от расстройства пищевого поведения
  • работать над избавлением от вредных мыслей или поведения
  • изучите способы и стратегии, которые помогут вам справиться с ситуацией
  • сделать шаг к более здоровому и счастливому образу жизни

Эти изменения может быть трудно сделать, и еще труднее их придерживаться.Действие — это только начало процесса изменения. Многие люди ходят туда-сюда между этапами. Терпение и сострадание важны, когда человек проходит различные этапы, и ему может потребоваться время и поддержка, чтобы обдумать изменения. С прохождением этих стадий часто связано много страха и беспокойства. Промахи и неудачи — это нормально.

Техническое обслуживание. На этом этапе вы:

  • убедитесь, что ваш прогресс продолжается, и что изменения являются частью вашей повседневной жизни
  • придерживайтесь лечения
  • уменьшить или избежать ситуаций, в которых вы можете поскользнуться
  • составить план предотвращения рецидивов, чтобы справиться с ситуацией, когда вы сталкиваетесь с триггерами и вернуться к старому поведению, связанному с расстройством пищевого поведения
  • вознаградите себя за тяжелую работу и отпразднуйте свой успех!

Список ресурсов

  • Понимание этапов изменений в процессе восстановления ( Английский )

Этапы выздоровления — Программа Эмили

Выздоровление от расстройства пищевого поведения — это сложный процесс, который обычно требует от каждого клиента прохождения пяти этапов.Наличие диагноза расстройства пищевого поведения означает, что жизнь человека претерпит значительные разрушительные изменения и потребует лечения в течение определенного периода времени. Лечение расстройств пищевого поведения обычно улучшает и ускоряет выздоровление, однако тот, у кого диагностировано расстройство пищевого поведения, должен ожидать, что на пути к выздоровлению пройдет значительное количество времени и несколько этапов.

Важно повторить, что эти этапы являются общими, и опыт каждого человека будет уникальным, но есть некоторые общие переживания и потребности, которые мы наблюдаем у людей, выздоравливающих от расстройств пищевого поведения.

Первый этап

Первый этап выздоровления – стабилизация физического здоровья до необходимой степени. На этом этапе и на втором этапе может быть рекомендовано стационарное лечение или интенсивные дневные программы для улучшения здоровья и медицинской стабильности или прекращения поведения, связанного с расстройством пищевого поведения, которое представляет высокий риск для здоровья.

Вторая стадия

После стабилизации физического здоровья, а иногда и одновременно с ней, следует вторая стадия — прекращение расстройств пищевого поведения и восстановление веса.Важно знать, что восстановление веса рассматривается с точки зрения восстановления здоровья и стабильности веса, а не только увеличения или уменьшения веса. Очевидно, что прекращение расстройств пищевого поведения и восстановление веса будут иметь разное значение в зависимости от конкретного диагноза расстройства пищевого поведения.

Людям, у которых модель веса изменялась в нескольких направлениях, может быть трудно определить, каким может быть здоровый, спокойный вес для человека.Первым шагом в этом процессе понимания является попытка достичь определенного уровня стабильности веса, чтобы мог произойти процесс прекращения поведения.

Вопрос о том, каким должен быть вес человека, сложен и требует тщательного рассмотрения множества факторов междисциплинарной командой, клиентом и семьей. Скорее всего, пройдет значительное количество времени, возможно, годы, прежде чем человек узнает, куда денется его вес после прекращения расстройств пищевого поведения. Учитывая сложности с весом, на этом этапе мы в первую очередь ищем человека с таким весом, который позволит перейти к следующему этапу выздоровления, прекращению мыслей и чувств, связанных с расстройством пищевого поведения.

Третья стадия

Эта третья стадия выздоровления, прекращение мыслей и чувств, связанных с расстройством пищевого поведения, может продолжаться в течение значительного периода времени. Как правило, чем дольше человек страдает расстройством пищевого поведения, тем дольше может длиться этот этап выздоровления. Во время этого часто рекомендуется интенсивное амбулаторное лечение или амбулаторное лечение. Уход на этом этапе направлен на дальнейшее улучшение здоровья. Люди будут работать над развитием навыков управления моделями мышления и побуждениями, связанными с поведением, связанным с расстройством пищевого поведения, а также над созданием поддерживающего сообщества.

Четвертый этап

Четвертый этап выздоровления – профилактика рецидивов. Любой, кто вылечился от расстройства пищевого поведения, знает, что у него было серьезное заболевание. Как и при всех серьезных заболеваниях, крайне важно предпринять шаги для защиты от возвращения болезни. В это время часто рекомендуется амбулаторное лечение, а также дальнейшее развитие навыков и систем поддержки, необходимых для сохранения здоровья.

Пятый этап

Пятый и последний этап выздоровления – это оценка восстановленного состояния.Этот этап включает в себя осознание силы и хрупкости своего выздоровевшего состояния и постоянное развитие сообщества для защиты, поддержки и помощи в продолжении полноценной жизни.

Все ли так проходят этапы?

Хотя прохождение человеком этапов выздоровления может быть уникальным, общие этапы схожи. В зависимости от диагноза расстройства пищевого поведения, от OSFED (другие определенные расстройства питания и приема пищи) до ARFID (расстройство, связанное с избеганием ограничивающего приема пищи), до нервной анорексии (AN), до нервной булимии (BN), до расстройства компульсивного переедания (BED), будут различия в пределах стадии, и не все люди будут проводить время на каждой стадии

Если у человека рецидив или возврат к стадиям, крайне важно, чтобы он вышел из рецидива как можно быстрее.Это может означать, что нужно быстро перейти на более высокий уровень помощи, чтобы выйти из рецидива. Эта часть сложна, потому что, как правило, после того, как человек прошел курс лечения и чувствует, что его снова тянет к расстройству пищевого поведения, первоначальным импульсом может быть не переход на более высокий уровень помощи. Однако более низкие уровни ухода могут быть не столь эффективными при лечении поведенческих аспектов расстройств пищевого поведения, особенно в ситуациях рецидива.

Заключительные мысли

Нам хотелось бы думать, что полное выздоровление от расстройства пищевого поведения возможно для всех.Тем не менее, мы знаем, что многие люди, которые откладывают начало лечения, как правило, более борются с выздоровлением. Исследования показывают, что более короткое время болезни человека часто соответствует количеству времени, которое требуется человеку для прохождения этапов выздоровления. Несмотря на это, нет причин не надеяться, независимо от того, когда человек обращается за лечением. Исследования расстройств пищевого поведения только недавно начали углубляться в вопросы, связанные с пациентами, которые были больны в течение длительного периода времени, и каковы их особые потребности, но эти исследования расширяются, и мы надеемся на будущее.Мы верим, что полное выздоровление от расстройства пищевого поведения возможно — многие из наших сотрудников знают, что выздоровление возможно из их личного опыта с расстройством пищевого поведения, — и мы верим в вас.

ОБ АВТОРЕ

Марк Уоррен, доктор медицины

Марк Уоррен — главный врач программы «Эмили». Он также является одним из первых основателей Кливлендского центра расстройств пищевого поведения, который в 2014 году стал называться «Программа Эмили — Кливленд». Уроженец Кливленда, он является выпускником Медицинской школы Университета Джона Хопкинса и прошел резидентуру в Гарвардской медицинской школе.Он работал председателем отделения психиатрии в больнице Маунт-Синай и медицинским директором больницы Лорелвуд системы здравоохранения университетской больницы. В прошлом заместитель председателя по клиническим вопросам на факультете психиатрии Медицинской школы Кейс, он продолжает работать на клиническом факультете Медицинской школы, преподавая на кафедрах психиатрии и педиатрии. В настоящее время он является преподавателем и бывшим председателем Совета управляющих Гештальт-института Кливленда. Доктор Уоррен – почетный член Американской психиатрической ассоциации, дважды лауреат Премии образцового психиатра Национального союза душевнобольных и лауреат премии Вудраффа.Он возглавляет специальную группу по интересам «Мужчины и расстройства пищевого поведения» Академии расстройств пищевого поведения.

Теги: ED Q&A, Education, For Providers, Recovery, Research

Solutions, Phases, How to Start

Преодоление расстройства пищевого поведения — нелегкий путь. Это сложный процесс со многими взлетами и падениями, но он стоит времени и усилий.

Принятие мер к выздоровлению может улучшить качество вашей жизни и даже спасти жизнь. При лечении и постоянной поддержке возможно выздоровление от расстройства пищевого поведения.

ФГ Трейд / Getty Images

Как узнать, нужна ли вам помощь?

Если вы постоянно поглощены мыслями о еде, диетах, весе и форме своего тела и ведете себя экстремально, чтобы похудеть или предотвратить увеличение веса, возможно, вы подвержены риску расстройства пищевого поведения или страдаете им.

Если вы не уверены, есть ли у вас расстройство пищевого поведения, прохождение онлайн-тестирования, такого как EAT-26, может помочь вам определить, следует ли вам обратиться за профессиональной помощью.

Типы расстройств пищевого поведения

Специалист по психическому здоровью может диагностировать пять основных типов расстройств пищевого поведения:

  • Нервная анорексия : Обычно характеризуется потерей веса, трудностями поддержания соответствующего веса тела и сильным страхом увеличения веса
  • Нервная булимия : Характеризуется циклом переедания и компенсаторного поведения, такого как рвота, использование слабительных или экстремальные физические нагрузки для компенсации съеденной пищи во время переедания
  • Расстройство компульсивного переедания : Характеризуется повторным поеданием большого количества пищи быстро до точки дискомфорта с чувством потери контроля, за которым следуют чувство вины и стыда
  • Другое уточненное расстройство питания и приема пищи : Характеризуется симптомами расстройства пищевого поведения, но не соответствует строгим критериям диагноза нервной анорексии или нервной булимии
  • Неуточненное расстройство пищевого поведения или питания : Характеризуется симптомами расстройства пищевого поведения и питания, которое вызывает значительный дистресс или ухудшение жизни, но не отвечает всем критериям диагноза любого расстройства пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения негативно влияют на ваше физическое, психическое и эмоциональное здоровье.Эти разрушительные заболевания могут повлиять на все ваши системы органов, включая сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, эндокринную и неврологическую системы.

Умственно и эмоционально вы можете быть полностью поглощены мыслями о еде и своем теле, что может повлиять на вашу способность регулярно функционировать, например, выполнять свою работу, ходить в школу или общаться.

Беспокойство, перепады настроения и депрессия также характерны для расстройств пищевого поведения, которые могут повлиять на ваше эмоциональное здоровье, отношения и способность справляться с проблемами.

Независимо от того, боретесь ли вы с расстройством пищевого поведения в течение недель, месяцев или лет, еще не поздно получить помощь. Профессиональная помощь может только поддержать вас на пути к выздоровлению.

Люди, участвующие в вашем выздоровлении

Очень важно иметь команду специалистов по расстройствам пищевого поведения, которые помогут вам в вашем выздоровлении. Как минимум, ваша команда должна состоять из врача, консультанта по психическому здоровью и зарегистрированного диетолога.

При лечении расстройств пищевого поведения у детей и подростков члены семьи и близкие играют важную роль в процессе выздоровления.

На самом деле наличие сильной системы поддержки имеет решающее значение для выздоровления в любом возрасте. Друзья и семья могут обеспечить любовь и поддержку на протяжении всего периода выздоровления.

Если у вас нет друзей или родственников, с которыми вы чувствуете себя комфортно, вам может быть полезно связаться с онлайн или личными группами поддержки и наставниками по выздоровлению.

Фазы восстановления

Во время выздоровления от расстройства пищевого поведения вы пройдете этапы изменений.Обычно во время выздоровления проходят несколько циклов каждой фазы или одновременно находятся на разных стадиях симптомов расстройства пищевого поведения.

Этапы изменений включают в себя:

  • Предварительное обдумывание : Близкие родственники и друзья могут заметить симптомы и поведение расстройства пищевого поведения, но вы все еще можете думать, что у вас нет проблемы или вам не нужна помощь.
  • Созерцание : Вы готовы признать, что у вас расстройство пищевого поведения и вам нужна помощь, однако вы боитесь перемен.
  • Подготовка : Вы готовы внести изменения, но не знаете, как и что делать.
  • Действие : Вы начинаете вносить изменения в соответствии с рекомендациями вашей группы по уходу.
  • Техническое обслуживание : Вы сохраняли изменения в течение шести или более месяцев. Вы работаете со своей командой над созданием стратегий для поддержания изменений и предотвращения рецидивов.

Соображения, о которых следует помнить

Восстановление после расстройства пищевого поведения требует много времени и трудностей.Вам нужно будет приложить все свои усилия и нанять сильную систему поддержки, которая поможет вам пройти через этот процесс. Вот некоторые соображения, когда вы начинаете свой путь к выздоровлению.

До

Готовясь к выздоровлению, вы можете быть переполнены негативными мыслями и чувствами, включая сомнения, стыд, вину и страх. Это нормально. Важно то, что вы готовы и открыты для получения помощи, что является первым шагом к выздоровлению.

Процесс выздоровления будет долгим и трудным, поэтому важно управлять своими ожиданиями.В какой-то момент или несколько раз во время восстановления вы можете почувствовать, что не делаете никакого прогресса. Важно помнить, что выздоровление от расстройства пищевого поведения — это нелинейный процесс, и вы можете циклически проходить этапы выздоровления.

Во время

Чтобы восстановиться, вам понадобятся сила, терпение и целеустремленность. Когда вы начнете внедрять изменения, предложенные вашей командой по уходу, у вас все еще может быть много страхов и сопротивления или вы столкнетесь с триггерными ситуациями. Это потому, что вы избавитесь от старых привычек и освоите новые навыки выживания, что может быть очень похоже на избавление от спасательного жилета.

Продолжайте сосредотачиваться на своих целях, общаться и доверять своей команде по уходу, чтобы обеспечить наилучшие условия для поддержки вашего выздоровления. Когда возникают трудности, продолжайте свои усилия и опирайтесь на свою систему поддержки в эти трудные времена. Общение с другими людьми, включая вашу семью, друзей и терапевтов, станет важной стратегией вашего выздоровления.

После

Как во время, так и после выздоровления уход за собой является важным инструментом. Это включает в себя ведение дневника, йогу, медитацию, релаксацию, терапию домашних животных, дневники питания и духовность.Эти стратегии могут помочь вам смириться со своей внешностью.

Другие стратегии могут включать регулярное питание, поддержание постоянного веса, умеренную физическую активность и ограничение употребления алкоголя.

Одним из наиболее важных аспектов выздоровления является установление и принятие того, кто вы есть, когда расстройство пищевого поведения больше не определяет вас.

Рецидивы

Когда дело доходит до расстройств пищевого поведения, рецидивы являются обычным явлением, особенно в случае стресса, такого как стрессовые жизненные события, работа и социальные ситуации.Хотя полностью избежать стресса может быть невозможно, рецидив не является показателем того, что выздоровление невозможно.

Поддержание и повышение вашей мотивации к выздоровлению, а также работа с лечащей командой над созданием стратегий преодоления трудностей могут помочь вам продвинуться вперед в процессе выздоровления.

Поиск лечения

Планы лечения составляются таким образом, чтобы помочь вам избавиться от расстройства пищевого поведения. К ним могут относиться:

  • Индивидуальная, групповая или семейная психотерапия : Очень важно найти терапевта, который специализируется на лечении расстройств пищевого поведения.Национальная ассоциация расстройств пищевого поведения (NEDA) предлагает онлайн-справочник, который поможет вам найти поставщиков медицинских услуг рядом с вами или виртуальных поставщиков, которые могут лучше соответствовать вашим потребностям, бюджету или стилю терапии. Некоторые виды терапии включают метод Модсли, тип семейной терапии; лечебное питание; когнитивно-поведенческая терапия; диалектическая поведенческая терапия; терапия принятия и приверженности.
  • Медицинская помощь и наблюдение : В зависимости от тяжести вашего расстройства пищевого поведения и уровня необходимой поддержки и наблюдения доступны различные уровни лечения, в том числе амбулаторное, интенсивное амбулаторное, частичная госпитализация, стационарные лечебные центры или госпитализация по медицинским показаниям.Горячая линия NEDA может помочь вам найти лечебный центр, и как только вы это сделаете, вы пройдете оценку, чтобы определить, какой уровень лечения подходит именно вам.
  • Консультации по питанию : Важно найти пищевую поддержку, адаптированную к вашей цели восстановления, будь то увеличение или поддержание веса. Лучше всего найти зарегистрированного диетолога-диетолога (RDN), который специализируется на расстройствах пищевого поведения. Наиболее распространенные сертификаты расстройств пищевого поведения для RDN включают сертификаты, сертифицированные Международной ассоциацией специалистов по расстройствам пищевого поведения, Учебным институтом расстройств пищевого поведения у детей и подростков или Intuitive Eating Pros.
  • Лекарства: Лекарства, такие как антидепрессанты, нейролептики или стабилизаторы настроения, могут быть полезны тем, кто выздоравливает, особенно если вы также страдаете от беспокойства или депрессии. Поговорите со своим врачом о том, подходят ли лекарства для вашего плана лечения.
  • Участие в исследовании: Участие в клиническом исследовании — еще один вариант получения помощи при расстройствах пищевого поведения. Вы можете подать заявку на участие в клиническом исследовании расстройств пищевого поведения, финансируемом Национальным институтом здравоохранения.
  • Группы поддержки : Доступно множество бесплатных онлайн-форумов и групп поддержки. NEDA предлагает инструменты и ресурсы, которые помогут вам найти группу рядом с вами, или вы можете выбрать виртуальную поддержку или приложение.

Финансовые ресурсы

Хорошо известно, что лечение расстройств пищевого поведения стоит дорого, и получение медицинской страховки может быть затруднено. Тем не менее, получение профессиональной помощи имеет решающее значение.

Если вы беспокоитесь о том, как платить за лечение, поговорите об этом со своими лечащими врачами.Они могут помочь вам найти ресурсы или порекомендовать вам более доступные варианты. У NEDA есть список доступных бесплатных и недорогих ресурсов.

Советы на праздники

Праздники обычно ассоциируются с радостью, воссоединением и большим количеством еды. Однако для тех, кто выздоравливает от расстройства пищевого поведения или у кого выздоравливает член семьи, это может быть особенно трудным и напряженным временем.

Борьба человека с едой и образом тела может усилиться, а социальные ситуации или натянутые отношения могут еще больше усугубить чувство стыда, вины и вины.

Будьте сострадательны к себе и расскажите о своих чувствах членам вашей семьи и сети поддержки. Обращение к членам вашей семьи за помощью и заблаговременное заключение соглашений может помочь уменьшить беспокойство.

Соглашения, которые вы можете заключить с членами семьи, включают:

  • Избегание любых разговоров о диетах или весе
  • Попросите их не комментировать ваше тело или то, что вы едите или не едите
  • Сосредоточение внимания на качественном совместном времяпрепровождении и разговорах на темы, не связанные с едой
  • как вы себя чувствуете и какая помощь вам нужна, чтобы чувствовать поддержку в это время
  • Напоминание о том, что вас любят и поддерживают

Слово из Веривелла

Если вы или ваш близкий боретесь с расстройством пищевого поведения, путь к выздоровлению будет непростым, но оно того стоит.Расстройства пищевого поведения — это психические заболевания, которые имеют серьезные физические, психические и эмоциональные последствия и без лечения могут привести к летальному исходу.

Поиск сильной системы поддержки, поддержание надежды и повышение мотивации помогут вам в это трудное время. Поскольку конкретных сроков выздоровления не существует, очень важно проявлять терпение по отношению к себе или к своему близкому человеку.

Часто задаваемые вопросы

  • Каковы сроки выздоровления от расстройства пищевого поведения?

    Путь выздоровления от расстройства пищевого поведения у каждого человека разный.Для большинства людей восстановление не является линейным процессом. Часто люди проходят этапы выздоровления несколько раз, что может занять месяцы или годы. Некоторые люди могут выздоравливать всю оставшуюся жизнь.

  • Насколько эффективно лечение расстройств пищевого поведения?

    Эффективность лечения зависит от тяжести заболевания и типа плана лечения. Наличие сильной поддерживающей среды и многопрофильной медицинской команды имеет решающее значение для эффективности лечения, а также для предотвращения рецидивов после лечения, хотя они все еще могут возникать.

  • Какие продукты можно есть во время выздоровления от расстройства пищевого поведения?

    Зарегистрированный врач-диетолог будет работать с каждым человеком, чтобы составить план питания. План может меняться в течение курса лечения и восстановления в зависимости от цели лечения, будь то потребление достаточного количества витаминов и минералов или помощь человеку в развитии более здоровых мыслей и привычек в отношении еды.

  • Доступны ли центры лечения расстройств пищевого поведения?

    К сожалению, известно, что центры лечения расстройств пищевого поведения довольно дороги.Даже при наличии медицинской страховки покрытие ограничено. Тем не менее, вы можете найти недорогую или бесплатную поддержку в местных центрах психического здоровья, группах поддержки, стипендиях для лечения, университетских лечебных центрах или поддержке через Интернет и приложения.

5 шагов, чтобы вернуть себе жизнь

Нервная булимия — это расстройство пищевого поведения, которое может нанести ущерб вашему телу, отношениям и жизни. Помощь при булимии может спасти вам жизнь. И как только вы узнаете, как вылечиться от булимии, жизнь может резко измениться — неожиданным и иногда сложным образом.

Выздоровление от булимии — это непрерывный процесс, который не заканчивается ни при выписке из стационара, ни даже через месяцы или годы после последней чистки. Ответ на вопрос «как вылечиться от булимии» очень индивидуален и сложен, но эти советы помогут вам преодолеть проблемы с едой и образом тела на пути к выздоровлению.

Как вылечиться от булимии: первый шаг

Первый шаг к выздоровлению от булимии – это помощь.Расскажите об этом доверенному члену семьи или другу или обратитесь к специалисту. Поскольку выздоровление от булимии — сложный процесс, на пути которого много неровностей, рекомендации профессионала, специализирующегося на лечении расстройств пищевого поведения, помогут вам сориентироваться в перипетиях выздоровления. Многие люди не могут вылечиться самостоятельно. Обращение за помощью может иметь важное значение для выздоровления.

После того, как вы определили свою систему поддержки, в идеале с помощью профессионала, вы можете начать следовать этим шагам, чтобы избавиться от булимии раз и навсегда.

1. Остановить цикл очистки от переедания

Одним из ключевых симптомов булимии является переедание, а затем очищение путем вызывания рвоты, ограничения/диеты, физических упражнений или использования веществ, чтобы компенсировать (или компенсировать) съеденную пищу. И этот болезненный шаблон часто кажется невозможным сломать. Изучение причин этого паттерна может помочь вам освободиться от него с помощью лечащей команды.

Прекратите ограничивать себя в еде

Общим триггером для запоя является лишение.Ограничение приема пищи, будь то отказ от тяги или неудовлетворение основных потребностей вашего тела в питании, может вызвать естественную реакцию вашего тела на ощущение «голода»… и это может привести к перееданию. Таким образом, даже если это звучит нелогично, регулярное питание является самым важным фактором для предотвращения позывов к перееданию. Ешьте регулярно, утоляйте чувство голода и убедитесь, что вы даете своему телу необходимую ему пищу.

Изучите свои триггеры

Многие люди, страдающие булимией, могут указать на переживания, которые вызывают переедание и очищение.Что-то такое простое, как нахождение в определенном месте или в определенное время суток, может стать спусковым крючком. Стресс и чувство грусти, одиночества и беспокойства также могут быть триггерами. И некоторые люди могут быть вызваны определенными продуктами в начале выздоровления. Чтобы остановить цикл переедания-очищения, вам нужно будет изучить, что вызывает у вас такое поведение, и разработать стратегии для управления этими триггерами.

Составьте план преодоления булимии

Что вы делаете, когда хотите выпить и очиститься? Часто разорвать этот порочный круг достаточно просто пережить трудный момент.Придумайте план, который поможет вам пережить эти моменты. Знание того, что делать, когда вас охватывает чувство, может помочь вам справиться с ним. Возможно, вы захотите включить в свой план такие вещи, как звонок другу или члену семьи, отвлечение себя какой-либо задачей или посещение безопасного места, где у вас нет средств или доступа для переедания или чистки.

2. Начните исцелять свои отношения с едой

Люди, страдающие булимией, могут потерять связь с сигналами, которые их тело посылает им о голоде и сытости.Интуитивное питание может помочь вам вернуться к этим сигналам, чтобы вы могли примириться с едой. Это план диеты против . Вместо того, чтобы говорить вам, что есть или сколько есть, интуитивное питание помогает вам снова доверять себе в еде и получать питание, в котором нуждается ваше тело!

Узнайте об интуитивном питании в процессе восстановления

Людям, выздоравливающим от булимии, может быть полезно работать в тесном контакте с лечащей командой во время изучения интуитивного питания.На ранних стадиях планы питания и рекомендации, разработанные с вашей командой, могут помочь вам найти опору, поскольку вы восстанавливаете связь с сигналами голода и сытости. «Рабочая тетрадь по интуитивному питанию» Эвелин Трибол и Элиз Реш также является отличным источником информации о том, как применять принципы интуитивного питания в своей жизни.

3. Управляйте тревогой

Национальная ассоциация нервной анорексии и связанных с ней расстройств (ANAD) отмечает, что «более половины пациентов с булимией имеют сопутствующие тревожные расстройства.Тревога лежит в основе поведения многих людей с булимией. Так что, наоборот, управление тревожностью является важной частью того, как вылечиться от булимии.

Найдите подходящее лечение булимии

Работайте со своей командой над устранением беспокойства. Разговорная терапия, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и диалектико-поведенческая терапия (ДПТ) могут быть эффективными методами лечения тревоги. Лекарства также являются вариантом лечения беспокойства. Не все методы работают для всех людей, поэтому может потребоваться некоторое количество проб и ошибок, чтобы найти то, что работает для вас.

Отвлекитесь от беспокойства

Отвлечение может быть мощным оружием в борьбе с беспокойством. Найдите способы успокоиться, чтобы пережить момент беспокойства. Некоторых людей повторяющиеся задачи, такие как вязание или раскрашивание в книжке-раскраске для взрослых, могут успокаивать и отвлекать достаточно, чтобы мгновенное беспокойство исчезло. А некоторым людям может потребоваться физически вывести себя из тревожного момента или ситуации, отправившись на прогулку или запрыгнув в машину для поездки с включенным радио.

4. Начните исцелять свои отношения со своим телом

Булимия разрушительна для ваших отношений со своим телом во многих отношениях. Это может вызвать физические повреждения, такие как проблемы с пищеводом и зубами, но ущерб выходит далеко за рамки этого. Булимия может превратить вас в бойца против собственного тела, ведущего войну против собственной плоти. И важной частью выздоровления является восстановление этих отношений и воссоединение со своим телом как с другом, а не врагом.

Здоровье в любом размере™

Health at Every Size (HAES) — это целостный подход к здоровью и хорошему самочувствию.Это противоположность подхода, ориентированного на вес, продвигающего здоровье как спектр, а не конечную точку или моральный императив. Изучение HAES означает изучение нового подхода к уходу за своим телом, нахождение удовольствия в еде и радости в движении, а также отказ от правил о «здоровье», которые сосредоточены на размерах тела.

Расстаться со своими весами

Весы для ванной являются центральным элементом повседневной жизни многих людей с расстройствами пищевого поведения. Число на этой шкале может ощущаться как определяющий фактор хорошего или плохого дня.И именно поэтому избавление от чешуи может кардинально изменить процесс выздоровления. Независимо от того, выбрасываете ли вы ее или символически разбиваете молотком, избавление от весов означает, что эти числа больше не имеют силы определять ваши действия или эмоции. (Совет по безопасности для тех, кто выбирает молоток: наденьте защитные очки! ) Отказ от весов в ванной также позволяет вам сосредоточиться на том, как ваше тело чувствует себя , а не на том, сколько оно весит.

5. Разработка системы поддержки

Большинство людей, выздоравливающих от булимии, справляются с этим не в одиночку.У них есть сеть поддержки, которая помогает им на этом пути. Таким образом, создание вашей сети поддержки является важным шагом на пути к выздоровлению от булимии. В вашу сеть могут входить близкие друзья, доверенные члены семьи, лечащая команда, группы поддержки и даже онлайн-группы для выздоравливающих. Эти люди могут помочь вам в трудные моменты, подбодрить вас за победы и вехи в выздоровлении и быть рядом, чтобы поддержать вас, когда вы выздоравливаете.

Линда Герхардт — писатель и создатель контента, которая днем ​​занимается некоммерческими технологиями, а по ночам ведет блог Fluffy Kitten Party, посвященный активизму и здоровому образу жизни.Она живет в северной Вирджинии со своим мужем и домашними животными.

Связанные статьи о Центре открытий:

стадий изменений (SOC) при анорексии

 

Нервная анорексия — это серьезное расстройство пищевого поведения, при котором люди часто ограничивают виды пищи, которые они едят, а также количество потребляемых калорий. Другие признаки нервной анорексии могут включать:

  • Ненормально низкий вес для человека его возраста и телосложения
  • Потеря веса
  • Наличие искаженного образа тела
  • Неспособность набрать достаточный вес (у растущих детей)

 

Люди, страдающие нервной анорексией, также могут компульсивно заниматься физическими упражнениями, переедать и очищаться путем вызываемой у себя рвоты или с помощью слабительных и/или мочегонных средств.

 

Типы анорексии

Национальная ассоциация расстройств пищевого поведения разделяет нервную анорексию на два основных подтипа:

  • Люди с ограничительным подтипом и подтипом ограничивают количество потребляемой пищи и ее виды. Они также могут сочетать такое поведение с чрезмерными тренировками.
  • Люди с подтипом переедания и очищения также ограничивают количество пищи и ее типы, которые они потребляют, но также очищают свою пищу и могут даже переедать.Эпизоды компульсивного переедания отмечены чувством потери контроля при съедении большого количества пищи; и отличительной чертой очистительного поведения является компенсаторное поведение после переедания, которое может включать в себя вызывание рвоты у себя и / или неправильное использование клизм, слабительных и / или мочегонных средств.

 

Риски для здоровья при анорексии

Нервная анорексия — это заболевание, связанное со многими различными потенциальными рисками для здоровья. Некоторые могут включать:

  • Почечная недостаточность
  • Имея ослабленную иммунную систему, делающую человека более восприимчивым к болезни
  • Проблемы с сердцем, такие как аномалии сердца и внезапная остановка сердца
  • Повышенный риск бесплодия как у мужчин, так и у женщин
  • Проблемы с желудочно-кишечным трактом, такие как запор, диарея и боль в животе
  • Нарушение или остановка менструального цикла
  • Анемия или дефицит железа
  • Остеопороз, или ослабление костей, делающее их склонными к переломам и переломам

Анорексия также может привести к внезапной смерти, что подчеркивает важность раннего вмешательства и обращения за лечением.

 

Восстановление после анорексии

Важно помнить, что никакие два пути выздоровления от расстройства пищевого поведения не обязательно будут похожими, поскольку у каждого своя конкретная ситуация со своими потребностями.

Национальная ассоциация расстройств пищевого поведения предполагает, что люди рассматривают выздоровление от расстройства пищевого поведения как пять (иногда шесть) различных этапов изменения. К ним относятся: 

  • Стадия предварительного размышления : люди могут быть еще не уверены, что у них расстройство пищевого поведения, хотя их близкие знают об этом.
  • Стадия созерцания : люди могут признать, что у них расстройство пищевого поведения, и готовы к лечению.
  • Стадия подготовки : эта стадия начинается, когда люди чувствуют, что готовы измениться, но еще не знают, как действовать дальше. В это время важно установить эффективные навыки преодоления трудностей.
  • Стадия действия : начинается, когда люди чувствуют, что готовы претворить в жизнь свою стратегию выздоровления и противостоять своему расстройству пищевого поведения.
  • Стадия поддержания : также называемая фазой поддержания/рецидива, люди достигают этой стадии после того, как находятся на стадии действия около шести или более месяцев. На этом этапе лечащая группа может предложить людям повторно посетить потенциальные триггеры, чтобы предотвратить их рецидив.
  • Стадия завершения и профилактика рецидивов : за это время люди могут узнать, что пора прекращать лечение.

 

Как получить помощь:

Если вы или ваш близкий страдаете от расстройства пищевого поведения, вы можете связаться с горячей линией по расстройствам пищевого поведения или найти программы лечения поблизости от вас.Вы также можете связаться с нами у специалистов по лечению расстройств пищевого поведения по телефону (866-525-2766), электронной почте или заполнив нашу контактную форму.

90 000 стадий изменений — пройти 90 001

Стадии изменений

Людям с расстройствами пищевого поведения часто требуется время, чтобы обратиться за лечением. Когда ваш близкий начинает лечение, важно управлять своими ожиданиями. Цикл «стадий изменения» может быть полезен, чтобы лучше понять, где находится ваш любимый человек с точки зрения мыслей об изменении поведения и чего ожидать.В нем подчеркивается, что, хотя восстановление возможно, оно не прямолинейно, а включает в себя взлеты и падения.

Неудачи можно использовать как возможности для обучения, и они могут помочь вашему близкому человеку продолжать двигаться по восходящей спирали к выздоровлению.

Цикл также может быть полезен, когда вы думаете о том, где вы находитесь с точки зрения ваших собственных представлений об изменениях. Часто лица, осуществляющие уход, сообщают, что с самого начала лечения они находятся на стадии «действия», в то время как их близкий находится на стадии «предварительного размышления».

Это может вызвать конфликт, поэтому важно попытаться проявить сострадание, чтобы понять, в каком состоянии находится ваш любимый человек.

Хотя цикл «этапы изменений» — это один из способов осмысления выздоровления и изменения поведения, важно, чтобы человека поощряли и поддерживали для внесения изменений на ранних этапах лечения.

Цикл изменений, адаптировано из работы Prochaska & DiClemente (1983)

Подробнее о каждой стадии:

Стадия предварительного размышления

Часто люди начинают лечение на стадии предварительного размышления – это означает, что они отрицать наличие проблемы и может враждебно относиться к предположению, что что-то не так.Кто-то может какое-то время оставаться на стадии пред-созерцания; тем не менее, лечащий врач вашего близкого будет работать над тем, чтобы справиться с этим и помочь ему внести изменения в свое лечение на ранней стадии. Если ваш близкий человек находится в режиме предварительного размышления, вполне вероятно, что он будет больше сопротивляться лечению, и вам, возможно, придется играть более непосредственную роль в поддержке его изменений.

Для опекуна стадия предварительного размышления может быть как пугающей, так и разочаровывающей. Старайтесь сохранять спокойствие, разговаривая с любимым человеком.Помните, что люди могут выздоравливать от расстройств пищевого поведения и выздоравливают, хотя на данном этапе это кажется довольно далеким. Может быть полезно мягко попытаться помочь любимому человеку осознать необходимость перемен и увидеть более широкую картину того, что происходит с ним. Например, кто-то может чувствовать, что расстройство пищевого поведения дает ему контроль, поэтому может быть полезно мягко оспорить это, задав вопрос, контролирует ли это он или расстройство пищевого поведения.

Стадия созерцания

На стадии созерцания ваш близкий поймет, что что-то не так.Они могут начать задумываться о внесении изменений, но еще не готовы идти дальше и действовать. Это может сбить их с толку, поскольку они могут начать видеть преимущества внесения изменений, но расстройство пищевого поведения выполняет свою функцию, и они не готовы отпустить это. Часто о расстройстве пищевого поведения думают как о друге человека и о том, что защищает его, поэтому отпустить это может быть очень страшно.

Может быть полезно побудить близкого человека поделиться с вами своими мыслями и чувствами по поводу расстройства пищевого поведения и сообщить ему, что вы слышите, что он говорит.Если ваш близкий человек считает болезнь другом, вы также можете мягко выяснить, насколько он хороший друг, если он причиняет ему вред и приводит к тому, что его жизнь поглощают расстраивающие мысли и чувства. Постарайтесь поощрять и укреплять убеждения вашего близкого человека в том, что необходимо измениться, и дайте ему почувствовать, что он контролирует это решение. Может возникнуть соблазн навязать свои собственные убеждения о том, почему они должны измениться, но это может привести к усилению сопротивления со стороны расстройства пищевого поведения.

Этап подготовки

На этапе подготовки ваш любимый человек решит, что хочет изменить свое поведение, и будет готовиться к этому.Они могут обратиться к вам за поддержкой и ободрением в следующих шагах.

Здесь вы можете помочь им составить план того, как они собираются вносить эти изменения и какие дальнейшие шаги необходимы (например, введение продуктов, вызывающих страх, или снижение определенных привычек). Поговорите со своим близким человеком о том, как вы можете наилучшим образом поддержать его с помощью этих шагов и что делать, если он изо всех сил пытается реализовать эти изменения. Убедите своего близкого человека, что вы будете рядом с ним и поддержите его, чтобы он не делал это в одиночку.

Этап действия

Во время этапа действия ваш любимый начнет вносить изменения, необходимые для выздоровления. Они могут быть вовлечены в лечение и усердно работать над изменением своего поведения.

Вполне вероятно, что эти изменения будут трудны для вашего любимого человека и приведут к неприятным мыслям или чувствам. Некоторые люди сообщают о конфликте между голосом расстройства пищевого поведения и той его частью, которая хочет выздороветь. Напомните любимому человеку, что вы рядом с ним, и подбодрите его в те моменты, когда он не знает, что делать.

Стадия поддерживающей терапии

На стадии поддерживающей терапии ваш близкий человек будет работать над внедрением знаний, полученных во время лечения, в повседневную жизнь, а также учиться формировать личность вдали от расстройства пищевого поведения. Скорее всего, они будут планировать, что делать, если почувствуют, что в будущем что-то ускользает, и как это распознать.

Может быть полезно обсудить с любимым человеком любые потенциальные триггеры в будущем и помочь ему научиться жить вдали от болезни.Может быть полезно подумать о любых изменениях в ваших отношениях на протяжении всего процесса выздоровления и подумать о том, как с ними можно справиться в будущем. Важно помнить, что, хотя неудачи могут случаться, люди могут и действительно выздоравливают от расстройств пищевого поведения. Найдите время, чтобы позаботиться о себе; поддерживать близкого человека с расстройством пищевого поведения непросто.

Неудачи/Очки обучения

Восстановление не является линейным процессом, и часто случаются неудачи (обычно называемые срывами и рецидивами).Провалы, как правило, относятся к небольшим неудачам или промахам, тогда как релизы, как правило, относятся к более серьезным неудачам с точки зрения мыслей и поведения. Хотя это может быть чрезвычайно трудно наблюдать, неудачи могут быть возможностью учиться (точки обучения) и продвигаться вперед в усилении восстановления. Несмотря на то, как это может показаться, ваш любимый человек никогда не вернется к началу.

На этом этапе может быть полезно сообщить близкому человеку, что вы рядом, чтобы поддержать его, и что эти неудачи являются нормальной частью процесса выздоровления.Неудачи не означают, что выздоровление невозможно — иногда людям приходится пройти через этот цикл изменений несколько раз, прежде чем они смогут поддерживать свое выздоровление.

Леди Гага должна прекратить «приукрашивать булимию» – петиция | Lady Gaga

Запущена онлайн-петиция, призывающая Леди Гагу «прекратить приукрашивать булимию» с помощью перформанса на сцене. После аналогичной жалобы певицы Деми Ловато участники кампании осудили недавний концерт Гаги SXSW и призвали ее «прекратить профессиональные отношения» с английской «художницей рвоты» Милли Браун.

«Поп-звезда Леди Гага когда-то боролась с булимией, но теперь она приукрашивает расстройство пищевого поведения», — начинается петиция Care 2. «Сотни молодых женщин ежегодно умирают от расстройств пищевого поведения, и многие из ее поклонников находятся в том возрасте, когда у женщин начинают развиваться эти расстройства. Леди Гага должна осознать ущерб, который она может нанести трюками с [рвотой]… [и] прекратить использовать образы, которые могут спровоцировать фанатов, борющихся с расстройствами пищевого поведения!»

Возмущение последовало за скандальным выступлением Гаги на SXSW на прошлой неделе, когда Браун вышла на сцену, чтобы извергнуть цветное соевое молоко на себя и поп-звезду.«Грустно… как будто у нас уже недостаточно людей, приукрашивающих расстройства пищевого поведения», — написала Ловато в Твиттере, рассказав о своем собственном опыте с расстройством пищевого поведения. «На молодых людей, которые изо всех сил пытаются понять свою идентичность, серьезно влияют вещи, которые, как они видят, делают их кумиры… Суть в том, что это вовсе не «круто» или «вычурно».

В 2012 году Гага сказала, что боролась с расстройством пищевого поведения с подросткового возраста, и опубликовала свои фотографии с подписью: «Булимия и анорексия с 15 лет.Но она не ответила на критику выступления Брауна, оставив единственный ответ артисту, заявившему об «абсолютном [праве] на свободу самовыражения». В беседе с Don’t Panic в 2011 году Браун отрицала, что ее искусство было «сознательным комментарием к булимии». «Я ни в коем случае не хочу пропагандировать булимию, — сказала она, — но если моя работа заставляет нас задуматься о болезни, которая так ужасно поражает так много людей, то я чувствую, что она, по крайней мере, повысит осведомленность. ”

Для тех, кто подписал петицию, «повышение осведомленности» Гаги о булимии может быть легко истолковано как одобрение болезни.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.